PROTOCOLO DE INFORME PERICIAL PARA EL ABORDAJE INTEGRAL DE LESIONES EN

CLINICA FORENSE

1. REVISION POR SISTEMAS

Paciente escolar mayor quien no refiere sintomatología asociada al relato de los hechos.

2. ANTECEDENTES

 Medico Legales: Niega procesos anteriores

 Médicos: No refiere
 Quirúrgicos: No refiere .
 Ginecoobstétricos: Menarquia: 11 años ciclos: regulares 28x, FUM: 23/09/2019
 Familiares: Menor de edad que convive en casa de abuela paterna, con su padre y tia paterna, quienes
actualmente tienen la custodia de la misma y poseen los medios económicos para solventar su manutención.
Manifiesta que desde hace unos meses ya no vive con su madre quien es pareja del abusador, además por el
constante maltrato físico y psicológico del que era víctima por parte de su progenitora, fue que el padre y la tia
decidieron hacerse cargo de la menor. Refiere que en más de una ocasión la madre la castigó pegándole con
un ramo de ortiga, y que al momento de comentarle de los tocamientos por parte del padrastro no le creyó.
 Sociales: Refiere asistir al colegio, tiene su grupo de amigos tanto en la institución como en el barrio donde vive,
refiere una adecuada convivencia con cada uno de ellos, al igual que con sus compañeros de aula y colegio.
 Traumáticos: No refiere
 Hospitalarios: No refiere
 Alérgicos: Ortiga
 Psiquiátricos: No refiere
 Toxicológicos: No refiere

3. DESCRIPCION DE LAS PRENDAS

- ¿Viste las prendas que usaba cuando ocurrieron los hechos?: NO

- Las trae al examen: NO
- ¿Dónde se encuentran?: En la residencia de madre.
- Se dejan Prendas para Estudio: No aplica

4. EXAMEN MEDICO LEGAL

- Peso o contextura: 41 Kg Talla: 1,48 Cms Signos Vitales: T/A: 125/85 FC: 90 LPM FR: 20 RPM Temp:
36.5 ºC
- Aspecto general: Paciente en adecuado estado general, bien vestida, aseada, quien al principio se torna
poco colaboradora y distraída; en el transcurso de la entrevista y con la experticia de la médico que la valora
la paciente empieza a colaborar y responde a las preguntas realizadas por el examinador, afecto aplanado,
sin alteración del estado de la conciencia.

- Examen mental: alerta, orientada en 3 esferas mentales, pensamiento de curso y contenido normal,
sensopercepción no alucinaciones, visuales ni auditivas, inteligencia dentro del promedio, juicio presente,
raciocinio adecuado, introspección adecuada, afecto plano
- Neurológico: alerta, orientada, sin déficit motor ni sensitivo, pares craneales sin alteraciones, reflejos
osteotendinosos sin alteraciones fuerza ++/++++ sin signos meningeos ni de focalización, quien entiende,
repite y realiza órdenes.
- Organos de los sentidos: pares craneales sin altereaciones.
- Cara, cabeza, cuello: Normocefala, conjuntivas normocromicas, escleras anictericas pupilas isocóricas
normoreactivas, cuello móvil no doloroso, no se observan ni se palpan masas, no se observan otras lesiones
en piel, región, peribucal, ni en cuello.
- Cavidad oral: oral mucosa oral húmeda, dentadura permanente completa, no se observan
- lesiones en mucosa oral.
- Tórax: normo-expansible sin tirajes ni retracciones esternales, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos
respiratorios murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares sin sobre agregados.
- Senos: No se examinan.
- Abdomen: Escaso panículo adiposo, depresible no doloroso a palpación superficial , no signos de irritación
peritoneal , no se palpan masas ni viscero-megalias.
- Genital: No se examina
- Miembros superiores: simétricos sin edema, pulsos distales presentes, no se observan equimosis ni
escoriaciones.
- Miembros inferiores: simétricos sin edemas pulsos presentes simétricos, sin lesiones.
- Osteomuscular: normal sin lesiones
- Piel y Faneras: Sin alteraciones.