FORMATO DE HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES

Nombres y apellidos: Andrés Mendoza Identificación:1234567890 Sexo: masculino

Fecha de nacimiento: 21/05/1990 Edad actual: 29 años

Estado civil: soltero Dirección: cll2 # 1- 76 lleras
Teléfono: 3115227498 Lugar de origen: Cúcuta
Donde vive actualmente: Cúcuta Escolaridad: universitario
Ocupación: estudiante Religión: católica
Grupo sanguíneo: o RH: +

MOTIVO DE CONSULTA: “me duele la espalda”

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente con cuadro clínico de 10 días de evolución caracterizado por dolor de tipo sordo en región
lumbar no irradiado sin excerbantes ni atenuantes, sin concomitantes.

REVISION POR SISTEMAS

Cabeza: No refiere cefaleas, convulsiones.

Ojos: Niega disminución de la agudeza visual, amaurosis, xeroftalmia, epifora

Oídos: no refiere hipoacusia, tinnitus, otalgia, otorrea

Nariz: No refiere anosmia, cacosmia, hiperosmia, hiposmia.

Boca: No refiere xerostomía, ni halitosis, gingivorragia

Garganta: No refiere disfagia, odinofagia.

Cuello: No refiere inflamación, dolor, masas, dificultad para el movimiento

Cardio-respiratorio: Niega tos, disnea, palpitaciones, ortopnea, Expectoración.

Gastrointestinal: Niega constipación, melenas o hematoquesia

Genitourinario: Niega, nicturia, hematuria, tenesmo vesical.

Extremidades y locomotor: Niega mialgias, artralgias, distonia.

Piel y anexos: No refiere lesiones primarias ni secundarias asociadas a la piel

ANTECEDENTES PERSONALES

 Patológicos: niega
 Antecedentes de la infancia: niega
 Antecedentes familiares: madre padece de poliquistosis renal
 Antecedentes Médicos:
o QUIRÚRGICOS: niega
o TRAUMATISMOS: niega
o TRANSFUSIONES: niega
o INMUNIZACIONES: niega
o HOSPITALIZACIONES: niega
o FARMACOLÓGICOS: niega
o TÓXICOS: niega
o ALERGIAS: niega

A. Antecedentes psicosociales
HÁBITOS:
Alimenticios: paciente refiere comer balanceado y comer 3 veces al día
Intolerancia a alimentos: niega
Apetito: bueno
Sueño: paciente refiere dormir bien 8 horas al día
Actividad física: paciente refiere hacer ejercicio

EXAMEN FISICO
Signos vitales:

 Talla:1.70 m  T°: 37°C

 peso:60 kg  P/A: 120/70
 IMC: 20.8  PO2: 98%
 FC: 80  Glasgow: 15/15
 FR: 18

ESTADO GENERAL: consiente, alerta, orientado en espacio, tiempo y persona, afebril, con edad
aparente que concuerda con la edad cronológica.

PIEL Y ANEXOS:
 Inspección: piel sin presencia de lesiones ni cicatrices, sin maculas artificiales.

CABEZA:
  inspección: cráneo normocefalo de forma y volumen adecuado, sin tumoraciones ni
depresiones.
 Palpación: no doloroso sin anormalidades óseas.

CABELLO:
 Inspección: cuero cabelludo sin lesiones, cabello de color negro.
 Palpación: cuero cabelludo no doloroso a la palpación, cabello normo implantado, al tacto
gruesa y sedoso.
CEJAS:
 inspección: cejas simétricas, implantación pilosa adecuada en cabeza, cuerpo y cola, sin
presencia de lesiones o cicatrices
 palpación: no doloroso a la palpación

PARPADOS:
 inspección: hendidura palpebral normal, posición y orientación normal, buena apertura, sin
presencia de ptosis.
 palpación: no doloroso.

OJOS:
 inspección: simétricos, pupilas isocoricas, normo reactivas, escleras anictericas.
 palpación: no doloroso supra e infraorbital.
OÍDOS:
 inspección: oídos simétricos, pabellón auricular presente, sin presencia de malformación, sin
presencia de salida de secreciones.
 palpación: no doloroso a la palpación trago ni a la retracción del pabellón auricular.

NARIZ:
 inspección: simétrica, sin desviación del tabique nasal, narinas sin presencia de deformaciones
u obstrucciones, sin aleteo nasal.
 palpación: no doloroso a la palpación de los senos paranasales.

BOCA:
 inspección: labios simétricos, sin presencia de lesiones, lengua y mucosa oral húmeda.

CUELLO:
 inspección: móvil, sin presencia de masa.
 palpación: cuello no doloroso a la palpación, sin presencia de masa o adenomas

TÓRAX Y PULMONES:
 inspección: tórax simétrico, sin presencia de tirajes intercostales ni uso de músculos accesorios
sin presencia de dificultad respiratoria.
 palpación: tórax no doloroso, vibraciones vocales normales.
 percusión: se percute resonante en campos pulmonares bilaterales.
 auscultación: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos y ruidos pulmonares sin agregados.

MAMAS: no exploradas
ABDOMEN:
 inspección: abdomen plano sin presencia de masas ni megalias.
 Auscultación: ruidos hidroaereos presentes, sin presencia de soplos.
 Percusión: se percibe timpanismo en todos los cuadrantes menos en zona hepática
 Palpación: abdomen depresible, doloroso a la palpación de la zona lumbar sin masas ni
megalias, presencia de defensa abdominal. Puños percusión positiva.

GENITALES:
 No se explora.

EXTREMIDADES:
 inspección: extremidades simétricas, con tono y fuerza muscular adecuada, sin presencia de
signos de inflamación ni limitación de la movilidad.
 Palpación: extremidades no dolorosas a la palpación, Se conservan los grados de rotación de
las articulaciones.