PF 98 - Insuficiencia Cardiaca

septiembre 2015
INSUFICIENCIA CARDIACA
SUMARIO
- Introducción
- Definición e importancia clínica
- Fisiopatología
- Hipertensión pulmonar
- Terapéutica
o Medidas generales
o Farmacoterapia
o Esquema general del tratamiento de la insuficiencia cardiaca
o Nuevos fármacos para la insuficiencia cardiaca
o Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ventricular preservada
o Tratamiento de la hipertensión pulmonar
- El papel del farmacéutico
- Bibliografía
1. Introducción
El próximo 29 de septiembre se celebra el Día Mundial del Corazón 2015, promovido por la
Federación Mundial del Corazón (WHF) como un instrumento de información y concienciación para
que cada persona y cada país se preocupen de proteger la salud cardiovascular, cuya patología es la
primera causa de muerte en el mundo. La celebración cuenta con el apoyo de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Durante el Día Mundial del
Corazón 2015 se propone llamar la atención sobre la necesidad de favorecer los entornos y volverlos
más saludables, logrando evitar enfermedades al corazón, ya sea en los hogares, en el trabajo o en las
comunidades.
El Día Mundial del Corazón intenta que el gran público conozca mejor los métodos para reducir
al mínimo los factores de riesgo, por ejemplo, controlar el peso corporal, hacer ejercicio
regularmente y no fumar, entre otros. En colaboración con la OMS, la Federación Mundial del Corazón
organiza en más de 100 países diversas actividades, como controles de salud, caminatas organizadas,
carreras, sesiones de gimnasia, charlas públicas, representaciones teatrales, foros científicos,
exposiciones, conciertos, festivales y torneos deportivos. Entre las diversas enfermedades
cardiovasculares, la insuficiencia cardiaca tiene un protagonismo extraordinario por tratarse de una
condición patológica particularmente grave y de muy difícil tratamiento.
2. Definición e importancia clínica

Según la Sociedad Europea de Cardiología, la insuficiencia cardiaca es el estado en el que el
corazón es incapaz de mantener una suficiente capacidad de bombeo sanguíneo, expresada como
volumen minuto, en relación con el retorno venoso y las necesidades metabólicas del organismo en
cada momento, o cuando solo puede hacerlo a expensas de unas presiones de llenado muy elevadas.
Punto Farmacológico Página 1
Insuficiencia cardiaca
En este sentido, la disminución del volumen minuto cardiaco es responsable de los signos y síntomas
de un deficiente riesgo sanguíneo de los tejidos (hipoperfusión tisular):
- Piel: fría y sudorosa
- Músculo esquelético: fatiga, astenia, disminución de la tolerancia al ejercicio.
- Riñón: oliguria.
- Sistema nervioso central: depresión, desorientación.
Adicionalmente, la sangre que no puede ser expulsada durante la sístole cardiaca se acumula
retrógradamente en el territorio venoso, originando los signos y síntomas de congestión pulmonar
(disnea, edema pulmonar) y sistémica (edemas periféricos).
Figura 1. Mecanismos de
compensación que se activan en
respuesta a la disminución del
volumen minuto cardiaco. DMO2:
demandas miocárdicas de O2; FS:
flujo sanguíneo; PCP: presión
capilar pulmonar; RVP:
resistencias vasculares periféricas;
SNS: sistema nervioso simpático;
SRAA: sistema renina-
angiotensina-aldosterona; TFG:
tasa de filtración glomerular.
En la insuficiencia cardiaca sistólica, la anomalía primaria consiste en un déficit de la

contractilidad cardiaca, y se caracteriza por un aumento del tamaño cardiaco (cardiomegalia) y de la
presión intraventricular al final del llenado (diástole) del ventrículo izquierdo (presión telediastólica) y
una disminución de la fracción de eyección ventricular izquierda (< 40%) y del volumen minuto
cardiaco. La fracción de eyección es el porcentaje del volumen de sangre que contiene el ventrículo
antes de contraerse que es bombeado en cada sístole. En condiciones normales, el corazón expulsa el
50-60% del volumen de sangre durante la sístole, pero puede aumentar hasta un 80-85% durante el
ejercicio. Una fracción de eyección inferior al 30-35% indica la presencia de insuficiencia cardiaca
sistólica (Tamargo, 2012).
Sin embargo, hasta un 40% de los pacientes con insuficiencia cardiaca presenta una fracción de
eyección ventricular izquierda normal y el corazón no está dilatado; en realidad, lo que se observa es
una alteración de la distensibilidad ventricular, que dificulta la relajación y aumenta la presión
diastólica final ventricular. Es decir, presentan una insuficiencia cardiaca diastólica o con fracción de
eyección preservada.
En ocasiones, el término insuficiencia cardiaca va asociado a otros, que lo matizan. Por ejemplo,
de nueva aparición, cuando es el primer episodio (p. ej., tras un infarto de miocardio extenso);
congestiva, que hace referencia al acúmulo de líquidos (edemas) a nivel pulmonar y sistémico;
izquierda o derecha, lo que indica cuál de los dos ventrículos es el insuficiente; crónica, cuando se
desarrolla a lo largo de meses o años; y aguda, caracterizada por la rápida aparición de los signos y
síntomas o por el rápido empeoramiento (descompensación) de una insuficiencia crónica, que
requiere un tratamiento urgente. Este último cuadro cursa con una reducción brusca e intensa del
volumen minuto, síntomas de hipoperfusión periférica y congestión venosa; el cuadro, en ocasiones,
culmina en un edema pulmonar. La descompensación de la insuficiencia cardiaca crónica es
responsable del 80% de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Finalmente, también debe
citarse a la disfunción ventricular asintomática, caracterizada por una fracción de eyección <40% pero
que no manifiesta síntomas clínicos.
La insuficiencia cardiaca es un grave problema sociosanitario, ya que afecta al 0,5-2% de la
población (1,7% en el grupo de edad de 45-54 años; 6,1% en el de 65-74 años y más del 10% en
pacientes >80 años), y su prevalencia sigue aumentando debido al envejecimiento de la población, la
mayor supervivencia de los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio y la eficacia de los
programas de prevención secundaria en pacientes de alto riesgo. En España, la insuficiencia cardiaca
es la causa más frecuente de ingreso hospitalario en personas de más de 65 años, y representa la
tercera causa de mortalidad cardiovascular, después de la cardiopatía isquémica y la enfermedad
cerebrovascular.
Además, la calidad de vida del paciente con insuficiencia cardiaca es muy pobre (peor incluso
que la del paciente canceroso) y el pronóstico muy sombrío, aumentando la mortalidad con la
gravedad del síndrome. Se ha estimado que el 30-50% de los pacientes diagnosticados de insuficiencia
cardiaca leve o moderada fallecerá en el plazo de 5 años, mientras que un 50% de los pacientes graves
(p. ej., tras infarto de miocardio) fallecerá durante el primer año. La alta prevalencia, las frecuentes
hospitalizaciones y las pruebas diagnósticas explican el alto coste que el tratamiento de esta
enfermedad conlleva (1-2% del gasto sanitario).
3. Fisiopatología
La función de bomba del ventrículo depende de cuatro factores que regulan el volumen minuto,
es decir, el volumen de sangre que el corazón bombea en un minuto (figura 2).
Figura 2. Factores que regulan la función ventricular.
La precarga es la presión que distiende al

miocardio durante la diástole (dilatación y llenado) y
determina el grado de elongación de la célula cardiaca
antes de contraerse; equivale a la presión
telediastólica del ventrículo izquierdo. Relacionando la
precarga y el volumen minuto, se puede construir una
curva de función ventricular en la que se observa que,
dentro de ciertos límites, cuanto más se llena de
sangre el ventrículo durante la diástole (precarga), mayor es el volumen de sangre expulsado durante
la sístole (ley de Frank Starling, figura 3A).
Figura 3. Relación entre la precarga (A), la poscarga (B) y el
volumen minuto. Para el mismo aumento de la precarga, el volumen minuto es mayor cuanto mejor es el estado contráctil del
músculo. Lo contrario sucede con la poscarga, que guarda una relación inversa con el volumen minuto. La precarga determina
el volumen minuto en el corazón sano, mientras que las variaciones de la poscarga son las que determinan el volumen minuto
en pacientes con insuficiencia cardiaca.
En la insuficiencia cardiaca aumenta la precarga, como consecuencia de la reducción del

volumen sistólico – que incrementa la presión y el volumen de sangre (volemia) en la cavidad
ventricular al final de la sístole – y del aumento de la volemia. Cuando la precarga alcanza valores >20-
25 mmHg, el volumen minuto disminuye y aparecen signos de congestión y edema pulmonar.
Por su parte, la poscarga es la fuerza que deben desarrollar los ventrículos para enviar la sangre
a las arterias aorta (ventrículo izquierdo) y pulmonares (ventrículo derecho), y se equipara a las
resistencias vasculares periféricas. Dado que según la ecuación, presión arterial = volumen minuto ×
resistencias vasculares periféricas, un aumento de las resistencias vasculares hace que disminuya el
volumen minuto1. En el miocardio normal, la precarga determina los cambios del volumen minuto, de
forma que pequeñas modificaciones de la precarga producen importantes variaciones del volumen
minuto, mientras que las variaciones de la poscarga no se acompañan de cambios importantes en el
volumen minuto (figura 3A). Sin embargo, en la insuficiencia cardiaca, la curva de función ventricular
se aplana, por lo que cambios importantes de la precarga apenas modifican el volumen minuto. En
estas condiciones, las variaciones del volumen minuto dependen fundamentalmente de la poscarga
(figura 3B). Esta es la justificación de la utilización de los fármacos vasodilatadores en el tratamiento
de la insuficiencia cardiaca (Tamargo, 2012).
La frecuencia cardiaca está controlada por el tono vegetativo. En la insuficiencia cardiaca
aumenta el tono simpático y se produce una taquicardia compensadora que intenta mantener el
volumen minuto, pero que no aumenta (o incluso disminuye) la contractilidad cardiaca. La
contractilidad es la fuerza que desarrolla el corazón al contraerse y está determinada por la
1
Volumen minuto = Presión Arterial / Resistencias Vasculares Periféricas
concentración de calcio intracelular libre ([Ca2+]i) en el miocardio durante la sístole a nivel de las
proteínas contráctiles y que se encuentra deprimida en los pacientes con insuficiencia cardiaca
sistólica que cursa con bajo volumen minuto (p. ej., posinfarto de miocardio).
En los pacientes con insuficiencia cardiaca se ponen en marcha varios mecanismos que intentan
compensar la reducción del volumen minuto. Aunque a corto plazo estos mecanismos son
beneficiosos, a largo plazo aceleran la progresión natural de la insuficiencia cardiaca y disminuyen la
supervivencia del paciente.
1. Dilatación cardiaca (ley de Frank-Starling). El ventrículo insuficiente presenta un aumento de
la presión y del volumen ventriculares al final de la diástole (precarga), como consecuencia de la
disminución del volumen de eyección (volumen latido) y del aumento del volumen residual que dilata
la cavidad ventricular. Esta dilatación aumenta la fuerza contráctil y el volumen de eyección
ventricular durante la sístole (ley de Frank-Starling). Sin embargo, en la insuficiencia cardiaca la curva
de función ventricular es plana y el aumento de la precarga no aumenta el volumen de eyección.
Además, el aumento de la precarga tiene dos inconvenientes, ya que incrementa la presión
telediastólica del ventrículo izquierdo y la presión capilar pulmonar, facilitando la aparición de signos
de congestión pulmonar (disnea); asimismo, incrementa la tensión de la pared ventricular y las
demandas miocárdicas de O2, lo que puede producir o agravar la isquemia cardiaca.
2. Hipertrofia cardiaca. Cuando existe una sobrecarga hemodinámica, ya sea de presión o de
volumen, el ventrículo responde con un aumento de la masa muscular. Según la ley de Laplace (T = P ×
R/2 h), la tensión (T) a la que está sometida la pared ventricular es directamente proporcional a la
presión intraventricular (P) y al radio (R), e inversamente proporcional al grosor de la pared ventricular
(h). Por tanto, la hipertrofia es un mecanismo compensador que intenta reducir la tensión de la pared
ventricular y aumentar la función sistólica. Sin embargo, la hipertrofia no se acompaña de un aumento
paralelo de la vascularización coronaria, lo que puede acentuar la isquemia (incluso en ausencia de
enfermedad coronaria) y la necrosis cardiaca. Por otro lado, la hipertrofia se acompaña de una
marcada fibrosis que altera la arquitectura ventricular, reduce su distensibilidad y acentúa la
disminución del volumen minuto. Por tanto, la hipertrofia y la fibrosis aceleran la progresión de la
insuficiencia cardiaca y aumentan la morbimortalidad.
3. Activación neurohumoral. La reducción del volumen minuto cardiaco activa diversos
mecanismos neurohumorales de signo opuesto, predominando los que presentan propiedades
vasoconstrictoras, antidiuréticas y mitogénicas (sistema renina-angiotensina-aldosterona, tono
simpático, vasopresina y endotelina 1), y aceleran la progresión de la insuficiencia cardiaca. A corto
plazo, la activación neurohumoral produce una vasoconstricción arteriovenosa que ayuda a mantener
la presión arterial, redistribuye los flujos sanguíneos (aumenta los flujos cerebral y coronario y
disminuye la perfusión a nivel renal, esplácnico y cutáneo) y aumenta la contractilidad y la frecuencia
cardiacas. Sin embargo, a largo plazo, la vasoconstricción arteriovenosa aumenta la precarga y la
poscarga y reduce aún más el volumen minuto, la retención hidrosalina facilita la aparición de edemas
y signos de congestión pulmonar, el aumento de la frecuencia cardiaca facilita la aparición de
taquiarritmias e incrementa las demandas miocárdicas de O2 y los efectos proliferativos acentúan la
hipertrofia y la fibrosis cardiaca. Además, el aumento de la contractilidad y la frecuencia cardiacas y de
las resistencias vasculares periféricas incrementa las demandas miocárdicas de O2 y la isquemia
cardiaca, la principal causa de IC. Por tanto, a largo plazo, la activación neurohumoral empeora la
función ventricular, acelera la progresión de la IC y aumenta la morbimortalidad del paciente. De
hecho: 1) los pacientes con IC que presentan los niveles plasmáticos más elevados de renina,
angiotensina II (AII), aldosterona, noradrenalina o endotelina 1 presentan menor supervivencia; y 2)
los agonistas β-adrenérgicos aumentan la mortalidad, mientras que los inhibidores del SRAA y los
betabloqueantes mejoran la sintomatología y reducen la morbimortalidad del paciente. Estos
hallazgos han sido la base para la utilización de inhibidores neurohumorales en el tratamiento de la IC.
¿Pero cuál es el motivo de la función de bomba del corazón esté deprimida? Los motivos
pueden ser múltiples, aunque los más destacables son:
a) una disfunción de la contractilidad cardiaca, como consecuencia de la pérdida de miocitos
cardiacos, como sucede tras un infarto de miocardio;
b) una sobrecarga de presión impuesta al corazón, como consecuencia de valvulopatías
(estenosis aortica o pulmonar), coartación aortica o la presencia de hipertensión arterial sistémica o
pulmonar;
c) una sobrecarga de volumen, como sucede en presencia de hipervolemia, insuficiencia
valvular (mitral, aórtica o tricuspídea) y defectos del tabique interauricular o interventricular;
d) una disminución del llenado ventricular secundaria a alteraciones de la distensibilidad
(hipertrofia y fibrosis cardiaca), hipovolemia, pericarditis constrictiva, valvulopatías (estenosis
tricuspídea o mitral), miocardiopatías (dilatada, hipertrófica, restrictiva), taquiarritmias o
bradiarritmias. Las taquiarritmias pueden producir IC porque reducen el tiempo de llenado ventricular,
disminuyen la participación de la aurícula en el llenado ventricular y aumentan las demandas
miocárdicas de O2 y la cardiopatía isquémica. Además, las taquiarritmias crónicas producen una
taquimiocardiopatía, una forma de cardiomiopatía dilatada. Las bradiarritmias marcadas también
pueden reducir el volumen minuto. En definitiva, la insuficiencia cardiaca representa el estadio final
de muchas cardiopatías.
Otras causas de IC incluyen infecciones generales y respiratorias, alteraciones metabólicas
(hipertiroidismo, feocromocitoma, enfermedad de Cushing), uso de determinados fármacos
(betabloqueantes, antiarrítmicos, calcioantagonistas, antitumorales, zidovudina), alcoholismo,
colagenosis (lupus eritematoso, esclerodermia, dermatomiositis), sarcoidosis y arritmias cardiacas.
En Europa, la cardiopatía isquémica es responsable de hasta un 70% de los cuadros de
insuficiencia cardiaca sistólica (casi el 40% de los pacientes ha tenido un infarto de miocardio previo),
aunque la hipertensión arterial y la diabetes están presentes en muchos pacientes. El riesgo de
insuficiencia cardiaca se duplica en pacientes con hipertensión arterial moderada y se cuadruplica en
los que presentan cifras >160/90 mmHg. La diabetes mellitus es un factor de riesgo para la aparición
de cardiopatía isquémica y coexiste con la hipertensión arterial, lo que explica por qué en la mujer
diabética el riesgo de insuficiencia cardiaca se quintuplica.
La New York Heart Association (NYHA) clasifica la IC, según los síntomas y la capacidad de
ejercicio del paciente, en 4 clases funciónales. La clase I incluye a los pacientes sin limitación de la
actividad física. La clase II, a los que presentan síntomas realizando la actividad física habitual, pero no
en reposo; la clase III, a los que presentan síntomas cuando realizan una actividad física más ligera de
la habitual; y la clase IV, a los que presentan síntomas de IC incluso en reposo.
4. Hipertensión pulmonar
Como se ha mencionado anteriormente, una de las causas principales que pueden deteriorar la
función de bomba del corazón es una sobrecarga de presión impuesta al corazón, como consecuencia
la presencia de hipertensión arterial pulmonar, que se define como la existencia de una presión media
en la arteria pulmonar (PAPm) >25 mm Hg en reposo o >30 mm Hg durante el ejercicio. En realidad, la
hipertensión pulmonar es más un estado fisiopatológico que una enfermedad, presentándose en las
etapas avanzadas de gran parte de las enfermedades cardiacas y pulmonares (en particular, la
insuficiencia cardiaca). No obstante, existe también como una enfermedad primaria o idiopática, que
se caracteriza por tener una presión de capilar pulmonar venosa normal y cuya causa desconocida.
En condiciones normales, los pulmones reciben flujo venoso sistémico desde la arteria
pulmonar y sangre arterial a través de la circulación bronquial. La función de esta última es la
irrigación sanguínea de las vías aéreas y el flujo a través de este sistema corresponde apenas al 1% del
débito cardiaco. De la circulación pulmonar depende la oxigenación de la hemoglobina, la eliminación
de partículas y bacterias y la eliminación de dióxido de carbono. La totalidad del débito cardíaco pasa a
través de este sistema.
La circulación pulmonar se caracteriza por su gran capacitancia y baja presión y resistencia. En
reposo, existen amplios territorios capilares sin flujo. El reclutamiento de territorios capilares sin
perfusión previa (reclutamiento vascular) y la distensión capilar permiten incrementar el flujo
pulmonar de forma muy ostensible sin que aumente la presión arterial pulmonar. En condiciones
normales, la presión sistólica de la arteria pulmonar (a nivel del mar), está entre 18 y 25 mm Hg,
mientras que la diastólica es de 8 a 10 mm de Hg. Por su parte, la presión venosa pulmonar media es
de 6 a 10 mm Hg. Esto supone que la diferencia de presión arteriovenosa que mueve al débito
cardíaco a través del lecho pulmonar es de 2 a 10 mm Hg.
Los principales síntomas asociados a la hipertensión pulmonar son la disnea de esfuerzo y
fatigabilidad ante cualquier ejercicio físico, dolor torácico, síncope e insuficiencia cardiaca derecha. La
disnea y fatigabilidad fácil se deben a la dificultad para entregar oxígeno durante actividad física como
resultado de la inhabilidad para aumentar el débito cardíaco cuando la demanda aumenta en
pacientes con enfermedad pulmonar pura y además por aumento de la presión venosa pulmonar en
los pacientes con hipertensión pulmonar secundaria. Por su parte, el dolor torácico se produce por
isquemia ventricular derecha, por flujo coronario reducido ante una masa ventricular aumentada, y
presiones sistólicas y diastólicas elevadas. El síncope, que frecuentemente se relaciona al esfuerzo, se
produce por un débito muy disminuido, con caída del flujo cerebral, y puede ser exacerbado por la
vasodilatación periférica durante el esfuerzo físico. Por su parte, la insuficiencia cardiaca derecha se
produce por claudicación del ventrículo derecho.
Existen una serie de condiciones que se asocian a mayor incidencia de hipertensión pulmonar,
con características histológicas, clínicas, hemodinámicas y pronóstico semejante a la hipertensión
pulmonar primaria. Este cuadro clínico observa en algunas enfermedades del tejido conectivo, SIDA,
cirrosis y con algunos anorexígenos de tipo anfetamínico y cocaína.
En la hipertensión pulmonar secundaria los síntomas suelen ser poco llamativos, generalmente
eclipsados por los de la enfermedad de base. La presión en la arteria pulmonar (PAP) depende de la
resistencia vascular pulmonar (RVP), el gasto cardíaco (GC) y la presión del flujo de salida (PFS)
poscapilar. Cualquier aumento en algunos de estos términos conducirá a hipertensión pulmonar, en la
medida que los mecanismos de distensión y reclutamiento vascular pulmonar no puedan responder
de forma compensatoria.
El aumento de la resistencia vascular pulmonar implica una pérdida de área conjunta del
territorio vascular arterial, que puede originarse por una obstrucción vascular, como sucede con los
trombos pulmonares, por un estrechamiento de la luz vascular, como ocurre con la vasoconstricción
arterial o bien por un engrosamiento de la pared vascular que también estrecha la luz arterial. Por su
parte, el incremento del gasto cardiaco sucede cuando existen grandes cortocircuitos vasculares de
izquierda a derecha, secundarios a importantes defectos del tabique cardíaco u otras malformaciones
congénitas cardiovasculares. No obstante, la causa más común de hipertensión pulmonar es el
aumento de la presión del flujo de salida, generalmente secundario a disfunción ventricular izquierda,
con menor frecuencia por enfermedad de la válvula mitral y sólo en muy raras ocasiones por
afectación del territorio venoso pulmonar.
La hipertensión pulmonar primaria tiene una incidencia bajísima, de apenas 2/1.000.000
personas, es algo más común en mujeres que en varones (1,7:1) y se presenta más frecuentemente
entre la tercera y cuarta década de la vida. Considerada en conjunto, la hipertensión arterial primaria
y secundaria tiene una prevalencia de 15-52 casos por millón de habitantes.
En condiciones normales la célula del endotelio pulmonar mantiene a la célula muscular lisa en
estado de relajación. En la hipertensión pulmonar primaria existe una anomalía del endotelio vascular
pulmonar en que se produce un aumento de los mediadores endoteliales vasoconstrictores, así como
de los mediadores plaquetarios vasoconstrictores y una disminución de la actividad de canales de
potasio del músculo liso, con aumento del calcio intracelular y aumento del tono vascular. Esto impide
o dificulta la obtención de un estado de relajación del músculo liso, y en un estado procoagulante que
facilita el desarrollo de trombosis. Algunos estudios sugieren que la hipertensión pulmonar primaria
puede ocurrir en hasta el 33% de los pacientes con esclerodermia difusa. De hecho, la hipertensión
pulmonar puede ser una causa principal de muerte en estos pacientes.
La hipertensión pulmonar asociada a cardiopatía izquierda es una entidad fisiopatológica y
hemodinámica presente en una amplia variedad de situaciones clínicas que afectan a las estructuras
cardiacas izquierdas, como la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; de hecho,
actualmente se la considera como un elemento de primer orden en la evaluación cardiológica. En el
paciente con insuficiencia cardiaca, la presencia de hipertensión pulmonar y la función del ventrículo
derecho son factores determinantes del cuadro clínico, elementos esenciales en la valoración
pronóstica y variables indispensables para algunas de las más importantes decisiones terapéuticas. El
proceso fisiopatológico se inicia de forma pasiva para luego dar paso a un componente reactivo. Éste,
a su vez, tiene un componente reversible con vasodilatadores y otro fijo, cuyo sustrato es la
vasculopatía congestiva, esencialmente hipertrofia de la media y fibrosis de la íntima arterial pulmonar
(Delgado, 2010).
Por su parte, la hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad respiratoria suele ser de grado
moderado, con cifras PAP media inferiores a 40 mm Hg. El mecanismo causante de este tipo de
hipertensión es la vasoconstricción hipóxica del lecho arterial pulmonar. Otros mecanismos, como la
pérdida de vasos pulmonares en el enfisema, la compresión capilar en zonas hiperinsufladas o la
hiperviscosidad causada por policitemia pueden agravarla. La enfermedad cardiaca suele ser la causa
más frecuente de hipertensión pulmonar, especialmente el fallo ventricular izquierdo secundario a
hipertensión arterial sistémica o enfermedad coronaria; menos habitual es la enfermedad mitral o las
tumoraciones cardíacas como el mixoma.
La obstrucción vascular pulmonar ha de ser extensa para que se desarrolle hipertensión
pulmonar ya que, con pulmones sanos, el lecho vascular pulmonar puede obliterarse más del 50 % sin
que se eleve de forma significativa la presión de la arteria pulmonar. En estos casos, la obstrucción
vascular suele ser secundaria a tromboembolias pulmonares. En este sentido, la hipertensión
pulmonar tromboembólica crónica constituye una rara forma de hipertensión pulmonar, que se
caracteriza por una remodelación microvascular arterial pulmonar, una desregulación en la
proliferación celular vascular y trombosis in situ, todo lo cual conduce a un incremento de la
resistencia vascular pulmonar, un anormal tono vascular pulmonar, una disfunción o insuficiencia
progresiva del ventrículo derecho y, en última instancia, la muerte del paciente. La hipertensión
pulmonar tromboembólica crónica puede ocurrir en pacientes tras la producción de émbolos
pulmonares o de trombosis venosa profunda e incluso en las áreas vasculares pulmonares no ocluidas
se manifiesta la hipertensión pulmonar. Se estima que esta forma de hipertensión pulmonar se
desarrolla en los siguientes dos años en el 1-4% de las personas que han experimentado una embolia
pulmonar aguda (EMA, 2014).
La valoración funcional de la hipertensión pulmonar se realiza en cuatro niveles o clases,
desarrolladas a partir de la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), modificada por la
Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta valoración es considerada como altamente predictiva de
la supervivencia de los pacientes.
Clase I. Sin limitación de la actividad física. La actividad física no produce disnea ni fatiga, dolor
torácico o síntomas de síncope.
Clase II. Limitación ligera de la actividad física. El paciente es capaz de pasear cómodamente,
pero una actividad física normal produce disnea, cansancio, dolor torácico o casi síncope.
Clase III. Limitación marcada de la actividad física. El pacientes está cómodo en estado de
reposo, pero cualquier actividad física, incluso menor de lo normal, produce disnea, cansancio, dolor
torácico o casi síncope.
Clase IV. Los pacientes son incapaces de realizar cualquier actividad sin presentar síntomas.
Presentan síntomas de insuficiencia cardiaca derecha, pueden tener disnea y/o cansancio incluso en
reposo, aumentan el malestar con cualquier actividad física.
Los niveles plasmáticos de la endotelina-1 (ET-1) se correlacionan con la hemodinámica y con la
gravedad de las manifestaciones clínicas de la hipertensión arterial pulmonar y de la hipertensión
pulmonar tromboembólica crónica (Hoeper, 2015). Las endotelinas (ET) son una familia de
neurohormonas, de las que la endotelina-1 (ET-1) es la forma más comúnmente sintetizada en las
células endoteliales de los vasos sanguíneos, estando dirigida la mayor parte hacia la zona abluminal
del vaso, donde se une a receptores específicos de las células musculares lisas vasculares. La
endotelina-1 desarrolla un potente efecto vasoconstrictor (de hecho, es considerada como el
vasoconstrictor endógeno más potente, por encima de la noradrenalina y de la angiotensina II), como
consecuencia de su acción agonista sobre dos tipos de receptores ETA y ETB, de los que los ETA son
considerados como los principales responsables de la acción vasoconstrictora. Esta acción persiste
incluso después de que la endotelina-1 se separa del receptor, probablemente como consecuencia de
que las concentraciones intracelulares de calcio se mantienen elevadas. En este sentido, el receptor
ETA se encuentra fundamentalmente en las células del músculo liso de los vasos sanguíneos, mientras
que los receptores ETB se encuentran también en las células endoteliales.
Además del efecto vasoconstrictor agudo, la endotelina-1 es capaz de modular a largo plazo la
función celular muscular lisa, a través la afectación de los mecanismos de transducción de las señales
nucleares. De hecho, esta última acción moduladora es considerada como la responsable de su
participación en la patogénesis de algunas alteraciones proliferativas de las capas internas vasculares,
como es el caso de la aterosclerosis, así como en cambios adaptativos que conducen a una
remodelación vascular y a una hipertrofia cardiaca. Ha podido constatarse que en hipertensión arterial
pulmonar, así como en insuficiencia cardiaca, las concentraciones de endotelina-1 están directamente
relacionadas con la gravedad y el pronóstico de estas enfermedades.
En definitiva, las acciones primarias ligadas a los efectos de la ET-1 sobre los receptores ETA son
la vasoconstricción y la proliferación, mientras que sobre los ETB son vasodilatación, antiproliferación y
eliminación de la ET-1. En los pacientes con hipertensión pulmonar, las concentraciones plasmáticas
de ET-1 se encuentran multiplicadas por diez y ello se correlaciona con el aumento de la presión en la
aurícula derecha y con la gravedad de la enfermedad; de hecho, las concentraciones de ET-1 están
fuertemente incrementadas en el tejido pulmonar de estos pacientes, fundamentalmente en el
endotelio de las arterias pulmonares.
Otro elemento fundamental en la regulación de la vasodilatación a nivel pulmonar es el óxido
nítrico (NO), que se une a la guanilato ciclasa soluble (sGC), la cual es responsable de la síntesis del
GMP cíclico (GMPc), el cual es un mediador vasoactivo que, a través de la vía catalizada por la proteína
cinasa dependiente de GMPc y la fosfatasa de la miosina de cadena ligera, provoca la desfosforilación
de la miosina – la proteína contráctil – en la musculatura vascular, dando lugar a una relajación de la
pared vascular y, en consecuencia, produciendo vasodilatación. Asimismo, el óxido nítrico es capaz de
acortar la duración del efecto vasoconstrictor de la endotelina-1, mediante la normalización del calcio
intracelular. Sin embargo, el GMPc es metabolizado en el interior celular por un tipo específico de
GMPc fosfodiesterasa, concretamente la de tipo 5 (PDE5), presente en las células musculares lisas
presentes en numerosas estructuras orgánicas (vasos sanguíneos, tráquea, vísceras y plaquetas, así
como en los cuerpos cavernosos del pene).
En definitiva, la concentración de GMPc y, en consecuencia, el estado de relajación-contracción
de las células musculares lisas vasculares (vasodilatación-vasoconstricción), depende del equilibrio
entre la formación y destrucción de GMPc por la sGC y la PDE5, respectivamente (Cuéllar, 2015). En la
hipertensión pulmonar, la disfunción endotelial provoca una reducción de la producción de óxido
nítrico (NO) y, en consecuencia, una insuficiente estimulación de la vía NO-sCG-GMPc; de hecho, en
los pacientes con hipertensión pulmonar se han encontrado niveles reducidos de NO endógeno.
5. Terapéutica
Dado su carácter progresivo y su elevada morbimortalidad, el tratamiento de la insuficiencia
cardiaca tiene como objetivos: a) reducir la mortalidad; b) reducir la morbilidad: aliviar los signos y
síntomas, mejorar la calidad de vida, corregir las alteraciones hemodinámicas, aumentar la capacidad
de ejercicio y reducir las hospitalizaciones; y c) prevenir o retrasar el deterioro de la función cardiaca y
el desarrollo de daño miocárdico y de la hipertrofia y la fibrosis cardiacas.
5.1. Medidas generales
El paciente (y sus familiares) deben:
- Conocer los signos y síntomas de su enfermedad (disnea, fatiga, edemas de tobillos y abdomen,
número de visitas al lavabo) para valorar la evolución de la insuficiencia cardiaca. La anemia
(niveles de hemoglobina <13 gr/dl en varones y <12 gr/dl en mujeres), es común en la
insuficiencia cardiaca, particularmenete en mujeres, ancianos y pacientes con insuficiencia renal.
Se asocia a un peor estado funcional, un mayor riesgo de hospitalizaciones y a supervivencia baja,
(Groenveld, 2008).
- Evitar el aislamiento social y mental del enfermo. Si es posible, debe seguir trabajando y planear
sus actividades diarias para economizar las energías. En relación a los viajes, es importante que el
paciente y sus cuidadores conozcan cuáles son los efectos de los cambios de la dieta, temperatura
y humedad sobre el balance hidrosalino y sus implicaciones en el tratamiento diurético. Los viajes
largos en avión están desaconsejados en clase funcional III-IV de la NYHA, debido al riesgo de
desarrollar edema maleolar e incluso trombosis en las extremidades inferiores.
- Tomar la medicación tal y como se ha prescrito, recordando los nombres y dosis, e indicar a su
médico o farmacéutico cualquier reacción adversa que pudiera aparecer.
- Recordar que la vacunación antigripal y la antineumocócica disminuye el riesgo de hospitalización
(NICE, 2010).
- Controlar la dieta. Esta será normocalórica en pacientes con peso normal (1.500-2.500 kcal/día),
hipocalórica en obesos e hipercalórica en los desnutridos. Las grasas deben alcanzar un 30% y los
carbohidratos un 50% de los requerimientos metabólicos. El paciente con insuficiencia cardiaca
grave suele ser anoréxico y un importante número de ancianos desarrollan caquexia, por lo que
deben seleccionarse los alimentos más convenientes y prepararlos culinariamente para que sean
mejor aceptados. La hipopotasemia producida por los diuréticos tiazídicos o del asa puede
aconsejar la administración de sales de potasio o de alimentos vegetales como frutas y hortalizas
(tomates, plátanos, dátiles, naranjas) ricas en este catión.
- La restricción de la ingesta de líquidos en pacientes con síntomas leves no aporta ningún beneficio
clínico y solo es aconsejable en los casos que presenten edemas con hiponatremia (Yanci, 2013),
sin olvidar que el paciente debe beber para mantener un adecuado funcionamiento renal (1-1,5
L/dia).
- La ingesta de alcohol no debe superar los 20 gr/día (1-2 copas de vino/día) y la de sal será <5
g/día. El alcohol puede tener un efecto inotrópico negativo y está asociado a un aumento de la
presión arterial y riesgo de arritmias. En todo caso, en pacientes estables y en clase funcionales
bajas, podría permitirse una ingesta de. El café y el té, a dosis altas, pueden ser arritmogénicos.
- En pacientes con un grado relativamente avanzado (clase funcional III o IV de la NYHA), es
importante pesarse todos los días, antes del desayuno, con la misma ropa y en la misma bascula.
Cuando se detecte un incremento de peso de mayor de 2 kg a lo largo de la semana debe
remitirse el paciente al médico, ya que esto puede indicar la aparición de edemas. La importancia
de este autocontrol de peso viene determinada porque permite detectar el edema en su fase
inicial, ya que el edema periférico puede tardar en manifestarse clínicamente (habitualmente, tras
retener 5 litros o más de líquido). En esta situación estaría indicado aumentar la dosis de
diuréticos e informar a su médico.
- Realizar ejercicio moderado (caminar 30 minutos diariamente) y disminuir el estrés psicológico. El
reposo en cama o la disminución excesiva de la actividad física facilitan la aparición de
estreñimiento, astenia, anorexia, osteoporosis, flebitis, trombosis, depresión, insomnio y litiasis
urinaria, disminuyen la masa muscular y facilitan la acumulación de las secreciones bronquiales.
Por otro lado, no hay evidencias de que programas de formación debidamente supervisados
puedan ser peligrosos, de hecho, hay pruebas claras de una reducción general de la mortalidad
(O´Connor, 2009). La actividad sexual puede implicar un ligero aumento de riesgo de en pacientes
en clase funcional III-IV de la NYHA. El uso profiláctico de nitroglicerina sublingual en estas
situaciones puede resultar útil (ESC, 2008).
La asociación entre la evolución los niveles de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) con el riesgo
de insuficiencia cardiaca entre los pacientes con diabetes ha sido confirmada por varios estudios. Uno
de los más amplios lo hizo tras una media de 6,5 años de seguimiento en Estados Unidos (Zhao, 2013)
entre 29.607 pacientes diabéticos, durante cuyo seguimiento se identificaron 5.089 casos de
insuficiencia cardiaca. En concreto, niveles de 7,0 a 7,9% de hemoglobina glucosilada fueron asociados
a un incremento del riesgo de padecer una insuficiencia cardiaca del 21%, de un 29% para 8,0-8,9%,
de un 37% para 9,0-9,9% y del 49% para tasas ≥10% en pacientes afroamericanos y del 9% para 7,0-
7,9%, de un 43% para 8,0-8,9%, de un 49% para 9,0-9,9% y del 61% para tasas ≥10% en pacientes de
raza blanca. Esta asociación positiva se mantuvo en los pacientes diabéticos con y sin tratamiento
hipoglucemiante en pacientes diabéticos con diferente edad, sexo y tabaquismo y nivel de
insuficiencia cardiaca sistólica (fracción de eyección ≤ 40 % o > 40 %).
La hipertensión arterial es un claro factor de riesgo de la insuficiencia cardiaca. El estudio
CARDIOTENS 99 (Barrios, 2003) encontró que la hipertensión es el factor de riesgo más frecuente
entre los pacientes que acuden a consultas de Atención Primaria y de Cardiología en España,
apareciendo en el 71% de los pacientes con insuficiencia cardíaca. La hipertensión fue más frecuente
en Atención Primaria (76% frente a 63%; p<0,01). Sólo el 19% de los hipertensos con insuficiencia
cardíaca tenían la presión arterial sistólica bien controlada; curiosamente, la proporción de pacientes
con presión arterial sistólica elevada parece ser mayor en los pacientes atendidos por cardiólogos que
en los atendidos por Atención Primaria (57% frente a 47%; p<0,01). Sea como fuere, el tratamiento de
la hipertensión arterial reduce considerablemente el riesgo de insuficiencia cardiaca. La tensión
arterial debe ser ≤130/80 mmHg en estos pacientes, considerándose a los IECA/ARA II como el
tratamiento de elección.
Aunque existe una cierta evidencia de que los síntomas depresivos se asocian con mortalidad a
largo plazo, sin embargo parece que el uso de antidepresivos y de ansiolíticos, como las
benzodiazepinas, puede considerarse como seguro con relación a la supervivencia en pacientes con
insuficiencia cardiaca, aunque se requieren estudios más precisos considerando cada antidepresivo
por separado. Un grupo de investigadores de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital
Universitari Germans Trias i Pujol, de Badalona y del Departamento de Psiquiatría de la Universidad
Autónoma de Barcelona, han llevado a cabo un estudio prospectivo sobre un amplio grupo de
pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca (n=1017), durante una mediana de seguimiento
de 5,4 años (Díez, 2013). Los resultados obtenidos mostraron que la depresión fue asociada con
un aumento del 39% en el riesgo de mortalidad por cualquier causa (HR=1,39; IC95%=1,15 a 1,68). Por
el contrario, el uso de cualquier antidepresivo no se asoció independientemente con la
mortalidad (HR=0,89; IC95%=0,71 a 1,13), e incluso las benzodiazepinas mostraron un cierto papel
protector (HR=0,70; IC95%= 0,57 a 0,87). Sin embargo, en el caso específico de la fluoxetina sí se asoció
con una mayor mortalidad (HR=1,66; IC95%=1,13 a 2,44).
5.2. Farmacoterapia
El tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca se fundamenta actualmente en la
utilización de una o varias de las siguientes opciones:
- Aumentar la contractilidad miocárdica (inotrópicos positivos):
o Bloqueantes de la ATPasa dependiente de Na+/K+: digoxina
o Incrementadores de los niveles intracelulares de AMPc:
Simpaticomiméticos: dopamina, dobutamina
Inhibidores de la fosfodiesterasa 3 (PDE3): milrinona
o Incrementadores de la sensibilidad al Ca2+ de las proteínas contráctiles: levosimendán.
- Mejorar los signos de congestión pulmonar y periférica (diuréticos):
o Del asa (alto techo): bumetanida, furosemida, torasemida
o Tiazidas: hidroclorotiazida, indapamida, xipamida, bendroflumetiazida
o Ahorradores de potasio: amilorida, triamtereno
- Mejorar la función ventricular, reduciendo:
o la precarga (vasodilatadores venosos): nitroglicerina, dinitrato de isosorbida, 5-
mononitrato de isosorbida
o la poscarga (vasodilatadores arteriales): bloqueantes de los canales de calcio de tipo L
(calcioantagonistas: amlopdipino, felodipino, etc.)
o ambas (vasodilatadores arteriovenosos):
Nitroprusiato sódico
Combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida
- Inhibir la activación neurohumoral:
o Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona:
Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA): captopril,
enalapril, lisinopril, ramipril, trandolapril, etc.
Antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARA II): candesartán,
losartán, valsartán, etc.
Antagonistas de la aldosterona: eplerenona, espironolactona
o Bloqueantes β-adrenérgicos (betabloqueantes): bisoprolol, carvedilol, metoprolol,
nebivolol
- Reducir de forma selectiva la frecuencia cardiaca.
o Ivabradina
- Aumentar la presión arterial, el volumen minuto y la perfusión tisular en pacientes con insuficiencia
cardiaca aguda e hipotensión arterial que no responden a dopamina o dobutamina: vasopresores
de acción breve (adrenalina y noradrenalina).
5.2.1. Fármacos inotrópicos positivos

Los fármacos con efecto inotrópico positivo aumentan la contractilidad y el volumen minuto
cardiacos actuando directamente sobre los miocitos cardiacos. Son útiles para aliviar los síntomas en
pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica que cursa con reducción de la fracción de eyección
ventricular, signos y síntomas de congestión (disnea, edemas, aumento de las presiones telediastólica
del ventrículo izquierdo y capilar pulmonar) e hipoperfusión tisular (piel fría y sudorosa, afectación
renal, disfunción hepática o confusión mental) a pesar del uso de vasodilatadores y/o diuréticos.
La digoxina es un glucósido obtenido de las hojas de la Digitalis lanata que bloquea de forma
selectiva la ATPasa dependiente de Na+/K+ (bomba de Na+). El bloqueo de la bomba de Na+ incrementa
la concentración intracelular de Na+ ([Na+]i) y disminuye la de K+. El aumento de la [Na+]i activa el
intercambiador Na+/Ca2+, que intercambia la salida de tres iones Na+ por la entrada de uno de Ca2+. El
resultado es un aumento de la [Ca2+]i al nivel de las proteínas contráctiles, que explicaría el aumento
de la contractilidad cardiaca.
En pacientes con insuficiencia cardiaca, la digoxina aumenta la fuerza contractil, el volumen
latido y el volumen minuto cardiacos (Figura 4), y disminuye la frecuencia cardiaca, la presión y el
volumen telediastólicos ventriculares, la presión capilar pulmonar, la tensión de la pared ventricular y
el tamaño cardiaco.
Figura 4. Efecto de los fármacos inotrópicos positivos,

diuréticos, vasodilatadores venosos, arteriales y
arteriovenosos sobre las curvas de función ventricular en pacientes con insuficiencia cardiaca.
El aumento del volumen minuto cardiaco mejora los signos de congestión pulmonar (disnea) e
hipoperfusión tisular (oliguria, fatiga) y aumenta la capacidad funcional, el flujo sanguíneo renal, la
velocidad de filtración glomerular y la excreción de Na+ y agua. Este efecto natriurético contribuye
También a reducir los edemas y las presiones telediastólica ventricular y capilar pulmonar. La digoxina.
Además, disminuye el tono simpático y los niveles plasmáticos de noradrenalina, renina y AII. Esta
inhibición neurohumoral contribuye a reducir la frecuencia cardiaca, las resistencias vasculares
periféricas y los signos de congestión e hipoperfusión periférica. No se recomienda la administración
intravenosa de digoxina en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda.
La digoxina está indicada en pacientes con IC sistólica sintomática asociada a fibrilación o flutter
auricular, para controlar la frecuencia ventricular rápida. En pacientes en ritmo sinusal con
insuficiencia cardiaca crónica sintomática, la digoxina aumenta el volumen minuto, mejora la
sintomatología y reduce las hospitalizaciones, pero no disminuye la mortalidad (Hood, 2014). Por ello,
en la actualidad, la digoxina solo se utiliza en pacientes que persisten sintomáticos a pesar del
tratamiento estándar (un betabloqueante, un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina
– IECA – o un antagonista de los receptores AT1 de la angiotensina – ARA II –, un antagonista de la
aldosterona y un diurético).
En pacientes con insuficiencia cardiaca aguda o descompensación de la crónica, se utilizan
fármacos que aumentan los niveles intracelulares de adenosina 3´-5´-monofosfato ciclico (AMPc) al
incrementar la actividad de la adenilciclasa (agonistas β1-adrenérgicos: dopamina, dobutamina) o
inhibir su degradación (inhibidores de la fosfodiesterasa III; milrinona); y aquellos que aumentan la
sensibilidad de las proteínas contráctiles al Ca2+ (levosimendan).
En pacientes estables en ritmo sinusal no se requiere dosis de carga. En ancianos o pacientes
con insuficiencia renal, se debe administrar la mitad o un tercio de la dosis habitual. Se recomienda
mantener la digoxina en aquellos pacientes que partiendo de una clase III, han regresado a clase II
utilizando un tratamiento en el que se incluía la digoxina.
Los agonistas de los receptores β1/β2-adrenérgicos activan la vía de señalización adenilciclasa-
AMPc-proteína cinasa A (PKA). A nivel cardiaco, la PKA fosforila y activa los canales de Ca2+ de tipo L
aumentando la entrada de Ca2+ a través suyo; asimismo activa los canales de rianodina (RyR2) del
retículo sarcoplásmico, facilitando la salida del Ca2+ allí almacenado hacia el citosol. El resultado de
ambas acciones es un aumento de la [Ca2+]i durante la sístole y de la contractilidad y la frecuencia
cardiacas. También activa el fosfolambdano, disminuyendo su actividad inhibidora sobre la ATPasa
Ca2+-dependiente del retículo sarcoplásmico (SERCA2a), lo que acelera la reincorporación del Ca2+
intracelular en esta estructura durante la diástole. Por último, también activa la troponina I, lo que
facilita la disociación del complejo troponina C-Ca2+ formado durante la sístole. El resultado de estos
dos últimos efectos es una aceleración de la relajación cardiaca (efecto lusitrópico positivo).
A nivel vascular, la activación de la PKA disminuye la [Ca2+]i, ya que inhibe la entrada de Ca2+ a
través de los canales de tipo L, aumenta la captación de Ca2+ en el retículo sarcoplásmico y facilita la
salida de Ca2+ a través de la ATPasa dependiente de Ca2+ de la membrana celular. El resultado es un
efecto vasodilatador arteriovenoso que reduce las resistencias vasculares periféricas. Es decir, que los
fármacos que aumentan los niveles intracelulares de AMPc se comportan como inodilatadores en
pacientes con IC.
La dopamina es una catecolamina precursora de la noradrenalina, cuyos efectos
cardiovasculares dependen de la dosis administrada. A dosis bajas (<3 μg/kg/min), estimula los
receptores dopaminérgicos; en concreto, la activación DA1 produce una vasodilatación renal que
aumenta la velocidad de filtración glomerular, el flujo urinario y la excreción renal de Na+. Además, la
estimulación de los receptores DA2 inhibe la liberación de renina, aldosterona y noradrenalina y la
activación neurohumoral. Estas dosis se utilizan para aumentar la diuresis en pacientes con
insuficiencia cardiaca descompensada y signos de congestión pulmonar, edemas y oliguria refractaria
al tratamiento estándar.
A dosis intermedias (3-5 μg/kg/min), la dopamina estimula los receptores β1 y β2-adrenérgicos y
aumenta la liberación de noradrenalina desde los terminales simpáticos cardiacos. La estimulación de
los receptores β1-adrenérgicos aumenta la contractilidad, la frecuencia y el volumen minuto cardiacos,
y la de los receptores β2, DA1 y DA2 reduce las resistencias periféricas, por lo que la presión arterial
apenas se modifica. Estas dosis se utilizan en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, aunque dado
que la dopamina es un pobre vasodilatador venoso, en ocasiones debe asociarse a vasodilatadores
venosos (nitroglicerina) o arteriovenosos. La asociación de dopamina con dobutamina o inhibidores de
la fosfodiesterasa incrementa el volumen minuto más que cada fármaco por separado.
A dosis >5 μg/kg/min, la dopamina estimula los receptores α-adrenérgicos aumentando las
resistencias vasculares periféricas y la presión arterial, la contractilidad y la frecuencia cardiacas
(acción proarritmogénica) y las demandas miocárdicas de O2. La vasoconstricción es útil para
aumentar la presión arterial y la perfusión de los órganos vitales en situaciones de choque y en
pacientes con IC, hipoperfusión periférica e hipotensión arterial.
La dopamina está contraindicada en pacientes con arritmias ventriculares, feocromocitoma o
cardiomiopatía hipertrófica. Debe administrarse con precaución en pacientes con taquicardia
(frecuencia cardiaca >100 latidos/min), insuficiencia renal, hipertensión arterial, vasculopatías
periféricas o diabetes.
Po su parte, la dobutamina estimula preferentemente los receptores β1-adrenérgicos (β1>β2>
α1), aumentando la contractilidad y el volumen minuto cardiacos, pero apenas modifica la frecuencia
cardiaca o el flujo sanguíneo renal. A dosis altas, la estimulación de los receptores β2 produce
vasodilatación coronaria y muscular esquelética, y la de los receptores α1-adrenérgicos,
vasoconstricción esplácnica y renal; estas acciones contrapuestas explican por qué la presión arterial
no se altera o disminuye. La dobutamina aumenta la velocidad de conducción a través del nódulo AV,
debiendo asociarse a digoxina en enfermos con IC y fibrilación auricular para controlar la frecuencia
ventricular. La dobutamina es el fármaco más utilizado en el tratamiento de la IC aguda en pacientes
con infarto agudo de miocardio, choque cardiogénico o sometidos a cirugía o trasplante cardiaco, ya
que presenta menor riesgo arritmogénico que la dopamina o los inhibidores de la fosfodiesterasa III.
La milrinona es un inhibidor de la fosfodiesterasa 3 (PDE3) cardiaca, la cual degrada el AMPc,
por lo que el fármaco incrementa la [AMPc]i. Presenta propiedades inodilatadoras que aumentan la
contractilidad, el volumen latido y el volumen minuto cardiacos y reducen las presiones telediastólica
ventricular y capilar pulmonar, las resistencias vasculares periféricas y la presión arterial. Como
consecuencia, mejora los signos de congestión pulmonar, disminuye los signos de hipoperfusión
periférica e incrementa la tolerancia al ejercicio. Su efecto inotrópico es aditivo al de la dopamina y la
dobutamina pero, a diferencia de estos fármacos, su acción inotrópica persiste en pacientes tratados
con betabloqueantes. En pacientes hipotensos puede asociarse a dosis altas de dopamina.
La milrinona se utiliza en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda o crónica descompensada
asociada a signos de congestión e hipoperfusión tisular a pesar del tratamiento estándar, o en
pacientes con IC en lista de espera de trasplante cardiaco. Está contraindicada en pacientes con
insuficiencia hepática o renal o taquiarritmias cardiacas, y se administrara con precaución en aquellos
con hipotensión arterial y estenosis aortica. En pacientes con IC y cardiopatía isquémica, la milrinona
acelera el deterioro de la función ventricular y aumenta la incidencia de taquiarritmias y la mortalidad
del paciente.
El levosimendán se une a la troponina C (TnC) y aumenta la sensibilidad de esta proteína por el
Ca2+ intracelular. La afinidad del levosimendán por la TnC es Ca2+-dependiente: aumenta cuando lo
hace la [Ca2+]i durante la sístole y disminuye durante la diástole, por lo que, a diferencia de la
dopamina y la dobutamina, no modifica la relajación ventricular y sus efectos persisten en pacientes
tratados con betabloqueantes. A nivel vascular, el levosimendán activa canales de K+ sensibles al ATP
en los vasos de resistencia, produciendo un efecto vasodilatador arteriovenoso. Como consecuencia,
el fármaco aumenta el volumen minuto cardiaco, disminuye la presión capilar pulmonar y las
resistencias vasculares sistémicas y pulmonares y mejora la disnea y la fatiga del paciente.
El levosimendán se utiliza en insuficiencia cardiaca aguda o crónica descompensada (clase
funcional III-IV, fracción de eyección <30%) que presentan signos de hipoperfusión o congestión a
pesar del uso de vasodilatadores y/o diuréticos, siendo una alternativa a la dopamina y la dobutamina
en pacientes tratados con betabloqueantes. Sin embargo, los datos del levosimendán sobre la
mortalidad son contradictorios. Está contraindicado en pacientes con hipotensión (presión arterial
sistólica <100 mmHg), insuficiencia hepática o renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 mL/min),
taquiarritmias ventriculares u obstrucciones mecánicas que afecten al llenado y/o vaciado ventricular.
Cuando se administra una dosis alta de carga puede producir una marcada hipotensión acompañada
de taquicardia refleja o efectos proarritmogénicos.
5.2.2. Fármacos que mejoran los signos de congestión pulmonar y periférica
(diuréticos):
Los diuréticos producen una pérdida neta de Na+ y de agua del organismo, actuando
directamente sobre el riñón. Los diuréticos del asa inhiben el cotransporte 2Cl–/Na+/K+ en la porción
gruesa de la rama ascendente del asa de Henle; las tiazidas inhiben el cotransporte Na+/Cl– en el
segmento diluyente cortical de la rama ascendente del asa de Henle; y los ahorradores de potasio
inhiben la reabsorción de Na+ a nivel de los túbulos contorneado distal y colector, al antagonizar las
acciones renales de la aldosterona. El hecho de que cada grupo de diuréticos actúe en una porción
distinta de la nefrona explica por qué su combinación permite obtener efectos sinérgicos.
Los diuréticos son los fármacos de elección en la insuficiencia cardiaca que cursa con signos y
síntomas clínicos de congestión pulmonar (disnea) y/o periférica (edemas). Sin embargo, no hay
evidencia de que reduzcan la mortalidad (o incluso podrían aumentarla), debido al deterioro de la
función renal y a la activación neurohumoral que producen, aumentando los niveles plasmáticos de
renina, angiotensina II y noradrenalina.
En los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, los diuréticos del asa producen (por vía IV) un
rápido efecto vasodilatador venoso (que reduce la presión y el volumen telediastólico ventriculares) y
arterial pulmonar que reduce las resistencias vasculares pulmonares y los signos de congestión
sistémica (edemas) y pulmonar (disnea, edema agudo de pulmón). El posterior efecto diurético
también contribuye a disminuir la volemia, las presiones telediastólica ventricular y capilar pulmonar y
la tensión de la pared ventricular. Sin embargo, los diuréticos del asa no alteran la presión arterial, la
frecuencia o el volumen minuto cardiacos; pero si la presión telediastólica del ventrículo izquierdo
alcanza valores ≤12 mmHg, los diuréticos del asa, por sus efectos venodilatadores, reducen el
volumen minuto y aumentan por vía refleja la frecuencia cardiaca. La torasemida presenta un efecto
antialdosterónico adicional y una acción más prolongada que los restantes; no suele provocar la
diuresis intensa y concentrada en pocas horas que produce la furosemida, por lo que puede ser algo
mejor tolerada que ésta.
La combinación de un diurético del asa con dopamina, dobutamina o nitratos produce una
respuesta hemodinámica mejor que la producida por un diurético del asa a dosis altas. La
combinación de dosis bajas de tiazidas y espironolactona con diuréticos del asa. También es más
efectiva y mejor tolerada que la administración de diuréticos del asa a dosis altas.
En la insuficiencia cardiaca crónica se utilizan tiazidas y diuréticos del asa siempre asociados a un
inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona (un IECA o un ARAII y un antagonista de los
receptores de la aldosterona) y a un betabloqueante. Esta combinación permite, Además,
contrarrestar la hipopotasemia producida por el diurético. Es importante reajustar la dosis del
diurético de acuerdo a los signos y síntomas de congestión y el peso corporal, para prevenir una
diuresis excesiva que produciría una reducción de la precarga y del volumen minuto; esta
recomendación es muy importante en pacientes con hipotensión, hipoperfusión renal o disfunción
diastólica grave. Hay que tener en cuenta que este tipo de diuréticos no son eficaces si el aclaramiento
de creatinina es <30 ml/min, y que poseen un techo terapéutico, es decir, que su eficacia diurética no
aumenta a partir de una determinada dosis (aunque sí sus efectos adversos).
En ocasiones aparece resistencia al tratamiento diurético por vía oral, posiblemente debido a la
formación de un edema de la pared intestinal, que dificulta la absorción digestiva del diurético. En ese
caso puede recurrirse al mismo diurético por vía intravenosa. Este problema no suele ocurrir
con torasemida, que tiene muy buena biodisponibilidad oral incluso en presencia de insuficiencia
cardiaca congestiva. En edema resistente se admite la asociación temporal de un diurético de asa y
una tiazida, lo cual requiere la supervisión estricta de la TA, función renal e iones (Jentzer, 2010).
Los diuréticos ahorradores de potasio (amilorida, espironolactona, triamtereno) son muy poco
potentes, pero se utilizan asociados a las tiazidas o a los diuréticos del asa para aumentar el efecto
natriurético y contrarrestar la hipopotasemia y el hiperaldosteronismo que estos producen. Debe
iniciarse el tratamiento con dosis bajas que se incrementarán en función de la estabilidad clínica del
paciente hasta conseguir una respuesta diurética adecuada (disminución de peso de 0,5-1 kg/día o un
balance negativo de líquidos de 500-1.000 ml/día). A medida que la situación congestiva se resuelva,
se reducirá la dosis hasta conseguir la mínima necesaria para mantener un balance equilibrado. En
algunos pacientes, a pesar de haberse resuelto la retención de líquidos, debe mantenerse el
tratamiento diurético para evitar recaídas. Durante el tratamiento, se deben vigilar periódicamente los
niveles plasmáticos de K+ y creatinina, particularmente si el paciente recibe otros fármacos que
producen retención de K+ (inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona o antiinflamatorios
no esteroideos). Es necesario también monitorizar la presión arterial, los síntomas congestivos, el
peso, la diuresis, la función renal y el Mg2+.
5.2.3. Fármacos que mejorar la función ventricular (Vasodilatadores)
La reducción del volumen minuto cardiaco produce una activación neurohumoral que aumenta
las resistencias vasculares periféricas, la contractilidad, la frecuencia y el volumen minuto cardiacos. El
aumento de las resistencias vasculares periféricas intenta mantener la presión arterial (presión arterial
= volumen minuto × resistencias vasculares periféricas) y redistribuir el flujo sanguíneo (aumentando
los flujos cerebral y coronario), pero a largo plazo incrementa la poscarga y reduce aún más el
volumen minuto cardiaco. En estas circunstancias, los fármacos que producen vasodilatación venosa,
arterial o arteriovenosa y los inhibidores neurohumorales constituyen el tratamiento más idóneo de la
insuficiencia cardiaca.
Los vasodilatadores venosos reducen la precarga. Los nitratos (nitroglicerina, dinitrato de
isosorbida y 5-mononitrato de isosorbida) actúan como vasodilatadores venosos a través de la
activación de la vía óxido nítrico (NO)-guanilciclasa-guanosina monofosfato cíclico (GMPc) y de
diversos canales de K+. A dosis terapéuticas, los nitratos aumentan la capacitancia del territorio venoso
y disminuyen el retorno venoso, la presión y el volumen telediastólicos ventriculares y la presión
capilar pulmonar, mejorando los signos de congestión pulmonar (disnea), la tensión de la pared
ventricular, las demandas miocárdicas de O2 y la isquemia cardiaca. Además, los nitratos producen
vasodilatación coronaria, tanto por una acción directa como por reducir la presión telediastólica
ventricular (lo que disminuye la compresión de los vasos coronarios subendocárdicos), y suprimen los
cuadros de vasoespasmo coronario. El resultado es una reducción de la isquemia miocárdica que
puede mejorar la función sistólica y diastólica cardiaca. Sin embargo, los nitratos apenas modifican el
volumen minuto con dosis terapéuticas y, en estas circunstancias y dentro de ciertos límites, la
disminución de la precarga no se traduce en cambios significativos del volumen minuto, aunque si
disminuyen los signos de congestión pulmonar. Sin embargo, si la presión telediastólica del ventrículo
izquierdo alcanza valores ≤12 mmHg, los venodilatadores reducen el volumen minuto.
A dosis altas, los nitratos producen una vasodilatación arteriolar que reduce las resistencias
vasculares periféricas (poscarga), y pueden aumentar el volumen minuto cardiaco. Sin embargo,
También reducen la presión arterial y producen aumento reflejo de la frecuencia cardiaca, que podría
incrementar las demandas miocárdicas de O2. La nitroglicerina (IV) es de elección en pacientes con
insuficiencia cardiaca aguda asociada a infarto de miocardio y signos de congestión pulmonar (disnea,
edema agudo de pulmón) y presión arterial sistólica >90 mmHg. Sus efectos son inmediatos y
desaparecen 10-30 minutos después de suspender la infusión. En pacientes con reducción del
volumen minuto, la nitroglicerina puede asociarse a vasodilatadores arteriales, y en hipotensos, a
dopamina o dobutamina. La nitroglicerina percutánea, administrada por la noche, es muy eficaz en
pacientes con disnea nocturna.
Los vasodilatadores arteriales reducen la poscarga, disminuyen las resistencias vasculares
periféricas, aumentan el volumen minuto y mejoran los signos de hipoperfusión periférica. Sin
embargo, esta reducción de las resistencias vasculares periféricas no implica una reducción de la
presión arterial, ya que los vasodilatadores arteriales también aumentan el volumen minuto. No
obstante, a dosis altas, los vasodilatadores arteriales producen una reducción excesiva de la presión
arterial, que disminuye la presión de perfusión coronaria y agrava la cardiopatía isquémica. Por ello,
están contraindicados en pacientes con una presión arterial sistólica <90 mmHg.
Los vasodilatadores arteriales más utilizados son los bloqueantes de los canales de calcio de tipo
L, habitualmente referidos con antagonistas del calcio o calcioantagonistas, que presentan
propiedades antihipertensivas y antianginosas, pero deprimen la contractilidad cardiaca y producen
una marcada activación neurohumoral secundaria a su potente acción vasodilatadora arteriolar. Ello
explica por qué el diltiazem y el verapamilo aumentan la mortalidad en pacientes con insuficiencia
cardiaca sistólica y congestión pulmonar. En pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica de clase
funcional II-III tratados con un IECA, digoxina y un diurético, el amlodipino y el felodipino aumentan la
tolerancia al ejercicio sin modificar la supervivencia del paciente, siendo los únicos antagonistas del
calcio recomendados en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica que presenten hipertensión
arterial o angina de pecho a pesar del tratamiento estándar.
Finalmente, los vasodilatadores arteriovenosos reducen la precarga y la poscarga, y aumentan el
volumen minuto cardiaco, mejorando tanto los signos de congestión pulmonar como los de
hipoperfusión tisular, sin modificar la presión arterial o la frecuencia cardiaca. El nitroprusiato es el
más rápido y potente, por lo que debe administrarse bajo monitorización hemodinámica. Actúa como
un donador de óxido nítrico (NO), que activa la vía NO guanilciclasa-GMPc y diversos canales de K+.
Por su acción venodilatadora mejora los signos de congestión pulmonar, mientras que su acción
vasodilatadora arteriolar permite reducir las resistencias vasculares periféricas y aumentar el volumen
minuto; este aumento mejora el flujo sanguíneo renal, incrementa la tasa de filtración glomerular y
produce un efecto diurético.
El nitroprusiato sódico se utiliza en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y presión arterial
sistólica >90 mmHg, asociado, si fuera preciso, a dosis de dopamina. El nitroprusiato es muy eficaz en
cuadros asociados a un aumento de la poscarga (hipertensión arterial) y choque cardiogénico. Está
contraindicado en pacientes con presión arterial sistólica <90 mmHg, estenosis aortica, mitral o
pulmonar o cardiomiopatía obstructiva. En pacientes con síndromes coronarios agudos se debe evitar
una reducción excesiva de la presión arterial, que podría disminuir la presión de perfusión coronaria y
agravaría la isquemia cardiaca.
Por su parte, la combinación de hidralazina (vasodilatador arterial) y dinitrato de isosorbida
(vasodilatador venoso) mejora los signos y síntomas de la insuficiencia cardiaca, aumenta el volumen
minuto cardiaco y la tolerancia al ejercicio y reduce la mortalidad total y las hospitalizaciones,
particularmente en pacientes afroamericanos. Esta asociación se utiliza en pacientes con insuficiencia
cardiaca sistólica e intolerancia a los IECA o los ARA II (tos, hipotensión arterial o insuficiencia renal),
cuando estos están contraindicados (hiperpotasemia, embarazo, historia de edema angioneurótico) o
en aquellos que siguen sintomáticos a pesar del tratamiento estándar. Algunos ensayos clínicos han
demostrado que esta asociación reduce los ingresos hospitalarios por empeoramiento de insuficiencia
cardiaca, mejora la función ventricular, la capacidad de ejercicio y mejoran la supervivencia (Taylor,
2004).
Se debe iniciar el tratamiento con la dosis más baja posible vigilando regularmente la presión
arterial, aumentando la dosis cada 2-4 semanas, valorando clínicamente al paciente después de cada
aumento, hasta llegar a la dosis óptima o en su defecto a la dosis máxima tolerada (sobre todo, si hay
hipotensión sintomática).
5.2.4. Fármacos que inhiben la activación neurohumoral
Se encuadra en este apartado a los fármacos que inhiben el sistema renina-angiotensina-
aldosterona y los bloqueantes β-adrenérgicos o betabloqueantes.
Las opciones farmacológicas actuales de inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona
consisten en el bloqueo del enzima de conversión de la angiotensina (IECA), en el bloqueo de los
receptores AT1 de la angiotensina II (ARA II) y en el antagonismo de la aldosterona.
En primer lugar, los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), producen
un bloqueo competitivo de la enzima de conversión, que transforma la angiotensina I en angiotensina
II, inhibiendo sus acciones. Además, inhiben la cininasa II, enzima que degrada la bradicinina,
aumentando sus niveles plasmáticos y tisulares. La bradicinina presenta propiedades vasodilatadoras
directas y estimula la liberación de NO y prostaglandinas E2 y F2, que poseen propiedades
vasodilatadoras y antiproliferativas que antagonizan las acciones de la angiotensina II. Como
consecuencia, los IECA:
a) actúan como vasodilatadores arteriovenosos que reducen los signos de congestión pulmonar
e hipoperfusión periférica (aumentan los flujos sanguíneos renal, coronario, muscular y cerebral) e
incrementan el volumen minuto cardiaco y la tolerancia al ejercicio;
b) inhiben la activación neurohumoral (disminuyen los niveles plasmáticos de noradrenalina,
angiotensina II y aldosterona);
c) producen un efecto diurético y natriurético, ya que bloquean la síntesis de angiotensina II y la
liberación de aldosterona, y aumentan el volumen minuto y el flujo sanguíneo renal; y
d) inhiben la progresión o revierten la hipertrofia, la fibrosis y el remodelado ventricular en
pacientes hipertensos o pos infarto de miocardio, y retrasan la progresión de la IC.
Los IECA pueden producir hipotensión sintomática, hiperpotasemia, tos y un empeoramiento de
la función renal. Por ello, se recomienda monitorizar durante el tratamiento la presión arterial, la
función renal y los niveles plasmáticos de potasio, especialmente si se combinan con un antagonista
de la aldosterona y un betabloqueante.
Los IECA son utilizados en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica y fracción de eyección
del ventrículo izquierdo <40%, en los que mejoran la función ventricular, la tolerancia al ejercicio y la
calidad de vida, disminuyendo los síntomas, retrasando la progresión de la enfermedad y reduciendo
la mortalidad y las hospitalizaciones. Por tanto, salvo que su uso este contraindicado (presión arterial
sistólica ≤100 mmHg, estenosis bilateral de las arterias renales, embarazo, sensibilidad alérgica o tos)
o que el paciente no los tolere, se debe administrar un IECA asociado a un betabloqueante en todos
estos pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica, independientemente de sus síntomas. El
tratamiento se suele iniciar con dosis muy bajas, para irlas incrementando progresivamente.
Figura 5. Remodelado ventricular posinfarto de miocardio. A: ventrículo

normal. B: infarto de miocardio transmural en el ventrículo izquierdo. C:
remodelado en el ventrículo infartado.
Los IECA también se utilizan en pacientes con

insuficiencia cardiaca posinfarto de miocardio. Tras un infarto
de miocardio transmural (infarto que atraviesa la pared
ventricular desde el epicardio al endocardio), se producen
cambios en el volumen, la masa y la arquitectura ventricular a
los que denominamos remodelado (Figura 5). A las pocas
horas o días del infarto, la fuerza ejercida por la presión
intraventricular sobre la zona infartada produce primero un
adelgazamiento de la pared y luego su expansión, formándose
un aneurisma ventricular. Al cabo de unas semanas, el
proceso de expansión se detiene debido a la formación de
tejido fibroso y en el miocardio sano se produce una
hipertrofia y una dilatación ventricular, que intentan
compensar la falta de contractilidad en la zona infartada y
que, a largo plazo, contribuyen a la progresión de la
insuficiencia cardiaca y aumentan la mortalidad del paciente.
La administración crónica de un IECA a partir de los 3-10
primeros días después del infarto (incluso antes del alta
hospitalaria) retrasa o previene el remodelado y la disfunción ventricular, aumenta la fracción de
eyección y reduce las rehospitalizaciones y la mortalidad. El efecto beneficioso de los IECA sobre el
remodelado ventricular es el resultado de sus acciones vasodilatadoras (que reducen la presión y el
estrés de la pared ventricular que facilitan la expansión de la zona necrótica), antiproliferativas
(inhiben la hipertrofia y la fibrosis cardiaca), antiisquémicas y cardioprotectoras.
Finalmente, los IECA también su usan con fines profilácticos en pacientes con disfunción
ventricular asintomática que presentan una reducción de la fracción de eyección (≤35%) y activación
neurohumoral que no se acompañan de síntomas clínicos; en estos casos, los IECA disminuyen la
progresión del cuadro hacia la insuficiencia sintomática.
Antes de iniciar el tratamiento se debe revisar la función renal y los iones. Las dosis iniciales
deben ser bajas y transcurridas 1-2 semanas se debe evaluar de nuevo la función renal y los iones. En
caso de empeoramiento se debe reducir la dosis a la mitad. Si, por el contrario, la situación lo permite
se debe aumentar la dosis progresivamente, cada 2-4 semanas, hasta alcanzar la dosis objetivo o en su
defecto, la dosis máxima que tolere el paciente. Una o dos semanas después de cada aumento se
debe evaluar la función renal y los iones. Una vez alcanzada la dosis de mantenimiento se evaluará
cada 4-6 meses. En cualquier caso, se debe extremar la vigilancia en pacientes con tensión arterial
reducida, si bien se pueden admitir cifras de tensión sistólica en torno a 85 mmHg durante el
tratamiento, siempre que el paciente se encuentre asintomático.
Por otra parte, los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARA II) bloquean de
forma competitiva las acciones de la angiotensina II mediadas a través de la estimulación de los
receptores AT1. Al igual que los IECA, los ARA II actúan como vasodilatadores arteriovenosos,
producen una mejoría clínica y hemodinámica (reducen las presiones telediastólica del ventrículo
izquierdo y capilar pulmonar), aumentan el volumen minuto y la excreción renal de Na+ y agua, e
inhiben la activación neurohumoral.
En pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica y fracción de eyección ventricular izquierda
≤40% que no toleran los IECA, los ARA II producen una mejoría clínica y hemodinámica y reducen el
remodelado cardiaco, las hospitalizaciones y la mortalidad asociada a la insuficiencia cardiaca. Al igual
que los IECA, los ARA II pueden producir hipotensión sintomática, hiperpotasemia y un
empeoramiento de la función renal, pero no producen tos. Por ello, se recomienda monitorizar
durante el tratamiento con un ARAII la presión arterial, la función renal y los niveles plasmáticos de
potasio, especialmente si se combina con un antagonista de la aldosterona y un betabloqueante.
Aunque son fármacos muy útiles, la utilización de los ARA II ha disminuido, ya que son menos efectivos
que los IECA y los antagonistas de la aldosterona para reducir la mortalidad de los pacientes con
insuficiencia cardiaca. En cualquier caso, no se recomienda combinar un IECA y un ARA II en pacientes
con insuficiencia cardiaca.
Solo se deben utilizar en pacientes con una función renal adecuada y un nivel de potasio
normal, por lo tanto antes de iniciar el tratamiento se deben chequear estos parámetros. Es necesario
monitorizar periódicamente la función renal y los iones. Se debe aumentar la dosis cada 2-4 semanas
hasta alcanzar la dosis objetivo, volviendo a comprobar la función renal e iones tras cada aumento de
dosis.
Los IECA y los ARAII disminuyen los niveles plasmáticos de aldosterona, pero esta reducción
desaparece al cabo unas pocas semanas de tratamiento. Esta es la base para la utilización de los
antagonistas de los receptores de la aldosterona, como la espironolactona y la eplerenona. La
espironolactona es, además, un antagonista de los receptores para andrógenos y progesterona,
mientras que la eplerenona presenta una alta afinidad solo por el receptor mineralcorticoide, lo que se
traduce en una menor incidencia de ginecomastia, irregularidades de la menstruación, amenorrea e
impotencia.
La aldosterona es considerada como uno de los principales mediadores de la fibrosis cardiaca,
responsable de la disminución de la distensibilidad ventricular; en este sentido y atendiendo a sus
propiedades farmacológicas, la espironolactona y la eplerenona reducen la fibrosis cardiovascular y
mejoran la distensibilidad ventricular, lo que hace pensar que podrían retrasar el deterioro progresivo
del paciente con insuficiencia cardiaca. De hecho, el principal beneficio de estos medicamentos radica
en su efecto favorable sobre el remodelado cardíaco y vascular, con la consiguiente regresión de la
hipertrofia y de la fibrosis miocárdica (Vizzardi, 2010).
En pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica (clase funcional de la NYHA: II-IV; fracción de
eyección <35%) tratados con IECA (o ARAII), betabloqueantes y diuréticos, la espironolactona y la
eplerenona mejoran la sintomatología y la tolerancia al ejercicio y reducen las hospitalizaciones y la
mortalidad cardiovascular. En este sentido, un estudio de gran alcance (EPHESUS) realizado con
eplerenona en pacientes estables con disfunción ventricular izquierda y signos clínicos de
descompensación después de un infarto de miocardio reciente o diabetes, mostró una reducción de
riesgo relativo de muerte del 15% (Zannad, 2011).
Antes de iniciar el tratamiento se debe evaluar la función renal y los iones. La creatinina debe
ser ≤2,5 mg/dl y el potasio <5 mEq/l. Se deben utilizar a dosis bajas con el objetivo de bloquear el eje
renina-angiotensina-aldosterona. Si el paciente tomaba suplementos de potasio se deben suspender,
así como evitar las comidas con alto contenido de potasio y los AINE. Es aconsejable medir la
creatinina y el potasio séricos cada 5-7 días inicialmente. Si aumenta el nivel de potasio (>5.5),
reduciremos la dosis a la mitad, vigilando estrechamente la analítica. Si el potasio es de 6, debemos
interrumpir el tratamiento. Si la creatinina se eleva >2.5 reduciremos la dosis a la mitad. Si creatinina
es de 3.5, debemos interrumpir el tratamiento.
El tratamiento con espironolactona o eplerenona debe suspenderse si la potasemia es >6
mmol/L y los niveles plasmáticos de creatinina >310 mmol/L (3,5 mg/dL). Con potasemias entre 5,5 y
5,9 mmol/L o si la creatinina plasmática es >220 mmol/L (2,5 mg/dL), se debe reducir la dosis. El riesgo
de hiperpotasemia aumenta en pacientes con insuficiencia renal (p. ej., diabéticos o con creatinina
plasmática >1,6 mg/dL) o cuando la espironolactona o la eplerenona se asocian a IECA, ARA II,
bloqueantes β-adrenérgicos (BBA), diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o
antiinflamatorios no esteroideos.
Los bloqueantes β-adrenérgicos (betabloqueantes) son considerados como primera elección en
el tratamiento de la insuficiencia cardiaca sistólica por los siguientes motivos:
1) disminuir la isquemia cardiaca, ya que al reducir la frecuencia cardiaca disminuyen las
demandas miocárdicas de O2 y aumenta la perfusión coronaria al prolongar la diástole;
2) inhibir la activación neurohumoral; el bloqueo de los receptores β1-adrenérgicos inhibe la
liberación de renina por las células yuxtaglomerulares del riñón, mientras que el de los β2-
presinapticos reduce la liberación de noradrenalina desde los terminales simpáticos;
3) inhibir la hipertrofia, la fibrosis y el remodelado ventricular en el miocardio infartado;
4) bloquear las necrosis/apoptosis cardiacas producidas por las catecolaminas, que contribuyen
a la progresión de la insuficiencia cardiaca;
5) reducir la [Ca2+]i, pues inhiben la entrada de Ca2+ a través de los canales de tipo L y la
liberación de Ca2+ desde el retículo sarcoplásmico a través de los canales de rianodina (RyR2);
6) aumentar la densidad de receptores β-adrenérgicos cardiacos, lo que mejora la respuesta a
los β-agonistas (dopamina, dobutamina);
7) podrían mejorar la relajación ventricular por su acción bradicardizante y por disminuir la
[Ca2+]i, al aumentar la actividad de la SERCA2 durante la diástole. Además, los betabloqueantes
presentan propiedades antiarrítmicas, antihipertensivas y antiagregantes plaquetarias y mejoran el
metabolismo del miocardio isquémico al inhibir la lipolisis e incrementar la glucolisis.
En pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática estable (clase funcional de la NYHA: II-IV;
fracción de eyección ≤40%) tratados con un IECA (o un ARA II), un diurético y digoxina, la
administración de carvedilol, bisoprolol, metoprolol o nebivolol mejora la sintomatología, la calidad de
vida y la situación hemodinámica (aumentan el volumen minuto cardiaco y la tolerancia al ejercicio),
reduce las admisiones hospitalarias (totales, cardiovasculares y por empeoramiento de la IC) y
aumenta la supervivencia. También reducen la incidencia de taquiarritmias ventriculares graves y la
muerte súbita cardiaca. Los betabloqueantes son los fármacos de elección en pacientes con
insuficiencia cardiaca sistólica e hipertensión arterial, angina de esfuerzo o infarto de miocardio
previo, taquiarritmias ventriculares.
Aunque también se recomendaba su uso para controlar la frecuencia ventricular tanto en
reposo como durante el ejercicio en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular, un
reciente metaanálisis (Kotecha, 2104) ha venido a demostrar que los betabloqueantes no se deben
utilizar preferentemente sobre otros medicamentos y no se consideran el tratamiento estándar para
mejorar el pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca concomitante y fibrilación auricular, ya
que no reducen de forma significativa la mortalidad.
El tratamiento se debe iniciar con dosis muy bajas en pacientes clínicamente estables (sin
cambios recientes en la dosis de diuréticos), que se irán aumentando a intervalos de 2-4 semanas
hasta alcanzar las dosis óptimas. Se debe doblar la dosis cada 2-4 semanas, valorando clínicamente al
paciente después de cada aumento, hasta llegar a la dosis óptima o en su defecto a la dosis máxima
tolerada; por el contrario, no debe aumentarse la dosis si hay empeoramiento de la insuficiencia
cardiaca, hipotensión sintomática o bradicardia excesiva. El efecto beneficioso se observa
habitualmente a partir de las primeras cuatro semanas. No se han demostrado diferencias entre los ß-
bloqueantes estudiados. El nebivolol tiene metabolismo casi exclusivamente hepático por lo que sería
una buena opción en pacientes con insuficiencia renal. Es seguro continuar el tratamiento con ß-
bloqueantes durante un episodio de descompensación aunque puede ser necesario reducir su dosis
temporalmente (Jondeau, 2009).
Los betabloqueantes mejoran el remodelado ventricular en pacientes con infarto de miocardio
previo, disminuyendo los volúmenes telesistólicos y telediastólicos ventriculares, a la vez que
aumentan el volumen minuto cardiaco. Estos efectos contribuyen a reducir la morbimortalidad en
estos pacientes.
5.2.5. Fármacos que reducen de forma selectiva la frecuencia cardiaca.
El aumento de la frecuencia sinusal es un factor de riesgo cardiovascular que aumenta la
morbimortalidad en el paciente con insuficiencia cardiaca, habiéndose propuesto que la reducción de
la mortalidad producida por los betabloqueantes podría explicarse por la reducción de la frecuencia
cardiaca que producen; sin embargo, algunos pacientes no toleran (disfunción sexual, bradicardia,
bloqueo auriculoventricular) o en ellos no está indicada (asma, diabetes) la administración estos
fármacos.
La ivabradina es un fármaco antianginoso que bloquea la corriente marcapasos (If) que genera
los impulsos cardiacos en las células del nódulo senoauricular, por lo que su principal efecto es reducir
la frecuencia cardiaca. En pacientes con insuficiencia cardiaca (clase funcional II/III), fracción de
eyección ≤35% y frecuencia cardiaca ≥70 latidos/min que recibían el tratamiento estándar, la
ivabradina mejora la función ventricular y la calidad de vida y reduce el remodelado cardiaco, la
mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones. Sin embargo, no reduce la frecuencia ventricular en
pacientes con fibrilación auricular (Swedberg, 2010).
La dosis de inicio (generalmente, 5 mg/12h) puede incrementarse, si fuese necesario, en uin
50% al cabo de 2 semanas, en caso de buena tolerancia; si aparece bradicardia es necesario reducir de
nuevo la dosis y si persiste ésta debe suspenderse el tratamiento. En mayores de 75 años, la dosis
inicial es la mitad de la estándar.
5.2.6. Vasopresores
La adrenalina y la noradrenalina se utilizan para aumentar la presión arterial, el volumen minuto
y la perfusión tisular en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda e hipotensión arterial (p. ej.,
choque cardiogénico producido tras un infarto de miocardio) que no responden a dopamina o
dobutamina. Estas catecolaminas presentan una semivida muy corta (2-4 min), debiendo
administrarse en infusión IV bajo una estricta monitorización hemodinámica. La noradrenalina es un
agonista β1 y α-adrenérgico (β1>α>β2) que aumenta la contractilidad y produce una marcada
vasoconstricción arteriovenosa pero menos taquicardia que la adrenalina. Se debe administrar con
precaución en pacientes con diabetes, hipertiroidismo, vasculopatías periféricas o trombosis
vasculares, y en embarazadas. Por su parte, la adrenalina también es agonista de los receptores α y β-
adrenérgicos, aunque más beta que alfa (β1=β2>α), con potentes efectos inotrópicos positivos y
vasoconstrictores. Sus contraindicaciones y precauciones son obviamente similares a las de la
noradrenalina; durante la infusión puede aparecer una marcada vasoconstricción (que limita la
mejoría hemodinámica esperada del aumento de la contractilidad y puede producir incluso necrosis
de piel y mucosas), palidez, mareos, temblor, taquiarritmias, bradicardia refleja, dolor precordial,
dificultad para respirar, ansiedad, cefaleas y un aumento de las demandas miocárdicas de O2.
5.3. Esquema general del tratamiento de la insuficiencia cardiaca
De acuerdo con esta evidencia, la Sociedad
Europea de Cardiología (McMurray, 2012) ha
publicado un algoritmo de tratamiento de los
pacientes con disfunción ventricular o con
insuficiencia cardiaca asociada a disfunción
sistólica que se resume en la Figura 6.
Figura 6. Algoritmo de tratamiento de la insuficiencia cardiaca

(IC) sistólica crónica según las guías de la Sociedad Europea de
Cardiología. ARAII: antagonistas de los receptores AT1 de la
angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversión
de la angiotensina.
En general, tras el diagnóstico de

insuficiencia cardiaca se suele recurrir a la
combinación de un IECA (enalaprilo, etc.) o, en
caso de intolerancia a éste tipo, un ARA II (losartán, etc.) con un diurético (habitualmente del asa:
furosemida, etc.) con el fin de controlar o mejorar los síntomas y signos más relevantes de la
enfermedad. A medida que la enfermedad progresa o deja de estar controlada satisfactoriamente con
la anterior combinación, se suele añadir a ésta un betabloqueante (carvedilol, bisoprolol, nevibolol).
En el caso de que persista, la recomendación incluye un antagonista de la aldosterona, tal como la
epleronona o la espironolactona; y si ello no permitiese un adecuado control de los síntomas de
insuficiencia y la frecuencia cardiaca no fuera inferior a 70 latidos/minuto, se recomienda la utilización
de ivabradina. En los cuadros en los que se mantenga la insuficiencia cardiaca, debe valorarse la
utilización de digoxina o la combinación de vasodilatadores hidralazina-dinitrato de isosorbida.
Finalmente, los pacientes con cuadros que no responsan satisfactoriamente al tratamiento
farmacológico son tributarios de asistencia mecánica y/o trasplante cardiaco.
Se consideran que los medicamentos que han demostrado reducir la mortalidad son los
inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA, ARAII, antagonistas de la aldosterona),
los bloqueantes β-adrenérgicos y la ivabradina. Por su parte, no modifican significativamente la
mortalidad la digoxina y el levosimendán; mientras que los fármacos inotrópicos positivos (dopamina,
dobutamina, milrinona) sí parecen incrementarla, a pesar de su utilidad en determinadas situaciones.
Hay datos contradictorios sobre si los diuréticos afectan favorable o desfavorablemente, en su caso, a
la mortalidad; en cualquier caso, no se discute su utilidad para el control sintomático de la
insuficiencia cardiaca (Tamargo, 2012).
5.4. Nuevos fármacos para la insuficiencia cardiaca
Son diversos los medicamentos que están siendo estudiados como nuevas opciones para
encarar el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Uno de los que más atención está reclamando es
una combinación de dos fármacos con mecanismos complementarios, que ha recibido recientemente
(7 de julio de 2015) la autorización de comercialización en Estados Unidos (Entresto®).
El medicamento en cuestión contiene sacubitrilo y valsartán. El primero – sacubitrilo – es en
realidad un precursor de la forma activa (metabolito LBQ657), la cual inhibe la neprilisina, una
endopeptidasa neutra. Por su parte, el valsartán es un fármaco bien conocido y ampliamente utilizado
que bloquea el receptor de tipo 1 de la angiotensina II, que forma parte del grupo de los ARA-II.
Entre los efectos negativos de la hiperactividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona,
cabe destacar la vasoconstricción, la retención renal de sodio y de fluidos, la activación y proliferación
del crecimiento celular de las paredes vasculares, y el consiguiente remodelado desfavorable
cardiovascular. En este sentido, la inhibición de la neprilisina provocada por el metabolito activo del
sacubitrilo bloquea la degradación proteolítica de los péptidos natriuréticos, potenciando así los
efectos de estos últimos; entre ellos, cabe destacar la vasodilatación, la natriuresis y diuresis, el
incremento de la filtración glomerular y del flujo sanguíneo renal, la inhibición de la liberación de
renina y de aldosterona, la reducción de la actividad del sistema nervioso simpático y efectos
antihipertróficos y antifibróticos. Por otro lado, el valsartán bloquea los efectos relacionados con la
actividad de la angiotensina II sobre sus receptores.
Un amplio estudio clínico realizado con este nuevo fármaco (McMurray, 2014), ha demostrado
que es capaz de reducir la mortalidad y morbilidad derivada de la insuficiencia cardíaca en torno a un
20%, lo que podría conducir a un replanteamiento de los esquemas terapéuticos actuales de la
insuficiencia cardiaca. Este estudio, denominado PARADIGMA-HF (Prospective Comparison of ARNI
with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbility in Heart Failure) tuvo una duración
de 27 meses e incluyó a 8.442 pacientes de 47 países con insuficiencia cardíaca con grados II, III o IV, y
fracciones de eyección ≤40%. Los participantes se distribuyeron de manera aleatoria en dos grupos,
uno tratado con Entresto® (200 mg/12 h) y el grupo control, con enalaprilo (10 mg/12 h), ambos por
vía oral. Los pacientes de ambos grupos recibieron el resto de medicación que les había sido prescrita
antes de su inclusión en el ensayo. La covariable primaria utilizada para determinar la eficacia clínica
combinó dos criterios: muerte de origen cardiovascular y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.
Transcurridos los 27 meses desde el inicio del estudio, el 21,8% de los pacientes tratados con
Entresto® habían fallecido o precisado ingreso hospitalario por agravamiento de su insuficiencia
cardíaca, frente al 26,5% en el grupo control, tratado con enalaprilo; esta diferencia implica una tasa
de riesgo un 20% más elevada para el enalaprilo con relación al Entresto®. No obstante, debe tenerse
en cuenta que aunque la disminución del riesgo relativo es significativa, la diferencia absoluta en
términos de muerte por cualquier causa, no solo cardiovascular, es solo del 3% (17% vs. 19,8%).
5.5. Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ventricular preservada
Como se indicó anteriormente, en el 40% de los pacientes con insuficiencia cardiaca la función
sistólica es normal y la fracción de eyección ventricular izquierda esta conservada (≥45%), es decir,
que presentan una insuficiencia cardiaca diastólica. Estos pacientes presentan síntomas y signos de
alteraciones en la relajación y la distensibilidad ventriculares. En este sentido, la relajación ventricular
es un proceso activo que puede verse alterado por múltiples factores, tales como el envejecimiento,
un aumento de la poscarga (hipertensión arterial), de la hipertrofia y la fibrosis cardiaca (que
aumentan la rigidez de la cavidad ventricular) o la isquemia.
Aunque durante mucho tiempo se ha considerado que ningún fármaco era capaz de reducir la
mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardiaca diastólica, actualmente ya se dispone de datos
clínicos robustos que confirman la eficacia de los antagonistas del sistema renina-angiotensina,
reduciendo la mortalidad por cualquier causa en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de
eyección preservada. En concreto, un grupo de investigadores de la Unidad de Cardiología del
Karolinska Institutet (Suecia) realizó un estudio prospectivo a partir del Registro Sueco de insuficiencia
cardíaca, formado por 41.791 pacientes procedentes de 64 hospitales y 84 consultorios de atención
ambulatoria entre 2000 y 2011. De ellos, 16.216 pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de
eyección preservada (con una media de 75 años de edad, siendo mujeres el 46%) fueron tratados
(n=12.543) o no tratadas (n=3.673) con antagonistas del sistema renina-angiotensina (Lund, 2012). La
supervivencia a 1 año fue del 77% (IC95% del 75% al 78%) en los pacientes tratados frente al 72% (IC95%
del 70% al 73%) de los pacientes no tratados, con una reducción del riesgo del 9% (HR=0,91; IC95% de
0,85 a 0,98; p=0,008). Considerando la dosis, la reducción del riesgo relativo fue del 15% (HR=0,85;
CI95% de 0,78 a 0,83) para el 50% o más de la dosis objetivo versus ningún tratamiento (P<0,001) y del
6% (HR=0,94; CI95% de 0,87 a 1,02; p=0,14) para los pacientes tratados con menos del 50% de la dosis
objetivo vs. ningún tratamiento. Considerando la edad y el análisis de puntuación de la propensión, la
reducción fue del 20% (HR=0,80; CI95% de 0,74 a 0,86; p <0,001).
En cualquier caso, los pacientes con insuficiencia cardiaca diastólica es importante mantener el
ritmo sinusal (las taquiarritmias acortan la diástole y disminuyen el tiempo de llenado ventricular),
prevenir y/o revertir la hipertrofia y la fibrosis cardiaca y tratar la hipertensión arterial, la cardiopatía
isquémica o la diabetes. Ello avala la administración de inhibidores del sistema renina-angiotensina-
aldosterona, que mejoran los síntomas, la tolerancia al ejercicio, la distensibilidad ventricular (por sus
efectos antihipertensivos y su capacidad para reducir la hipertrofia y la fibrosis cardiaca), las
hospitalizaciones y, según el anterior estudio, modifican leve pero significativamente supervivencia del
paciente. Además, reducen la incidencia de diabetes de reciente comienzo, infarto de miocardio e
ictus no fatales. Los betabloqueantes, el verapamilo y el diltiazem podrían mejorar la relajación
diastólica ventricular al disminuir la [Ca2+]i y la frecuencia cardiaca (lo que aumenta el tiempo de
llenado ventricular diastólico), así como por sus acciones antihipertensivas, antianginosas y
antiarrítmicas.
Los vasodilatadores venosos (diuréticos y nitratos) se administraran con precaución, para evitar
una reducción excesiva de la precarga, ya que el ventrículo ahora es más rígido y requiere una presión
de llenado superior a la normal para generar un volumen de eyección determinado. Los inotrópicos
positivos aumentan la [Ca2+]i durante la diástole, por lo que están contraindicados en pacientes con IC
diastólica, aunque la digoxina puede utilizarse en pacientes con fibrilación auricular.
5.6. Tratamiento de la hipertensión pulmonar
El tratamiento de la hipertensión pulmonar no tiene carácter curativo por el momento. En
general, estos pacientes deben evitar los ejercicios intensos y los desplazamientos a grandes alturas,
aunque pueden permitirse los viajes en aviones convencionales presurizados. Se recomienda evitar
aquellos fármacos que puedan agravar la hipertensión pulmonar, tales como los descongestionantes
nasofaríngeos, los antihipertensivos que tengan actividad cardiodepresora – como los
betabloqueantes – y los AINE. Asimismo, debe evitarse el embarazo debido a que las sobrecargas
hemodinámicas del embarazo, sobre todo del posparto inmediato, son mal toleradas.
La forma de determinar la eficacia de un tratamiento para la hipertensión pulmonar ha ido
evolucionando con el tiempo. Sin duda el test de la marcha de 6 minutos (6MWT, 6 minutes walking
test) es todo un referente clínico y no solo en hipertensión pulmonar, sino que se trata de una prueba
funcional cardiorrespiratoria ampliamente utilizada en clínica para conocer la evolución y calidad de
vida en personas con diferentes tipos de enfermedades cardiorrespiratorias. Es una prueba bien
tolerada, que refleja de forma fiable la capacidad o resistencia física de cada persona para poder
desarrollar las actividades cotidianas; en concreto, mide la distancia máxima que puede recorrer un
individuo durante 6 minutos a lo largo de una superficie (o cinta) llana. En este sentido, se ha sugerido
(Gabler, 2012) que el incremento necesario en esta prueba para que se produzca una disminución
significativa de la probabilidad de un evento clínico adverso en pacientes con hipertensión pulmonar
es de 41,8 metros. Sin embargo, existen muchas dudas sobre la linealidad de esta relación; de hecho,
en un metaanálisis (Macchia, 2010) se comprobó que, aunque las estrategias de tratamiento actuales
para la hipertensión pulmonar reducen significativamente la mortalidad por todas las causas, la
mejora de la supervivencia no muestra una relación clara con el cambio de la 6MWD. En definitiva, la
6MWD no puede usarse con garantía alguna de forma aislada; tan solo aporta una información
indicativa del estado clínico del paciente con hipertensión pulmonar y debe combinarse con otras
medidas de este estado clínico, para obtener una imagen más real de la situación del paciente (Farber,
2012).
Por este motivo, es habitual que en los nuevos ensayos clínicos realizados en pacientes con
hipertensión arterial se consideren conjuntamente otras variables clínicas más robustas como, por
ejemplo, el tiempo (mediana estadística) transcurrido hasta la aparición de un primer evento de
morbi-mortalidad, incluyendo muerte por cualquier causa u hospitalización debida a la realización de
una septotomía auricular o trasplante pulmonar, necesidad de utilizar prostanoides por vía
intravenosa o agravamiento clínico definido como una reducción de un 15% en el test de la marcha de
6 minutos (6MWT, 6 minutes walking test), o empeoramiento clínico que no responda a diuréticos y
necesidad de tratamiento adicional oral o inhalado.
En el caso específico de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, tampoco se dispone
de ningún tratamiento curativo, más allá de la eliminación quirúrgica (endarterectomía pulmonar) del
material obstructivo vascular; sin embargo muchos de los pacientes no son susceptibles de
intervención quirúrgica y hasta un 15% de aquellos que sí lo son siguen presentando hipertensión
pulmonar tras la intervención. Por el momento, el único tratamiento autorizado para esta indicación
específica es el riociguat (Cuéllar, 2015).
Los vasodilatadores se utilizan para obtener un descenso de la presión de la arteria pulmonar y
un incremento del gasto cardiaco, sin hipotensión sistémica. La respuesta al tratamiento vasodilatador
en un determinado paciente es impredecible, por lo que es obligado llevar a cabo el test agudo
durante el cateterismo con agentes de corta duración, antes de iniciar el tratamiento a largo plazo.
Los fármacos empleados para el test agudo son epoprostenol IV, adenosina IV y óxido nítrico (NO)
inhalado.
El empleo de antagonistas del calcio sólo está recomendado en pacientes que responden al test
agudo, pero no han demostrado su utilidad en el resto de pacientes. Los más utilizados son el
nifedipino y el diltiazem, que producen una mejoría sostenida en un 25 a un 30% de los pacientes,
siendo en general las dosis requeridas para obtener efectos beneficiosos más altas que las utilizadas
en la hipertensión arterial o en la enfermedad coronaria. El uso de verapamilo no está recomendado,
debido en parte a sus efectos inotrópicos negativos.
La perfusión intravenosa de epoprostenol (prostaciclina, PGI2) permite mantener la mejora en la
hemodinámica y aumenta la tolerancia al ejercicio, alargando la supervivencia en los cuadros de
hipertensión pulmonar grave (clase funciónal III-IV) de los pacientes que no han respondido al test
vasodilatador agudo. Tiene la dificultad de precisar una administración en infusión intravenosa
continua, debido a su corta vida media (3-5 min) y a que es inactivo por vía oral. El desarrollo de
tolerancia es frecuente, por lo que las dosis deben ir incrementándose de forma escalonada durante
el primer año para evitar su desarrollo.
Hay evidencias clínicas de que la anticoagulación mejora la supervivencia en todos los grupos de
pacientes con hipertensión pulmonar, especialmente en aquellos que no responden al test
vasodilatador agudo de los pacientes con hipertensión pulmonar primaria. En tales casos se
recomienda anticoagulación oral con derivados cumarínicos, hasta mantener un índice normalizado
de actividad de protombina (INR) entre 1,5 y 22.
Bosentán, ambrisentán y macitentán son antagonistas selectivos de los receptores ETA y ETB de
la endotelina. Son capaces de reducir los síntomas asociados a la hipertensión pulmonar, conduciendo
a un aumento significativo en el índice cardiaco asociado con una reducción de la presión arterial
pulmonar, de la resistencia vascular pulmonar y de la presión auricular derecha.
Por su parte, los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5) se han convertido en una interesante
opción en el tratamiento de la hipertensión pulmonar. El primero en ser autorizado para esta
indicación fue el sildenafilo, que ha demostrado mejorar los síntomas, la tolerancia al ejercicio y la
calidad de vida de los pacientes. El fármaco provoca un incremento de los niveles de GMPc en las
células musculares lisas vasculares y, en consecuencia, da lugar a una relajación de la musculatura lisa
vascular pulmonar, reduciendo la presión que el flujo sanguíneo ejerce sobre las paredes de los vasos
pulmonares. Asimismo, previene la formación de obstrucciones de origen plaquetario y relaja la
musculatura lisa vascular periférica, todo ello en presencia de óxido nítrico. Tras el sildenafilo, fue
comercializado en esta indicación el tadalafilo, que presenta similares características fármacológicas y
2
Hay autores que recomiendan un INR de 2-3 en este tipo de pacientes.
la presunta la ventaja de requerir una única administración oral diaria, frente a las tres del sildenafilo,
algo que siempre es valorable para la comodidad y cumplimiento terapéutico de los pacientes.
El riociguat es un agente estimulante del enzima guanilato ciclasa soluble (GCs) en los vasos
sanguíneos pulmonares, provocando una relajación de estos, lo que contribuye a disminuir la presión
sanguínea en las arterias pulmonares. Ha sido autorizado para el tratamiento de pacientes adultos en
clase funcional II a III de la OMS con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica inoperable,
persistente o recurrente después de tratamiento quirúrgico, así como en monoterapia o en
combinación con antagonistas de receptores de la endotelina, en el tratamiento de pacientes adultos
con hipertensión arterial pulmonar de clase funcional II o III de la OMS. Su mecanismo de acción es
complementario con el de los inhibidores de la PDE5 (sildenafilo, etc.), ya que la estimulación del
enzima guanilato ciclasa soluble se traduce en un incremento de los niveles intracelulares de GMPc,
exactamente igual que hacen los inhibidores de la PDE5, aunque el riociguat lo hace incrementando su
síntesis y estos últimos lo consiguen impidiendo su destrucción.
Un meta-análisis ha analizado (Coeytaux, 2014) el impacto de los prostanoides (epoprostenol),
antagonistas de endotelina (bosentán, etc.) e inhibidores de la PDE5 (sildenafilo) sobre la evolución de
la hipertensión pulmonar. En general, todos ellos demostraron incrementar la capacidad física de los
pacientes en comparación con el placebo, y la terapia de combinación mostró una mejoría en
comparación con la monoterapia. El riesgo de hospitalización fue menor en los pacientes que
tomaban antagonistas de los receptores de la endotelina o inhibidores de la fosfodiesterasa-5 en
comparación con el placebo (OR=0,34 y 0,48, respectivamente). Sin embargo, el metaanálisis no tuvo
el suficiente poder estadístico para detectar una diferencia de mortalidad asociada con cada
tratamiento.
Adicionalmente a los anteriores medicamentos, los diuréticos pueden reducir el volumen
intravascular y la congestión hepática; por ello pueden ser útiles para reducir la precarga en pacientes
con fallo derecho, particularmente cuando se producen congestión hepática y ascitis, no
recomendándose su uso cuando no existe insuficiencia cardíaca derecha. Por su parte, el uso de
cardiotónicos en la hipertensión pulmonar primaria cada vez es más infrecuente, debido a que hay
pocas evidencias que justifiquen su utilización.
En los cuadros resistentes al tratamiento, la cirugía es una alternativa terapéutica a considerar.
El trasplante pulmonar uni o bilateral, así como el combinado de corazón y pulmón, presentan rangos
de supervivencia similares (65-70% al año). La formación de un shunt derecha-izquierda mediante la
realización de una septotomía auricular disminuye las presiones de llenado del corazón derecho en
pacientes con insuficiencia cardíaca derecha grave que no responden al tratamiento médico.
Actualmente el pronóstico de la hipertensión arterial pulmonar no tratada es malo. La media de
supervivencia tras el diagnóstico es de unos tres años, aunque hay pacientes que pueden sobrevivir
mucho más tiempo, particularmente con el uso de los nuevos fármacos. La anticoagulación casi
duplica el rango de supervivencia, y los pacientes que responden al tratamiento con antagonistas del
calcio presentan una supervivencia del 95% a los 5 años. El epoprostenol aumenta la supervivencia de
los pacientes que no responden a los vasodilatadores orales y se asocia a una supervivencia a los 5
años, similar a la del trasplante de pulmón o incluso mejor.
6. EL PAPEL DEL FARMACÉUTICO

La falta de adherencia al tratamiento en los pacientes con insuficiencia cardiaca ha sido
asociada con un incremento de los eventos adversos cardiacos, incluyendo aquellos que obligaron a
intervenciones de emergencia y hospitalizaciones, con un significativo incremento de los costes
sanitarios y una reducción de la calidad de vida (Lopert, 2012). Dicha falta de adherencia al
tratamiento en pacientes varía ampliamente, aunque las tasas más habitualmente descritas están en
el rango del 40-60% (Wu, 2008).
De hecho, la no adherencia tanto al tratamiento farmacológico como a las recomendaciones
sobre la modificación del estilo de vida es una de las principales causas de readmisión en hospitales
por parte de los pacientes con insuficiencia cardiaca y éste es el motivo de al menos un tercio de los
nuevos ingresos hospitalarios en este tipo de pacientes (Ambardekar, 2009). Complementariamente,
el estudio Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM)
demostró que el aumento de la adherencia se asoció con una reducción del 35% en la mortalidad
(HR=0,65; IC95% 0,57 a 0,75; p <0,0001) (Granger, 2005).
Habida cuenta de todo lo anterior, es obvio que los farmacéuticos tienen un papel importante
en la atención sanitaria de los pacientes con insuficiencia cardiaca. Varios estudios controlados
aleatorios han demostrado que los farmacéuticos mejoran la adherencia a la medicación y a los
cambios en el estilo de vida, como parte de un equipo multidisciplinario. Algunos de estos estudios
también demostraron mejoras en los resultados clínicos de los pacientes (Murray, 2007).
En un meta-análisis de 12 ensayos controlados aleatorios que evaluaron el impacto de las
actividades de atención farmacéutica en pacientes con insuficiencia cardiaca, se asoció con una
reducción significativa del 29% en todas las causas de hospitalizaciones (OR=0,71; IC95% 0,54 a 0,94;
p=0,02) y del 16% en la mortalidad (OR=0,84; IC95% 0,61 a 1,15). Es importante resalta que las
intervenciones donde el farmacéutico participó como parte de un equipo multidisciplinario (atención
colaborativa) condujeron a una reducción sustancialmente mayor (58 vs. 11%) en el número de
hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en comparación con la atención farmacéutica individual
(OR=0,42; IC95% 0,24 a 0,74; p=0,002 vs. OR=0,89; IC95% 0,68 a 1,17; p=0,41) (Koshman, 2008). Estos
resultados están en línea con los registrados en otro reciente estudio americano, en el que la
intervención farmacéutica redujo la probabilidad de hospitalización en torno al 45% (HR=0,55; IC95%
0,39 a 0,77) y los costes asociados entre 360 y 400 dólares (Viswanathan, 2015).
Es obvio, por tanto, que las intervenciones multidisciplinares, incluyendo equipos farmacéuticos
y médicos, tanto hospitalarios como ambulatorios, pueden mejorar la adherencia a la medicación y
reducir los ingresos hospitalarios, con el potencial de reducir la mortalidad. Sin embargo, la literatura
científica sugiere que esta mejora en la adherencia puede mermar con el paso del tiempo; por ello, las
intervenciones del farmacéutico comunitario debe ser parte de un sistema multidisciplinario de
atención iniciado tras el alta hospitalaria, que implica el contacto personal y que debe continuar
indefinidamente a fin de mantener los beneficios clínicos (Davis, 2015).
Obviamente, por lo indicado hasta aquí, los pacientes con insuficiencia cardiaca –
particularmente, aquellos con estadios avanzados – pueden beneficiarse especialmente de la
realización de un servicio personalizado de dispensación (SPD) en la oficina de farmacia comunitaria,
empleando dispositivos que permiten una adecuada distribución de los medicamentos para su
administración en el horario adecuado. La revisión sistemática de estos dispositivos por el
farmacéutico puede facilitar el control de la adherencia al tratamiento y, en consecuencia, la mejora
de éste.
Uno de los aspectos más relevantes de la participación del farmacéutico comunitario es
colaborar en la formación del paciente y de sus cuidadores; dicha formación es fundamental para
mantener la adherencia al tratamiento (explicar el porqué de cada medida ayuda a que los pacientes y
sus cuidadores la acepten y la apliquen racionalmente). Por este motivo, es muy recomendable que se
insista en ellos e, incluso, puede facilitarse el registro de los datos en la propia oficina de farmacia, si el
paciente lo considera conveniente.
En pacientes con un grado relativamente avanzado (clase funcional III o IV de la NYHA), es
importante pesarse todos los días, antes del desayuno, con la misma ropa y en la misma bascula.
Cuando se detecte un incremento de peso de mayor de 2 kg a lo largo de la semana debe remitirse el
paciente al médico, ya que esto puede indicar la aparición de edemas. La importancia de este
autocontrol de peso viene determinada porque permite detectar el edema en su fase inicial, ya que el
edema periférico puede tardar en manifestarse clínicamente (habitualmente, tras retener 5 litros o
más de líquido). En esta situación estaría indicado aumentar la dosis de diuréticos e informar a su
médico.
La restricción de la ingesta de líquidos en pacientes con síntomas leves no aporta ningún
beneficio clínico y solo es aconsejable en los casos que presenten edemas con hiponatremia (Yanci,
2013), sin olvidar que el paciente debe beber para mantener un adecuado funcionamiento renal (1-
1,5 L/dia). Por su parte, la ingesta de alcohol no debe superar los 30 g/día (250 cc de vino) y la de sal
será <5 g/día; la supresión del alcohol en la cardiomiopatía dilatada de origen alcohólico puede
detener la evolución de la IC. El café y el té, a dosis altas, pueden ser arritmogénicos.
La dieta debe ser normocalórica en pacientes con peso normal (1.500-2.500 kcal/día),
hipocalórica en obesos (la obesidad perjudica gravemente al paciente con un corazón insuficiente) e
hipercalórica en los desnutridos. Las grasas deben alcanzar un 30% y los carbohidratos un 50% de los
requerimientos metabólicos. El paciente con insuficiencia cardiaca grave suele ser anoréxico y un
importante número de ancianos desarrollan caquexia, por lo que deben seleccionarse los alimentos
más convenientes y prepararlos culinariamente para que sean mejor aceptados. La hipopotasemia
producida por los diuréticos tiazídicos o del asa puede aconsejar la administración de sales de potasio
o de alimentos vegetales como frutas y hortalizas (tomates, plátanos, dátiles, naranjas) ricas en este
catión.
Realizar ejercicio moderado (caminar 30 minutos diariamente) y disminuir el estrés psicológico.
El reposo en cama o la disminución excesiva de la actividad física facilitan la aparición de
estreñimiento, astenia, anorexia, osteoporosis, flebitis, trombosis, depresión, insomnio y litiasis
urinaria, disminuyen la masa muscular y facilitan la acumulación de las secreciones bronquiales. Por
otro lado, no hay evidencias de que programas de formación debidamente supervisados puedan ser
peligrosos, de hecho, hay pruebas claras de una reducción general de la mortalidad (O´Connor,
2009). La actividad sexual puede implicar un ligero aumento de riesgo de en pacientes en clase
funcional III-IV de la NYHA. El uso profiláctico de nitroglicerina sublingual en estas situaciones puede
resultar útil (ESC, 2008).
La ingesta de alcohol no debe superar los 20 g/día (1-2 copas de vino/día) y la de sal será <5
g/día. El alcohol puede tener un efecto inotrópico negativo y está asociado a un aumento de la presión
arterial y riesgo de arritmias. En todo caso, en pacientes estables y en clase funcionales bajas, podría
permitirse una ingesta de. El café y el té, a dosis altas, pueden ser arritmogénicos.
Es recomendable la vacunación antigripal y la antineumocócica, ya que disminuye el riesgo de
hospitalización (NICE, 2010). Esto debe recordársele al paciente y a sus cuidadores, para que le
informen debidamente al médico.
Evitar el aislamiento social y mental del enfermo. Si es posible, debe seguir trabajando y planear
sus actividades diarias para economizar las energías. En relación a los viajes, es importante que el
paciente y sus cuidadores conozcan cuáles son los efectos de los cambios de la dieta, temperatura y
humedad sobre el balance hidrosalino y sus implicaciones en el tratamiento diurético. Los viajes largos
en avión están desaconsejados en clase funcional III-IV de la NYHA, debido al riesgo de desarrollar
edema maleolar e incluso trombosis en las extremidades inferiores.
Debe recordarse la asociación entre la evolución los niveles de la hemoglobina glucosilada
(HbA1c) con el riesgo de insuficiencia cardiaca entre los pacientes con diabetes, motivo por el cual es
importante mantener un control continuo de la glucemia en estos pacientes, con determinaciones
periódicas y frecuentes.
Igualmente, la hipertensión arterial es un importante factor de riesgo para la insuficiencia
cardiaca, que hace de su control un evidente objetivo. La determinación frecuente y periódica,
siguiendo las pautas más adecuadas (mismas condiciones cotidianas, reposo, realización de al menos
tres determinaciones con separación de 3-5 minutos, etc.).
Los efectos secundarios más frecuentes de los inhibidores del enzima de conversión de la
angiotensina (IECA) son el deterioro de la función renal, la hiperpotasemia y la hipotensión
sintomática, que suele mejorar con el tiempo. También la tos seca persistente y molesta que aparece
en 10-15% de los pacientes, con independencia de la existencia de patología respiratoria previa y del
tipo de IECA utilizado. Si la tos es muy molesta se aconseja el IECA por un ARA II. Raramente puede
producir edema angioneurótico. Están contraindicados en caso de: creatinina sérica >3 mg/dl o
filtrado glomerular <30 mL/min, hiperpotasemia >5, estenosis bilateral de las arterias renales, historia
de angioedema y estenosis aórtica grave.
Los betabloqueantes están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardiaca inestable,
asma, bradicardia sinusal (<50 latidos/min), bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado,
enfermedad del seno (sin marcapasos permanente) o hipotensión sintomática. Son contraindicaciones
relativas la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la arteriopatía periférica (aunque se puede
utilizar carvedilol o nebivolol, que presentan propiedades vasodilatadoras directas) o la depresión.
Pueden utilizarse, con los controles clínicos adecuados, en pacientes mayores, en caso de EPOC,
enfermedad pulmonar intersticial, arteriopatía periférica, diabetes mellitus y disfunción eréctil. Estos
grupos de pacientes están habitualmente infratratados (NICE, 2010).
Un efecto secundario frecuente es la hipotensión sintomática, que suele mejorar con el tiempo.
Se debe considerar reducir la dosis de otros agentes hipotensores como diuréticos o nitritos. Una
forma de minimizar el riesgo de hipotensión en pacientes tratados conjuntamente con
betabloqueantes e IECA es administrarlos en diferentes momentos del día. La bradicardia es otro
efecto secundario que, en el caso de que sea sintomática obliga a reducir la dosis a la mitad e incluso
considerar la suspensión de otros fármacos que puedan causarla (antiarrítmicos).
Los efectos secundarios más frecuentes de los antagonistas de la aldosterona (espironolactona,
eplerenona) son hiperpotasemia y empeoramiento de la función renal sobre todo en pacientes
ancianos. El riesgo de hiperpotasemia es mayor en pacientes que están además a tratamiento con
dosis altas de IECA o ARA II. La espironolactona produce ginecomastia dolorosa en el 10% de los
pacientes varones. Las contraindicaciones son: hiperpotasemia >5, creatinina sérica >2.5 mg/dl,
filtrado glomerular <30 mL/ min, tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio o
suplementos de potasio y en pacientes que reciben tratamiento combinado de IECA y ARA II.
Los efectos secundarios de los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) son
similares a los producidos por los IECA a excepción de la tos que tiene menor incidencia. También
tienen las mismas contraindicaciones, excepto el angioedema. No se deben administrar a pacientes
tratados con la combinación IECA/antagonistas de la aldosterona.
La utilización de diuréticos por los pacientes con insuficiencia renal es muy común, por lo que es
importante que el paciente o sus cuidadores estén familiarizados con los síntomas y signos
congestivos de la insuficiencia cardiaca, a fin de que el propio paciente ajuste la dosis de diurético,
particularmente en función de la evolución del peso (evidentemente relacionado con la aparición, en
su caso, de edemas). Los efectos secundarios más habituales son hiponatremia, hipopotasemia,
hipomagnasemia, alcalosis metabólica, hipovolemia, hiperuricemia y gota, hipercalcemia,
hipercolesterolemia e hiperglucemia. Hipotensión, insuficiencia renal pre renal. Las contraindicaciones
son la encefalopatía hepática y alergia demostrada a ellos. Es importante tener en cuenta que el uso
concomitante de antiinflamatorios no esteroídicos (AINE), por su acción inhibidora de la síntesis de
prostaglandinas, puede anular la acción diurética de los diuréticos de asa. Asimismo, la presencia de
hipoalbuminemia puede contribuir a una menor respuesta terapéutica.
Los efectos secundarios más frecuentes de la ivabradina son trastornos oculares y trastornos del ritmo
cardiaco. Las contraindicaciones son hipotensión grave, frecuencia cardiaca en reposo menor de 60
lat/min, enfermedad del nodo sinusal, bloqueo aurículo-ventricular de tercer grado, bloqueo
sinoauricular o dependencia de marcapasos, angina inestable/infarto agudo de miocardio, shock
cardiogénico, insuficiencia hepática grave.
Los efectos secundarios más frecuentes de la combinación de nitratos e hidralazina
son hipotensión sintomática que mejora con el tiempo, cefalea, artralgias y el síndrome lúpico
inducido. Las contraindicaciones son hipotensión sintomática, síndrome lúpico e insuficiencia renal
grave.
La digoxina está contraindicada en pacientes con bradicardia o bloqueos aurículo-ventriculares
(AV) de segundo o tercer grado en pacientes sin marcapasos, con extrasístoles y taquiarritmias
ventriculares, cardiomiopatía hipertrófica (so pena de que exista fibrilación auricular) o con síndrome
de Wolff-Parkinson-White y fibrilación auricular, ya que acelera la conducción a través de la vía
accesoria y puede aumentar marcadamente la frecuencia ventricular. También está contraindicada en
los primeros días posinfarto de miocardio y en pacientes con insuficiencia cardiaca diastólica.
Los síntomas asociados a intoxicación por digoxina son náuseas, vómitos, diarrea y dolor
abdominal. La intoxicación es más frecuente en situación de hipopotasemia, hipomagnasemia o
hipotiroidismo; por ello, es necesario realizar controles periódicos de la función renal e iones. Debe
tenerse presente que la digoxina puede experimentar numerosas interacciones farmacológicas3,
muchas de ellas clínicamente muy relevantes; en este sentido, merecen una especial consideración las
descritas con amiodarona, mdiltiazen, verapamilo, propafenona, claritromicina, eritromicina,
itraconazol y ciclosporina. Los efectos secundarios más frecuentes son el bloqueo aurículo-ventricular,
las arritmias auriculares y ventriculares, cefalea y alteraciones visuales.
Los síntomas depresivos se asocian con mortalidad a largo plazo, sin embargo parece que el uso
de antidepresivos y de ansiolíticos, como las benzodiazepinas, puede considerarse como seguro con
relación a la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca, salvo en el caso específico de la
fluoxetina, que sí se asoció con una mayor mortalidad.
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septiembre 2015

2. Definición e importancia clínica

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En la insuficiencia cardiaca sistólica, la anomalía primaria consiste en un déficit de la

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Figura 2. Factores que regulan la función ventricular.

La precarga es la presión que distiende al

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En la insuficiencia cardiaca aumenta la precarga, como consecuencia de la reducción del

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5.2.1. Fármacos inotrópicos positivos

Figura 4. Efecto de los fármacos inotrópicos positivos,

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Figura 5. Remodelado ventricular posinfarto de miocardio. A: ventrículo

Los IECA también se utilizan en pacientes con

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Figura 6. Algoritmo de tratamiento de la insuficiencia cardiaca

En general, tras el diagnóstico de

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6. EL PAPEL DEL FARMACÉUTICO

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