ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PÚBLICA

ESCUELA DE MEDICINA

FISIOPATOLOGÍA

Dr. Leonardo Camejo

TEMA:

DISFAGIA

NOMBRE:

Evelyn Yolanda López Vicente

NIVEL:

Quinto “B”

FECHA: 28/05/2018
 DISFAGIA

El término disfagia se refiere a la dificultad para la deglución. Es un síndrome frecuente,

cuya prevalencia aumenta con la edad, y que repercute de forma muy negativa sobre la
calidad de vida. En los casos más graves puede causar deshidratación, pérdida de peso y
desnutrición, así como complicaciones pulmonares por aspiración, e incluso la muerte.

Con frecuencia requiere la participación de equipos médicos especializados y

multidisciplinarios para su correcto diagnóstico y tratamiento. No obstante, la orientación
diagnóstica realizada por el médico de familia es esencial para un manejo precoz y correcto.
En este sentido, se ha indicado que la anamnesis y la exploración física permiten conocer
la causa en el 80% de los casos.

FISIOPATOLOGÍA

La deglución se divide en tres fases: oral, faríngea y esofágica.

1) Fase oral: incluye la masticación, la formación del bolo alimenticio y su paso a la

faringe.

2) Fase faríngea: consta de procesos altamente coordinados: cierre de la nasofaringe

mediante el velo del paladar, elevación y cierre de la laringe, apertura del esfínter
esofágico superior y contracción del músculo faríngeo; que hacen posible la
incorporación del bolo al esófago a la vez que impiden su entrada en la vía
respiratoria.

3) Fase esofágica: llegada del bolo al esófago, que permite la trasferencia del mismo
al estómago gracias a la contracción peristáltica del esófago y la relajación
coordinada del esfínter esofágico inferior.
TIPOS DE DISFAGIA

DISFAGIA OROFARÍNGEA

FISIOPATOLOGÍA

La parte alta del tubo digestivo está constituida por músculo estriado, músculo liso y zonas
de transición con ambos tipos de musculatura. Por lo tanto, la disfagia orofaríngea
funcional se produce por una alteración en la vía que controla la acción de la musculatura
estriada a este nivel.

Causas funcionales

 Enfermedades neurológicas: constituye la causa más frecuente de disfagia

orofaríngea. Entre ellas Accidentes cerebrovasculares (30%), enfermedad de
Parkinson (52-82%), enfermedad de Alzheimer (84%) esclerosis múltiple,
esclerosis lateral amiotrófica, tumores cerebrales o fármacos con efectos sobre el
sistema nervioso central

 Enfermedades musculares: miastenia gravis (afectación placa motora),

poliomielitis (afectación de la musculatura estriada) o miopatías metabólicas.

 Alteraciones funcionales del esfínter esofágico superior (EES): aclasia

cricofaríngeo disinergia del EES

Causas estructurales

 Intrínsecas: membranas cervicales, divertículo esofágico (Zenker), infecciones

(absceso, amigdalitis. Fascitis necrozante) estenosis post radioterapia,
postquirúrgica y por cáusticos, tumores (tumores orofaríngeos, laringe y esófago
superior), ulceras por fármacos.

 Extrínsecas: osteofitos cervicales, disfagia lusoria (disfagia mecánica por

compresión extrínseca, donde existe una alteración congénita que consiste en la
localización anómala de la arteria subclavia derecha que nace en el lado izquierdo
del cayado aórtico), bocio, aneurismas, cardiomegalia, neoplasia benigna/maligna:
tiroides, ganglios linfáticos, paratiroides, timo, mediastino etc.

MANIFESTACIONES

Salivación excesiva, lentitud en iniciar la deglución, regurgitación nasal, tos al deglutir

(eventualmente con sensación de ahogo), degluciones repetidas, disfonía y disartria,
pudiendo asociarse a otros síntomas neurológicos.
DISFAGIA Y ASPIRACIÓN

La aspiración corresponde al paso de alimento o secreciones a la vía respiratoria, por debajo

del nivel de las cuerdas vocales. Si bien la disfagia eleva el riesgo de presentar eventos de
aspiración alimentaria, no todo paciente con disfagia aspira. El riesgo de aspiración
dependerá básica.
mente de la severidad del trastorno en la deglución, pero también puede aumentar en la
presencia de patrones respiratorios alterados, como inspiración rápida, ritmo respiratorio
caótico, entre otros.

DIAGNÓSTICO

La mayoría de la información necesaria puede obtenerse mediante na buena historia clínica

y un examen físico minucioso. También se puede acudir a exámenes complementarios.

Historia clínica

 Localización: ante un paciente que refiera la sensación de disfagia por debajo del
hueco supraesternal sospecharemos de disfagia esofágica; sin embargo, la
localización cervical del síntoma tiene escasa especificidad y por eso no ayuda a
diferenciar causas faríngeas de causa esofágicas.

 Síntomas asociados: la existencia de síntomas asociados con dificultad para el

inicio de la deglución, regurgitación nasal, tos o carraspera durante la ingesta,
disfonía o disartria se observan en a la disfagia orofaringea; en la esofágica estos
síntomas suelen estar ausentes.

 Consistencia del alimento: provoca las molestias, en la orofaringea, la dificultad

para deglutir líquidos es mayor que para los sólidos, mientras que en la esofágica
la disfagia es igual o mayor para los sólidos que para los líquidos.

 Duración: una disfagia de instauración brusca asocia a síntomas neurológicos

apunta a un ACV. La presencia de disfagia progresiva y de corta duración orienta
a la existencia de enfermedad neoplásica de base, sobre todo si hay importante
pérdida de peso asociada. Si la evolución es lenta, las causas más probables son
miopatías inflamatorias y degenerativas.

 Fármacos o tratamiento previo quirúrgico/radioterápico/quimioterápico:

sería importante también investigar si el paciente toma medicamentos
potencialmente cáusticos para el esófago, o algunos causan extrapiradalismo.
Investigar la presencia de antecedentes personales de enfermedad en la región
orofaringea, así como su tratamiento
Exploración física

La exploración física además de informa sobre las consecuencias de la disfagia, puede

revelar signos neurológicos, musculo esqueléticos, cutáneos o endocrino metabólico a la
hora del enfoque etiológico. Por ejemplo la existencia de exoftalmos, taquicardia, temblor
y sudoración puede orientar a la existencia de un hipertiroidismo; o a videncia de
alteraciones cutáneas como eritema en alas de mariposa, teleangiectásias o púrpura obliga
a descartar conectivopatías, debe incluir la inspección de la cavidad oral (capacidad de
apertura, masticación, ausencia de piezas dentarias, presencia de restos orales y cualquier
alteración de la anatomía) y la orofaringe, así como la inspección y palpación dela cabeza
y cuello y una exhaustiva exploración neurológica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Esofagograma baritado: puede ser útil para

descubrir lesiones orgánicas muy evidentes como
el divertículo de Zenker y las membranas del
esófago superior típicas del síndrome de
Plummer-Vinson (figuras 2 y 3). Salvo en esos
casos, en general, es más útil la videorradiología
de la deglución que aporta, sobre todo,
información funcional.

Endoscopia: la exploración endoscópica de la faringe, la laringe y el esófago superior es

el mejor método para descubrir lesiones orgánicas que cursan con disfagia orofaríngea. Es
necesario realizarla en todos los pacientes sin diagnóstico etiológico, siendo de primera
elección si se sospecha una neoplasia tras la anamnesis.

La manometría esofágica: tiene unas indicaciones muy concretas en pacientes con disfagia
orofaríngea. Su principal utilidad es la
valoración de la capacidad de relajación del
EES, alterada en la acalasia cricofaríngea que
frecuentemente acompaña al divertículo de
Zenker. Con la metodología habitualmente
utilizada es poco fiable para medir la
capacidad contráctil de la faringe, pero sí lo
es para valorar su coordinación con la
relajación del EES y la capacidad contráctil
del esófago superior, que puede estar alterada
en las miopatías.

Videofluoroscopía (VFC): Es una

exploración radiológica dinámica de la
deglución de bario en distintas consistencias
y volúmenes. Permite estudiar en tiempo real
todas las estructuras que participan en las cuatro etapas de la deglución, tanto desde el
plano lateral como el plano antero-posterior.

EVALUACIÓN DEL RIESGO DE ASPIRACIÓN

Todo paciente con disfagia orofaríngea tiene riesgo de presentar complicaciones por
aspiración. Algunos síntomas sugieren o confirman su presencia. Entre ellos, la tos o
sensación de asfixia durante la deglución, así como el desarrollo de broncopatía crónica,
neumonía o absceso pulmonar (figuras 4 y 5). Debe tenerse en cuenta que los síntomas
infravaloran la presencia de aspiración. La videorradiología es la prueba adecuada para d
mostrar la aspiración, si bien, no detecta a todos los pacientes que la padecen.

TRATAMIENTO

El tratamiento debe ser individualizado en cada paciente, implicando a cuidadores,

familiares y equipo médico. Siempre que sea posible, se realizará tratamiento etiológico
específico de la enfermedad causante de la disfagia orofaríngea.

Medidas higienicodietéticas-nutricionales

 Cuidados generales: modificaciones ambientales. La posición más fisiológica para

deglutir es sentado a 90º. Al final de la ingesta, mantener al paciente en sedestación
unos 30 minutos. Higiene oral, cuidado de dientes y prótesis. Preferible la
utilización de cucharas a jeringas o pajitas. La presión de la lengua estimula el
reflejo deglutorio.

 Cambios de volumen y viscosidad del bolo: la reducción del volumen del bolo y
los incrementos de viscosidad causan un importante efecto terapéutico sobre los
signos de eficacia y seguridad, en especial con mejoría en las penetraciones y
aspiraciones.

Tratamiento rehabilitador

Este tratamiento va a estar condicionado por la enfermedad, en función de si tiene

alteración cognitiva o no.

Estrategia postural: puede utilizarse en pacientes con nivel cognitivo deteriorado. Existen
diferentes maniobras posturales:
 Flexión anterior del cuello (maniobra cabeza abajo) permite proteger la vía
respiratoria.
 Flexión posterior del cuello (maniobra cabeza arriba) facilita el drenaje gravitatorio.
 Rotación de la cabeza hacia el lado faríngeo paralizado dirige la comida al lado
sano con lo que aumenta la eficacia del tránsito faríngeo y facilita la apertura del
EES
  Deglución en decúbito lateral o supino protege de la aspiración de un residuo
hipofaríngeo.

Maniobras deglutorias específicas:

Maniobra supraglótica y súper-supraglótica: cierra la vía aérea.

Deglución forzada: facilita el paso del bolo
Doble deglución: evitar residuos faríngeos
maniobra de Masako: evita aspiraciones post deglución
(Maniobra de Mendelsohn: o prolongar la duración de la apertura del EES.

Praxias neuromusculares: consisten en el entrenamiento de la movilidad, fuerza, el tono

y la sensibilidad de los órganos que intervienen en la deglución.

Gastrostomía alimentación: la más frecuente: gastronomía endoscópica percutánea

(GEP) indicada en pacientes con enfermedades crónicas o progresivas. La alimentación
por sonda nasogástrica sólo está justificada en pacientes con disfagia aguda que puede
evolucionar favorablemente a reutilizar la vía oral en un periodo inferior a 2 meses.

Tratamiento quirúrgico: el tratamiento está orientado principalmente a mejorar la

eficiencia de los esfínteres que son necesarios para una deglución eficiente y segura.

DISFAGIA ESOFÁGICA

La localización de la disfagia por debajo del hueco supraesternal, en ausencia de las

manifestaciones propias de la disfagia orofaríngea, permite establecer que el paciente
padece una disfagia esofágica. El primer objetivo es identificar su causa para poder indicar
un tratamiento adecuado.

CAUSAS

 Enfermedad de la mucosa: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, anillo

esofágico inferior (anillo de Schatzki), esofagitis eosinofílica, esofagitis infecciosa,
lesión por cáusticos, esofagitis por fármacos, lesión yatrogénica (tras
escleroterapia, ligadura de varices, radiofrecuencia, etc.), esofagitis por
radioterapia, tumores esofágicos

 Enfermedades mediastínicas: compresión vascular, tumores: linfoma, cáncer de

pulmón, infecciones: tuberculosis

 Trastornos motores: acalasia, espasmo difuso esofágico, esclerodermia, otros.

TIPOS DE DISFAGIA ESOFÁGICA

Disfagia funcional: la causa más frecuente es la acalasia esofágica, un trastorno

caracterizado por la ausencia de peristaltismo primario en el esófago y la ausencia o
dificultad para la relajación del esfínter esofágico inferior. Todo ello conduce a una
dilatación progresiva del esófago que, en fases avanzados, puede adquirir la morfología
típica de un esófago sigmoide.
La disfagia es habitualmente paradójica,
apareciendo indistintamente y de forma
variable para sólidos y líquidos, pudiendo
influir en ello las situaciones que provocan
estrés. Su localización puede variar en un
mismo paciente. Se presenta de forma
intermitente, aunque en estadios avanzados la
disfagia es con cada comida. En todo caso, la
progresión suele ser lenta y la repercusión
sobre el estado general puede ser nula o escasa
durante años. Sin embargo, en estadios
avanzados puede provocar pérdida
significativa de peso.

Disfagia orgánica benigna: causa más frecuente es la estenosis péptica del esófago. Se
trata de una disfagia lógica, que aparece primero para alimentos sólidos y sólo si persiste
durante muchos meses puede aparecer para semisólidos o, rara vez, para líquidos. Su
localización es fija y su presentación, constante. Progresa en el tiempo con una velocidad
intermedia y suele repercutir de forma escasa o moderada en el estado general del paciente.
El carcinoma esofágico es el ejemplo más representativo de la disfagia de origen maligno.
Aparece primero para sólidos y rápidamente también para alimentos semisólidos e incluso
líquidos. Su localización es fija y su presentación constante. Se agrava rápidamente.

La disfagia vascular o disfagia lusoria: provocada por alteraciones cardiovasculares

como el aneurisma ventricular o aórtico o malformaciones vasculares, es constante y fija,
aunque no progresa y no repercute en el estado general. Los anillos esofágicos y, en menor
medida, la hernia hiatal provocan episodios repetidos de impactación de alimentos sólidos
que, en ocasiones, requieren su extracción endoscópica.

DIAGNÓSTICO

Historia clínica

 La presencia de pirosis y regurgitación ácida previas o simultáneas con la disfagia

sugieren que el reflujo gastroesofágico (ERGE) es la causa de la misma.

 La disfagia puede estar causada por alteraciones motoras secundarias al reflujo, por
la existencia de esofagitis o por la presencia de estenosis péptica. Los antecedentes
familiares o personales de neoplasia y los hábitos tóxicos como el tabaco y el
alcohol incrementan el riesgo de carcinoma esofágico.

 Debe investigarse la toma de cáusticos, fármacos y la ingestión de un cuerpo

extraño, especialmente en niños y enfermos psiquiátricos y cuando la disfagia es de
aparición brusca.

 La conectivopatía puede sugerir que ésta es la causa debido a una alteración motora
o a la existencia de reflujo gastroesofágico concomitante.

 La diabetes mellitus provoca con frecuencia alteraciones motoras del músculo liso
esofágico, que ocasionalmente pueden provocar disfagia.

Examen físico

El examen físico de los pacientes con disfagia esofágica habitualmente tiene un valor
limitado, si bien los pacientes con cáncer esofágico pueden presentar linfadenopatías
cervicales/supraclaviculares palpables. Algunos pacientes con escleroderma y estenosis
pépticas secundarias también pueden presentarse con el síndrome de CREST – por sus
siglas en inglés - (calcinosis, fenómeno de Raynaud, compromiso esofágico,
esclerodactilia, y telangiectasia)

Estudios radiológicos

Esofagograma baritado proporciona, en general,

información complementaria a la que puede obtenerse
con la endoscopia. De hecho, es más útil que la
endoscopia para valorar estenosis esofágicas con un
diámetro superior a 10 mm (figura 7) y en algunos
pacientes con acalasia en quienes la endoscopia puede
ser normal. Además, permite obtener información útil
respecto al calibre y longitud de las estenosis
identificadas en la endoscopia, así como valorar la
presencia de una fístula esofágica.
Endoscopia: es la prueba más útil para evaluar la mucosa esofágica, permitiendo un
diagnóstico preciso de las lesiones benignas y malignas. Permite tomar muestras para
citología, cultivo y estudio anatomopatológico, necesarias para el diagnóstico de esofagitis
infecciosa, eosinofílica y neoplasias.

Manometría esofágica: La manometría está indicada cuando se sospecha que la disfagia

obedece a una causa esofágica si el trago de bario y la endoscopía no logran determinar
una causa, y luego de una adecuada terapia antirreflujo, una vez que se ha confirmado la
curación de la esofagitis por vía endoscópica. Las tres principales causas de disfagia que
se puede diagnosticar usando la manometría esofágica son acalasia, escleroderma, y
espasmo esofágico.

Centellografía de tránsito esofágico con radionucleótidos: El paciente traga un líquido

radiomarcado (por ejemplo, agua mezclada con coloide de azufre tecnesio Tc 99m o
alimento radiomarcado), y se mide la radiactividad esofágica. Los pacientes con trastornos
de la motilidad esofágica tienen un retardo del pasaje del radiofármaco desde el esófago.
Por lo tanto, se debe sospechar anomalías de la motilidad en pacientes con endoscopía
negativa y una duración anormal del tránsito.

TRATAMIENTO

En primer lugar hay que garantizar una nutrición adecuada sin riesgo de complicaciones,
en particular la aspiración pulmonar y la impactación esofágica. Para ello, en ocasiones
sólo es necesario suprimir la ingesta de alimentos sólidos o compactos. En casos extremos
es imperativo anular todo tipo de ingesta e indicar nutrición artificial en tanto se arbitran
medidas específicas para resolver el cuadro clínico, bien mediante la aplicación de un
tratamiento efectivo, bien por la instauración de medidas terapéuticas paliativas

En ocasiones, la disfagia tiene una etiología para la que existe tratamiento específico y
eficaz. Es el caso de la estenosis péptica (dilataciones y tratamiento antirreflujo), la acalasia
(dilatación forzada del cardias, cardiomiotomía), la esofagitis infecciosa (antimicrobianos
según el agente causal), esofagitis eosinofílica (corticoides), etc. En otros casos sólo es
posible un tratamiento paliativo que permita la nutrición del paciente.
BIBLIOGRAFÍA

Mendez, I., Vega, M., & Pérez, A. (Mayo de 2017). Revisiones temáticas. Obtenido de
Disfagía orofaringea. Algoritmo y técnicas diagnosticas:
https://www.sapd.es/revista/2017/40/3/03/pdf
Nazar, G., & Ortega, A. F. (2009). Evaluaciñon y manejo integral de la disfagia
orofaringea. Revista medica línica Condes, 442-455.
Organización munidal de gastroenterología. (2014). Disfagia. Obtenido de Guias y
casacadas mundiales:
http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/dysphagia-
spanish-2014.pdf
Ponce, M., & Ponce, J. (s.f.). Ddisfagia y odinofagia. Obtenido de
https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-
practicas/01_Disfagia_y_odinofagia.pdf