UNIVERSIDAD VIZCAYA DE LAS AMÉRICAS, A. C.

CAMPUS MERIDA, YUCATAN

LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA

ASIGNATURA:

CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE.

GRADO Y GRUPO:

9º. CUATRIMESTRE. MODALIDAD “MIXTA”

TÍTULO DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN:

Calidad y seguridad del paciente percibida por los usuarios de la Consulta Externa

DOCENTE: MTRO. FELIPE DE J. CARDÓS AVILA

AUTORES:

Alarcón González Ma. Fernanda, Brito Kauil José Alfredo, Cat Cat Daniela Beatriz, Chávez

Anguiano Ma. Adelina; Jiménez Guillermo Lizbeth Yaneli; Rodríguez Molina Myriam de los

Ángeles, Uh Dzib Andy Abraham; Zúñiga Laviada Tatiana

MÉRIDA, YUCATAN, 15 DE JUNIO DE 2019.

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INDICE

1. Introducción…….……………….……..……………………………………….…….. 5

2. Justificación…………………………………………………………………………… 6

3. Planteamiento del Problema……………….………………..…..….……………….. 7

3. Objetivos…...……………………………………………………………………….. 8

4 Marco Teórico……....……..……………………………..…………………………. 9

5.1 La Cruzada por la calidad de los Servicios de Salud…………………………. 9

5.2 La Calidad en Salud……..……………………………………………………….. 11

5.3 La Seguridad del Paciente………………………………...……..……………….. 14

5.4 La Enfermería: Funciones y Competencias………………..…………...………. 16

5.5 Encuesta de Calidad…........................………………………………………….. 18

5.6 Semaforización como medida de calidad………………………………………. 21

6. Metodología……….………..……………………………………………………. 21

7. Instrumento y Técnicas de Recolección………………..….……………………. 22

7.1 Encuesta de satisfacción, Trato digno y Adecuado por parte de enfermería… 22

7.2 Instructivo de llenado del Instrumento………………….………………….... 25

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8. Resultados……………………………………………………………………….. 29

9. Discusión………...……………………………………………………………… 31

10. Referencias bibliográficas…………………………………………………….... 33

11. Anexos……………………………………………………………………………. 38

11. Tabla 1…………………………………………………………………………. 17

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1. INTRODUCCIÓN

2. JUSTIFICACIÓN

La forma en que los usuarios perciben a los Servicios de Salud se construye a partir de sus

expectativas, la satisfacción de sus necesidades y los resultados obtenidos del proceso de

atención, reflejando el grado de satisfacción con la atención y la calidad de los servicios

recibidos.

La valoración de la satisfacción del cliente, le permite a los Centros de Salud obtener un

conjunto de conceptos y actitudes en relación a la atención ofertada, ubicando las áreas de

oportunidad y desarrollando estrategias para la mejora continua, de esta forma se minimizan las

carencias que pongan en riesgo la satisfacción de la población usuaria (Hernández y García,

2015).

Partiendo de los conceptos anteriores, El Sistema Nacional de Salud, buscando mejorar

los servicios y aumentar la poca credibilidad y confianza que la población tiene, desarrolló la

Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, la cual, propone abatir las diferencias

entre entidades, instituciones y niveles de atención, tomando como eje de acción a los recursos

humanos del mismo sistema, ubicando al personal de enfermería como proveedor de calidad con

apego al respeto de la dignidad humana, bajo principios éticos y científicos (Hernández y García,

2015)

Los servicios públicos de salud, al tener pacientes que acuden de forma continua y que no

tiene otra opción de seguridad social, no promueven la competitividad ya que se da por un hecho

que el usuario tenga que acudir a estas unidades médicas para atenderse, aún y cuando perciban

opiniones de insatisfacción evidentes. Además, la consideración general de que estos servicios

son “gratuitos”, cuando en realidad es un servicio pre pagado por el trabajador, el cual es
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descontado de su salario haga o no uso del mismo. De tal suerte que pareciera que se motiva a la

población a no acudir, talvez como un medio para evitar la saturación de la consulta, y como

consecuencia un uso mayor de recursos: humanos, medicamento, instalaciones, equipos entre

otros (Sánchez, 2012).

Para Hernández, Navarro, Robledo y Romero (2007), los usuarios de los establecimientos

de salud públicos como el IMSS, SSA, principalmente, aceptan la atención de salud obtenida sin

quejarse y hasta expresan satisfacción por ella cuando participan en encuestas que miden esta

característica, a pesar de que no siempre reciben un trato de calidad y calidez. La percepción de

satisfacción entonces, no significa que la calidad es buena, sino que puede ser que su apreciación

esté condicionada por un nivel de expectativa baja, no obstante, son una herramienta útil muy

utilizada por la gerencia para conocer la calidad de los servicios prestados. El Indicador de “Trato

Digno por Enfermería” (TDE), es uno de los tres primeros que se posicionó para evaluar la labor

profesional de enfermería en su dimensión técnica e interpersonal, según la entonces Comisión

Interinstitucional de Enfermería de la Secretaría de Salud, se define como “la percepción que

tiene el paciente o familiar del trato y la atención proporcionada por el personal de enfermería

durante su estancia hospitalaria”. (García y Cortés, 2012), sin embargo, es ideal evaluar también

la percepción que tiene el usuario que acude a consulta externa a solicitar una primera atención

para su padecimiento.

Es entonces que, con base en lo antes mencionado, se vislumbra la necesidad de elaborar

un instrumento que permita evaluar la percepción que tienen los usuarios del Centro de Salud de

Santa Rosa en Mérida Yucatán acerca del servicio que reciben por parte del personal de

Enfermería que les brinda atención en la Consulta Externa con el fin de identificar los focos rojos

en cuanto a la atención que se brinda y con ellos facilitar información a los directores, jefes y
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gestores de calidad sobre aquellos aspectos de la organización que la población usuaria percibe

como insatisfactorios y que es posible cambiar y mejorar mediante la modificación de

circunstancias, comportamientos o actitudes de la organización que intervienen en el proceso

asistencial (Caminal, 2001).

El conocer la satisfacción del usuario en el cuidado de enfermería durante su consulta y de

ser éste, un resultado positivo, respaldaría una atención de calidad prestada, de igual forma,

fortalecería la confianza de los pacientes en los cuidados que las(los) enfermeras(os) brindan en

el proceso de salud-enfermedad para su pronta recuperación y la reincorporación laboral y

familiar.

Actualmente la sociedad conoce y exige más sus derechos como usuarios de los servicios

de salud, por lo que se necesita un árbitro entre los prestadores de servicios y los usuarios, cosa

que la Comisión Nacional de Arbitraje Médico brinda al usuario, dándole la oportunidad de

expresar de manera libre su insatisfacción e inconformidad con la atención recibida

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En Yucatán, la Secretaría de Salud se conforma en tres jurisdicciones sanitarias que se

encargan de regular los procedimientos de los Centros de Salud y hospitales (Con excepción del

Hospital O´horán, que es autónomo), para Mérida, la Jurisdicción Sanitaria No. 1 es la que vigila

y coordina las acciones de salud. El Centro de Salud “Santa Rosa” ubicada en Circuito Colonias

sur No. 408 de la colonia “Santa Rosa”, se encuentra como parte de esa estructura, atiende a la

población de 47 colonias del sur de la ciudad de Mérida, Yucatán, acude una gran población lo

que por momentos crea conflictos y desequilibrio entre los servicios ofertados y la demanda de

los mismos, lo que genera en algunos casos déficit en la calidad de las intervenciones,

especialmente de enfermería que son quienes atienden de primera instancia a los usuarios, y
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quienes reciben en muchas ocasiones, los maltratos y reclamos generados por la insatisfacción de

los servicios recibidos brindan atenciones que no se apegan a los estándares de calidad;

actualmente, el Centro de Salud tiene un promedio mensual de 3800 atenciones de Salud, lo

anterior ha sido ya contemplado en los análisis de operación de la unidad, sin embargo, se

pretende conocer desde la perspectiva del usuario su sentir con respecto a la satisfacción de los

servicios que recibe, en este caso por parte del personal de enfermería de la consulta externa

(datos recuperados de los archivos del Centro de Salud Santa Rosa).

Lo anterior, demuestra áreas de oportunidad en las consultas y por lo tanto la importancia

de indagar en un contexto institucional acerca del trato brindado a los pacientes en la consulta

externa; lo anterior con el propósito de realizar programas de mejora continua y con ello se hace

necesaria la evaluación de la calidad en la atención prestada desde la visión del usuario lo que se

verá reflejado en el grado de satisfacción que éste construye a partir de la calidad de los servicios

recibidos, es entonces que surge el interés que enmarca esta investigación y se realiza la

elaboración de un cuestionario que Mida el grado de Satisfacción, Trato Digno y Adecuado por

parte del personal de Enfermería, en los usuarios de la Consulta Externa del Centro de Salud

“Santa Rosa” en Mérida, Yucatán, del 10 al 14 de junio de 2019.

4. OBJETIVOS DEL ESTUDIO

Objetivo general:

Elaborar un cuestionario que mida el grado de Satisfacción, trato digno y adecuado por

parte del personal de enfermería en los usuarios de la consulta externa del Centro de Salud de

“Santa Rosa”.

Objetivos Específicos:
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● Evaluar las desviaciones de Indicadores de Satisfacción, Trato Digno y adecuado por

parte de enfermería.

● Determinar los puntos más fuertes, así como los más vulnerables para el cumplimiento del

indicador de Trato Digno hacia los usuarios en el servicio de consulta externa del Centro

de Salud de “Santa Rosa”.

5. MARCO TEÓRICO

Donabedian (1958), citado por Sánchez, (2012), fue de los primeros en considerar la

importancia de medir la satisfacción del paciente como un resultado de la intervención médica

recibida y describió tres componentes para la evaluación de la calidad: estructura, proceso y

resultado.

5.1 La Cruzada por la Calidad de los Servicios de Salud

De acuerdo a Bernal, Ramírez, y Ramírez. (2011), la Cruzada Nacional de calidad de los

Servicios de Salud (CNCSS) pretende que la atención médica sea efectiva, eficiente, ética y

segura. Efectiva cuando logra alcanzar los resultados esperados por el usuario de los servicios de

salud; eficiente cuando fomenta el uso óptimo de los recursos que se dispone; ética ya que se

apega a los valores universales y asegura puesto que ofrece un servicio que involucre los menores

riesgos posibles.

La Secretaría de Salud, implementa en 1996 “La Cruzada por la calidad de los Servicios

de Salud”. La “Cruzada” contempla dos objetivos: promover un trato digno y adecuado para los

pacientes y sus familiares, así como brindar servicios médicos más efectivos en todas las

instituciones. (Tena, 2001).

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Con esta estrategia, la SSA intenta sensibilizar y encauzar al personal de salud, a las

instituciones y a los propios pacientes hacia este propósito común, con lo que se pretende poner

de relieve lo siguiente:

● Mejorar los aspectos técnicos de la atención.

● Garantizar el abasto oportuno de medicamentos.

● Asegurar un trato digno a los pacientes y

● Ofrecer mayores oportunidades de realización profesional a médicos, enfermeras

y, en general, a quienes participan en los procesos de atención a la salud.

La finalidad es posicionar a la calidad como lo fundamental de la cultura organizacional

de los servicios de salud en beneficio de la población, lo que conlleva a implementar procesos

permanentes de mejora del desempeño, así como de transparencia al rendir cuentas claras a todos

los mexicanos como una práctica cotidiana. Tena, (2001).

La estructura esperada de esta cruzada se compone principalmente de dos objetivos:

1. El trato digno se manifestará en tres aspectos: respeto a los derechos humanos y a las

características individuales de las personas; información completa, veraz, oportuna y

susceptible de ser entendida por el paciente o por quienes lo acompañan y, finalmente,

amabilidad por parte de los prestadores de los servicios. (Tena, 2001)

2. Brindar servicios más efectivos, y palpables por el usuario, óptimizar los recursos

disponibles; asegurar una atención ética, apegada a los valores universales y que ésta sea

segura en términos de ofrecer un servicio que involucre los menores riesgos posibles para

el paciente. Tena, (2001).

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5.2 La Calidad en Salud

La calidad en la prestación de servicios de salud, es resultado de la interacción entre los

requisitos legales, administrativos, deontológicos y éticos de la práctica clínica, y las

obligaciones institucionales para la prestación de los servicios de salud, comparados con los

resultados de las evaluaciones realizadas por los usuarios de dichos servicios (SSA, 2015).

De acuerdo a la Comisión Interinstitucional de Enfermería, la calidad de los servicios de

enfermería se define como: “... la atención oportuna, personalizada, humanizada, continua y

eficiente que brinda el personal de enfermería de acuerdo a estándares definidos para una

práctica profesional competente y responsable con el propósito de lograr la satisfacción de

usuario y la del prestador del servicio”. CIE, (2003).

Una de las teorías de la satisfacción más divulgada y sobre la que existe mayor solidez

empírica, destaca la correspondiente al denominado paradigma de la “Desconfirmación de

expectativas” según este enfoque, la satisfacción es el resultado de la diferencia entre lo que el

paciente esperaba que ocurriera y lo que dice haber obtenido, su percepción de la experiencia, es

decir, la diferencia entre las expectativas del paciente y las percepciones respecto al servicio

prestado, del binomio expectativas-calidad percibida se obtendrá el nivel de satisfacción del

usuario de los servicios sanitarios (Buitrago, M. 2007).

La medida de la satisfacción de los pacientes se puede realizar de diferentes formas; en el

ámbito clínico, el método más utilizado ha sido la encuesta de opinión (satisfacción); uno de los

principales objetivos de las encuestas de satisfacción es la identificación de los aspectos del

proceso asistencial que son percibidos por la población como insatisfactorios y que puedan ser

susceptibles de mejora (Buitrago, M. 2007).

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Partiendo desde el análisis de los niveles de evaluación de la calidad en el campo de la

salud, se considera que en el primer nivel de evaluación se considera la calidad desde un enfoque

integral, donde se incluyen la medición y el logro de las políticas, planes o proyectos

institucionales. En el segundo nivel, el enfoque reconocido para su implantación es de evaluación

de la estructura, proceso y resultado, que permite identificar fortalezas y debilidades en la

prestación de la atención médica con que cuenta la población. En el tercer nivel se mide la

calidad de un servicio de salud para un problema específico, es decir, ante la posible falla, error u

omisión en la prestación del servicio médico hacia un usuario en particular. (SSA, 2015)

La Comisión de Arbitraje Médico (CONAMED), señala que ésta calidad se considera

desde dos dimensiones: la calidad técnica que requiere de la competencia y responsabilidad del

profesional para aplicar sus conocimientos y habilidades en todos los cuidados que otorga y la

calidad interpersonal entendida como el Trato Digno que distingue la atención de enfermería y

cuyos rasgos característicos son: comunicación, confianza y respeto (Bernal, Ramírez, y Ramírez,

2011).

Según el modelo de la norma ISO 9000, la calidad es el “grado en el que un conjunto de

características inherentes cumple con los requisitos”, entendiéndose por requisito “necesidad o

expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria” (Martín, 2012).

A partir de esta definición, la norma ISO 9001 propone un enfoque de la gestión de la

calidad basada en un sistema conformado por múltiples elementos, interrelacionados entre sí (o

que interactúan), y cuya gestión de manera definida, estructurada y documentada, debe permitir

lograr un nivel de calidad que alcance la satisfacción del cliente, objetivo final de este trabajo.

Para hablar de la calidad en la atención médica es preciso considerar los requisitos legales,

administrativos, deontológicos y éticos de la práctica clínica, así como las obligaciones

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institucionales para la prestación de los servicios de salud, comparados con los resultados de las

evaluaciones realizadas por los usuarios de dichos servicios. El primer nivel de evaluación

considera la calidad desde un enfoque integral, donde se incluya la medición y el logro de las

políticas, planes o proyectos institucionales. (Hernández, Alcántara y Contreras, 2012)

El Trato digno es el derecho de los usuarios a ser tratados con respeto y total empatía,

basándose en un trato horizontal, más que como pacientes debido a la relación asimétrica que la

enfermedad o incapacidad puede establecer e involucra el derecho de libertad de movimientos, a

la privacidad e intimidad por el personal médico y áreas afines del sistema de salud. (Tena, 2011)

Entonces se puede decir que el personal de enfermería tiene la obligación, de ante

cualquier usuario, ofrecer un Trato Digno, es decir, el saludo amable de la enfermera hacia la

paciente, la presentación del personal de salud, hablar a la paciente por su nombre, la explicación

de actividades o procedimientos que se van a realizar, salvaguardar la intimidad de la paciente, el

hacer sentir segura a la paciente, el tratarlo con respeto, brindar información acerca de los

cuidados posteriores al procedimiento, no solo a la paciente si no al familiar responsable, y por

último, la satisfacción de la paciente con respecto al trato de enfermería, son parámetros en los

que se enfoca esta investigación para evaluar la percepción de los usuarios del Centro de Salud

Santa Rosa.

Se entiende entonces que el ejercicio profesional del personal que atiende cuestiones del

proceso salud-enfermedad de las personas idealmente debe estar caracterizado por el respeto y

cumplimiento de los valores humanos universales y los principios éticos con libertad y

responsabilidad.
 13

5.3 La seguridad del paciente

Un elemento importante de la gestión en la calidad del cuidado en salud, es el proceso de

mejora continua, para llevar a cabo este proceso es imprescindible medir y comparar los objetivos

y estándares prefijados evaluando la consecución de los objetivos marcados y buscando áreas de

mejora. Para el desarrollo de la evaluación es necesario contar con indicadores de calidad, que

son un aspecto clave en la gestión en enfermería (Expósito, Martínez & Echevarría, 2006).

Los indicadores son instrumentos de medida que indican la presencia de un fenómeno o

suceso y su intensidad; actúan como una llamada de atención o señal de alarma que advierte la

posibilidad de no cumplir con el estándar establecido. El indicador de calidad es la medida

cuantitativa que se utiliza como guía para controlar y valorar la calidad de aspectos importantes

de la práctica asistencial; en este caso el trato digno por enfermería (Martín et al., 2008).

La monitorización y opinión del usuario de los servicios de salud es un método indirecto

de evaluar el Trato Digno mediante el uso de encuestas.

Respecto a lo anterior, se ha reportado que el 43.9% de los pacientes crónicos en la

consulta se encuentran insatisfechos con el trato digno otorgado por enfermería y los aspectos

más afectados son: el no presentarse con el paciente y no dirigirse por su nombre, ambos con un

73.7% (Carrillo et al., 2009).

Por otro lado, las investigaciones sobre Eventos Adversos han destacado la necesidad de

mejorar la seguridad de los pacientes, creando debate acerca de los procesos y resultados,

llamando la atención sobre la carencia de investigaciones en seguridad del paciente, lo que ocurre

ya sea en el área de la salud o en cualquier otra área, el error posee un abanico de posibilidades

para estudios y su análisis debe considerar el contexto en el cual ocurrió (Kruger, Bauer y D

´Innocenzo, 2017)
 14

A propósito, en octubre de 2004, la Organización mundial de la Salud (OMS) presentó la

Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, en donde se identificó al proyecto de

elaboración de una clasificación internacional para la seguridad del paciente como una de las

principales iniciativas del Programa de actividades de la Alianza para 2005 (Taxonomía de la

seguridad del paciente). Esto con el fin de estandarizar procesos y brindar seguridad al usuario de

los Servicios de Salud (World Health Organization WHO, 2009)

La seguridad para el paciente durante los procesos de atención a la salud es prioritaria. De

acuerdo con las estimaciones de la propia Secretaría de Salud, en México el 2% de los pacientes

hospitalizados muere, y el 8% padece algún daño, a causa de eventos adversos relacionados con

la seguridad del paciente. (SSA, 2018)

Las investigaciones acerca de la satisfacción de los usuarios de los servicios de salud

pública son importantes debido a que, por una parte, contribuyen al monitoreo de la calidad que

ofrecen las instituciones de salud, y, por otro lado, facilitan el restablecimiento de la salud, dado

que los usuarios satisfechos son más propensos a seguir las indicaciones médicas (Hernández,

Ochando, Mora, Lorenzo y López, 2005; Serrano y Loriente, 2008 citado por Ariza, (2014).

Otro aspecto relevante en nuestro estudio es la Cultura de seguridad del paciente, que,

para Sarabia, (2018) es el producto de los valores individuales y grupales que determinan la

forma de actuar y el estilo y eficiencia de una organización de salud en el manejo de la seguridad.

Sus componentes son: la percepción de seguridad, la frecuencia de eventos reportados y el

grado de seguridad general de los pacientes. La cultura de seguridad debe ir en aumento al

sensibilizar a los integrantes de los equipos de atención.

 15

Para el primer nivel de atención, (Centros de Salud) la FESP relacionada con calidad es la

novena y se titula “La seguridad de la calidad en los servicios de salud”. En ella se sugiere la

importancia de desarrollar un sistema de evaluación basado en metodología científica aplicable y

supervisada tanto al interior como al exterior de la organización. (SSA, 2015).

La medición de la FESP 9 contempla cuatro ejes de evaluación:

1. El primero efectúa la medición para determinar si el gobierno ha definido con precisión

las políticas y los estándares de calidad de la atención para los diferentes niveles de

atención a la salud, desde el ámbito de acción local hasta el de los hospitales de alta

especialidad

2. El segundo desarrolla la evaluación del grado de satisfacción de los usuarios para el

mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales.

3. El tercero aborda el nivel de implantación de sistemas de gestión de la tecnología y la

evaluación propiamente de las tecnologías en materia de salud, relevante por el costo

creciente de su incorporación a los sistemas nacionales de salud.

4. El cuarto eje analiza el nivel de vinculación en asesoría y apoyo técnico del nivel federal

o central con las instancias sub nacionales de salud (en México, las entidades federativas)

para asegurar la calidad de los servicios.

Para efecto de este estudio, se desarrollará un instrumento para evaluar el 2º eje, que se

refiere al grado de satisfacción de los usuarios.

5.4 La enfermería: Funciones y competencias.

La calidad de los servicios de Enfermería se concibe como la atención oportuna,

personalizada, humanizada, continua y eficiente que brinda el personal de enfermería, de acuerdo

 16

con estándares definidos para una práctica profesional competente y responsable, con el

propósito de lograr la satisfacción del usuario y del prestador de servicios. CIE, (2003).

En la labor de enfermería, las competencias laborales permiten disminuir abusos u

omisiones, acceso limitado a los servicios y favorecen una atención segura y de calidad. La

formación profesional de enfermeras/os es fundamental en la integración y dinámica de la fuerza

de trabajo en enfermería, la calidad y pertinencia de los cuidados y el desarrollo de la capacidad

institucional en salud (Soto, Reynaldos, Martínez y Jerez, 2014)

De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana (NOM, 019-SSA3-2013) correspondiente a la

práctica de la enfermería en el sistema Nacional de Salud, una función principal de las/los

enfermeras/os es la función asistencial, es decir, las actividades que realiza el personal de

enfermería acordadas, disponibles o posibles, relacionadas con el cuidado directo o indirecto de

las personas, familias o comunidades, según sea el caso y de acuerdo al ámbito de competencia

del personal de enfermería (Nom-019-Ssa3-2013).

Con base en el profesiograma vigente, las acciones del personal de consulta externa se

basan en: Intervención en la recepción, atención, exploración y entrega de pacientes con

información sobre su estado de salud, tomar signos vitales y somatometría, registrándolas en

papelería específica, orientar, vigilar y acompañar en caso necesario al paciente durante su

estancia en el servicio o traslado a los diferentes departamentos de diagnóstico y tratamiento con

expediente o solicitud de estudio, auxiliar al médico y personal profesional de enfermería en el

tratamiento médico quirúrgico del paciente, como son: curaciones, inyecciones, vigilancia de

venoclisis, administración de medicamentos, etc., proporcionar cuidados generales al paciente

como son: cambio de ropa si se le realizará alguna exploración médica, enseñar procedimientos

higiénico-dietéticos favorables para el paciente, así como a los familiares de los mismos,
 17

participa en las consultas médicas, si le requieren, corrobora que el personal de intendencia

mantenga limpia la unidad del paciente, solicitar, recibir y entregar papelería, solicitar y manejar

ropa, preparar, asear, lavar y/o esterilizar el equipo e instrumental, registrar datos específicos en

papelería, realizar con efectividad, todas las actividades relacionadas con las funciones

establecidas y las que demanden según programas prioritarios (Hernández y García, 2015).

5.5 Encuesta de Calidad

En nuestro país, desde hace algunos años el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)

y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), aplican

encuestas internas de satisfacción a sus usuarios, para medir su satisfacción, sin embargo sus

resultados no se publican y los manejan internamente (Sánchez, 2012)

Por lo anterior, la Secretaría de Salud desarrolla programas para estimular la calidad en la

atención médica como el Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD), que pretende

elevar la calidad de los servicios médicos, incluyendo los paramédicos e incluye varios proyectos

como la calidad percibida, calidad técnica y seguridad del paciente, lo que ha motivado que los

servicios médicos privados incluyendo las Instituciones de Seguridad Social busquen mejorar la

atención y por consiguiente el aumento de la satisfacción de sus usuarios (Sánchez, 2012)

Existen diversos métodos para evaluar las políticas o programas en torno de la calidad en

la atención. En América Latina, se utiliza el “FESP” (Funciones Esenciales de Salud Pública).

Este método determina una estrategia para mejorar la salud de las poblaciones (mediante la

descripción de competencias y acciones necesarias por parte de los sistemas de salud), y para

proporcionar las condiciones propicias para el adecuado desempeño de la salud pública. (SSA,

2015).
 18

Desde 2004, en el Sistema de Salud Mexicano, como parte de la Cruzada Nacional por la

Calidad de los Servicios de Salud, se crean indicadores para la evaluación de la práctica de

enfermería en el país, mediante el sistema INDICA, la cual permite registrar y monitorear la

eficacia y eficiencia de atención brindada; inicialmente. Inicialmente se introducen 3 indicadores:

cumplimiento de los criterios básicos para la ministración de medicamentos por vía oral,

vigilancia y control de venoclisis instalada y trato digno, posteriormente, en 2006, se

incorporaron: prevención de infecciones en vías urinarias en pacientes con sonda vesical

instalada, prevención de úlceras por presión y prevención de caídas. Esta iniciativa permitió

fomentar la cultura de la evaluación en el personal, integrar otros indicadores específicos. (Yánez

y Zárate, 2018).

Por su parte, el Consejo de Salubridad General en México, desde 2009, impulsa las 6

metas internacionales para la seguridad del paciente, cuyo propósito es promover acciones

específicas para mejorar la seguridad. INDICAS, desarrolla una serie de instrumentos para

evaluar los indicadores ya antes expuestos, dentro de ellos implementa el formato “F1-TDE/02”

en dónde evalúa el trato digno por parte de enfermería, lo que de acuerdo a la propia INDICAS,

Trato Digno: Es una dimensión de la calidad de la atención y se define en el Sistema Integral de

Calidad, como respeto a los derechos humanos y a las características individuales de la persona,

información completa, veraz oportuna y entendida por el paciente. Cortés, (2015).

Con base a lo anterior, se adecuó el formato “F1-TDE/02” para obtener información

correspondiente a rubros de seguridad del paciente. Específicamente los que corresponden a las

metas internacionales de seguridad del paciente (MISP) 1, 2, 3 y 5.

La adecuación del instrumento coincide con el análisis de procesos y análisis de

resultados, dos de los tres componentes básicos de la calidad de la atención médica identificados
 19

por Donabedian (1966) citado por Godínez, y otros (2014), en su primer artículo sobre análisis

de la estructura, (comodidades, instalaciones físicas, organización), análisis del proceso (procesos

y acciones realizadas en la consulta) y análisis de resultados (cambios en el estado de salud y

percepción general de la atención recibida). No pudo completarse el tercero en vista de que se

evaluó únicamente al personal de enfermería del servicio de Consulta Externa de la unidad

aplicativa y no los otros componentes del programa INDICAS.

5.6 Semaforización como medida de calidad

El Sistema Nacional de Indicadores de Calidad en Salud (INDICAS) integra evidencia

acerca de la calidad técnica y percibida, propone el método de semaforización que señala con

rojo las evaluaciones menores al estándar, con amarillo las inferiores pero cercanas al estándar y

con verde las iguales o superiores (SS, 2009a). Este modo de evaluar permite identificar de forma

general el cumplimiento del indicador de cada uno de sus criterios.

6. METODOLOGÍA

Esta investigación es de tipo cuantitativo, descriptivo y transversal realizado en el Centro

de Salud Santa Rosa de Mérida, Yucatán.

El muestreo fue por conveniencia con un total de 150 encuestas aplicadas a pacientes que

acudieron al servicio de Consulta Externa durante el periodo de 10 al 14 de junio de 2019 en el

turno matutino y vespertino.

Para medir el indicador de "Trato Digno", se aplicó un instrumento estructurado con

quince reactivos de preguntas cerradas y respuestas dicotómicas, para lo cual se adecuó el

formato “F1-TDE/02” de calidad de Trato Digno ya establecido por el Sector Salud de México,

se agregaron 5 ítems correspondientes a las MISP números 1, 2, 3 y 5, de igual manera se

 20

agregaron reactivos que ayudaron a conocer particularidades de la población que acude al

servicio de consulta externa del mencionado centro de salud.

El Cumplimiento del indicador Trato Digno y Adecuado por parte de enfermería, es la

proporción de pacientes atendidos por el personal de enfermería que responden afirmativamente

a los 15 criterios del instrumento Trato Digno por enfermería en aspectos como amabilidad,

interés en su padecimiento, oportunidad de la atención, educación y recomendaciones acerca de

su padecimiento; donde: 0) 0 – 9 = sin Trato Digno, y 1) 10 = Trato Digno.

Posteriormente se realizó la semaforización propuesta por el INDICAS donde: 1) rojo= 0

– 80% de cumplimiento en el indicador, 2) amarillo = 81 - 94% y 3) verde = 95 - 100%. Esta

misma semaforización se efectuó para cada criterio de Trato Digno (SS, 2009)

Los criterios de selección se basaron en pacientes que acudieron a solicitar ser atendidos

al servicio de Consulta Externa y que aceptaran la entrevista. Los criterios de exclusión fueron

que el usuario no acepte la entrevista o sea menor de edad.

Se abordó a los usuarios al momento de salir de su consulta en donde hay personal de

enfermería, se le invitó a participar en la investigación donde se le proporcionó información

sobre el respeto a su información y dignidad, se le dio a conocer que la encuesta era de tipo

anónima, sin exposición de riesgos y podría suspender su participación en ella, sin ningún tipo

de coacción y en apego al Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Investigación

para la Salud.

Con los datos obtenidos se generó una base de datos en el programa Excel, para generar

resultados de estadística descriptiva y porcentajes que puedan adecuarse a la semaforización de

los resultados para su interpretación con base en INDICAS.

 21

7. INSTRUMENTO Y TECNICAS DE RECOLECCION

7.1 Encuesta de satisfacción, trato digno y adecuado por parte de enfermería

Definición del indicador: Porcentaje de pacientes atendidos por el personal de

enfermería que respondieron afirmativamente a los 15 criterios determinados para este

instrumento. Los criterios son las condiciones señaladas en el Código de ética para enfermeras y

enfermeros en México y en la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, 2002.

Definición operacional: Es la percepción que tiene el paciente o su familiar del trato y la

atención proporcionada por el personal de enfermería durante su estancia en la unidad.

Muestra: Total de pacientes o familiares encuestados, que fueron atendidos por el

personal de enfermería que respondieron a los 15 criterios determinados pot este instrumento.

Estándar: 95 %: Calificación mínima esperada por el cumplimiento de los criterios

establecidos para el instrumento.

Sustentación: De acuerdo al Código de ética para enfermeras y enfermeros en México.

SSA 2002. Y a la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud. México, SSA 2002.

Fuente de datos: Entrevista directa al paciente o familiar.

Instrumentos de recolección de datos: Formato de recolección de datos Trato digno (F1-

TDE/02), modificado y adecuado al contexto y muestra, con sistema de preguntas dicotómicas

de respuesta afirmativa o negativa.

Universo: Usuarios que deseen participar en la medición de los indicadores.

Población objetivo: Pacientes o familiares de pacientes que acudan a consultar en la

unidad en los turnos matutino y vespertino.

Unidad de análisis: Respuestas de los pacientes y/o familiares entrevistados en el

servicio a evaluar.
 22

Tipo y tamaño de la muestra: El tipo y tamaño de la muestra será el total de pacientes

y/o sus familiares que hayan sido atendidos en el servicio de Consulta Externa durante los turnos

matutino y vespertino del 10 al 14 de junio de 2019.

Definición de responsabilidades: Los responsables designados por la unidad médica

deberán garantizar la confidencialidad de la información de acuerdo con el Art. 38 de la Ley

Federal de Información Estadística y Geográfica, conocer la metodología para la medición del

instrumento Encuesta de Satisfacción, trato Digno y Adecuado por parte de Enfermería,

Apegarse a las instrucciones de llenado del instrumento de medición.

Procedimiento para recolección de información: Aplicar la encuesta al total de

pacientes y/o sus familiares que hayan consultado, esta es una encuesta de salida por lo que

deberá proceder a la entrevista a la salida de la consulta externa, procurando no incomodar al

encuestado en su intimidad, presentarse con el paciente y solicitarle su colaboración para realizar

la entrevista, si el paciente no acepta, darle las gracias y retirarse, en caso de aceptar, recolectar

la información sin dejar casillas en blanco, anotar los datos que se solicitan en el encabezado de

los instrumentos de captura de acuerdo con el instructivo de llenado, verificar que toda la

información solicitada esté adecuadamente recabada al concluir el levantamiento de la misma,

entregar la información al responsable para su concentración.

Art. 38 Ley Federal de Información Estadística y Geográfica. "Los datos e informes

proporcionados por los particulares para fines estadísticos serán manejados bajo la observancia

de los principios de confidencialidad y reserva y no podrán comunicarse en ningún caso en

forma nominativa o individualizada ni harán prueba ante autoridad administrativa ni en juicio ni

fuera de él".
 23

Periodicidad de las mediciones: Se entrevistará al paciente o su familiar una sola vez, ya

que este es un estudio universitario y no parte activa del sistema de vigilancia de la Calidad en la

Institución. La programación para recolección de datos es lunes 10, miércoles 12 y viernes14 de

junio de 2019, de 09:00 a 13:00 para el turno matutino y de las 15:00 a las 19:00 para el turno

vespertino.

Validación: Al concluir el levantamiento de la información, el responsable deberá

verificar que estén registrados todos los datos solicitados, así como revisar que cada celda del

instrumento esté debidamente llenada.

Procesamiento de la información: Los resultados de la evaluación se pueden obtener de

dos formas: Directamente en el formato de Encuesta de Satisfacción, Trato Digno y Adecuado

por parte de enfermería, aplicando la fórmula para obtener el indicador global. (Para sacar el

porcentaje, sume en forma horizontal las respuestas afirmativas, los casos con respuestas

afirmativas conformarán el numerador del indicador, el denominador será el total de

entrevistados de la muestra, haga lo mismo con las respuestas negativas).

Ejemplo: Ítem 1: La/el enfermera/o ¿Le saluda en forma amable? Si=13 entonces divido

13 entre el número total de entrevistados, suponiendo que entreviste a 15 usuarios, sería: 13/15:

86%. De esa forma podemos obtener resultados inmediatos en nuestra muestra. La otra opción

es dársela al responsable para que lo procese en computadora.

Actividades posteriores a la evaluación: Difundir los resultados de la evaluación al

personal de la unidad médica y usuarios del servicio y Motivar mediante el reconocimiento al

personal participante en proyectos de mejora.

7.2 Instructivo de llenado del instrumento

Encabezado
 24

Nombre del establecimiento Evaluado: Esta investigación se realizó en el Centro de

salud Urbano “Santa Rosa”

Fecha: la semana del 10 al 14 de junio de 2019.

Servicio: Consulta Externa.

Dependencia: “Servicios de Salud de Yucatán”.

Sección1. Datos Generales y del Encuestado: En esta sección se recaban los datos generales

del entrevistado. En cada recuadro se marca de acuerdo a la respuesta del mismo, Se sugiere usar

una “X”.

Turno de atención: Puede ser matutino o Vespertino.

Sexo: Hombre o mujer.

El encuestado es: especificar si es el paciente, un familiar u otra persona (vecino,

amigo, policía, etc.)

Edad del encuestado: Hay cuatro opciones de edades: la primera en rango de los 16 a

los 24 años, la segunda de los 25 a los 44 años, la tercera de los 45 a los 64 años y la

última para más de 65 años de edad.

Sección 2. Preguntas y respuestas: Se inicia explicándole al entrevistado que se le harán una

serie de preguntas acerca del trato que recibió por parte del enfermero o enfermera de su

consultorio, Las respuestas pueden ser un “Si” o un “No”, son completamente confidenciales

y se basan en su sentir. Las preguntas son:

1. ¿Le saluda en forma amable?, La comunicación efectiva se inicia con un trato cordial y es

parte de las acciones esenciales en la seguridad el paciente y un punto muy importante ya

que a partir de aquí la/el enfermera/o logra una identificación empática con el paciente.

Sarabia, (2018)
 25

2. ¿Se presenta con usted? Esto para proporcionar un ambiente en el cual exista respeto y

sobre todo comunicación entre el paciente y el enfermero(a), además de que es un principio

de seguridad que debemos respetar, es una forma discreta de consolidar la MISP 1 que se

relaciona con el propósito de esta meta, que es identificar en forma confiable a la persona a

quien está dirigido el servicio, procedimiento o tratamiento; y hacer que los mismos coincida

con la persona. CSG, (2017)

3. ¿Le pregunta por su padecimiento antes de consultar? En ocasiones, el motivo que el

paciente alega como justificante de su consulta, o que el enfermero/a presupone a partir de la

clínica, es decir, lo que se denomina "motivo de consulta manifiesto o explícito" no es el

motivo que profundamente ha estimulado al paciente a consultar, lo que se denomina

"motivo de consulta latente o implícito" y es que hay que ser cuidadoso porque no a todos

los usuarios les gusta hablar sus padecimientos con personas que no sean su médico.

Martínez, (2006)

4. ¿Le explica sobre los cuidados o actividades que le van a realizar? El cuidado humano,

como un ideal moral, trasciende el acto y va más allá de la acción de la enfermera(o) y

produce actos colectivos de la profesión de enfermería que tienen consecuencias importantes

para la vida humana. Se realiza esta acción para contar con la colaboración del paciente, en

cualquier proceso que esté a punto de ejecutarse. Juárez García, (2009).

5. ¿Se interesa porque dentro de lo posible su estancia sea agradable? La medicina basada

en el comportamiento profesional adecuado debería inicialmente priorizar la conducta sobre

el sentimiento, ya que después de las emociones de las maneras de actuar llegará por

añadidura el sentimiento de comprensión y empatía (Doval, 2008)

 26

6. ¿Procura ofrecerle las condiciones necesarias que guarden su intimidad y/o pudor? Se

puede obtener a través de la información que se le ofrece al paciente, por ejemplo, sobre el

área en el que se encuentra y si es necesario algún procedimiento, cuidando su intimidad y

pudor al momento de realizar alguna intervención de enfermería

7. ¿Le hace sentirse segura/o al atenderle? La enfermedad constituye un estado en que el

individuo resulta más vulnerable (factores contribuyentes: incertidumbre ante el diagnóstico,

costo de medicamentos, posible distanciamiento de la familia, entre otros) y la enfermedad

pasa a ser una condición de sufrimiento. De ahí la importancia de infundir seguridad y

calidez a nuestros usuarios. (Orellana, 2008)

8. ¿Le trata con respeto? El personal de enfermería debe ser correcto en el trato y en el vestir,

y, además, atento y puntual con sus pacientes, porque está obligado a comportarse de forma

ética, cordial y profesional. Por la particular situación de vulnerabilidad que se da en cada

paciente, en la relación enfermera(o) –enfermo están fuera de lugar la desenvoltura, la ironía

o la arrogancia.

9. ¿Cuantifica su peso, talla, presión arterial, temperatura, pulso, frecuencia respiratoria,

antes de su consulta? La elaboración de este indicador pone de manifiesto la importancia

que tiene en la práctica una técnica esencial en el cuidado de enfermería como es la medición

de signos vitales, procedimiento prioritario en la atención al usuario. Confirma la

importancia de establecer indicadores para evaluar la calidad y continuidad del cuidado

permitiendo sistematizar información relevante para la mejora continua del cuidado.

Fernández, Zarate, Ochoa y Ramírez, (2010)

10. ¿Anota sus registros de peso, talla y signos vitales en su expediente? La Norma Oficial

Mexicana Núm. 168, regula los criterios científicos, tecnológicos y administrativos

 27

obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico; en el

apartado “De los reportes del personal profesional, técnico y auxiliar”; establece como

requisito obligatorio que es responsabilidad de la enfermera medir y elaborar la gráfica de

signos vitales, según la frecuencia establecida y las órdenes médicas. Nom-168-Ssa1-1998

11. ¿Le enseña sobre los cuidados que debe tener respecto al padecimiento consultado?

En definitiva, los deberes de información están orientados precisamente a satisfacer el

principio de autodeterminación del paciente, así como el cuidarse vuelve una actividad

indispensable para la supervivencia, desde que la humanidad existe, el cuidado ha sido

relevante constituyendo una función primordial para promover y desarrollar todas

aquellas actividades que hacen vivir a las personas y a los grupos. Juárez García, (2009).

12. ¿Si le aplican algún medicamento, ¿verifica que su medicamento sea el que indica en su

receta? Las comunicaciones más propensas al error son las órdenes/indicaciones de atención

al paciente dadas verbalmente y por teléfono incluyendo solicitud o cambio de dieta (MISP

4). Otro tipo de comunicación propensa al error es la información de resultados de

laboratorio o gabinete que se comunica de manera verbal o telefónica. Cuando la

comunicación es oportuna, precisa, completa, inequívoca y comprendida por quien la recibe,

disminuye errores y da como resultado una mejora en la seguridad del paciente. (CSG, 2017)

13. ¿Se lava las manos antes de otorgarle la atención? Reducir el riesgo de infecciones

asociadas a la atención sanitaria es el MISP 5, en unidades de atención primaria a la salud, la

higiene de manos toma igual relevancia que en hospitales, dada la exposición a agentes

patógenos, que pueden ser transmitidos de mano en mano, en la exploración física de

pacientes, la realización de algún procedimiento (curaciones, suturas, inserción de

 28

dispositivos intrauterino, toma de biopsias, aplicación de vacunas, entre otros), entre otros.

CGS, (2017)

14. Cuando acude a la unidad de Salud, ¿le realiza cuestionarios y detecciones de otras

enfermedades? Las enfermedades crónicas comienzan a provocar un número importante de

defunciones a partir de los 20 años de edad, exacerbándose en los mayores de 65 años. En

México, la prevalencia de sobrepeso y obesidad, así como de estilos de vida poco saludables,

ocasionan que las principales causas de muerte entre la población adulta estén dominadas

por la diabetes mellitus y las enfermedades isquémicas del corazón. CPE, (2018)

15. ¿Se siente satisfecha/o con el trato que le da la/el enfermera/o? La satisfacción de los

usuarios se constituye como uno de los componentes más importantes a la hora de medir la

calidad de los servicios sanitarios, es imposible describir correctamente la calidad sin contar

con el punto de vista del cliente, ya que su opinión nos proporciona información acerca del

éxito o fracaso del sistema sanitario para cubrir sus expectativas. (Dios, Alba, Ruiz,

Jimenez, Pérula, y Rodriguez, 2013).

8. RESULTADOS

El Cumplimiento del indicador Trato Digno y Adecuado por parte de enfermería, es la

proporción de pacientes atendidos por el personal de enfermería que responden afirmativamente
a los 15 criterios del instrumento Trato Digno por enfermería en aspectos como amabilidad,
interés en su padecimiento, oportunidad de la atención, educación y recomendaciones acerca de
su padecimiento; donde: 0) 0 – 9 = sin Trato Digno, y 1) 10 = Trato Digno. Posteriormente se
realizó la semaforización propuesta por el INDICAS donde: 1) rojo= 0 – 80% de cumplimiento
en el indicador, 2) amarillo = 81 - 94% y 3) verde = 95 - 100%. Esta misma semaforización se
efectuó para cada criterio de Trato Digno (SS, 2009).
En cuanto a la percepción de calidad en la atención por parte del personal de enfermería
se encontraron los siguientes resultados:
 29

- El ítem número 1, el 2 y el 8 que se refieren a la atención en el primer

contacto con el enfermero (a), según los resultados obtenidos el 94.67% de los
usuarios respondió que sí al uno, el 74% que sí al dos y 95.33% que si al 8, entonces
en referencia a la presentación del enfermero (a) son acciones que deben ser
atendidas, mientras que al trato respetuoso si se cumple.
- El ítem 3 se refiere a la percepción del usuario en la que el enfermero(a)
cuestiona acerca del padecimiento, según los datos obtenidos el 90% de los usuarios
consideran que si se cumple.
- El ítem 5, el 6, el 7 y el 15 que se refieren a la percepción general de la
atención recibida se encontró que el 84.67% respondió que si al 5, 94.67% dijeron
que sí al 6, 95.33% dijeron sí al 7 y el 96% de los usuarios dijeron que si a 15, de
acuerdo con esto los usuarios están conformes con la atención que reciben pero tiene
áreas de oportunidad que necesitan mejorarse.
En cuanto a la percepción de seguridad del paciente se encontraron los
siguientes resultados:
- El ítem 4, el 9, el 10 se refieren a las acciones de control de signos vitales
se encontró que el 79.33% de los usuarios respondieron sí al 4, el 96.67% si al 9 y
96.67% si al 10, entonces los usuarios perciben que sus signos vitales son medidos y
registrados adecuadamente, sin embargo no explica sobre las acciones a realizar lo
que podría ocasionar una sensación de que invaden su espacio personal.
- 11, 12 y el 13 se refieren a las medidas de prevención y seguridad por
parte del personal de enfermería, donde se encontró que el 95.33% de los usuarios
respondió que si al 11, 82.67% dijo que si al 12 y 64.67% dijo si al 13 lo que indica
que las medidas de seguridad no se están llevando adecuadamente y puede representar
un riesgo para los usuarios por lo que es pertinente establecer acciones que realicen
una mejora en cuestión de higiene al prestar el servicio y a verificar la administración
de medicamentos indicados.
 30

Tabla de resultados basada en la semaforización propuesta por INDICAS.

9. DISCUSIÓN

Con base en el análisis cuantitativo y cualitativo de los resultados y siguiendo lo

establecido por el INDICAS donde la semaforización indica que los puntos evaluados con
resultado mayor al 95% son resultados clasificados en semáforo verde, se puede decir que la
mayoría de los usuarios del Centro de Salud Santa Rosa perciben que el trato y servicio que
reciben por parte del personal de enfermería es adecuado en cuanto a ser tratados con respeto,
recibir la atención necesaria, se encuentran satisfechos con el servicio, las acciones de control y
registro de signos vitales se lleva a cabo correctamente, recibe información oportuna sobre los
cuidados que debe realizar con respecto a su padecimiento, estas acciones idealmente deben
mantenerse para continuar con la percepción positiva de los usuarios.
Sin embargo se detectaron áreas de oportunidad a mejorar como el trato amable al ser
recibidos, mayor interés en la comodidad del usuario que genera un leve grado de incertidumbre
durante su estancia y la atención que reciben, es decir, en general se perciben una atención buena
pero puede mejorarse.
En cuanto a las medidas que pueden ser atendidas con mayor atención ya que en la
semaforización ocupan el color rojo, es decir menos del 80% de los usuarios perciben como
buenas, se detectaron áreas con ligeras deficiencias, por ejemplo la cordialidad a su llegada, la
higiene y lavado de manos al momento de recibir la atención, el cuidado del espacio personal,
intimidad o pudor del usuario y en materia de prevención no se otorga información ni medidas de
detección temprana que puedan servir para detectar padecimientos o infecciones.
 31

Con base en este análisis se sugiere tomar medidas que contribuyan al mantenimiento y
mejora de la calidad y seguridad del paciente, estas medidas se enlistan a continuación:
- Talleres de actualización sobre procedimientos de atención en consulta externa
- Sensibilización al personal sobre un trato digno y respetuoso
- Reforzamiento de técnicas de lavado de manos
- Revisión de protocolos de acción y procesos de atención de enfermería.
Habrá de mencionarse que la principal limitación de esta investigación fue que el flujo de

personas consultantes durante la semana del 10 al 14 de junio fue regular, por lo tanto

no se puede hacer un análisis sobre calidad y seguridad percibida en días saturados

que probablemente cambie la percepción de los usuarios y esto habrá de tomarse en

cuenta para futuras investigaciones.

10. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

 32

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 37

11. ANEXOS

Fig. 2 Encuesta de Satisfacción, Trato Digno y

Adecuado por parte de Enfermería. Adaptado
del formato F1-TDE/02.