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18/10/2019 Portal Secad

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Pesquisa Estendida

ENTREVISTA MOTIVACIONAL EM
DIFERENTES APLICAÇÕES NA TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
RENATA BRASIL ARAUJO
MARIA DA GRAÇA TANORI DE CASTRO
ROSEMERI SIQUEIRA PEDROSO

■ INTRODUÇÃO
A Entrevista Motivacional (EM) é1
um estilo de comunicação colaborativo e focal que dá especial atenção à linguagem de
mudança. Ela é projetada para reforçar a motivação pessoal e compromisso com um objetivo
específico, evocando e explorando as razões da própria pessoa para a mudança, dentro de
uma atmosfera de aceitação e compaixão
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uma atmosfera de aceitação e compaixão.
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A EM surgiu da experiência de William Miller, psicoterapeuta centrado no cliente e no tratamento que oferecia a
alcoolistas. As primeiras manifestações da EM são do início da década de 1980, em Berger,Estendida
Pesquisa Noruega, quando Miller
ministrava um seminário a profissionais da área da saúde que questionavam como o terapeuta deveria agir quando o
paciente não reconhecia os problemas ligados ao uso excessivo do álcool. As respostas de Miller eram muito diferentes
da prática clínica da maioria dos que trabalhavam no tratamento de dependência química naquela época, em especial na
América do Norte.2
Para que se possa entender a elaboração da EM por Miller, é importante compreender o contexto do tratamento da
dependência química no início da década de 1980: acreditava-se que os dependentes químicos (como um grupo)
possuíam níveis extremamente altos de defesa (a partir da teoria psicodinâmica) e que deveriam ser combatidos por
meio de uma confrontação agressiva.2,3 Esse método confrontativo teria sido influenciado por uma filosofia terapêutica
denominada “Modelo de Minnesota”, que defendia que o dependente químico estaria em um estado “delirante”, no qual
negava a realidade.
O terapeuta, com relação a essa situação, deveria confrontar o indivíduo com a realidade que ele negava, “abrindo-lhe os
olhos” para os seus problemas. No entanto, o Modelo de Minnesota não pretendia que fossem utilizadas técnicas
agressivas para resolver tal problema, havendo distorções de seus métodos — que preconizavam que a confrontação
realizada deveria ser agressiva —, que foram sendo utilizados e difundidos por comunidades terapêuticas, como Daytop
e Synanonm, no tratamento da dependência química.3
Surge, então, o questionamento do motivo pelo qual seria justificado o uso de uma confrontação agressiva (não usada
em nenhum outro contexto clínico) no tratamento de dependentes químicos e a resposta estava associada à crença na
existência de uma “personalidade adicta”, que funcionava, como já citado, com mecanismos defensivos (como a negação
e projeção), os quais não responderiam a outro tipo de abordagem. Porém, essa premissa foi refutada pelo estudo de
Vaillant,4 com um seguimento de 40 anos com homens alcoolistas, pois não descobriu nenhum traço de personalidade
preditor, apenas verificou que os indivíduos analisados teriam seus níveis de negação semelhantes aos dos não
alcoolistas.2,3
Como a premissa da personalidade do dependente químico não foi comprovada, começaram a ser testadas as
modalidades terapêuticas confrontativas, que eram fundamentadas nessa premissa para avaliar a sua efetividade,
chegando-se à conclusão de que a terapia confrontacional em grupo tem resultados mais prejudiciais do que favoráveis,5
especialmente em pacientes com baixa autoestima.6 Os estudos com atitudes do terapeuta que utilizavam estratégias
confrontativas demonstraram uma maior possibilidade de fracasso, enquanto os que utilizavam a empatia (oposto da
confrontação) tinham mais chance de sucesso.7
Em 1983, Miller8 publicou seu primeiro artigo sobre EM na revista Behavioural psychotherapy e, posteriormente,
elaborou melhor seus conceitos e sua metodologia e publicou a primeira edição de seu livro,9 no qual pode ser
encontrada uma descrição detalhada dos procedimentos clínicos dessa nova forma de tratamento de comportamentos
adictivos.10

A EM é um estilo de counseling, focado e direcionado para ajudar os clientes a avaliar e resolver a ambivalência,
aumentando sua motivação intrínseca e eliciando a mudança de comportamentos autodestrutivos e
autodepreciativos.2,3,10 Essa abordagem terapêutica sofreu a influência de outras linhas teóricas, como: a
abordagem centrada na pessoa (ACP), a terapia sistêmica e a terapia cognitivo-comportamental (TCC).11 Apesar
de a EM não fazer parte das TCCs, ela é muito utilizada em terapia combinada com as TCCs e pelos terapeutas
cognitivos, em função de preparar diversos tipos de clientes para a mudança de seus comportamentos
disfuncionais.2,12
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LEMBRAR
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Além de publicações do uso da EM para dependentes químicos, existem artigos com pacientes com transtorno
de ansiedade generalizada (TAG), transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), depressão, esquizofrenia,
transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), comportamento suicida etc.12

O presente artigo tem por objetivo apresentar a EM em sua versão mais recente, ajudando os leitores a aplicar este
“estilo de aconselhamento” em suas práticas clínicas. Deve-se ressaltar que como não há uma tradução publicada no
Brasil para a segunda e a terceira edições do livro da EM, o material publicado neste artigo é uma livre tradução feita
pelas autoras, sem passar por um processo de validação semântica, o que fez com que se optasse que os termos em
língua inglesa fossem, por vezes, mantidos ao longo do artigo.

■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:

identificar o conceito e as aplicações da EM;


descrever a evolução histórica da EM;
interpretar a teoria e o espírito da EM;
definir e aplicar a técnica da EM na prática clínica.

■ ESQUEMA CONCEITUAL

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■ CONCEITOS RELACIONADOS À ENTREVISTA MOTIVACIONAL


Há três conceitos que são utilizados e que devem ser esclarecidos para a compreensão da EM:2,13

prontidão;
ambivalência;
resistência.
Uma das formas de avaliar a motivação do paciente é observando a prontidão para a mudança, a qual pode ter
flutuações e ser influenciada por contingências internas e externas. O modelo transteórico de estágios de mudança
proposto por Prochaska e DiClemente14 é fundamentado no conceito de prontidão para a mudança e surgiu quase
simultaneamente com a EM, auxiliando no entendimento dessa abordagem. De acordo com esse modelo, a motivação
não seria uma variável dicotômica (estar ou não motivado), mas os clientes transitariam em estágios motivacionais
específicos, que foram denominados:

pré-contemplação (ou pré-ponderação) — quando o indivíduo ainda não percebeu a existência de um problema,
sendo improvável que queira mudar;
contemplação (ou ponderação) — ele percebeu o problema, mas está ambivalente quanto à mudança;
determinação (ou preparação) — o cliente decidiu fazer a mudança, mas ainda não fez nada nessa direção;
ação — quando algo já está sendo feito no sentido da mudança;
manutenção — a mudança foi feita e se está prevenindo a recaída.

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O trânsito pelos estágios se daria sob a forma de uma espiral, pois, cada vez que se passa por eles, haveria um
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crescimento e a recaída também faria parte desse processo, podendo vir acompanhada de uma regressão em termos
motivacionais.2 O papel do terapeuta seria o de caminhar ao lado do cliente em sintonia com o seu estágio
Pesquisa Estendida
motivacional.13 Desde a primeira edição do livro Motivational interview: preparing people to change addictive behavior,
9
publicada em 1991, muitas mudanças foram realizadas na EM.
Na primeira edição do livro,3,9 a EM era destinada apenas a clientes com transtornos adictivos, e os autores apresentam
os princípios gerais (expressar empatia, desenvolver discrepância, evitar a argumentação, acompanhar a resistência e
promover a autoeficácia). Também são descritos princípios ativos de uma intervenção breve, eficaz e que foram reunidos
no acrônimo FRAMES:

devolução (feedback);
responsabilidade (responsability);
recomendações (advices);
inventário (menu);
empatia (empathy);
autoeficácia (self-efficacy).
Os autores, na referida edição, abordam as armadilhas da resistência e estratégias para lidar com a resistência,
utilizando também a expressão self-motivational statements, afirmações automotivacionais, na tradução para a língua
portuguesa,3 para designar as falas dos clientes que indicam motivação para mudança, e dividiram a EM em duas fases:

fase 1, na qual se trabalha a motivação para mudança, resolvendo a ambivalência;


fase 2, na qual se fortalece o compromisso e se elabora um plano de mudança.
Já, na segunda edição do livro,15 os autores ampliam o uso da EM para outras áreas (e populações) não associadas aos
transtornos adictivos, como cuidados médicos, promoção à saúde, assistência social, população carcerária, casais etc.
Foram removidos materiais com os quais a EM era confundida: o acrônimo FRAMES, o feedback após avaliação, o
modelo transteórico de Prochaska e DiClemente14 e outras adaptações.
Os materiais mencionados foram discutidos em tópicos à parte. Foi dado um passo para um distanciamento do
conceito tradicional de resistência e, apesar de haver certo desconforto com esse termo, decidiu-se mantê-lo em
função de sua familiaridade e por não se encontrar nenhum termo menos “pejorativo” do que esse. Foi introduzido o
conceito de conversa sobre mudança (change talk) para substituir “afirmações automotivacionais” (self-motivational
statements). Explica-se que a conversa sobre mudança e o comportamento de resistência são duas faces da mesma
moeda e que, simplesmente, refletem os polos de ambivalência de um cliente.
Foi retirado o termo paradoxo terapêutico (que foi substituído por coming alongside) para diferenciar a técnica
mencionada, utilizada na EM, da técnica do paradoxo (mais agressiva), utilizada em outras abordagens. Foi introduzido o
conceito de reflexo de consertar (righting reflex) como sendo uma tendência do terapeuta para convencer o cliente
para decidir pela mudança que ele — terapeuta — considera a mais correta.
Em função de constatarem descrições de aplicações da EM que não correspondiam ao seu modelo original, os autores
decidiram escrever menos a respeito das técnicas e mais sobre o que denominaram espírito da EM — o qual seria
composto por colaboração, evocação e autonomia — e descreveram princípios gerais que representam um refinamento
dos princípios originalmente descritos por Miller, em 1983,8 e na primeira edição do livro da EM:9

expressar empatia;
desenvolver discrepância;
acompanhar a resistência;
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acompanhar a resistência;
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promover a autoeficácia.
Os autores acrescentam a discussão (na Fase 1) a respeito da intenção do cliente emPesquisa
mudar e da confiança que ele tem
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na sua capacidade para realizar essa mudança; itens que acreditam que negligenciaram na primeira edição. São
introduzidos cinco métodos específicos que podem ser úteis durante todo o processo da EM: os quatro primeiros
são usados para explorar a ambivalência e esclarecer as razões para a mudança, que são resumidos pelo acrônimo
OARS (perguntas abertas, afirmações, refletir e resumir [PARR, na tradução para o português]). O quinto método é mais
claramente diretivo, pois ele integra e orienta o uso dos outros quatro métodos: é eliciar a conversa sobre mudança.

LEMBRAR
É citada, em um tópico à parte do método da EM, a utilização da investigação a respeito dos valores dos clientes
para motivá-los para mudança, no entanto, isso não é sistematizado.

Em 2008, foi publicado o livro Motivational Interviewing in Health Care: Helping patients change behavior,16 que foi
publicado no Brasil em 2009.17 Esse livro é destinado a qualquer profissional da área da saúde que trabalhe com seus
pacientes para mudanças de comportamento, como: enfermeiros, médicos, nutricionistas, psicólogos, conselheiros,
agentes de saúde, dentistas, assistentes sociais, entre outros. A lista de comportamentos que podem precisar de
mudança inclui: tabagismo, dieta, exercício, mudanças de medicação, consumo de álcool, ingestão de líquidos,
aprendizagem de novos procedimentos, etc.

LEMBRAR
No livro Motivational Interviewing in Health Care: Helping patients change behavior, além de ser descrita a EM e
sua utilização na assistência à saúde, são descritos os três estilos de comunicação da EM que devem ser
utilizados conforme a necessidade — o direcionar, o orientar e o acompanhar —, e são apresentadas três
habilidades específicas — perguntar, escutar e informar.

Os autores salientam que a avaliação deve ser feita de uma forma animada e centrada no cliente, pedindo-se
permissão para investigar, inicialmente, um dia típico do indivíduo entrevistado. Outra mudança, no livro apresentado, foi
acrescentar um instrumento denominado ficha de balões, no qual aparecem assuntos para serem discutidos na consulta
dentro de balões, bem como balões em branco. Os pacientes, então, podem agendar temas para serem conversados.
Em 2012, é publicada a terceira edição do livro da EM,1 que, infelizmente, assim como a segunda edição, ainda não tem
uma versão brasileira.

ATIVIDADE

1. A EM surgiu das experiências de

A) Prochaska e DiClemente.
B) Rollnick.
C) Willi Mill
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C) William Miller.
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D) Burton.
Confira aqui a resposta
Pesquisa Estendida

2. As primeiras manifestações da EM ocorreram na década de................

A) 1970.
B) 1980.
C) 1990.
D) 2000.
Confira aqui a resposta

3. A EM é

A) uma técnica que motiva os clientes para a mudança.


B) um método de aconselhamento das terapias cognitivo-comportamentais (TCCs).
C) um estilo de comunicação que visa à resolução da ambivalência.
D) uma abordagem que faz parte do modelo transteórico da motivação.
Confira aqui a resposta

4. Sobre os três conceitos utilizados para a compreensão da EM, assinale a alternativa correta.

A) Prontidão, ambivalência e resistência.


B) Ambivalência, resistência e contemplação.
C) Resistência, prontidão e manutenção.
D) Prontidão, devolução e ambivalência.
Confira aqui a resposta

5. No acrônimo FRAMES, a letra R significa

A) empatia.
B) recomendações.
C) autoeficácia.
D) responsabilidade.
Confira aqui a resposta

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■ ENTREVISTA MOTIVACIONAL — TERCEIRA EDIÇÃO


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Com relação à entrevista motivacional — terceira edição,1 serão apresentados, a seguir, conteúdos
Pesquisa sobre o significado e
Estendida
o espírito da EM.

SIGNIFICADO DE ENTREVISTA MOTIVACIONAL


São descritas três definições da EM a partir do seu grau de complexidade:

definição do leigo — a EM é um estilo colaborativo de conversa para fortalecer a própria motivação de uma pessoa e
o seu compromisso com a mudança;
definição do praticante — a EM é um estilo de aconselhamento centrado no cliente para lidar com o problema comum
de ambivalência sobre a mudança;
definição técnica — a EM é um estilo de comunicação colaborativo e focal que dá especial atenção à linguagem de
mudança, sendo projetada para reforçar a motivação pessoal e o compromisso com um objetivo específico, evocando
e explorando as razões da própria pessoa para a mudança, dentro de uma atmosfera de aceitação e compaixão.
Em função de algumas confusões com o conceito de EM, Miller e Rollnick1,18 conceituaram o que não é EM:

não é apenas ser gentil com as pessoas;


não é o aconselhamento centrado no cliente de Carl Rogers (não diretivo);
não é TCC;
não é movimento estratégico para um ou mais objetivos específicos;
não é uma “técnica”;
não é uma panaceia, uma solução para todos os problemas clínicos;
não é o modelo transteórico de mudança;
não é a balança decisória;
não exige o uso de avaliação e feedback;
não é uma forma de manipular as pessoas para fazer o que você quer que eles façam;
não é fácil de aprender;
não é apenas “jogar conversa fora”.

A EM não pode ser usada para a fabricação de uma motivação que não estiver presente no indivíduo, sendo uma
parceria de colaboração, que honra e respeita a autonomia do outro, buscando entender a estrutura interna do
cliente. A EM deve ser usada para promover o bem-estar dos clientes e seus melhores interesses, e não os do
terapeuta. Durante a EM, podem ser utilizados alguns estilos de comunicação que se encontram em um
continuum: direcionar — orientar — acompanhar. O terapeuta deve ficar em um meio-termo entre direcionar e
acompanhar (orientar), incorporando aspectos de cada um, quando for necessário.1

A EM foi desenvolvida especificamente com a finalidade de ajudar as pessoas a resolver ambivalência e reforçar a
motivação para a mudança. Nem todo mundo precisa evocar o processo da EM. Quando a motivação para a mudança já
for forte, deve-se avançar com o seu planejamento e a implementação.3

ESPÍRITO DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL


Na terceira edição 1 é mantida a ideia do espírito da EM que já havia sido publicada na sua segunda edição; no entanto
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Na terceira edição,1 é mantida a ideia do espírito da EM que já havia sido publicada na sua segunda edição; no entanto,
foram destacados outros (home)
elementos-chave inter-relacionados que o compõem: parceria, aceitação, compaixão e
evocação. Sem esse espírito subjacente, a EM torna-se apenas um truque, um modo de tentar manipular as pessoas a
fazerem o que não querem fazer, sendo outra versão do reflexo de endireitamento, uma Pesquisa
batalha Estendida
de inteligência em que o
objetivo é ser mais esperto do que o seu adversário (Figura 1).

Figura 1 – O espírito da EM.


Fonte: Miller e Rollnick (2013).1

O espírito da EM é o conjunto de coração e mente com o qual se entra na prática clínica, sendo importante conhecer
cada um desses elementos.1

Parceria/colaboração — a EM não é algo feito por um especialista para um receptor passivo; é feita “para” e “com”
uma pessoa, sendo uma colaboração ativa entre especialistas, já que cada ser humano é especialista sobre si. O
método envolve o interesse e apoio em vez de persuasão. O entrevistador procura criar uma atmosfera
interpessoal positiva e propícia a mudança. A EM é como uma dança, e não um processo de subjugação, podendo
ser utilizada, inclusive, a autorevelação durante o processo, quando o terapeuta revela alguma informação a
respeito de sua experiência de vida que seja relevante ao tratamento.

Aceitação — junto com o espírito de parceria há uma atitude de profunda aceitação do que o cliente diz. Para
aceitar uma pessoa não significa necessariamente que se aprova suas ações ou concorda com o seu estado
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aceitar uma pessoa, não significa, necessariamente, que se aprova suas ações ou concorda com o seu estado
atual. A aprovação (home)
pessoal do entrevistador (ou desaprovação) é irrelevante aqui. O significado de aceitação, na
EM, tem raízes na obra de Carl Rogers e contém pelo menos quatro aspectos: o valor absoluto (absolute worth) do
cliente e o respeito por sua individualidade; a empatia acurada (accurate empaty), um interesse
Pesquisa ativo e esforços
Estendida
para compreender a perspectiva interna do outro, para ver o mundo através dos olhos dele; o apoio à autonomia
(autonomy support), honrando e respeitando a autonomia de cada pessoa, o seu direito e a sua capacidade de
autodireção; a afirmação, que envolve reconhecer a pessoa, com sua força e seus esforços.

Compaixão — a compaixão é um compromisso deliberado para perseguir o bem-estar e os melhores interesses do


outro. É a promoção do bem-estar alheio, é dar prioridade às necessidades do outro. Os serviços são para o
benefício do cliente, e não primariamente para o do terapeuta.

Evocação — muito do que acontece em consultas profissionais sobre a mudança fundamenta-se em um modelo de
défice, pelo qual falta alguma coisa no cliente que precisa ser “instalada”. A avaliação é, muitas vezes, focada em
detectar défices a serem corrigidos pelo profissional. O espírito de EM parte de uma premissa muito diferente: as
pessoas já têm dentro delas muito do que é necessário, e a tarefa do terapeuta é evocá-la (“Você tem o que você
precisa, e juntos vamos encontrá-lo”). Os clientes já têm motivação e recursos dentro de si que podem ser
evocados no processo terapêutico.

■ PROCESSOS DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL


Na primeira edição,3,9 a EM foi dividida em duas fases (1 e 2), no entanto, na prática, essa distinção simples, além de
parecer incompleta, não refletia um processo de tomada de decisões que muitas vezes parece mais circular do que
linear. Isso levou os autores a pensar com mais clareza sobre os processos que compõem a EM. Assim, os autores
decidiram abandonar a descrição sequencial de “fases” e tentar aproximar mais a apresentação do método com o que se
observa na prática, que seriam quatro processos de sobreposição.
Como denominações para os processos de sobreposição, foram escolhidos os gerúndios “engajando”, “focando”,
“evocando” e “planejando”. Esses processos se apresentariam como uma escada, cujo primeiro degrau seria o
engajando, o segundo, o focando, o terceiro, o evocando, e o último, o planejando, pois é necessário o degrau de baixo
para que se trabalhe o seguinte, e assim sucessivamente.

ENGAJAMENTO
Todo relacionamento começa com um período de contrato, no qual as pessoas se conhecem. Quando as pessoas vêm à
procura de uma consulta, elas, muitas vezes, não imaginam como o profissional é e como irá tratá-las. As primeiras
impressões são poderosas, embora possam ser modificadas. O engajamento é o processo pelo qual as duas partes
estabelecem uma ligação de ajuda em uma aliança de trabalho. O engajamento terapêutico é um pré-requisito para tudo
o que se segue no processo de terapia.

Algumas armadilhas que atrapalham o engajamento


A seguir, são citadas algumas armadilhas que atrapalham o engajamento.1

Armadilha da avaliação

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Muitos profissionais caem na armadilha da avaliação, que parte da ideia de que é necessário saber várias informações
antes de se poder ajudar o cliente. A estrutura de uma sessão intensiva de avaliação é clara: o entrevistador faz as
perguntas e o cliente dá as respostas (nessa armadilha se encontra a armadilha pergunta-resposta da primeira edição da
Pesquisa Estendida
EM). Essa armadilha coloca o cliente em um papel passivo e de alguém que não entende a utilidade de toda essa
interrogação.
Em função da referida armadilha (e de a EM se confundir com feedback), foi retirado o feedback dos princípios da
EM. Está descrito, na terceira edição, que a avaliação e o feedback não devem ser realizados antes de, pelo menos, 30
minutos de EM livre para que a entrevista não se transforme em um inquérito. Uma fala possível de ser feita pelo
terapeuta seria: “Há uma série de questões que vou precisar lhe perguntar depois de um tempo, mas primeiro eu gostaria
apenas de saber o que o traz aqui hoje e como você espera que possa ser ajudado”.

Armadilha do especialista
Parte da EM é saber que o profissional não tem as respostas para os clientes sem a sua colaboração, portanto, não vai
funcionar o terapeuta decidir sozinho e prescrever as ações, no sentido da mudança, que os clientes irão fazer. Com
relação a essa armadilha, se estabelece uma relação de poder desigual: o terapeuta sabe e decide tudo e o cliente
apenas deve obedecê-lo.

Armadilha da rotulação
Os terapeutas e os clientes podem facilmente ser atrapalhados pela questão da rotulação de um diagnóstico de
diagnóstico. Alguns acreditam que é muito importante para uma pessoa “admitir” seu diagnóstico para fazer uma
mudança no seu comportamento. Como esses rótulos, muitas vezes, carregam um estigma na mente do público, não
surpreende que as pessoas com razoável autoestima resistam a eles.

O perigo é que uma discussão pela rotulação evoque discórdia e impeça o progresso terapêutico.

LEMBRAR
Na terceira edição do livro da EM, enfatiza-se que o uso do termo “problema” pode gerar discordância durante a
entrevista e deve ser evitado. Os problemas podem ser totalmente explorados sem se anexar rótulos. A chave é
evitar entrar em debates improdutivos e lutas sobre rótulos. Quando um diagnóstico é necessário para fins
administrativos, é possível discutir esse assunto com o cliente de uma forma colaborativa, explicando o seu
processo e o seu propósito.

Armadilha do foco prematuro


O problema básico aqui é que o terapeuta quer estabelecer um foco sem antes promover um engajamento com o cliente,
ou seja, ele tenta resolver o problema antes de ter estabelecido uma aliança terapêutica pela qual a colaboração e os
objetivos comuns são negociados. O terapeuta quer falar sobre um problema particular e o cliente está preocupado com
um tema diferente. O ponto é evitar se envolver precocemente em uma luta de poder a respeito de qual é o tópico
adequado para a discussão, e, começando com as preocupações do cliente, em vez das preocupações do terapeuta,
pode-se garantir que isso não aconteça.
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Armadilha da culpa
Pesquisa Estendida
Se houver a preocupação com quem tem a culpa sobre a ocorrência do comportamento-problema, uma abordagem óbvia
é tornar essa culpa irrelevante no contexto da EM. Se esse problema surge, por exemplo, o terapeuta pode dizer:
“Parece que você está preocupado com quem tem a culpa aqui. Devo explicar que o aconselhamento não é sobre decidir
de quem é a culpa; isso é o que os juízes fazem, mas não bons conselheiros. Eu não estou interessado em olhar de
quem é a culpa, mas sim o que está incomodando você e o que você pode ser capaz de fazer sobre isso”.

Armadilha do bate-papo
É possível cair na armadilha de apenas conversar, dando um sentido insuficiente para a conversa. Ter uma “conversa
fiada” pode parecer uma estratégia amigável e, sem dúvida, pode ser um quebra-gelo e funcionar, às vezes. No entanto,
não é provável que seja muito útil em doses maiores. Vários fatores podem influenciar o engajamento do cliente:1

os desejos ou objetivos do cliente;


a importância que ele dá ao aconselhamento;
a positividade (positivity), o quanto ele sentiu-se bem acolhido e avaliou a entrevista de forma positiva;
as expectativas, o que ele achava que aconteceria e como a experiência foi;
a esperança, ter fé no aconselhamento e achar que pode ajudá-lo.

FOCO
O foco ajuda a esclarecer o sentido, o horizonte para o qual se pretende seguir. O processo de engajamento leva a um
foco em particular, uma agenda: o que a pessoa veio para falar. O terapeuta também pode ter agenda, e alguns itens
que agendaria podem se sobrepor aos do cliente; no entanto, outros podem ser diferentes daquilo que o cliente gostaria
de falar. Uma pessoa, por exemplo, pode procurar um médico devido a uma infecção respiratória, querendo alívio
sintomático, e o profissional de saúde, verificando que a pessoa é tabagista, questiona-a sobre a mudança desse
comportamento.

O foco é o processo pelo qual se desenvolve e mantém uma direção específica na conversa sobre a mudança. No
decorrer das entrevistas, quando o foco é dirigido para um ou mais objetivos, a conversa sobre a mudança
geralmente aparece e, essa, por sua vez, pode ou não envolver a concretização dessa mudança de
comportamento.

Uma das formas que auxilia no estabelecimento do foco é o uso do instrumento denominado ficha de balões, o qual já
havia sido descrito por Rollnick, Miller e Burton,16,17 sendo uma forma de agendar temas para serem conversados. Essa
ficha contém balões com assuntos possíveis de serem discutidos na consulta e balões em branco, nos quais o cliente
pode escrever outros assuntos.
A Figura 2 mostra um exemplo de uma “ficha de balões”.

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Pesquisa Estendida

Figura 2 – Ficha de balões para o estabelecimento da agenda.


Fonte: Adaptada de Miller e Rollnick (2013).1

Ainda quanto ao foco, Miller e Rollnick1 descrevem três possibilidades de apresentação do foco na consulta:

foco claro — confirma-se com o cliente sobre o que irão falar;


foco mais ou menos claro — utiliza-se a ficha de agenda;
foco desconhecido — o terapeuta irá orientar o cliente no processo terapêutico, sugerindo pontos a serem debatidos.
Durante a etapa de foco desconhecido, o terapeuta deve utilizar os estilos de comunicação (direcionar, orientar e
acompanhar) citados anteriormente e escolhê-los em função do quanto o foco está ou não definido pelo cliente.

EVOCAÇÃO
O processo envolve evocar as próprias motivações do cliente para a mudança e é o coração da EM. A evocação ocorre
quando há um foco em uma determinada direção e são aproveitadas as ideias do cliente sobre por que e como ele pode
fazer a mudança.

A mudança pessoal exige a participação ativa do indivíduo no processo de mudança. A pessoa deve expressar os
argumentos para a mudança, para que a mudança venha de dentro para fora, e não de fora para dentro.

PLANEJAMENTO
Com relação ao processo de planejamento, quando a motivação das pessoas atinge um limite de prontidão, elas
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ç p p j q ç p g p
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começam a falar mais sobre “quando” e “como” mudar, e menos sobre “se” e “por que” irão fazer isto.

Pesquisa
O planejamento engloba tanto o fortalecimento do compromisso com a mudança quanto aEstendida
formulação de um plano
específico de ação.

Uma conversa sobre o plano de ação pode cobrir uma variedade de tópicos e deve provocar que o cliente busque suas
próprias soluções para suas dúvidas, promovendo a sua autonomia na tomada de decisão. O aconselhamento deve ser
usado com moderação, devendo ser enfatizada a escolha pessoal e oferecido um menu de opções de mudança. Os
aconselhamentos devem ser impessoais: “Algumas pessoas, nesta situação, utilizam esta estratégia... Como seria para
você?”

■ METODOLOGIA DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL


Na terceira edição da EM, foram descritas algumas estratégias de comunicação que foram resumidas no acrônimo
OARS, em inglês (Quadro 1).
Quadro 1

ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

O — Open- As perguntas abertas encorajam o cliente a falar o máximo possível, pois não podem ser respondidas com
ended monossílabos ou uma frase simples.
questions
(perguntas
abertas)

A — Affirm Nas afirmações, o reforço positivo pode aparecer na forma de apoio e elogios que o terapeuta oferece.
(afirmações
reforçando
o que está
certo)

R— A reflexão é a principal estratégia na EM, que deve ser muito utilizada durante a fase inicial do tratamento. É normal
Reflect que a ambivalência em relação à mudança predomine e o terapeuta deve trabalhar utilizando as reflexões, porém
(reflexões) sempre considerando o que o cliente disse. A escuta ativa considera ouvir cuidadosamente o cliente, visualizar
claramente o que é dito, formular hipótese sem julgamentos por parte do terapeuta, a fim de não estimular
discordância.

S— Os resumos conectam os assuntos que foram discutidos e demonstram que o terapeuta escutou o cliente, ajudando,
Summarize ainda, na organização das ideias trabalhada. Os resumos podem ser utilizados em diversos momentos do tratamento,
(resumos) como, por exemplo, quando o cliente apresenta várias ideias em uma sessão e o terapeuta pode resumir para ajudar
no entendimento de uma dada situação. No momento em que o sumário está sendo apresentado, a ambivalência
pode ser trabalhada. É como um buquê de flores dado ao cliente, em que cada flor significa uma conversa de
mudança que o cliente abordou.

Fonte: Miller e Rollnick (2013).1

P — PERGUNTAS ABERTAS
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18/10/2019 Portal Secad
P PERGUNTAS ABERTAS
(home)
As perguntas abertas devem predominar na EM. Se o terapeuta faz perguntas abertas, oportuniza que os clientes mais
defensivos falem com maior facilidade. Pesquisa Estendida

Exemplos de perguntas abertas

O que o traz aqui hoje?


Como é que este problema afetou sua vida nodo dia a dia?
Como você espera que a sua vida pode ser diferente daqui a 5 anos?
Onde você acha que este caminho em que se encontra está levando você?
O que você diria que são as cinco coisas que você mais valoriza na vida?
“Como você espera que eu poderia ser capaz de ajudá-lo?

Já as perguntas fechadas podem ser respondidas com sim ou não e encerram o assunto, não permitindo que o cliente
explore e não permitindo que o terapeuta faça reflexões acerca do que foi dito.

Exemplos de perguntas fechadas

Qual é o seu endereço?


Há quanto tempo você vem se sentindo assim?
Quantas chamadas você tem feito?
Você fuma?
Você acha que você pode fazer isso?
Quem mora com você?
Quando você bebeu a sua última cerveja?

A — AFIRMAÇÕES
O foco na afirmação está no cliente e em algum ponto positivo que demonstrou dentro ou fora do setting terapêutico. São
exemplos de afirmações:

Exemplos de afirmações

Você realmente tentou arduamente esta semana!


Sua intenção era boa, mesmo que não tenha saído como você gostaria.
Olhe para isso! Você fez um bom trabalho de manter registros desta semana.
Obrigado por ter vindo hoje e até mesmo chegar cedo!
Então você fez três telefonemas sobre possíveis trabalhos da semana. Bom para você!

R — REFLEXÕES
A escuta reflexiva no início é realmente um desafio, porém, é uma habilidade que pode ser aprendida. Para que se
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18/10/2019 Portal Secad

tenha a certeza de que(home)


está sendo executada corretamente, o feedback imediato é muito necessário, uma vez que se
trata de uma habilidade complexa.
Pesquisa Estendida
A reflexão torna-se mais profunda com a prática do terapeuta, o qual sente-se mais confiável para a contínua
exploração pessoal do cliente.

A reflexão é um processo dinâmico, pois, mesmo em uma conversa de 5 a 10 minutos, uma variedade de materiais é
oferecida. Considerando ainda a dinamicidade do processo reflexivo, o terapeuta decide o que reflete ou ignora, enfatiza
ou não, e ainda decide quais palavras usar na captura de significado do que foi dito pelo cliente. Há três habilidades
comunicativas básicas: perguntar, escutar e informar.

LEMBRAR
É necessário diferenciar entre ouvir e escutar, pois quem escuta ouve, mas quem ouve não, necessariamente,
escuta. Ouvir diz repeito a perceber as coisas pelo sentido da audição, é um ato involuntário; enquanto escutar é
um ato voluntário, pois é preciso estar atento para escutar. Nem sempre o que se ouve é o que o outro quis dizer,
ou seja, nem sempre se entende a mensagem do outro.17

A escuta e, por sua vez, a comunicação enfrentam obstáculos que podem atrapalhar o que está sendo dito, alterando o
julgamento, a análise e as avaliações de quem está escutando. A falta de concentração, por exemplo, faz pensar em
outras coisas e esquecer o que está sendo dito naquele momento. Se alguém se põe a pensar na lista de compras que
fará depois, em vez de escutar o outro, pode deparar-se com os seus próprios pensamentos.

Escuta ativa
O que estou escutando?
Qual a mensagem?
Empatia.
Sentimento, emoções — Qual a profundidade do que o outro está dizendo?
Aceito o que outro diz sem julgar?

A escuta ativa pressupõe se envolver com a escuta, limpar a sua mente, fazer perguntas, explorar reflexivamente,
compartilhar o óbvio e resumir. Nem sempre o que o cliente pensa e fala expressa realmente o que quer dizer.
Nem sempre o terapeuta escuta o que realmente o cliente está dizendo.

Quando se estabelece a reflexão e ela está correta, o cliente responde: “É isso mesmo!” Mas se está errada, o terapeuta
intervém: “Vamos esclarecer melhor? Explica o que eu não entendi?” O terapeuta deve cuidar para não usar somente a
reflexão do tipo “repetir”, pois pode soar como um papagaio e atrapalhar o vínculo terapêutico.

Resistência
Os autores questionaram o uso do termo resistência, que foi usado em edições anteriores,3,9 por perceberem que esse
termo dava uma ideia de que o problema era localizado no cliente sem considerar adequadamente os fatores
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18/10/2019 Portal Secad
termo dava uma ideia de que o problema era localizado no cliente, sem considerar adequadamente os fatores
(home)
interpessoais, por isso há uma troca, na terceira edição, pelo termo discordância.

Pesquisa Estendida
Há uma variação no tamanho do fenômeno anteriormente denominado resistência, conforme a ação do consultor.
A conversa de sustentação do status atual do cliente não é uma demonstração de oposição ou patologia, trata-se
apenas de um dos lados da ambivalência.

Uma observação importante é que, ao ouvir um cliente ambivalente, provavelmente o consultor ouvirá tanto a conversa
de sustentação quanto a conversa de mudança, pois a pessoa usa a conversa de sustentação contra os próprios
argumentos ou de outros sobre a mudança. Tomando-se em conta que essa conversa de sustentação representa uma
parcela da ambivalência, o que ocorre é uma mudança na razão entre a conversa de mudança e a conversa de
sustentação.1

Discordância
Quanto à discordância,1 os autores apontam a importância de reconhecer quando há sinal de problemas na aliança de
trabalho, o que pode ser observado por meio das seguintes condutas do cliente:

Defender-se — utilizando culpa (não é minha culpa), minimizando o problema ou justificando. Nota-se, aqui, que o
cliente pode estar sentindo que está pessoalmente ameaçado.
Argumentar — quando o cliente vê o consultor como um adversário. Algumas afirmações do cliente podem soar como
um convite a uma queda de braço, com acusações do tipo: “Você não se importa comigo”; mas é ressaltado que nesse
tipo de argumentação o cliente detém quase todo o poder.
Interromper — o mais importante não é o conteúdo do que o cliente está falando, mas o fato de interromper muito o
entrevistador.
Afastar-se — o cliente parece desatento, alheio e ignorando o entrevistador.
Um fator a ser avaliado é se esses sinais de discordância refletem algo do profissional, podendo ocorrer mais quando ele
está mais cansado, distraído ou preocupado com outra situação, dando pouca atenção ao cliente.1

R — RESUMOS
Os resumos são, essencialmente, reflexões que reúnem várias coisas que uma pessoa disse, recordado uma série de
itens inter-relacionados, à medida que se acumulam. Apresenta-se, a seguir, um exemplo de resumo após pergunta
aberta:

Terapeuta: “Como você espera que a sua vida esteja a 1 ano?”


Cliente: “Espero ter parado de beber, já ter a perspectiva de ter um filho e ter me mudado para a casa nova”.
Terapeuta: “Então você espera algo diferente a 1 ano — parar de beber, ter um filho e se mudar de casa”.

Após resumir os primeiros itens da lista, perguntar “o que mais?” é um convite para continuar a acrescentar itens à
lista. Também pode ser solicitado que o cliente aponte os pontos fortes que poderiam ajudá-lo a mudar.
Provavelmente surgirá uma lista que deverá ser resumida. Após isso, “quais os outros pontos fortes que você
tem?”

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O resumo de vinculação (home)


inclui a reflexão que pode relacionar a outra coisa que o cliente possa ter dito em uma
conversa anterior. O resumo de transição serve para encerrar uma tarefa ou sessão, puxando junto o que parece
importante, ou anunciar uma mudança para algo novo. O resumo de transição Pesquisa muitas vezes começa com uma
Estendida
declaração de orientação que anuncia que está prestes a amarrar as coisas em conjunto, como, por exemplo:

“Bem, você lembra que eu disse que tenho algumas perguntas específicas que preciso lhe fazer antes de terminarmos
hoje? Mas antes de eu fazer isso, deixe-me ver se eu entendi o que você está esperando que nós possamos ajudá-lo.
Você precisa de alguma ajuda de emergência com alimentação e moradia segura para você e seus filhos? Você
também gostaria de ajuda legal no sentido de obter uma ordem de restrição? Você já tem um atendimento primário
médico, mas você gostaria que os seus filhos consultassem um dentista? Eu perdi alguma coisa?”

O resumo oportuniza que a ambivalência apareça. Embora o cliente cite vantagens em fazer a mudança, também
pode relutar em fazê-lo, já no instante seguinte.

Miller e Rollnick1 descreveram, no acrônimo DARN (desejo, capacidade, razões e necessidade), alguns itens que devem
ser discutidos para preparar o cliente para a conversa sobre mudança e, no acrônimo CAT (commitment, activation e
taking steps), itens para trabalhar a ambivalência do cliente e motivar para mudança. Nos Quadros 2, 3 e 4, podem ser
vistas perguntas que podem ser feitas usando DARN, CAT e DARNCAT (a integração de ambos) para desencadear o
comprometimento com a mudança.
Quadro 2

ACRÔNIMO DARN: EXPRESSA O COMPROMETIMENTO COM A MUDANÇA DE COMPORTAMENTO

D — Desejo Por que deseja parar de beber?

A — Capacidade Caso decida parar de beber, como vai fazer isso?


Será capaz de fazê-lo?

R — Razões Diga três razões para parar de beber.

N — Necessidade Qual a importância de parar de beber?


Fonte: Elaborado pelas autoras.

Quadro 3

ACRÔNIMO CAT: FALAR SOBRE O QUE VAI FAZER E SE COMPROMETER COM A MUDANÇA

C — Commitment Intenção, decisão, promessa

A — Activation Disposto, pronto

T — Taking steps Dando passos


Fonte: Elaborado pelas autoras.

Quadro 4

ACRÔNIMO DARNCAT
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ACRÔNIMO DARNCAT
(home)
D Por que quer parar de beber?
Pesquisa Estendida
A Como poderia fazer esta mudança?

R Qual a razão para fazer esta mudança?

N Qual a importância desta mudança e por quê?

C O que pretende fazer?

A Quão disposto está a mudar?

T O que já fez até agora?


Fonte: Elaborado pelas autoras.

O terapeuta pode reconhecer uma conversa sobre mudança analisando se aparecem, na entrevista:

desejo (o cliente diz que deseja mudar seu comportamento);


capacidade (o cliente acredita ter condições de mudar);
razões (o cliente comenta sobre seus motivos para mudar);
necessidade (o cliente fala a respeito do quanto precisa mudar).

ATIVIDADES

6. Observe as afirmações sobre as três definições da EM.


I — Na definição do leigo, a EM é um estilo colaborativo de conversa para fortalecer a própria motivação de uma
pessoa e o seu compromisso com a mudança.
II — Na definição do praticante, a EM é um estilo de aconselhamento centrado no cliente para lidar com o
problema comum de ambivalência sobre a mudança.
III — Na definição técnica, a EM é um estilo de comunicação colaborativo e focal que dá especial atenção à
linguagem de mudança.
Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta

7. Sobre a EM, é correto afirmar que

A) a EM pode ser usada para a fabricação de uma motivação que não estiver presente no indivíduo
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A) a EM pode ser usada para a fabricação de uma motivação que não estiver presente no indivíduo.
(home)
B) a EM é uma parceria de colaboração, que honra e respeita a autonomia do outro, buscando entender a
estrutura interna do cliente.
Pesquisa interesses.
C) a EM deve ser usada para promover o bem-estar do terapeuta e os seus melhores Estendida
D) a EM foi desenvolvida com a finalidade de ajudar as pessoas a desenvolverem a motivação.
Confira aqui a resposta

8. Com relação aos elementos do espírito da EM, assinale a alternativa correta.

A) Colaboração, evocação, aceitação e compaixão.


B) Sobreposição, aceitação, compaixão e colaboração.
C) Aceitação, compaixão e colaboração e sobreposição.
D) Compaixão, colaboração, sobreposição e evocação.
Confira aqui a resposta

9. Sobre os processos de sobreposição, assinale a alternativa que representa “o primeiro degrau da escada”.

A) Evocação.
B) Planejamento.
C) Engajamento.
D) Foco.
Confira aqui a resposta

10. Qual das armadilhas se refere ao fato de o terapeuta querer que o cliente assuma que têm um diagnóstico?

A) Armadilha da culpa.
B) Armadilha da rotulação.
C) Armadilha do especialista.
D) Armadilha da avaliação.
Confira aqui a resposta

11. Com relação ao uso da ficha de balões, assinale a alternativa que especifica em que processo a ficha deve ser
usada.

A) Engajamento.
B) Evocação.
C) Planejamento.
D) Foco.
Confira aqui a resposta

12. “Você fuma?” refere-se a um tipo de intervenção do terapeuta. Assinale a alternativa correta.
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18/10/2019 Portal Secad
12. Você fuma? refere se a um tipo de intervenção do terapeuta. Assinale a alternativa correta.
(home)
A) Pergunta aberta.
B) Afirmação. Pesquisa Estendida
C) Evocação.
D) Pergunta fechada.
Confira aqui a resposta

13. Cliente: “Hoje eu estou extremamente ansioso!” Terapeuta: “Você está ansioso hoje”. Com relação à fala do
terapeuta, assinale que tipo de intervenção foi usada

A) Evocação.
B) Resumo.
C) Reflexão simples.
D) Reflexão complexa.
Confira aqui a resposta

14. Cliente: “Claro que eu como exageradamente, que tenho quilinhos sobrando, mas não sou nenhuma gorda!!!”
Terapeuta: “Você concorda que tem problemas com a forma como se alimenta, mas não quer ser taxada com
qualquer rótulo”. Com relação à fala do terapeuta, assinale que tipo de intervenção foi usada

A) Reflexão simples.
B) Reflexão complexa.
C) Reflexão amplificada.
D) Reflexão de dois lados.
Confira aqui a resposta

■ ESTRATÉGIAS INICIAIS PARA DESENCADEAR A CONVERSA


SOBRE MUDANÇA
São estratégias iniciais para desencadear a conversa sobre mudança:1

primeira estratégia — fazer perguntas abertas;


segunda estratégia — reforçar;
terceira estratégia — escutar reflexivamente (repetir, refrasear, parafrasear e resumir);
quarta estratégia — resumir;
quinta estratégia — informar e aconselhar.
Primeira estratégia fazer perguntas abertas: não podem ser respondidas com sim ou não O cliente fala mais o
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Primeira estratégia — fazer perguntas abertas: não podem ser respondidas com sim ou não. O cliente fala mais, o
(home)
terapeuta o escuta e encoraja para que se expresse. Em geral, as perguntas abertas iniciam por “até que ponto”, conte-
me a respeito”, “ajude-me a entender”...
Pesquisa Estendida

Diálogo entre o cliente e o terapeuta:

Terapeuta: “Fale sobre o seu uso de álcool...”.


Cliente: “Tudo começou quando eu ainda era criança e tomava vinho com meu tio... não que ele seja o culpado...
eu já gostava do efeito... entende? Não sei muito bem... mas eu precisava beber para me sentir bem. Depois veio a
cerveja... os destilados... e aí deu nisso...”

Segunda estratégia — reforçar: caracteriza-se por encorajar e apoiar o cliente durante o processo terapêutico, com
elogios e afirmações, apreciando, compreendendo e escutando reflexivamente.

Diálogo entre o cliente e o terapeuta:

Cliente: “Hoje foi complicado chegar aqui... muita chuva... estava tudo alagado nos arredores da minha casa...
quase nem pude vir...”.
Terapeuta: “Que bom que veio à consulta, mesmo com toda a dificuldade”.

Terceira estratégia — escutar reflexivamente (repetir, refrasear, parafrasear e resumir): a escuta reflexiva permite
que o terapeuta faça uma inferência quanto ao que o cliente quis dizer. A inferência do terapeuta ocorre na forma de uma
afirmação.

Diálogo entre o cliente e o terapeuta

Cliente: “Tudo poderia ser diferente seu eu não bebesse sem nenhum controle”.
Terapeuta: “Você gostaria que o seu momento fosse diferente”.

Quarta estratégia — resumir: ajuda a conectar as ideias que o cliente trouxe. O resumo também demonstra que o
terapeuta ouviu cuidadosamente o que foi dito pelo cliente. Caso o cliente não concorde com algo do resumo, esse é o
momento que o terapeuta pode clarear o que de fato o cliente disse, pedindo que ele explique o que não foi entendido
pelo terapeuta. Um resumo funciona como se o cliente recebesse um buquê de flores, em que cada flor significa uma
conversa de mudança que o cliente disse.
Quinta estratégia — informar e aconselhar: a permissão do cliente deve ser solicitada antes que o terapeuta informe
ou aconselhe.

Fala do terapeuta:

Terapeuta: “Ficarei feliz em lhe dar ideias, mas você é o especialista em você”.

Para evocar a conversa sobre mudança, Miller e Rollnick1 elencam algumas estratégias.
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a a e oca a co e sa sob e uda ça, e e o c e e ca a gu as est atég as
(home)

Fazer perguntas evocativas — são perguntas abertas que servem para que oPesquisa cliente reflita a respeito de seu
Estendida
comportamento. Sugere-se utilizar o acrônimo DARN e as sugestões que se encontram na Figura 3 para a
elaboração dessas perguntas.
Usar a avaliação da importância e da confiança na mudança — pede-se para o cliente dizer o quanto é importante
para ele mudar seu comportamento em uma escala de 0 a 10 (de nada a muito importante) e o quanto confiante
ele está de que consegue mudar, usando a mesma escala (de não confia nada a confia muito). Pode-se perguntar
se a motivação é, por exemplo, 4: “Por que 4 e não 0?” Assim, o cliente trará os argumentos para a mudança.
Pode-se perguntar, entretanto, se a confiança é 5: “Por que 5 e não 10?” Dessa forma, se avaliará o que prejudica
a confiança do cliente.
Usar extremos — questiona-se o cliente quanto a uma situação extrema associada às consequências da
manutenção do comportamento-problema, como, por exemplo: “Como seria se continuasse fumando enquanto
estivesse grávida?” ou “O que de pior pode acontecer se continuar a beber?”
Olhar para trás — questiona-se como era a vida do cliente antes de ter o comportamento-problema ou nos
períodos em que ficou em abstinência.
Olhar para frente — perguntar sobre como será sua vida com (ou sem) a realização do comportamento-problema.
Explorar metas e valores — deve-se investigar as metas do cliente e o quanto elas são compatíveis com seu
comportamento-problema. O entendimento dos valores pode ser útil nos processos de foco da EM, pois, quando o
cliente percebe uma discrepância entre a sua situação atual, os seus valores e as suas metas, há um aumento da
possibilidade de mudança.

Tendo em vista o que foi exposto, indaga-se:

O que é mais importante?


Quais comportamentos que as pessoas dizem que querem mudar?
Parar de fumar?
Fazer uma dieta?

Existem motivos para querer mudar? Às vezes, por exemplo, o medo de não mudar é por ter mais problemas de
saúde. Ou, então, o receio de perder relacionamentos importantes.

No entanto, sempre que o cliente enfrenta obstáculos para a mudança, deve conhecer a importância de mudar,
fortalecendo a sua capacidade e confiança para mudar, pois muitas vezes já se sente um fracassado, uma vez que já
tentou tantas vezes sem sucesso. Sabe-se que o fumo faz mal à saúde; todavia, apenas saber disso não faz com que as
pessoas parem de fumar. Então, o que é necessário? Evocar as motivações para que a pessoa mude e ainda planeje
quais os caminhos da mudança seriam mais compatíveis com os valores da pessoa pode ajudar.

O que o cliente espera e quer? Como é que ele entende o significado e o propósito de sua vida? Para que se
conheça alguém é fundamental compreender os seus valores, pois somente assim pode-se saber o que o motiva.
Quais são as metas a longo prazo dessa pessoa? Como é que este indivíduo espera que sua vida será em 1 ano
a partir de agora ou em 5 anos ou 10 anos?

LEMBRAR
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18/10/2019 Portal Secad

Entender os valores(home)
e os objetivos próprios de um cliente é outra maneira de promover o engajamento,
fornecendo uma base sólida para uma aliança terapêutica de trabalho, representando grande potencial de
motivação para a mudança. As discrepâncias tornam-se aparentes precisamente Pesquisa Estendida
por meio da reflexão sobre os
valores da vida, e perceber essas discrepâncias pode exercer um efeito poderoso sobre o comportamento.

Para descobrir os valores e as prioridades do paciente, podem ser feitas algumas perguntas.

Diga o que mais gosta na vida? O que mais importa para você?
Como espera que sua vida seja diferente daqui a alguns anos a partir de agora?
Suponha que lhe pedisse para descrever as metas que orientam a sua vida, quais são os valores com os quais
tenta viver? O que diria que são os seus cinco valores mais importantes? Talvez apenas uma palavra para cada
para começar. Quais seriam eles?
Se você fosse escrever uma declaração de missão para a sua vida, descrevendo seus objetivos ou seu propósito
na vida, o que escreveria?

Ainda na segunda edição da EM,15 como já salientado, foi citado o trabalho com os valores como um instrumento
possível de ser utilizado na EM; no entanto, isso não foi estruturado. Na terceira edição, está descrito o uso estruturado
dos valores por meio dos “cartões de valores” (Quadro 5).1
Quadro 5

CARTÕES DE VALORES

1. ACEITAÇÃO: ser aceito como eu sou. 51. PAZ INTERIOR: experienciar a paz pessoal.

2. PRECISÃO: ser correto em minhas opiniões e 52. INTEGRIDADE: viver a minha vida quotidiana de uma forma que é
crenças. consistente com meus valores.

3. REALIZAÇÃO: ter realizações importantes. 53. INTELIGÊNCIA: manter minha mente aberta e ativa.

4. AVENTURA: ter experiências novas e 54. INTIMIDADE: compartilhar minhas experiências mais íntimas com os
emocionantes. outros.

5. ARTE: apreciar ou me expressar em arte. 55. JUSTIÇA: promover um tratamento justo e igual para todos.

6. ATRATIVIDADE: ser fisicamente atraente. 56. CONHECIMENTO: aprender e contribuir conhecimentos valiosos.

7. AUTORIDADE: ser encarregado de outras 57. LIDERANÇA: inspirar e guiar os outros.


pessoas.

8. AUTONOMIA: ser autodeterminado e 58. LAZER: ter tempo para relaxar e desfrutar.
independente.

9. BELEZA: apreciar a beleza em torno de mim. 59. AMOR: ser amado por pessoas próximas.

10. PERTENCER: ter um sentimento de pertença, 60. AMÁVEL: dar amor aos outros.
sendo parte.

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(home)
11. CUIDAR: cuidar de outros. 61. MAESTRIA: ser competente nas minhas atividades diárias.

12. DESAFIO: assumir tarefas e problemas difíceis. 62. MINDFULNESS: viver consciente ePesquisa
conscienteEstendida
do momento presente.

13. CONFORTO: ter uma vida agradável e 63. MODERAÇÃO: evitar excessos e encontrar um meio-termo.
confortável.

14. COMPROMISSO: fazer duradouros 64. MONOGAMIA: ter um relacionamento íntimo e amoroso.
compromissos significativos.

15. COMPAIXÃO: sentir e agir em preocupação com 65. MÚSICA: desfrutar ou me expressar na música.
os outros.

16. Complexidade: abraçar as complexidades da 66. NÃO CONFORMIDADE: questionar e desafiar a autoridade e as
vida. normas.

17. COMPROMISSO: estar disposto a dar e receber, 67. NOVIDADE: ter uma vida cheia de mudança e variedade.
chegar a acordos.

18. CONTRIBUIÇÃO: fazer uma contribuição 68. ACALENTO: incentivar e apoiar os outros.
duradoura no mundo.

19. COOPERAÇÃO: trabalhar em colaboração com 69. ABERTURA: estar aberto a novas experiências, ideias e opções.
outros.

20. CORAGEM: ser corajoso e forte em face da 70. ORDEM: ter uma vida que é bem ordenada e organizada.
adversidade.

21. CORTESIA: ser atencioso e educado para com 71. PAIXÃO: ter sentimentos profundos sobre ideias, atividades ou pessoas.
os outros.

22. CRIATIVIDADE: criar coisas novas ou ideias. 72. PATRIOTISMO: amar, servir e proteger meu país.

23. CURIOSIDADE: procurar, experienciar e 73. PRAZER: sentir-se bem.


aprender coisas novas.

24. CONFIABILIDADE: ser seguro e confiável. 74. POPULARIDADE: ser bem apreciado por muitas pessoas.

25. DILIGENTE: ser completo e consciente em tudo 75. CONTROLE: ter controle sobre os outros.
o que faço.

26. DEVER: realizar os meus deveres e as minhas 76. PRATICIDADE: concentrar-se no que é prático, prudente e sensato.
obrigações.

27. ECOLOGIA: viver em harmonia com o meio 77. PROTEGER: proteger e manter a salvo aqueles que eu amo.
ambiente.

28. EMOÇÃO: ter uma vida cheia de emoções e 78. PRESTAÇÃO DE: prever e cuidar da minha família.
estimulação.

29. FIDELIDADE: ser leal e verdadeiro nos 79. OBJETIVO: ter significado e direção em minha vida.
relacionamentos.
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(home)
30. FAMA: ser conhecido e reconhecido. 80. RACIONALIDADE: ser guiado pela razão, lógica e evidência.

31. FAMÍLIA: ter uma família feliz, amando. Pesquisa


81. REALISMO: ver e agir de forma realista Estendida
e prática.

32. ADEQUAÇÃO: estar fisicamente apto e forte. 82. RESPONSABILIDADE: fazer e executar decisões responsáveis.

33. FLEXIBILIDADE: ajustar-se a novas 83. RISCO: assumir riscos e oportunidades.


circunstâncias facilmente.

34. PERDÃO: perdoar os outros. 84. ROMANCE: ter intenso amor emocionante na minha vida.

35. LIBERDADE: estar livre de restrições e 85. SEGURANÇA: ser segura e protegida.
limitações indevidas.

36. AMIZADE: ter amigos de apoio. 86. AUTOACEITAÇÃO: me aceitar como eu sou.

37. ALEGRIA: brincar e se divertir. 87. AUTOCONTROLE: ser disciplinado em minhas próprias ações.

38. GENEROSIDADE: dar o que eu tenho para os 88. AUTOESTIMA: me sentir bem comigo.
outros.

39. AUTENCIDADE: agir de uma forma que é fiel a 89. AUTOCONHECIMENTO: ter uma compreensão profunda e honesta de
quem eu sou. mim.

40. A VONTADE DE DEUS: procurar e obedecer a 90. SERVIÇO: ser útil a serviço dos outros.
vontade de Deus.

41. GRATIDÃO: ser grato e agradecido. 91. SEXUALIDADE: ter uma vida sexual ativa e satisfatória.

42. CRESCIMENTO: manter-se mudando e 92. SIMPLICIDADE: viver a vida de forma simples, com necessidades
crescendo. mínimas.

43. SAÚDE: estar fisicamente bem e saudável. 93. SOLIDÃO: ter tempo e espaço onde eu possa ser para além de outros.

44. HONESTIDADE: ser honesto e verdadeiro. 94. ESPIRITUALIDADE: crescer e amadurecer espiritualmente.

45. ESPERANÇA: manter uma perspectiva positiva e 95. ESTABILIDADE: ter uma vida que permanece razoavelmente
otimista. consistente.

46. HUMILDADE: ser modesto e despretensioso. 96. TOLERÂNCIA: aceitar e respeitar aqueles que divergem de mim.

47. HUMOR: ver o lado cômico de mim e do mundo. 97. TRADIÇÃO: seguir padrões respeitados do passado.

48. IMAGINAÇÃO: ter sonhos e ver as 98. VIRTUDE: viver uma vida moralmente pura e excelente.
possibilidades.

49. INDEPENDÊNCIA: estar livre de depender dos 99. RIQUEZA: ter muito dinheiro.
outros.

50. INDÚSTRIA: trabalhar duro e bem para as 100. A PAZ NO MUNDO: trabalhar para promover a paz no mundo.
minhas tarefas da vida.

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18/10/2019 Portal Secad

(home)
“Cartões de Valores” desenvolvidos por William Miller, Janet C’de Baca, Daniel Matthews e Paula Wilbourne.
Fonte: Adaptado de Miller e Rollnik (2013).1

Pesquisa Estendida
LEMBRAR
Os cartões de valores são impressos em cartões individuais, que as pessoas podem classificar, distribuindo-os
em montes a partir de cinco fichas de cabeçalho: “o mais importante”, “muito importante”, “importante”, “pouco
importante” e “não importante”. Vale fornecer alguns cartões vazios para que as pessoas possam adicionar os
valores que não foram mencionados antes. Os cartões são de domínio público e podem ser copiados, adaptados
ou utilizados sem mais permissão. É também possível usar menos de cinco pilhas para classificação, como “não
importante”, “importante” e “mais importante”.

Explorando os 5 ou 10 valores mais importantes das pessoas, pode-se desenvolver uma compreensão do que importa
para elas e motivá-las. Essa exploração, por si só, pode levá-las a refletirem sobre as discrepâncias entre o que
valorizam e como estão vivendo suas vidas, pois, quando um comportamento entra em conflito com um valor, em geral
ocorrem mudanças de comportamento.
Araujo e colaboradores2 desenvolveram o inventário de avaliação dos valores pessoais (Quadro 6), que também pode
ser utilizado. O terapeuta solicita que o cliente escolha os três valores que considera mais importantes, que os defina e
que faça uma relação desses valores com o comportamento que pretende mudar.
Quadro 6

INVENTÁRIO DE AVALIAÇÃO DE VALORES PESSOAIS

Marque com um X os três valores que considera mais importantes para a sua vida

( ) Segurança ( ) Ecologia ( ) Tradição


( ) Independência ( ) Excitação ( ) Virtude
( ) Justiça ( ) Fidelidade ( ) Riqueza
( ) Responsabilidade ( ) Fama ( ) Paz mundial
( ) Conhecimento ( ) Família ( ) Prazer
( ) Confiança ( ) Condicionamento físico ( ) Paixão
( ) Compaixão ( ) Flexibilidade ( ) Organização
( ) Criatividade ( ) Amizade ( ) Fidelidade
( ) Humor ( ) Perdão ( ) Equilíbrio
( ) Aceitação ( ) Diversão ( ) Inconformismo
( ) Realização ( ) Generosidade ( ) Disponibilidade
( ) Precisão ( ) Autenticidade ( ) Solidariedade
( ) Aventura ( ) Vontade de Deus ( ) Dinheiro
( ) Autoridade ( ) Crescimento ( ) Cuidado
( ) Autonomia ( ) Saúde ( ) Atenção
( ) Beleza ( ) Honestidade ( ) Satisfação
( ) Proteção ( ) Esperança ( ) Experimentação
( ) Atração ( ) Humildade ( ) Superação
( ) Desafio ( ) Produtividade ( ) Comprometimento
( ) Mudança ( ) Paz interior ( ) Dedicação
( ) Conforto ( ) Intimidade ( ) Eficiência
( ) Racionalidade ( ) Lazer ( ) Domínio
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( ) Compromisso (home) ( ) Amor ( ) Perfeição
( ) Cooperação ( ) Controle ( ) Conscientização
( ) Cordialidade ( ) Competência ( ) Outros valores:
( ) Popularidade ( ) Romance Pesquisa Estendida
( ) Poder ( ) Autoestima
( ) Objetividade ( ) Sexo
( ) Propósito ( ) Simplicidade
( ) Praticidade ( ) Isolamento
( ) Realismo ( ) Espiritualidade
( ) Risco ( ) Estabilidade
( ) Consideração ( ) Tolerância
Fonte: Araujo, e colaboradores (2013).2

■ BALANÇA DECISÓRIA

A balança decisória é uma estratégia pela qual serão discutidas as vantagens e desvantagens de ter o
comportamento disfuncional e as vantagens e desvantagens de deixar de fazê-lo.2

Se, nas edições anteriores,3,9,15 a balança decisória estava incluída entre as estratégias para desencadear a conversa
sobre mudança, na terceira edição,1 os autores abordam o tema em um tópico à parte, salientando a importância da
neutralidade do entrevistador na EM e que esta não é uma característica pessoal, mas sim que deve ser buscada por
meio de uma decisão consciente de evitar influenciar na direção em que a ambivalência será resolvida.
O Quadro 7 apresenta a balança decisória.
Quadro 7

BALANÇA DECISÓRIA

Vantagens de permanecer como está Vantagens de mudar

Desvantagens de permanecer como está Desvantagens de mudar

Fonte: Miller e Rollnick (2013).1

■ PLANEJAMENTO
O planejamento abarca o fortalecimento do compromisso com a mudança e o projeto de um plano de ação. O trabalho,
nesse ponto, é que o cliente persiga suas próprias soluções.
O planejamento da ação envolve o conhecimento de que a ambivalência pode reaparecer, mesmo quando o clínico
achava que estava resolvida. É um processo de negociação que engloba as qualidades do clínico e a expertise do
cliente, pois, em última análise, é ele quem levará (ou não) o plano adiante.

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LEMBRAR 28/36
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LEMBRAR (home)
Uma observação importante a ser feita é que o clínico pode estar equivocado com o estado de prontidão do
cliente e propõe o planejamento antes que o cliente esteja preparado para isso, Pesquisa
o que pode provocar uma queda
Estendida
no comprometimento do cliente.

Miller e Rollnick1 sugerem alguns sinais a serem observados como pistas de que o cliente está pronto para seguir para o
planejamento:

aumento nas conversas sobre mudança — o cliente fala mais sobre seus desejos e suas habilidades para a mudança,
bem como as razões e necessidade para que ela ocorra;
subindo degraus — o cliente pode conseguir subir apenas alguns degraus, sem relevância quando tomado em
perspectiva com tudo o que ele está decidido a fazer, mas qualquer degrau na direção escolhida é motivo para
otimismo e envolvimento curioso;
diminuição da conversa de sustentação — o cliente passa a defender menos o status quo;
resolução — seria um “estado de quietude”, resignação, aceitação que envolve o cliente, antes do aparecimento forte
da conversa de mudança;
prefiguração — o cliente está vendo como o futuro será e perguntando-se como as coisas serão depois da mudança;
perguntas sobre a mudança — o cliente começa a questionar como fará a mudança.
Quando o cliente apresentar os sinais de estar pronto para a mudança, deve ser feita uma recapitulação, na qual o
clínico fará um sumário das conversas sobre mudança do cliente, usando os próprios argumentos do cliente a favor da
mudança. Aqui os autores fazem uma comparação da recapitulação com um buquê de flores: deve-se juntar as “flores”
da conversa sobre mudança (indicações do cliente querer mudar e resumir a motivação para mudança). Não se deve
incluir muitas “falas de sustentação”, somente se houver algum ponto particular enfatizado pelo cliente (devem ser
poucas folhas no buquê).1
Não é adequado tomar notas durante as conversas, mas, caso seja necessário, que seja feito rapidamente, anotando
apenas algumas palavras, para não perder o contato visual, nem se distanciar do que está ocorrendo na relação, para
tomar notas.1 Os cenários para o planejamento podem ser divididos da seguinte forma:1

cenário 1 — mais simples é quando um plano claro já existe;


cenário 2 — há várias opções claras e a tarefa é a de escolher entre elas;
cenário 3 — há um objetivo claro, mas não é de todo aparente, como chegar lá, pois requer o desenvolvimento de um
plano a partir do zero.
No cenário 1, é importante resumir claramente o plano para que o paciente e o terapeuta tenham um bom entendimento.
Nesse ponto, podem ser utilizadas as seguintes estratégias:1

evocar conversa ativação — “O quanto você está pronto para fazer isso?”;
perguntar sobre compromisso — “É isso o que você pretende fazer?”;
ser mais específico — “Como você pode se preparar?”;
definir uma data — “Quando você pode fazer isso?”;
preparar — “O que seria um primeiro passo?”;
solucionar problemas — “O que poderia dar errado?” “Quais são os possíveis obstáculos ou dificuldades inesperadas
que podem surgir?”.
No Quadro 8, pode-se observar um exemplo de escala para a realização de metas que pode ser elaborada com o cliente
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ã t ê ti C l l 0 it ã t l d li t f t d t t d l 29/36
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na sessão terapêutica. Coloca-se
(home) no valor 0 a situação atual do cliente frente a cada meta que pretende alcançar e, no
valor +3, o resultado ideal. Vai sendo discutida uma escala de aproximação ou distanciamento quanto à aproximação do
resultado ideal.1
Pesquisa Estendida
Quadro 8

ESCALA PARA A REALIZAÇÃO DE METAS

Meta 1: Mais exercícios físicos Meta 2: Mais quantidade do sono Meta 3: Diminuir consumo do álcool

+3 200min ou mais 8–9 horas 0–2 garrafas de cerveja

+2 131–199min 6–7 horas 3–5 garrafas de cerveja

+1 61–130min 4–5 horas 6–13 garrafas de cerveja

0 50–60min (esta semana) 3 horas por noite (esta semana) 14 garrafas de cerveja por semana

-1 31–49min 2 horas 15–16 garrafas de cerveja

-2 11–30min 1 horas 17–18 garrafas de cerveja

-3 10min ou menos 1 horas ou menos 19 garrafas ou mais


Fonte: Adaptado de Miller e Rollnick (2013).1

No cenário 2, por sua vez, deve-se:1

confirmar a meta e submetas ao longo do caminho e relacionar as opções que estão disponíveis ou foram discutidas,
e, com a autorização do cliente, pode-se oferecer o menu, com base, aqui, no seu conhecimento, guidelines etc.;
analisar palpites/preferências do cliente quanto ao melhor caminho a seguir, como, por exemplo, “Entre estes
caminhos diferentes, qual o que é mais atrativo para você? Quais são os pontos fortes/fracos em cada uma das
opções?”;
resumir o plano e fortalecer o compromisso;
resolver problemas, levantar quaisquer possíveis obstáculos que possam aparecer e tentar ver com o cliente como
resolvê-los, cuidando para não mudar para um estilo diretivo ou prescritor.
No cenário 3, não existem as opções observadas no cenário 2. A dupla vai colaborar na criação das opções. Em
resumo, a pergunta apresentada a seguir pode ser feita ao cliente:1

Terapeuta: “Qual o próximo passo?”


Cliente: “Não sei...”
Devem ser geradas alternativas, fazendo o brainstorming tradicional, uma vez que as opções vistas no cenário 2 não
existem aqui. Quando as alternativas surgem, configura o cenário 2. Se der sugestões, deve-se pedir permissão e dar
menu de opções (conjunto de alternativas).
Após as etapas, deve-se prosseguir com os passos do cenário 2, resumindo o plano e avaliando como resolver possíveis
dificuldades com a mudança.

Há uma diferença entre um plano de mudança e um plano de tratamento. O “tratamento”, na maioria das vezes,
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18/10/2019 Portal Secad
ç p ç p , ,
representa apenas(home)
uma parte do plano de uma pessoa para mudar, e muitas vezes uma pequena parte. A maioria
das mudanças acontece sem qualquer tratamento formal. Um plano de mudança é mais abrangente, abordando
como uma pessoa vai proceder e como a mudança vai caber em sua vida.Pesquisa
Que contribuição
Estendida(se houver) vai
acontecer por meio do tratamento é apenas uma parte da mudança.1

■ IMPLEMENTAÇÃO DO PLANO DE MUDANÇA


Desenvolver o plano não é o final, mas o início de um processo. A implementação do plano de mudança1 envolve não só
ter o plano, mas a intenção e o compromisso de seguir em frente, de realizá-lo. O estilo da EM pode ajudar a fortalecer
o compromisso com o plano de mudança e tornar esse compromisso público, e ter um suporte social e se automonitorar
podem reforçar mais as intenções. Se o paciente não estiver pronto para a ação, não se deve pressionar, mas mostrar-se
disponível.

ATIVIDADE

15. Com relação à terceira estratégia inicial para desencadear a conversa sobre mudança, assinale a alternativa
correta.

A) Reforçar.
B) Fazer perguntas abertas.
C) Resumir.
D) Escutar reflexivamente.
Confira aqui a resposta

16. Miller e Rollnick utilizam uma metáfora para explicar como deve ser feita a recapitulação antes de ser
elaborado o plano de mudança. Sobre a metáfora apresentada, assinale a alternativa correta.

A) Caixa de ferramentas.
B) Arco-íris.
C) Ondas do mar.
D) Buquê de flores.
Confira aqui a resposta

17. Segundo Miller e Rollnick, para evocar a conversa sobre mudanças, uma das estratégias é fazer perguntas
evocativas. Para isso, qual o acrônimo indicado?

A) EM.
B) DARN.
C) OARS.
D) FRAMES.
C fi i t
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18/10/2019 Portal Secad
Confira aqui a resposta
(home)

18. Com relação à estratégia pela qual são discutidas as vantagens e desvantagens de ter ou mudar o
Pesquisa Estendida
comportamento problema, assinale a alternativa correta.

A) Escuta reflexiva.
B) Balança decisória.
C) Reflexão de dois lados.
D) Reflexão simples.
Confira aqui a resposta

19. Com relação ao sinal de prontidão para mudança, assinale a alternativa correta.

A) Prefiguração.
B) Perguntas abertas.
C) Escuta reflexiva.
D) Conversa de sustentação.
Confira aqui a resposta

20. A escala para a realização de metas deve ser utilizada

A) na entrevista inicial.
B) quando o cliente está pré-contemplativo.
C) ao ser elaborado o plano de mudança.
D) no estágio da contemplação.
Confira aqui a resposta

21. Sobre a implementação do plano de mudança, marque V (verdadeiro) ou F (falso).


( ) Desenvolver o plano de mudança é o final de um processo.
( ) A implementação do plano de mudança envolve não só ter o plano, mas a intenção de seguir em frente, de
realizá-lo.
( ) O estilo da EM pode ajudar a fortalecer o compromisso com o plano de mudança.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — V — F
B) V — F — V
C) F — V — F
D) F — F — V
Confira aqui a resposta

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18/10/2019 Portal Secad

(home)

Pesquisa Estendida

■ EXEMPLO CLÍNICO

A seguir, são apresentadas estratégias de reflexões avançadas para lidar com a conversa de sustentação e os
seus exemplos em um caso clínico (M., 30 anos, alcoolista).

Reflexão simples ou complexa: Na reflexão simples, o terapeuta repete o que o cliente disse com as mesmas
palavras ou deve refrasear de modo ligeiramente diferente o que o cliente disse:
Cliente: “Estou me sentindo deprimido hoje”.
Terapeuta: “Está deprimido hoje”.
Na reflexão complexa, por sua vez, sem usar as palavras que o cliente utilizou, o terapeuta pode refletir quanto ao
significado implícito do que foi dito e dizer o que acha que o cliente tentou lhe dizer, utilizando a técnica
“parafrasear”;19 pode incluir, na conversa, os sentimentos do paciente, fazendo uma “reflexão dos sentimentos”;3
pode utilizar uma “metáfora”19 na reflexão; ou pode, ainda, utilizar a técnica “continuando o parágrafo”,3 um tipo de
escuta reflexiva em que o conselheiro oferece o que poderia ser a próxima (ainda não dita) frase do cliente. A
seguir, são apresentados exemplos de cada um dos tipos de reflexão complexa:

parafrasear:
Cliente: “Minha colega de trabalho está sempre atrás de mim para ver se estou bebendo”.
Terapeuta: “Sua colega lhe persegue e quer lhe prejudicar no trabalho”.
reflexão de sentimentos:
Cliente: “Meus últimos resultados do teste foram bons. Ele só me assusta quando eu sinto dor”.
Terapeuta: “A dor lembra de seu ataque cardíaco e você fica com medo de morrer”.
metáfora:
Cliente: “Eu sinto que todo mundo fica querendo limitar a minha vida e me vigiar”.
Terapeuta: “Se sente como um passarinho na gaiola”.
continuando o parágrafo:
Cliente: “Eu queria me sentir melhor”.
Terapeuta: “E tem algumas ideias de como fazê-lo”.

Reflexão amplificada: Amplia ou exagera o que o paciente disse, sem usar sarcasmo, o que pode aumentar a
resistência:
Cliente: “Para mim é barbada controlar a bebida”.
Terapeuta: “Quer dizer que não corre nenhum risco. A bebida não é um problema para você”.

Reflexão de dois lados: Acrescenta ao que o paciente disse o outro lado de sua ambivalência:
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18/10/2019 Portal Secad

(home)
Cliente: “Admito que tenho problemas com o álcool, mas nem por isso sou um alcoólatra”.
Terapeuta: “Você assume seus problemas com o álcool, mas não aceita qualquer rótulo neste sentido”.
Pesquisa Estendida

Running head start/mudar o foco/voltar atrás: Muda a abordagem de um provável bloqueio para o tratamento
do paciente. A estratégia, aqui, é começar ouvindo as motivações para a manutenção do status atual. Os autores
não recomendam que isso seja feito como uma rotina, mas que pode ser útil nos casos em que o cliente parece
relutante para discutir razões para a mudança, e salientam que algumas vezes a ausência de conversa sobre a
mudança pode significar que o cliente não está ambivalente. Segue uma exemplo dessa estratégia:
Cliente: “Se eu parar de beber vou virar um santinho, um careta. É isso que quer, mas não o que eu quero”.
Terapeuta: “Recém começamos a conversar. Preciso saber mais de você. Vamos em frente. Poderia falar sobre o
que faz para se divertir?”

Concordar com alguma mudança de direção: Tem-se como exemplo:


Cliente: “Todos implicam com meu modo de beber, mas não enxergam seus próprios defeitos”.
Terapeuta: “Verdade! O álcool faz parte da sociedade em geral e seus prejuízos sempre aparecem”.

Reinterpretar/reformular: O terapeuta recontextualiza o que o paciente disse:


Cliente: “No passado eu tentei parar de beber. Estou cansado disso”.
Terapeuta: “Pode ser que consiga agora o que não conseguiu no passado”.

Enfatizar a escolha e o controle pessoal (ênfase na autonomia): No momento de enfatizar a escolha e o


controle pessoal, a responsabilidade pela mudança é do cliente. Tem-se como exemplo:
Terapeuta: “No final de tudo quem decide a respeito de seu uso de álcool é você”.

Coming alongside/ir ao lado/acompanhar: Quando as outras estratégias falharem, pode ser útil concordar sem
fazer mudança. O objetivo do profissional é colocar o paciente em uma posição na qual a oposição ao terapeuta
resulte em movimento na direção benéfica.
Apesar de Miller e Rollnick1 terem excluído a técnica do paradoxo terapêutico descrita na primeira edição,3 em
função de os terapeutas a interpretarem como uma forma de “manipular” o cliente, essa técnica parece ter sido
mantida com a mudança de nome para comming alongside, a qual enfatizaria, segundo os autores, não o “jogo de
xadrez” terapêutico do paradoxo, mas sim uma forma de argumentar a respeito da mudança.9 Exemplo:
Terapeuta: “Parece estar muito feliz com seu padrão antigo de beber, pelo menos quando o compara com qualquer
alternativa de mudança. Portanto, não faz sentido passar por todo o esforço de mudar se o que realmente quer é
ficar como está”.

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18/10/2019 Portal Secad

ATIVIDADE (home)

Pesquisa
22. Com relação ao exemplo clínico apresentado e o estágio de motivação o cliente, Estendida
assinale a alternativa correta.

A) Pré-contemplação.
B) Ação.
C) Determinação.
D) Manutenção.
Confira aqui a resposta

■ CONCLUSÃO
A EM é aplicável em todos os estágios motivacionais para facilitar o encaixe, o foco e a motivação, e ajustar o
planejamento em resposta a desafios que surjam durante o processo terapêutico. Os métodos para integrar a EM com
outras abordagens terapêuticas ainda estão em estágios relativamente iniciais de desenvolvimento, mas é algo
fundamental, pois a EM não deve ser usada como uma alternativa independente de tratamento que possa competir com
outras abordagens.1 O uso da EM em combinação com a TCC pode ser muito útil no processo terapêutico, aumentando
a adesão e as taxas de efetividade no tratamento de diversos transtornos mentais.

■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIO


Atividade 1
Resposta: C
Comentário: A EM surgiu da experiência de William Miller, psicoterapeuta centrado no cliente e no tratamento que
oferecia a alcoolistas.
Atividade 2
Resposta: B
Comentário: As primeiras manifestações da EM são do início da década de 1980, em Berger, Noruega, quando Miller
ministrava um seminário a profissionais da área da saúde que questionavam como o terapeuta deveria agir quando o
paciente não reconhecia os problemas ligados ao uso excessivo do álcool. As respostas de Miller eram muito diferentes
da prática clínica da maioria dos que trabalhavam no tratamento de dependência química naquela época, em especial na
América do Norte.
Atividade 3
Resposta: C
Comentário: A EM é um estilo de comunicação com foco na resolução da ambivalência, não faz parte das TCCs, nem do
modelo transteórico.
Atividade 4
Resposta: A
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18/10/2019 Portal Secad
Resposta: A
(home)
Comentário: Há três conceitos que são utilizados e que devem ser esclarecidos para a compreensão da EM: prontidão,
ambivalência e resistência.
Pesquisa Estendida
Atividade 5
Resposta: D
Comentário: Na primeira edição do livro, a EM era destinada apenas a clientes com transtornos adictivos e os autores
apresentam os princípios gerais (expressar empatia, desenvolver discrepância, evitar argumentação, acompanhar
resistência e promover autoeficácia). Também são descritos princípios ativos de uma intervenção breve eficaz e que
foram reunidos no acrônimo FRAMES: devolução (feedback), responsabilidade (responsability), recomendações
(advices), inventário (menu), empatia (empathy) e autoeficácia (self-efficacy).
Atividade 6
Resposta: D
Comentário: São descritas três definições da EM a partir do seu grau de complexidade: definição do leigo — a EM é um
estilo colaborativo de conversa para fortalecer a própria motivação de uma pessoa e o seu compromisso com a
mudança; definição do praticante — a EM é um estilo de aconselhamento centrado no cliente para lidar com o problema
comum de ambivalência sobre a mudança; definição técnica — a EM é um estilo de comunicação colaborativo e focal
que dá especial atenção à linguagem de mudança, sendo projetada para reforçar a motivação pessoal e o compromisso
com um objetivo específico, evocando e explorando as razões da própria pessoa para a mudança, dentro de uma
atmosfera de aceitação e compaixão.
Atividade 7
Resposta: B
Comentário: A EM não pode ser usada para a fabricação de uma motivação que não estiver presente no indivíduo. A EM
deve ser usada para promover o bem-estar dos clientes e seus melhores interesses, e não os do terapeuta. Durante a
EM, podem ser utilizados alguns estilos de comunicação que se encontram em um continuum: direcionar — orientar —
acompanhar. O terapeuta deve ficar em um meio-termo entre direcionar e acompanhar (orientar), incorporando aspectos
de cada um, quando for necessário. A EM foi desenvolvida especificamente com a finalidade de ajudar as pessoas a
resolver ambivalência e reforçar a motivação para a mudança Nem todo mundo precisa evocar o processo da EM

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