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Lezione

2 Cardiologia 21/03/2018

Sindromi coronariche acute:


INFARTO MIOCARDICO ACUTO CON SOPRASLIVELLAMENTO PERSISTENTE DEL
SEGMENTO ST (STEMI)

Oltre alle classiche caratteristiche del dolore di seguito indicate, ci sono una serie di sintomi più
eclatanti e importanti dovuti al fatto che si tratta di un quadro conseguente ad occlusione totale.

• Dolore precordiale profondo e viscerale, descritto come pesantezza, oppressione,


costrizione, bruciore

• Localizzato nella porzione centrale del torace e/o epigastrio con possibile irradiazione alle
braccia e, meno frequentemente, all’addome, schiena, mandibola, collo.

• Simile al dolore dell’angina pectoris, ma insorge in genere a riposo, è più severo e dura più
a lungo (ore)

• Presentazioni meno comuni (con o senza dolore): perdita di coscienza, aritmie, embolia
periferica, ipotensione severa, dispnea intensa

In questo caso il dolore ha intensità superiore all’angina stabile, è spesso accompagnato da


sincope, aritmie, ipotensione severa. Dal punto di vista clinico, il pz con STEMI è spesso
irrequieto come conseguenza al tentativo di lenire il dolore muovendosi e stirandosi, ha dolore
fortissimo, si lamenta in maniera evidente, è pallido, sudato. Circa il 25% dei pazienti con STEMI
anteriore presenta segni di iperattività simpatica (tachicardia e/o ipertensione); circa il 50% dei
pazienti con STEMI inferiore presenta segni di iperattività parasimpatica (bradicardia e/o
ipotensione). In base al grado di disfunzione ventricolare sinistra non è infrequente trovare rantoli,
individuare la presenza del III tono o di edema polmonare.

Per quanto riguarda l’evoluzione, si individuano tre fasi:

1. FASE ACUTA: va dalle prime ore sino a 7 giorni;

2. FASE SUBACUTA: fase in cui comincia il processo di guarigione; molti infarti vengono
beccati in questa fase;

3. FASE CRONICA (oltre 29 giorni): prevede stabilizzazione del processo di guarigione.

E’ importante tenere conto di queste tre fasi in quanto, quando facciamo una diagnosi di STEMI,
in base alla fase in cui ci troviamo, l’approccio terapeutico sarà differente.

Dal punto di vista diagnostico andremo a usare:

1. ECG;

2. Marker di necrosi miocardica;

3. Indici non specifici di necrosi tissutale ed infiammazione;

4. Imaging cardiaco;

1) All‘ ECG è possibile apprezzare delle variazioni caratteristiche:

Onde T iperacute: si osservano generalmente in fase iperacuta ossia durante i primi minuti
dell'infarto, prima del sopraslivellamento del tratto ST. Si presentano molto alte ed appuntite e
possono essere
considerate
come segno di
i s c h e m i a
miocardica;
i n d i v i d u a re l a
l o ro p re s e n z a
nell'ECG di un
pz ci permette di
intervenire
prontamente,
migliorando
nettamente la
qualità di vita del
pz.

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( in alto)Tratto ST sopra, si manifesta con un tipico "aspetto a tenda" durante la fase acuta;

(immagine in alto) Tratto ST sopra associato a onde T invertite, coincide con la fase subacuta
durante la quale comincia la guarigione. In questa fase la vascolarizzazione viene ripristinata in
parte, infatti è possibile persistano aree di necrosi. Queste alterazioni sono visibili soprattutto in
V3 e V4.

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Onde Q di necrosi, compaiono durante la fase cronica. Sono visibili in II, III e aVF (↑)

Un altro esempio di patologia che all'ECG mostra un sopraslivellamento del tratto ST è


l'aneurisma del ventricolo sinistro, il quale in questi casi si presenta dilatato e rimodellato e
caratterizzato da aree di necrosi.

Vi sono poi una serie di alterazioni elettrocardiografiche caratteristiche come LBBB o presenza di
ST sopra solo in aVR durante infarto inferiore, ancora presenza di infarto posteriore.

2e3) Oltre alle troponine che variano sin da subito (entro 3 h) in presenza di un infarto, è
possibile tenere conto di una serie di markers non specifici di necrosi tissutale ed infiammazione
come l'aumento della VES e della PCR e la presenza di leucocitosi neutrofila, proprio perché ci
troviamo di fronte ad una infiammazione.

4)In caso di infarto miocardico evoluto, all'ecocardiogramma è possibile valutare la presenza di


alterazioni della cinesi ventricolare che può variare dall'ipocinesia all’acinesia.

Ipocinesia: il ventricolo si muove male, ma il movimento non è totalmente perso;

Acinesia: si presenta nei casi in cui un segmento cardiaco è ormai morto quindi non avrà
nessuna contrattilità. Il cuore si muove in maniera disorganizzata.

Scopo dell'ecocardiogramma è quello di valutare:

• La cinesia del ventricolo;

• La funzionalità ventricolare (soprattutto sinistra, la quale ha un valore prognostico


negativo se alterata, oltre al fatto che risulta essere utile per indirizzare la terapia);

• La presenza di infarto del ventricolo destro, aneurisma ventricolare sinistro, versamento


pericardico, trombo intraventricolare sinistro;

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• L'entità di difetto del setto interventricolare o la presenza di eventuale insufficienza


mitralica acuta ischemica (ecodoppler) associata ad eventuale correzione chirurgica.

Gestione pre-ospedaliera
Nei soggetti affetti da infarto del miocardio, particolarmente temibili sono le complicanze, le quali
possono essere distinte in:

1) COMPLICANZE ELETTRICHE

a) Fibrillazione ventricolare: causa della maggior parte della mortalità preospedaliera


entro le 24 ore dall’esordio dei sintomi. La metà di queste morti avviene entro la
prima ora. Questa può presentarsi dopo l'infarto ( ed il pz può in questo caso
essere defribrillato e resuscitato), durante la procedura, nelle prime ore durante la
rivascolarizzazione.

2) COMPLICANZE MECCANICHE

a) Insufficienza cardiaca secondaria all’estensione dell’infarto;

b) Rottura di parete libera o del setto interventricolare;

c) Insufficienza mitralica acuta da rottura dei muscoli papillari (si interviene con
cardiochirurgia);

Time is muscle: se non si interviene


entro 3h dall'infarto, la probabilità di
necrosi risulta molto alta.

La regione Sicilia è entrata nella rete


dell'infarto, importante per salvare vita
del pz. Scopo è quello di ridurre il tempo
che separa il pz dalla procedura di
rivascolarizzazione, evitando la perdita di
miocardio vitale. Questa rete permette di
fare in modo che, in presenza di infarto, il
pz venga inviato velocemente al centro di
emodinamica più vicino saltando il pronto
soccorso così da rivascolarizzare
precocemente. Ritardi che portano il pz
ad essere riperfuso in maniera tardiva
sono:

1.Il riconoscimento dell'ECG;

2. La decisione di rivascolarizzare il pz;

3. L'inizio della terapia anti-ischemica.

Entro 90min (tempo di perfusione ideale) il pz dovrebbe essere già trasportato al centro di
emodinamica.

Rete dell'infarto: arriva un' ambulanza medicalizzata, il pz viene visitato e nel momento in cui si è
fatta diagnosi di infarto, il dato viene caricato online così che il centro emodinamico si possa
preparare ad accoglierlo. Se il centro di emodinamica più vicino è a più di 120min, allora è
necessario riperfondere e si può procedere con FIBRINOLISI in modo da portare il pz in
emodinamica con terapia medica già in atto. Una volta sopraggiunto in ospedale, il pz verrà
sottoposto a coronarografia. Vi sono dei casi in cui pz con STEMI NON possono essere
fibrinolisati e bisogna decidere se farlo morire di infarto o di emorragia. E' il caso di:

1. Pz Con dissecazione aortica;

2. Pz che hanno avuto un trauma recente in quanto questa tecnica ha un rischio emorragico
troppo elevato;

3. Pz che hanno avuto un ictus;

4. Pz con IRenale severa.

5. Pz con ictus ed infarto contemporaneamente; in questi casi la riperfusione è


controindicata e si procede con una strategia conservativa, esponendo il pz a rischio di
morte elevato.

ANGIOPLASTICA

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Si tratta di una tecnica che fa uso di stent, i quali possono essere di


vario tipo:

•Stent metallici, costituiti da piccole maglie metalliche;

•Stent medicati, i quali possono rilasciare farmaci;

•Stent riassorbibili, ad oggi rimossi dal commercio perché aventi


un indice di stenosi elevato; si pensava fossero utili per evitare la
riendotelizzazione e il rischio di stenosi nonché per ridurre la dose
di anti-aggregante ma, contro le aspettative, la percentuale di
trombosi è risultata essere troppo elevata.

I pz sottoposti ad angioplastica devono seguire una doppia terapia


anti-aggregante a base di aspirina e un farmaco a scelta tra:

1.Clopidogrel,

2.Prasugrel, per pz con stroke o infarto, età <75, peso > 60kg;

3.Ticagrelor,

tenendo conto che i più usati, in quanto più efficaci sono Prasugrel
e Ticagrelor. Vi sono delle condizioni in cui questi non possono
essere somministrati, ragion per cui si somministra il Clopidogrel (il
più usato nel caso di soggetti anziani).

Per quanto riguarda la terapia dei pz in fase acuta e subacuta:

• E' Importante che i pz affetti non fumino;

• La terapia antiaggregante viene prolungata:

-per 1 mese per i pz che ricevono stent metallici (usati per lo più nei pz ad alto rischio emorragico
così da procedere con una terapia anti-aggregante minore. Es: pz ischemici che devono fare
resezione del colon per k retto sono sottoposti a doppia antiaggregazione minore perché devono
essere operati il più presto possibile);

-per sei mesi per i pz che ricevono stent medicati.

COMPLICANZE
• Disfunzione ventricolare sinistra (insufficienza cardiaca acuta)

• Complicanze aritmiche

– Tachiaritmie, fibrillazioni ventricolari, fibrillazioni atriali

– Bradiaritmie

• Complicanze meccaniche

– Insufficienza mitralica acuta

– Rottura cardiaca

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– Rottura del setto interventricolare

• Infarto del ventricolo destro

• Aneurisma ventricolare sinistro

• Trombo intraventricolare sinistro

• Pericardite

Disfunzione ventricolare sinistra


E’ il singolo fattore predittore di
mortalità più potente dopo uno
STEMI.
I meccanismi responsabili della
disfunzione VS in fase acuta
comprendono:

• la perdita di muscolo cardiaco ed il


conseguente rimodellamento come
conseguenza ad una
rivascolarizzazione tardiva;

• la disfunzione ischemica
(myocardial stunning), aritmie atriali e
ventricolari, disfunzioni valvolari
precedenti o nuove che tendono a
complicarsi.

Fattori aggravanti: sono


rappresentati da comorbidità come
infezioni, malattie polmonari,
disfunzione renale, diabete, anemia.
Se associati a disfunzione ventricolare sx aumentano nettamente il rischio di morte sia intra-
ospedaliera che a 6 mesi dall'evento.

Questo tipo di complicanza può essere valutata attraverso la CLASSIFICAZIONE KILLIP:

Prevede quattro stadi, stabiliti in base alla presenza di segni clinici di scompenso cardiaco:

Stadio I: nessun segno di scompenso, quindi assenza di dispnea , no segni di stasi alle spalle, no
ritmo galoppo.

Stradi 3 e 4 (mortalità al 70%): il pz presenta segni di insufficienza cardiaca quindi ipotensione,


vasocostrizione periferica, cianosi, oliguria.

Disfunzione ventricolare sinistra: altro tipo di classificazione emodinamica usata è quella di


Forrester e Diamond

Il pz viene valutato in base ai segni di congestione e perfusione:

• Se il malato è secco e caldo, non sudato allora sarà ben perfuso;

•Se il malato è umido e freddo,


sudato, allora risulta esservi
c o n g e s t i o n e p o l m o n a re e
ipoperfusione.

La presenza di uno di questi


segni, se non rilevata, può
compromettere la vita del pz.

Se un malato è in classe Killip II


(manifesta primi segni di
insufficienza cardiaca) bisogna:

1.Mantenere una saturazione


adeguata (maggiore del 95%);

2.Avere a disposizione un
accesso venoso pervio e
funzionante;

3.Attaccare il pz a un monitor;

4.Assicurarsi che il malato urini, in


quanto questo coincide con un
segno di perfusione (rischio di
insufficienza renale da
ipoperfusione);

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5. Fare un emogas per valutare presenza di compenso emodinamico;

6. Somministrare diuretico in vena o in fiala (generalmente 1/2 fiale da 20 ml) controllando la


risposta diuretica prima ogni ora e poi a distanza di 4 h;

7. Se i valori pressori lo consentono, somministrare nitrati (vasodilatatori);

8. Somministrare ACE-inibitori o sartani in assenza di ipotensione in quanto oltre ad avere un


effetto sulla pressione, previene il rimodellamento cardiaco;

9. Somministrare anti-aldosteronici in pz con disfunzione renale ma in assenza di Ins. Renale


o ipercalemia, in quanto questi farmaci aumentano sia il potassio ed inoltre sono
metabolizzati esclusivamente a livello renale.

Se un malato è in classe Killip III (fase conclamata d' insufficienza cardiaca) bisogna:

1. Garantire un supporto ventilatorio, proprio perché andrà in ambasce respiratorio ( grave


difficoltà di respiro, unita a senso di oppressione),quindi, l'ossigeno da solo non è
sufficiente;

2. Somministrare la morfina perché i pazienti vanno in uno stato di agitazione che può
solamente peggiorare la situazione cardiologica;

3. Utilizzare i cosiddetti agenti inotropi, di cui fanno parte : dopamina, dobutamina,


levosimendan, che servono a garantire un supporto inotropo in uno stato di insufficienza
cardiaca .

Se tutte queste cose non bastano


ed il paziente è in shock
cardiogeno ( classe Killip IV), si
deve posizionare il cosiddetto
contropulsatore aortico in sala di
emodinamica. Un supporto
inotropo che prevede un aumento
della pressione sia di perfusione
che coronarica e un aumento della
pressione diastolica . Viene
inserito un catetere, uno stiletto,
un meccanismo di gonfiaggio e di
sgonfiaggio che aiuta il cuore a
contrarsi e a garantire una
perfusione periferica, quindi,
aumenta la portata cardiaca e
riduce il consumo di ossigeno. Il
paziente va tenuto fermo e sedato
perché, se si muove, questo
catetere può rompere l'arteria.

Le complicanze aritmiche sono frequenti


durante le prime ore di uno STEMI. Quindi, il
paziente deve essere monitorato, fermo, disteso Complicanze aritmiche
e l'infermiere deve assicurarsi che non venga
mai smonitorato: gli elettrodi non si devono • Frequenti durante le prime ore di uno STEMI
staccare, gli allarmi devono essere messi a
volume in modo tale da sentirsi anche in piena • Fibrillazione atriale: 28%
notte nel caso in cui ci si assopisce.
• Tachicardia ventricolare non sostenuta: 13%
Tra le complicanze aritmiche rientrano:
• Blocco atrioventricolare avanzato: 10%
• fibrillazione atriale per cui non si muove,

• tachicardia ventricolare che può evolvere • Bradicardia sinusale: 7%


in una fibrillazione ventricolare,
• Arresto sinusale: 5%
• blocco atrio-ventricolare avanzato che
può richiedere il posizionamento di un • Tachicardia ventricolare sostenuta: 3%
pacemaker temporaneo.
• Fibrillazione ventricolare: 3%
Fibrillazione atriale
La fibrillazione atriale è un' aritmia frequente,
spesso associata ad un danno miocardico nel
Studio CARISMA, 2010

corso di un infarto. A volte si risolve da sola, a volte può essere ripetitiva. In un paziente che ha
avuto un infarto del miocardio, una frequenza così elevata, può dare origine ad insufficienza

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cardiaca acuta e in tal caso bisogna ripristinare il ritmo sinusale nel più breve tempo possibile e,
se non ci riusciamo, il controllo della frequenza. Questo perché nella fibrillazione ventricolare non
bisogna rincorrere sempre il cosiddetto ritmo sinusale, infatti, un paziente con atrio dilatato,
comorbidità e che quindi non ha la possibilità di rimanere sinusale, può rimanere in fibrillazione
atriale laddove la frequenza ventricolare sia controllata. Quindi, bisogna controllare la frequenza
che è la cosa che dà più fastidio al paziente sia dal punto di vista sintomatico che dal punto di
vista del compenso emodinamico e cardiovertirlo farmacologicamente o elettricamente. La regola
da applicare in tutte le aritmie cardiologiche:

• se il paziente è shockato, si fa sempre la cardioversione elettrica e poi gli si mette il


ghiaccio;

• se il paziente è vigile, lucido, non va cardiovertito elettricamente ma


farmacologicamente ossia viene sedato, con un po’ di midazolam.

Aritmie ventricolari.

Si va dalla fibrillazione atriale, alla tachicardia ventricolare non sostenuta; da questa alla
tachicardia ventricolare sostenuta sino alla fibrillazione ventricolare.

La fibrillazione ventricolare si evidenzia quando si ha la completa mancanza di una linea


elettrocardiografica quindi delle ondulazioni non legate al fatto che gli elettrodi si staccano o
sono messi male. Se vi sono le tachiaritmie esistono le cosiddette bradiaritmie o disturbi della
conduzione.

In elettrocardiografia vedremo:

• una bradicardia sinusale in cui c'è un ritmo cardiaco un po' più lento;

• un blocco atrioventricolare di I grado in cui c'è un PR allungato;

• un blocco atrioventricolare di II grado in cui le T ci sono ma si bloccano; cioè il PR si


allunga finche la T si blocca;

• un blocco ventricolare di terzo grado o totale in cui atri e ventricoli vanno ognuno per i fatti
propri.

PREVENZIONE A LUNGO TERMINE DELLA MORTE CARDIACA IMPROVVISA (ICD).


Un paziente che è sopravvissuto a una morte cardiaca improvvisa che ha indicazione di classe
uno, ha un impianto di ICD. Si tratta di Un dispositivo che si impianta per via sottocutanea, un
defibrillatore impiantabile che riconosce e tratta le aritmie del soggetto; quindi riconosce se il
soggetto ha una fibrillazione ventricolare ed eroga all'interno una scarica che ripristina il ritmo
sinusale. L'impianto di un ICD è per una categoria di pazienti che hanno il rischio di morte
cardiaca improvvisa:

• quelli sopravvissuti a una morte cardiaca improvvisa ,

• i pazienti con una insufficienza ventricolare sinistra che hanno una frazione di eiezione
inferiore al 35% ;

• i pazienti con una frazione di eiezione inferiore al 40% che però hanno avuto delle aritmie
ventricolari potenzialmente maligne.

COMPLICANZE MECCANICHE E INSUFFICIENZA MITRALICA ACUTA.

Ci sono alcuni infarti inferiori che


possono evolvere nella rottura
dei muscoli papillari, che
normalmente permettono l'
apertura delle cuspidi della
valvola mitrale. In questo caso la
mitrale non funziona più e si
può avere un 'insufficienza
mitralica acuta che porta a
s h o c k c a rd i o g e n o . Q u e s t i
pazienti hanno indicazione
diretta a riparazione
cardiochirurgica, perché hanno
un rischio di morte elevato.
L a ro t t u r a c a rd i a c a , s e è
subacuta, può portare alla
formazione di un trombo e a una
morte cardiaca improvvisa.

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L 'infarto del ventricolo


destro ha una triade
molto particolare.
Solitamente è
accompagnato da:

1.ipotensione,

2.a s s e n z a d i s t a s i
polmonare,

3.a u m e n t o d e l l a
pressione venosa
giugulare.

In questi casi anche se


ci sono segni di
congestione, diuretici e
vasodilatatori sono
controindicati proprio
perché viene a mancare
la funzione del
ventricolo destro. Il
paziente è ipoteso e può
andare incontro a BAV
totale, quindi ha
necessità di un impianto di pacemaker temporaneo o anche durante la procedura.

Altra complicanza è l'aneurisma ventricolare sinistro, dovuto solitamente ad infarti molto estesi
spesso anterolaterali, quindi che interessano l'apice cardiaco. Per cui l'apice viene scompaginato,
la parete diventa assottigliata ed all'interno di questa cavità, a flussi molto lenti proprio perché
non c'è la contrazione, il sangue ristagna e si possono formare dei trombi. Se uno di questi si
stacca, il paziente può avere o un ictus devastante o può morire.

P e r i c a r d i t e
postinfartuale: si
Pericardite verifica nei pazienti che,
oltre ad un infarto,
hanno un'infiammazione
del pericardio. I pazienti
• Recidiva di dolore toracico, in genere trafittivo e hanno un dolore
sensibile agli atti del respiro e ai cambiamenti di toracico diverso da
posizione quello dell' infarto, è un
dolore trafittivo che
• Associato ad incremento del sopraslivellamento cambia in base alla
del segmento ST posizione del corpo e
all' inspirazione
• Possibile comparsa di sfregamenti pericardici profonda. E' associato
ad un incremento del
• Possibile comparsa di versamento pericardico sopraslivellamento del
• Sensibile ad ASA ad alte dosi tratto ST. Se compare
un versamento
• Pericardiocentesi raramente necessaria pericardico ad elevate
quantità si deve
intervenire con la
pericardiocentesi, anche
se in genere si ottimizza
la terapia antinfiammatoria e la situazione regredisce.