CERERE PENTRU ACORDAREA AVIZULUI [DisTRI GAZ SUD Invederea autoriziri executi constructor RETELE amplasate In vecndtateaobiectivlor sau sistemelor, aflate in exlotare Distigaz Sud Refele ¥| avize pRinciPIU AVIZDEAMPLASAMENT — || AVIZ DE TRASEU Dlinformare © C]PuG,PUZ = Construire - Ey Brangamente/racorduri Cl Concesiune 0 Extindere, Reabilitare CO Retele edilitare 1 Deviere retea gaze naturale © F] Demolare Bi Reabilitari drumuri Date de identificare © Solicitantul / Titularul Certificatului de Urbanism Nume si prenume/Nume societate: .. Adres BI/CI/Sediu: Strada : cee Ne Bloc: Soc Ap Localitate: Sector/Judet: BI/CI seria: CNPICUL.. 2 SIF Reprezentant legal Platitorde Tva: CINu [1 Da_ in baza Certificatului de inregistrare tn scopuri de TVA - ANAF posennennnnnnnenes TEIAON: a A E-mail: ©) Proiectant / imputernicit (se completeazé in cazul in care documentatia este depusa de céitre acesta) Nume si prenume/Nume societate: Adres BI/Cl/Sediu: Strada eae eee eee ees Nr. Bloc: Sc. Ap. Localitate: Sector/Judet: CNPICUL. JIF: BI/CI seria: Reprezentant legal: Platitorde TVA: [CINu [lDa_inbaza Certificatului de Inregistrare in scopuri de TVA - ANAF ars E-mail: see TAIEION: ene Descrierea lucrai Avizul se solicité in vederea autorizarii executariilucrérilor de: pentru amplasamentul din: Strada Nt BlOG: $0.2. AB.: ....Localitate: Sector/Judet Terenul studiat are o suprafata de / Traseul studiat are o lungime de m. Datele sunt conform Certificatului de Urbanism AP oo, seco Gin data sete , Memoriului Tehnic (in cazul Avizului de traseu, daca lungimea traseului studiat nu este specificaté in Certificatul de Urbanism) sau Actului de spatiu / Extrasului de carte funciara / plan de amplasament si delimitare (pentru Avizul de informare). Datele inscrise in factura 1 identice cu ale solicitantului avizului [1 identice cu ale imputernicitului/proiectantului avizului o_o a a FD- 019-17 (c2- INTERN[DisTRIGAZ SUD RETELE Documente anexate cere! Certificatul de urbanism (copie), aflat in termenul de valabilitate. Memoriul tehnic privind lucrarea de constructie pentru care se solicita avizul. Planul de incadrare in zona la scara 1:25.000 sau 1:10.000 (un exemplar) Planul de situatie la scara 1:500 sau 1:1000 (ideal este planul cadastral ce are coordonate Stereo 1970), trebuie s& cuprinda amplasarea constructillor aflate in perimetrul propus spre studiu, precum si drumurile de acces aferente (doua exemplare). Alte acte: copie: BI/CI/Certificat inregistrare fiscal sau Certificat inregistrare in scopuri de TVA, pro- curalimputemicire, actul de proprietate/inchiriere/concesionare teren/extrasul de carte funciara, conventia civila, adresa ROL, dovada platii etc in cazul in care documentatia este depusa de catre proiectant/imputernicit, acesta va depune copie dupa BI/CI/ Certificat de inmatricularefinregistrare in scopuri de TVA in cazurijustificate, pentru elaborarea avizului, operatorul poate solicita documente suplimentare. In calitate de titular/imputernicit, declar pe propria raspundere cé: ~/ am luat la cunostin{a de consecintele privind faisul in declaratti prevazute de art. 326 din Codul Penal; ~/am luat la cunostinta de lista privind tarifele practicate de c&tre Operatorul de distributie Distrigaz Sud Retele; “in cazul in care se constata neconcordante intre suprafata/lungimea specificata in cerere gi cea rezultata din documentatia depusd, sunt de acord cu recalcularea taxei pentru achitarea diferentei rezultate. Potrivit legislatiei in vigoare, in vederea solutiondirii cererii tale vom prelucra date cu caracter personal. Pentru mai multe informatii poti consulta Nota Generala de Informare cu privire la Protectia datelor cu caracter personal, disponibila pe site-ul nostru www-distrigazsud-retele.ro, in sectiunea dedicata: Protectia datelor cu caracter personal, precum si la sedille noastre Doresc primirea avizului: prin serviciul de curierat la adresa de corespondenta direct de la Biroul de informare gi relatii cu publicul din localitatea Adresa de corespondenta: Nume gi prenume: E-mail Strada Nr. + BOC! srsenenneSOt Localitate: Sector/Judet Observ Data: ‘Semnatura: Stampila (in cazul persoanetorjuridice) Loc pentru completare de cétre operator! sistemuli de distribupie gaze naturale: Distrigaz Sud Refele Cerere SAP: Nota de plata Achitat cu: Ordin de plata /Chitanta nr. Confirmare de plata: Extras . emis de .. FO-010-17