Adriana Nogueira - R3 Infectologia

Introdução
• A febre amarela (FA) é uma arbovirose causada por virus RNA, gênero
flavivírus, cujo vetor são mosquitos do gênero Aedes (Aedes aegypti)

• Endêmica em partes da África sub-Saariana, região tropical da

América do Sul, leste do Panamá e Trindade.

• Para os médicos que trabalham no aconselhamento de viajantes, a

decisão de vacinar é complexa e envolve vários fatores:

๏ contra-indicações individuais / risco de evento adverso grave

๏ preferência individual pcte

๏ requerimento prova de vacinação de acordo com International

Health Regulations 2005 (IHR)
- Risco real exposição natural à FA

- Certificado Internacional de Vacinação

- Risco doença visceral / neurológica

associada à vacina

Benefício

Risco
Introdução

• Em 2013, SAGE (OMS) lançou recomendação:

- dose única de vacina da FA confere imunidade vitalícia, e

- doses de reforço são desnecessárias.

• Nesta revisão, autores abordam esta nova

recomendação e as implicações práticas da mesma.
A vacina

• Vacina de vírus vivo atenuado - cepa 17D

• Está disponível há mais de 70 anos.

• > 600 milhões de doses administradas

• Segurança e eficácia bem estabelecidas

• Eficácia avaliada através de estudos observacionais

e presença de Acs neutralizantes
A vacina

• Estudos demonstram que em indivíduos saudáveis,

80% desenvolvem Acs neutralizantes no D10 após
vacinação, chegando a 99% no D28.

• Diversos artigos demonstraram presença de Acs

neutralizantes em > 90% dos indivíduos 16-19 anos
após vacinação.
SAGE guidance e WHO position paper 2013

SAGE

• Dose única vacina FA confere imunidade vitalícia, sendo

desnecessário reforço.

• No entanto, são necessários estudos adicionais em outros

grupos, que podem ter taxas de soroconversão menores.

WHO

• Dose única vacina FA confere imunidade vitalícia, sendo

desnecessário reforço.
SAGE guidance e WHO position paper 2013

• Nenhum estudo eficácia com vacina FA. Conhecimento baseado em

e stu dos obse r vacio nais o u demo nstração pre sença Acs
neutralizantes.

• Estudos revisados utilizam técnicas imunológicas e notas de corte

diferentes para avaliar imunidade

• Estudos feitos em populações que moram em áreas endêmicas é

provável que ocorra "booster" natural

• Estudos feitos em militares: healthy worker effect

• Menor resposta sub-ótima em alguns sub-grupos (HIV, gestante, <

2 anos) -> faltam estudos específicos

• Co-administração simultânea com outras vacinas (MMR)

Caso 1 - Viajante alemão de 65 anos planeja viagem
de 3 meses à Gambia p/ observação de pássaros. Seu
vôo parte em 3 semanas de Berlin e vai direto para
Banjul.

Avalie a indicação vacina FA, considerando:

- Viajante nunca recebeu vacina FA

- Prontuário do pcte confirma que ele recebeu vacina

FA há 25 anos

- Pcte relata ter tomado a vacina há 25 anos, mas

não há registro
Notas sobre a Gambia:

Risco FA: risco de FA em todo país

Recomendação: vacina FA é recomendável para

proteção pessoal

Requisição Certificado Internacional Vacinação:

Sim, para todos viajantes > 1 ano provenientes de
países com risco transmissão FA. Validade?
Caso 2 - Viajante brasileiro 45 nos que reside na
França há 5 anos, irá iniciar trabalho em ONG na
província de Katanga (Congo) , mas pretende viajar
por todo país. Seu vôo parte em 5 dias com destino a
Kinshasa e escala em Nairobi.

Avalie a indicação vacina FA, considerando:

- Viajante nunca recebeu vacina FA

- Carteira vacinação do pcte confirma que ele recebeu

vacina FA há 12 anos

- Pcte relata ter tomado a vacina há 25 anos, mas

não há registro
Notas sobre República Democrática do Congo:

Risco FA: baixa potencial na província de Katanga,

mas risco nas demais áreas do país.

Recomendação: vacina FA é recomendável para

proteção pessoal

Requisição CIV: Sim, para todos viajantes > 1 ano

provenientes de países com risco transmissão FA.
Validade vitalícia.
Caso 3 - Pequeno Pablo, 11 anos, residente Jaú/SP,
viajará com a mãe para visitar os avós em Cusco. Na
carteira de vacinação apresentada pela mãe, você
confirma que ele recebeu uma dose aos 9 meses. O
vôo parte em 2 semanas de São Paulo, tem 1 escala
em Lima.

Avalie a indicação vacina FA.

Notas sobre Peru:

Risco FA: risco de transmissão a leste dos Andes,

em altitudes < 2300 m

Recomendação: vacina FA é recomendável para

proteção pessoal nas áreas de risco

Requisição CIV: não há requisição

Caso 4 - Adolescente 13 anos, residente SP/SP, viajará
em 2 meses com os pais para Disneyworld em Orlando
e na seqüência seguirá para Miami a fim de fazer
cruzeiro pelo Caribe, com passagem pela Jamaica.
Carteira vacinal demonstra que pcte tomou apenas 1
dose MMR e nunca tomou vacina FA. Mãe relata que
ficou com medo de vacinar filho sarampo, pois leu na
internet que vacina MMR causava autismo.

Avalie a indicação vacina FA / MMR.

Notas sobre EUA:

Risco FA: sem risco

Recomendação: sem recomendação específica

Requisição CIV: não há requisição

Risco Sarampo: surtos recentes (caso Disney/CA)

Notas sobre Jamaica:

Risco FA: sem risco

Recomendação: sem recomendação específica

Requisição CIV: obrigatório p/ países em que FA

endêmica

Risco Sarampo: eliminou sarampo

Conclusão
• Na prática, a maioria dos viajantes que procura vacina FA nunca
recebeu a vacina.

• Portanto, o dilema aqui apresentado é exceção.

• A revisão do position paper da OMS é bem-vinda, já que a

eficácia da vacina FA no adulto imunocompetente é bem
estabelecida.

• No entanto, como não houve atualização concomitante da

International Health Regulation, cria-se uma situação conflitante.

• É necessário que os legisladores avaliem a implementação destas

diretrizes em seus respectivos países a fim de minimizar a
confusão.
Obrigada!