HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL

Fecha: ______________

DATOS GENERALES

Nombre del paciente: ____________________________________________________

Edad: ______ años Sexo: (M) (F) Fecha de nacimiento: ____________

Estado Civil: _________________ Escolaridad: _________________

Ocupación: _________________

Teléfono: _________________
E-mail:_____________________________________________
Motivo de consulta_________________________________________________
Motivación______________________________________________________________________
______________________________________________________________

Antecedentes salud / enfermedad

Problemas actuales
Diarrea: ( ) Estreñimiento: ( ) Gastritis: ( ) Úlcera: ( ) Náusea: ( ) Pirosis: ( ) Vómito: ( )
Alergias: _____________________________________________________________
Otros______________________________

Observaciones:
____________________________________________________________________________

Padece alguna enfermedad diagnosticada: ________

Ha padecido alguna enfermedad importante: _________________________________

Toma algún medicamento ____ Cuál: ________________________________________

Dosis_____ _________________ Desde cuándo __ _____________________________

Le han practicado alguna cirugía: ______________________________________ ____

Toma: Laxantes ( ) Diuréticos ( ) Antiácidos ( ) Analgésicos ocasional ( )

Antecedentes familiares
Obesidad: ( ) Diabetes: ( ) Hipertensión: ( ) Cáncer: ( )
Otro ( ) ______________________________________
Aspectos ginecológicos
Embarazo actual SÍ □ NO □ SDG: ________ Por FUM ________

Anticonceptivos orales: SÍ □ NO □
¿Cuál? _____________________________________________________________
Dosis __________________________

Climaterio SÍ □ NO □ Fecha ____________ Terapia de reemplazo hormonal: SÍ □ NO □

¿Cuál? _____________________________________________________________
Dosis __________________________

Estilo de vida

Ejercicio
Tipo_________________________ Frecuencia_________________________________
Duración _____________________ ¿Cuándo inició? ____________________________

Actividad:
Muy ligera Ligera Moderada Pesada Excepcional

Consumo de (frecuencia y cantidad):

Alcohol: __________ Tabaco: ___________ Café: _________

Signos clínicos
Aspecto general (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etcétera).
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________

Indicadores bioquímicos
Datos bioquímicos relevantes ___________________________
Se solicitaron análisis Sí No Cuáles____________________
Indicadores dietéticos
Cuántas comidas hace al día: __________

Comidas en casa Comidas fuera Horario de comidas ¿Quién

Entre semana prepara
Fin de semana sus
alimentos?
: ___________________
¿Come entre comidas? ______ ¿Qué? ________________________________________

Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)

SÍ ( ) NO ( ) Por qué ___________________________ Cómo __________________

Apetito: Bueno: ( ) Malo: ( ) Regular: ( )

¿A qué hora tiene más hambre? _______________________
Alimentos preferidos:
______________________________________________________________________
Alimentos que no le agradan / no acostumbra:
___________________________________________________

Es alérgico o intolerante a algún alimento: Sí ( ) No ( )

________________________________________

Toma algún suplemento / complemento: Sí ( ) No ( ) Cuál: _____________________

Dosis: __________ Por qué ___________________________

Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso: Sí ( ) No ( )

Cómo _______________________

Agrega sal a la comida ya preparada: Sí ( ) No ( )

¿Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida?:

Margarina Aceite vegetal Manteca Mantequilla Otros _________

¿Ha llevado alguna dieta especial?________ ¿Cuántas?_______

¿Qué tipo de dieta? _____________________ ¿Hace cuánto?____________________
¿Por cuánto tiempo? ______________ ¿Por qué razón?__________________________
______________
¿Qué tanto se apegó a ella?________¿Obtuvo los resultados esperados?___________
Ha utilizado medicamentos para bajar de peso SÍ NO
Cuáles _____________________

Dieta habitual

Desayuno

Vasos de agua natural al

Colación
día: _____________

Vasos de líquidos al día:

_________
Comida

Colación

Cena

Colación
FRECUENCIA DE CONSUMO
INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS.

MEDICIÓN DATO
Peso actual (kg)
Peso habitual (kg)
Talla(m)
CIRCUNFERENCIAS
cintura (cm)
cadera (cm)
Muñeca (cm)
Brazo (cm)
Abdomen (cm)
PLICOMETRIA
PCT (mm)
PCB (mm)
PCSe(mm)
PCSi (mm)
Presión Arterial (mmHg)

MEDICIÓN INTERPRETACION

IMC

Peso teorico

% Peso teorico

Plicometria % masa grasa

Peso minimo

Peso maximo

cAMB

ICC

CircUnf. De muñeca
 EVALUACIÓN

FECHA PESO TALLA CINTURA CADERA