MANEJO PREHOSPITALARIO

DEL
TRAUMA CRANEOENCEFALICO

MAYLA ANDREA PERDOMO AMAR

Residente Medicina de Urgencias
CES
ESTADISTICAS

1.6 MILLONES DE TCE ANUALES

52.000 MUERTES
90.000 CON DISCAPACIDAD
40 BILLONES DE DOLARES
 INTRODUCCION
Las guías de manejo del TCE severo y las
recomendaciones de manejo prehospitalario
del TCE de la Brain Trauma Foundation
(BTF) , publicadas en 1.995 y 2000,
permitieron determinar factores claves dentro
del proceso fisiopatológico del trauma
craneal, estableciendo estándares
(recomendación grado A), guías
(recomendación grado B) y opciones de
manejo (recomendación grado C).
 DAÑO NEUROLOGICO

EL DAÑO NEUROLOGICO , NO OCURRE EN EL

MOMENTO INICIAL DEL EVENTO , SINO QUE ES
EN ESTE INSTANTE DONDE EMPIEZA A
DESARROLLARSE.
 LESION PRIMARIA vs LESION SECUNDARIA
SISTEMAS DE RESPUESTA

LOS SISTEMAS PREHOSPITALARIOS COMO

PRIMERA RESPUESTA , TIENEN EN SUS MANOS
LA POSIBILIDAD DE BRINDAR MAYOR
SOBREVIDA , INICIAR MANEJO EN ESCENA Y
DURANTE EL TRANSPORTE.
 AEREO vs TERRESTRE ( AREA RURAL > % )
 SOPORTE ADECUADO Y
DESTINO ADECUADO

EXISTEN ACTUALMENTE EQUIPOS

IDEALES PARA EL MANEJO DEL
PACIENTE , ADEMAS , SE DEBE BUSCAR
UN CENTRO DE DESTINO QUE CUMPLA
UNAS CONDICIONES MINIMAS
INSTITUCION RECEPTORA

PERSONAL ENTRENADO EN TRAUMA

SERVICIO DE ESCANOGRAFIA ( T.A.C. )
SALA DE OPERACIONES CON NEUROCIRUJANO
POSIBILIDAD DE MONITORIA DE P.I.C.
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
 PROTOCOLOS DE
INTERVENCION

MANEJO VENTILATORIO
VALORACION NEUROLOGICA ( GLASGOW )
REACTIVIDAD PUPILAR
MANEJO DE LIQUIDOS
TRATAMIENTOS ESPECIFICOS
 AVOIDANCE OF HYPOTENSION: CONDITIO SINE
QUA NON OF SUCCESSFUL SEVERE HEAD-
INJURY MANAGEMENT
Randall Chesnut, MD.
J Trauma 1997, Vol 42. No. 5 S4 – S9

Lesión Número de pacientes % Pacientes Muertos

secundaria
Nínguna 308 43 % 26 %

Hipoxia 161 22 % 28 %
PaO2 < 60 mmHg

Hipotensión 82 11 % 50 %
PAS < 90 mmHg
Ambos 166 23 %
57 %
 HIPOXIA

LA SaO2 < 90% , SE ASOCIA DE UNA MANERA

IMPORTANTE AL MAL PRONOSTICO EN T.C.E.
EN LA ESCENA PREHOSPITALARIA
IDEALMENTE DEBE HABER UNA
MONITORIZACION CON PULSIOXIMETRIA
DISPOSITIVOS DE VENTILACION AVANZADA
 ESTADISTICAS

SaO2 MORTALIDAD DISCAPACIDAD

SEVERA

> 90 % 14.3 % 4.8 %

60 – 90 % 27.3 % 27.3 %

< 60 % 50 % 50 %
 INTUBACION
OROTRAQUEAL

SE DEBE TENER UN ENTRENAMIENTO ADECUADO PARA

INTUBACION EN ESCENA CON CUALQUIER SISTEMA
PACIENTES CON GLASGOW < DE 9
USO DE PROTOCOLOS DE SECUENCIA RAPIDA DE
INTUBACION CON SEDANTES – RELAJANTES
USO DE LIDOCAINA ( ? ) 1.5 mg / kg
 ESTADISTICAS

NO
MORTALIDAD INTUBADOS INTUBADOS

TCE
GENERAL 22.8% 49.6%

GLASGOW
3 41% 69%

GLASGOW
4-8 8.6% 22%
•SOPORTADO POR EVIDENCIA
•La hipoxemia debe corregirse
inmediatamente mediante oxígeno
suplementario, si no hay mejoría, la vía
aérea debe asegurarse. (BTF 2000)
•Si se realiza IOT prehospitalaria, debe
existir un apropiado entrenamiento y se
deben usar detectores de CO2.
( BTF Pediatric Guidelines 2003)

Crit Care Clin. 2004; 20: 25-55

 VALORACION
NEUROLOGICA

LA VALORACION CONTINUA DEL GLASGOW , LUEGO DE

ESTABILIZAR EL PACIENTE , NOS PERMITE DEFINIR
DETERIORO Y REAL SEVERIDAD DEL EVENTO
LA DISMINUCION DE 2 O MAS PUNTOS POR DEBAJO DE 9
SE ASOCIA A SEVERIDAD Y EMPOBRECE EL
PRONOSTICO EN MAS DE UN 70%
VALORACION NEUROLOGICA

SI SE HA REQUERIDO EL USO DE MEDICACIONES PARA

INTUBACION SE DEBE REALIZAR EL GLASGOW LUEGO
DE QUE EL EFECTO HAYA CEDIDO
EL A.V.D.I. SE DEBE UTILIZAR SOLO EN LA VALORACION
INICIAL , YA QUE DA UNA IDEA RAPIDA DEL ESTADO DEL
PACIENTE , PERO NO CUANTIFICA EL GRADO DE
SEVERIDAD
 ESCALA DE GLASGOW
RTA MOTOR VERBAL OCULAR
PUNTAJE

1 NINGUNA NINGUNA NINGUNA

2 EXTENSION SONIDOS
INCOMPRENSIBLES
AL DOLOR
(DESCEREBRA)

3 FLEXION PALABRAS AL SONIDO

(DECORTICA) CONFUSAS
DESORIENTADO
4 FLEXION CON
( T , L , P .)
ESPONTANE
RETIRADA A
CONVERSACION
5 LOCALIZA EL
ORIENTADA
ESTIMULO

6 OBEDECE
ORDENES
 VALORACION
NEUROLOGICA

EL ESTIMULO DOLOROSO SE ACEPTA COMO PRESION

UNGUEAL , PUNZADA O PRESION SUPRAORBITARIA
EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS , SE MODIFICA LA
RESPUESTA VERBAL , DE ACUERDO A LA RESPUESTA
AL ESTIMULO DE LOS PADRES U OBJETOS CERCANOS
GLASGOW PARA LACTANTES
RESPUESTA MOTOR VERBAL OCULAR
PUNTAJE

1 NINGUNA NINGUNA NINGUNA

2 EXTENSION GEMIDOS ante AL DOLOR
(DESCEREBRA) el dolor

3 FLEXION Llora ante el

(DECORTICA) dolor AL SONIDO
(INCONSOLABLE)

4 FLEXION CON Llanto, ESPONTANEA

RETIRADA irritable
(CONSOLABLE)

5 LOCALIZA EL BALBUCEA
ESTIMULO SONRIE

6 OBEDECE
ORDENES
 ESTADISTICAS
GLASGOW MORTALIDAD
3 65%
4 45%
5 35%
6 24%
7 - 13 10 – 15%
 RESPUESTA PUPILAR

A NIVEL PREHOSPITALARIO , CUALQUIER

PACIENTE CON PUPILA DILATADA UNILATERAL
O FIJAS Y DILATADAS BILATERALES SE
CONSIDERA PACIENTE EN PROCESO DE
HERNIACION CEREBRAL
 RESPUESTA PUPILAR

LA VALORACION DEBE REALIZARSE DESPUES DEL

PROCESO INICIAL DE REANIMACION
EL TRAUMA OCULAR DIRECTO , PUEDE CAUSAR
DILATACION FIJA , PERO DEBEMOS ASUMIR SIEMPRE
COMO PRIORIDAD , EL DIAGNOSTICO DE HERNIACION
CRITERIOS DE VALORACION
ASIMETRIA MAYOR DE 1mm
(ANISOCORIA)
RESPUESTA A LA LUZ <1mm
(FIJACION)
COMPARACION BILATERAL
REFLEJO DIRECTO
REFLEJO CONSENSUAL
ASOCIACION A COMPRESION DEL III
PAR CRANEAL
( LA FIJACION Y DILATACION BILATERAL, ES
DE MAL PRONOSTICO EN UN 70% DE LOS
CASOS , CON MORTALIDAD CERCANA AL 90%)
LA DILATACION UNILATERAL TIENE BUENA
RECUPERACION CERCA DE UN 54% , SIEMPRE
SE DEBE DOCUMENTAR EL TIEMPO DE
FIJACION Y DILATACION.
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
La reanimación prehospitalaria con líquidos en
pacientes con TCE debe ser administrada para
evitar la hipotensión ó limitar la duración de ésta.
(BTF 2000)

“La hipotensión debe ser evitada y corregida

inmediatamente con líquidos. Hipotensión se
define como una PAS por debajo del percentil 5
para la edad ó por signos clínicos de shock. La
fórmula: 70mm + (2 x Edad). En presencia de
hipotensión deben evaluarse adecuadamente
lesiones extracraneales”
(Ped Guid. 2003)
(Ghajar, Gabriel. BTF 2000)
 FLUIDOTERAPIA

EL USO DE LEV , DEBE UTILIZARSE PARA MEJORAR LA

HIPOTENSION Y LIMITAR SU DURACION
ESTO MANTIENE ADECUADA PPC LIMITANDO EL DAÑO
CEREBRAL
SE DEBEN UTILIZAR LOS CRITERIOS
PREHOSPITALARIOS ACEPTADOS PARA IDENTIFICAR EL
GRADO DE SHOCK ( FC , FR , PA )
HIPOTENSION
ADULTOS PAS < 90mm

16 – 12 a PAS < 90 – 80mm

12 – 5 a PAS < 80 – 75mm

5–1a PAS < 75 – 70mm

<1a PAS < 65mm

 ¿ QUE UTILIZAMOS ?

LAS SOLUCIONES MAS COMUNMENTE UTILIZADAS SON

LOS CRISTALOIDES ISOTONICOS ( SSN 0.9% , HARTMAN ,
RINGER )
LAS CANTIDADES DEBEN SER LAS NECESARIAS PARA
CORREGIR EL ESTADO DE SHOCK
EL USO DE COLOIDES Y SOLUCIONES HIPERTONICAS
AUN SE ESTUDIA Y HA MOSTRADO BUENOS
RESULTADOS
EL MANITOL NO SE USA PREHOSPITALARIAMENTE
 PROTOCOLOS

ALGUNOS RECOMIENDAN NO INFUNDIR MUCHOS L.E.V.

EN EL PACIENTE CON T.C.E , ASOCIANDOLO CON
AUMENTO DEL EDEMA CEREBRAL Y AUMENTO DE LA
P.I.C.
NO HAY UNA ASOCIACION CLARA DE ESTA TEORIA ,
PERO SI ESTA CLARO , QUE LA HIPOTENSION DISMINUYE
LA PPC , AUMENTANDO EL RIESGO DE INFARTO
CEREBRAL
HERNIACION CEREBRAL

HIPERVENTILACION NO PROLONGADA
 ( ADULTO 20 VPM , NIÑO 30 VPM , MENOS 1 AÑO 35 VPM )
 SOLO CUANDO HAY SIGNOS O CUANDO EL GLASGOW
INICIAL ES < 9 Y CAE 2 PUNTOS (PTE ESTABILIZADO)
IOT IDEALMENTE SEDADO – RELAJADO
 ( PROTOCOLOS PROPIOS, SEDANTES)
TENERLO EN CUENTA EN TRANSPORTES
PROLONGADOS ( > 15 min )
SIGNOS HERNIACION
CEREBRAL
Postura extensora
Pupilas asimétricas no reactivas o
dilatadas.
Deterioro neurológico progresivo
(disminución Glasgow mas 2 puntos
en pacientes glasgow menor 9)
 HIPERVENTILACION

LA HIPERVENTILACION DISMINUYE LA PaCO2 , ESTO

CAUSA VASOCONSTRICCION CEREBRAL,
DISMINUYENDO LA P.I.C.
LA VASOCONSTRICCION SOSTENIDA , DISMINUYE EL
F.S.C, EL CUAL NORMALMENTE SE DISMINUYE 2/3 EN EL
T.C.E, ASI SE AUMENTA EL RIESGO DE ISQUEMIA E
INFARTO CEREBRAL
 ¿ HIPOGLICEMIA ?

LA HIPOGLICEMIA PUEDE ALTERAR EL ESTADO DE

CONCIENCIA , Y COMO CONSECUENCIA ORIGINAR UN
T.C.E.
NUNCA , UTILICE DEXTROSA A NIVEL PREHOSPITALARIO
Y MENOS EN TRAUMA , YA QUE PUEDE EMPEORAR EL
CUADRO
LA UNICA FORMA DE UTILIZAR LA DEXTROSA ES SI HAY
DISPONIBILIDAD DE GLUCOMETRO Y TENGA VALORES
POR DEBAJO DE 60mg
MANEJO IDEAL…
  La SaO2 < 90% se asocia
significativamente a un pobre pronóstico
en el área prehospitalaria.
CORREGIR HIPOXIA
La hipotensión (PAS < 90 mm Hg) debe ser evitada
en lo posible o corregida inmediatamente
ESCALA DE GLASGOW
Correlaciona
apropiadamente
severidad de la
lesión neurológica
con
requerimientos
quirúrgicos y
pronóstico.
J Trauma, 2003; 54: 671-680
 EVALUACION PUPILAR

 El tamaño y la
reactividad pupilar
deben evaluarse y
documentarse los
cambios y su
duración durante el
transporte
prehospitalario.
 EN RESUMEN : ¿ COMO
MANEJAMOS EL TCE A NIVEL
PREHOSPITALARIO ?

REALIZAR EL A,B,C,D,E INICIAL ( USO AVDI , GLASGOW)

CORREGIR HIPOXIA ( PULSIOXIMETRIA : SaO2 > 90% )
ASEGURAR VIA AEREA EN PTES CON GLASGOW < 9 (IOT)
HIPERVENTILAR SI HAY SIGNOS DE HERNIACION ( 20 VPM )
CORREGIR EL SHOCK ( PAM > 90 ) CON SSN 0.9%
TRATAR TRAUMAS ASOCIADOS
NO ASUSTARSE !
NUEVAS TERAPIAS…
Crit Care Med 2003 Vol. 31, No 1 ( Suppl.)
 SOLUCIONES
HIPERTONICAS
Las soluciones
hipertónicas, han sido
utilizadas desde
principios del siglo XX
para el tratamiento del
shock hipovolémico.
El uso de soluciones en
diferentes
concentraciones y
conformaciones ha sido
propuesto con resultados
diversos.
 SOLUCIONES
HIPERTONICAS
Estudios experimentales con soluciones
hipertónicas en la reanimación del shock
traumático han encontrado 4 factores claves:

 Mejoría inmediata de la presión sistémica y del

gasto cardiaco aún con resistencias periféricas
disminuidas.
 Aumento inmediato del flujo sanguíneo con
disminución de la lesión por reperfusión.
 Mejoría de la función de los órganos dada por
aumento del gasto urinario.
 Aumento de las tasas de sobrevida.
 SOLUCIONES 1. Hemodinámico
SALINAS
HIPERTÓNICAS 2. Osmótico
EN TRAUMA
CEREBRAL: 3. Vasoregulador
MECANISMO
DE ACCIÓN 4. Neuroquímico

5. Inmunomodulador

J Trauma. 2003;54:S89-99
SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA: EFECTO
HEMODINÁMICO

Movimiento de líquido intracelular e

intersticial al espacio intravascular.
Mejoría de la presión arterial media.
Mejoría PPC áreas lesionadas.
Efecto adverso sobre coagulación
hemorragia : inconsistentes.

J Trauma. 2003;54:S89-99
 SSH

Mejoría Vasoregulación Disminución Modulación

Hemodinámica (Endotelio vascular) Edema Cerebral Celular
(Expansión (inmunológica
Plasmática) Excitotoxicidad)

Aumento Disminución
Perfusión Cerebral IPC

Disminución LESION SECUNDARIA

Doyle JA, et al. The use Hypertonic saline in the treatment of traumatic brain injury, 2001;50:367-383
 CONCLUSION

El buen pronóstico de
los pacientes con TEC,
dependerá del
adecuado manejo de
los mismos desde el
sitio de ocurrencia del
evento, por lo tanto es
esencial contar con
equipos
prehospitalarios
entrenados”
 CASOS PRACTICOS

EL USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION ES

INDISPENSABLE ,
NUNCA SE SABE CON QUE NOS ENCONTRAREMOS
! ! !
Demasiado obvio…
 CASO No. 1
Paciente masculino 28 años, víctima de
caída de altura aproximadamente 5
metros.
Abre los ojos al estímulo doloroso,
retira el hemicuerpo izquierdo, sonidos
incomprensibles. Pupilas iguales
simétricas.
Sangrado profuso en pierna derecha.
 CASO No. 1

Como manejaría el anterior paciente?

Prioridades?
Glasgow?
Oxígeno?
Líquidos?
Traslado
 CASO No. 1

ABCDE
Glasgow : 8/15
A : IOT - Oxígeno 100%
Saturación Oxígeno mayor 90%
Control de columna cervical
B: ventilación normal
C : control sangrado
SSN, lograr PAS > 90mmHg
 CASO No. 1

D : pupilas, glasgow, déficit motor y

sensitivo.
E : exposición y control de hipotermia
Reevaluar constantemente
Transporte Centro de Trauma.
 CASO No. 2

Paciente masculino 32 años, víctima de

accidente de tránsito moto vs
automóvil, se transportaba sin casco
protector. Encontrado en el pavimento,
inconciente. Pupilas asimétricas. Sin
apertura ocular al llamado, postura en
descerebración, sin respuesta verbal.
Abdomen distendido.
 CASO No. 2

Como manejaría el
anterior paciente?
Prioridades?
Glasgow?
Oxígeno?
Líquidos?
Traslado
 CASO No. 2

ABCDE
Glasgow : 6/15
A : IOT - Oxígeno 100%
Saturación Oxígeno mayor 90%
Control de columna cervical
B: Indicación de hiperventilación : FR 20
C : SSN, lograr PAS > 90mmHg. Sangrado
no controlado.
 CASO No. 2

D : pupilas, glasgow, déficit motor y

sensitivo.
E : exposición y control de hipotermia
Reevaluar constantemente
Transporte Centro de Trauma.
 CASO No. 3

Paciente masculino de 40 años, víctima

de accidente de tránsito, abre los ojos
al llamado, palabras incoherentes,
localiza al estímulo doloroso
simétricamente. Pupilas iguales
reactivas a la luz. Fractura de
antebrazo derecho.
 CASO No. 3
Como manejaría el
anterior paciente?
Prioridades?
Glasgow?
Oxígeno?
Líquidos?
Traslado
 CASO No. 3
ABCDE
Glasgow : 11/15
A : BVM - Oxígeno 100%
Saturación Oxígeno mayor 90%
Control de columna cervical
B: Normoventilación
C : SSN, lograr PAS > 90mmHg. Inmovilizar y
controlar el sangrado.
 CASO No. 3
D : pupilas, glasgow, déficit motor y
sensitivo.
E : exposición y control de hipotermia
Reevaluar constantemente
Transporte Centro de Trauma.
MUCHAS GRACIAS ! ! !