Historia Clínica - pdf49

Sociedad Integral de Especialistas Santa Teresa s a s
Paciente: MARIA ALEJANDRA DE LA CRUZ DE LA CRUZ Documento de Identidad No: TI 1192893385

Sexo: FEMENINO Fecha Nacimiento: 01-sep-99 Documento Cotizante: TI 1192893385
Dirección: FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: MARIA ALEJANDRA DE LA CRUZ DE LA CRUZ
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión de Urgencia: 38040
RECETARIO
Formato No: 647418
Edad: 16 AÑOS
RECETARIO.
RECETARIO ACETAMINOFEN TAB DE 500 MG
USO TOMAR 1 TAB CADA 6 HORAS VIA ORAL DURANTE 5 DIAS CANT#20
CEFRADINA CAPS DE 500 MG

USO TOMAR 1 CAPS VIA ORAL CADA 6 HORAS DURANTE 7 DIAS CANT #28
Finalidad de la Consulta: NO APLICA
Causa Externa: ACCIDENTE DE TRANSITO
Diagnóstico Principal: S018 - HERIDA DE OTRAS PARTES DE LA CABEZA
Tipo de Diagnóstico Principal: IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Firma:
MEDICO GENERAL : IDELA VANESSA VIZCAINO PIÑA Paciente
Registro No: 2652
Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:42 AM Página 1 de 10

HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIA

Formato No: 646019
Edad: 16 AÑOS
DATOS PERSONALES
ESTADO CIVIL
ACOMPAÑANTE NO VINO CON ACOMPAÑANTE
EN CASO DE ACCIDENTE, INTOXICACIÓN O VIOLENCIA

NOTIFICACIÓN A FAMILIARES
NOTIFICACIÓN AL SERVICIO DE SALUD
NOTIFICACIÓN A LA POLICIA
MOTIVOS DE LA CONSULTA
FECHA. (DD/MM/AAAA) 17/1/2016
HORA 5 PM
MOTIVO ME ACCIDENTE
ENFERMEDAD ACTUAL
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS POR ACCIDENTE DE
TRANSITO DONDE RECIBIO TRAUMA A NIVEL DEL BRAZO IZQUIERDO Y
REGION FRONTAL PRODUCIENDO HERIDA DE BORDES IRREGULARES
SANGRANTE
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES SDI
ANTECEDENTES FAMILIARES SDI
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
FUMADORA
MENOPAUSIA
EXAMEN FISICO
ESTADO GENERAL Y DE CONCIENCIA NORMAL
CABEZA CARA Y CUELLO HERIDAS DE BORDES IRREGULARES A NIVEL FRONTAL DE MAS O MENOS
11 CMT
TORAX NORMAL
ABDOMEN NORMAL
GENITALES NORMAL
EXTREMIDADES NORMAL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL NORMAL
PIEL Y FANERAS NORMAL
SIGNOS VITALES
TA 90/60 MMHG
FC 80
FR 15

T (ºC) 36.4
Firma:
Registro No: 2652

ORDENES MEDICAS
Formato No: 647394
Edad: 16 AÑOS
ORDEN MEDICA
HORA 5 PM
PRESCRIPCIONES Y ORDENES 1. SSN 0.9% PASAR 250 CC ACHORRO CONTINUAR CON 100 CC/HORA
2. DEXAMETASONA AMP 8MG IV CADA 8 HORAS
3. DIPIRONA AMP 2.5GR IV CADA 6 HORAS
4.VALORACION POR ORTOPEDIA
Firma:
Registro No: 2652

EVOLUCION MEDICA
Formato No: 647401
Edad: 16 AÑOS
EVOLUCION
HORA 5.20 PM
DETALLE VALORO PACIENTE ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS POR ACCIDENTE
DE TRANSITO DONDE RECIBIO TRAUMA A NIVEL DEL BRAZO IZQUIERDO Y
SANGRANTE
FR 15 FC 80 TA 90/60 MMHG
HERIDAS DE BORDES IRREGULARES A NIVEL FRONTAL DE MAS O MENOS
11 CMT TORX RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO PULMONES CLARO
BIEN VENTILADOS NO AGREGADOS ABDOMEN NO DOLOR A LA PALPACION
EXTREMIDADES NO EDEMA SNC INTEGRO
HERIDA EN REGION FRONTAL DE MAS DE 10 CMT
PLAN SUTURA DE HERIDA
17/1/2016
6 PM
SE REALIZA SUTURA DE HERIDA EN CARA BUENA HEMOSTASIA NO
CEFALEA PROCEDIMIENTO BIEN TOLERADO
PLAN DE ALTA
Firma:
MEDICO ESPECIALISTA : MIGUEL ANGEL PEREZ BERNIER Paciente
Registro No: 002927
Formato No: 647407
Edad: 16 AÑOS
EVOLUCION
HORA 6 PM
DETALLE EN SALA ESPECIAL SE REALIZA CORTE DE LOS BORDES DESVITALIZADO
SE DECIDE REALIZAR SUTURA DE HERIDA CON NYLON 5.0 PUNTOS
SIMPLES BUENA HEMOSTASIA PROCEDIMIENTO BIEN TOLERADO

Firma:
MEDICO ESPECIALISTA : MIGUEL ANGEL PEREZ BERNIER Paciente
Registro No: 002927

HOJA DE GASTOS
Formato No: 647414
Edad: 16 AÑOS
ANOTACIONES
MEDICAMENTO1 1. SSN 0.9% PASAR 500 CC #2
2. DEXAMETASONA AMP 8MG #1
3. DIPIRONA AMP 2.5GR #1
4.JERINGA DE 10 CC #20
5 CATETER VENOSO 18 #1
Firma:
OTRO : KELLY JOHANA MADERA YANCE Paciente
Registro No: 57273133

FORMATO PARA EPICRISIS (soat)

Formato No: 648790
Edad: 16 AÑOS
ENFERMEDAD ACTUAL.
ENFERMEDAD ACTUAL EL SUSCRITO MEDICO CERTIFICA LA RELACION CAUSAL DIRECTA ENTRE
LAS LESIONES QUE PRESENTA EL PACIENTE Y EL ACCIDENTE DE
TRANSITO.
PACIENTE ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS POR ACCIDENTE DE
TRANSITO DONDE RECIBIO TRAUMA A NIVEL DEL BRAZO IZQUIERDO Y
SANGRANTE
ANTECEDENTES PERSONALES.
QUIRURGICOS NIEGA
HABITOS NIEGA
PATOLOGICOS NIEGA
MEDICAMENTOS NIEGA
ALERGIAS NIEGA
SOCIALES Y PERSONAL NIEGA
INMUNIZACIONES COMPLETAS
TRANSFUNSIONES NIEGA
HOSPITALIZACION NIEGA
ANTECEDENTES FAMILIARES
SIN DATOS DE IMPORTANCIA
REVISION POR SISTEMAS

CABEZA Y ORL NORMAL
TORAX Y CARDIOVASCULAR NORMAL
ABDOMEN NORMAL
GENITO URINARIO NORMAL
NEUROLOGICO NORMAL
MUSCULO ESQUELETICO MIALGIA MAS ARTRALGIA
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL NORMAL
HALLAZGO DEL EXAMEN FISICO

APARIENCIA GENERAL DEL PACIENTE ACEPTABLE CONDICION GENERAL
ESTADO DE CONCIENCIA CONCIENTE ORIENTADO, ALERTA
TA 90/60
FC 80
FR 15
SATO2 99
CABEZA - CARA - CUELLO HERIDAS DE BORDES IRREGULARES A NIVEL FRONTAL DE MAS O MENOS
11 CMT
TORAX RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS, PULMONES CLAROS BIEN
VENTILADOS

ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASA NO
MEGALIA
GENITO URINARIO NORMOCONFIGURADOS
EXTREMIDADES NORMAL
PIEL Y FANERAS NORMAL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL INTEGRO GLASGOW 15/15
DIAGNOSTICO DE INGRESO
DESCRIPCION HERIDA EN REGION FRONTAL S018
CONDUCTA
PLAN DE MANEJO TERAPEUTICO Y PRO 1. SSN 0.9% PASAR 250 CC ACHORRO CONTINUAR CON 100 CC/HORA
2. DEXAMETASONA AMP 8MG IV CADA 8 HORAS
3. DIPIRONA AMP 2.5GR IV CADA 6 HORAS
4.VALORACION POR ORTOPEDIA
CIRUGIAS Y/O PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

DESCRIPCION SUTURA DE HERIDA
EVOLUCION DEL PACIENTE

DESCRIPCION SE REALIZA SUTURA DE HERIDA EN CARA BUENA HEMOSTASIA NO
CEFALEA PROCEDIMIENTO BIEN TOLERADO
PLAN DE ALTA
CAMBIOS EN EL ESTADO DEL PACIENTE VALORO PACIENTE ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS POR ACCIDENTE
DE TRANSITO DONDE RECIBIO TRAUMA A NIVEL DEL BRAZO IZQUIERDO Y
SANGRANTE
FR 15 FC 80 TA 90/60 MMHG
HERIDAS DE BORDES IRREGULARES A NIVEL FRONTAL DE MAS O MENOS
11 CMT TORX RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO PULMONES CLARO
BIEN VENTILADOS NO AGREGADOS ABDOMEN NO DOLOR A LA PALPACION
EXTREMIDADES NO EDEMA SNC INTEGRO
HERIDA EN REGION FRONTAL DE MAS DE 10 CMT
PLAN SUTURA DE HERIDA
JUSTIFICACION DE INDICACIONES TERA PACIENTE QUIEN NECESITA MANEJO POR ORTOPEDIA
DATOS DEL EGRESO

DIAGNOSTICO DE EGRESO HERIDA EN REGION FRONTAL S018
ESTADO DEL PACIENTE AL MOMENTO D VIVO
CONDICIONES GENERALES A LA SALIDA VIVO
INCAPACIDAD SI
PRONOSTICO BUENO
REMISION NO
PLAN DE MANEJO AMBULATORIO

DESCRIPCION ACETAMINOFEN TAB DE 500 MG
USO TOMAR 1 TAB CADA 6 HORAS VIA ORAL DURANTE 5 DIAS CANT#20
CEFRADINA CAPS DE 500 MG

USO TOMAR 1 CAPS VIA ORAL CADA 6 HORAS DURANTE 7 DIAS CANT #28


Firma:
Registro No: 2652

Historia Clínica - pdf49

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Sociedad Integral de Especialistas Santa Teresa s a s

Paciente: MARIA ALEJANDRA DE LA CRUZ DE LA CRUZ Documento de Identidad No: TI 1192893385

CEFRADINA CAPS DE 500 MG

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:42 AM Página 1 de 10

HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIA

EN CASO DE ACCIDENTE, INTOXICACIÓN O VIOLENCIA

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:42 AM Página 2 de 10

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:42 AM Página 3 de 10

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:42 AM Página 4 de 10

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:42 AM Página 5 de 10

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:42 AM Página 6 de 10

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:42 AM Página 7 de 10

FORMATO PARA EPICRISIS (soat)

REVISION POR SISTEMAS

HALLAZGO DEL EXAMEN FISICO

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:42 AM Página 8 de 10

CIRUGIAS Y/O PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

EVOLUCION DEL PACIENTE

DATOS DEL EGRESO

PLAN DE MANEJO AMBULATORIO

CEFRADINA CAPS DE 500 MG

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:42 AM Página 9 de 10

Diagnóstico Principal: S018 - HERIDA DE OTRAS PARTES DE LA CABEZA

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:42 AM Página 10 de 10

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