Servicio de Aprendizaje SENA

Actividad de aprendizaje 1

Evidencia 3: Informe

Modulo
PLANIFICACION DE UN SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD – NTC ISO 9001

Tutor
Gilberto Gómez Lindo

Aprendiz
Jaime Alberto García Arenas
CC.98623151
Para este desarrollo de la actividad consulte el material de apoyo denominado “El Riesgo en ISO
9001 2015” y además consulte otras fuentes de información sobre la gestión del riesgo en la norma
ISO 9001:2015. En caso de que no labore en alguna empresa determinada podrá tomar los datos
de una empresa simulada.

Contexto:  El contexto que se analizara para el ejercicio se realizara de manera

Requiere que la específica para hacerlo más práctico. Se analizara el proceso de
organización determine administración de medicamentos de una jefe de enfermería a los
los riesgos que lo pacientes del piso 10 del hospital militar central.
pueden afectar.
Liderazgo:  Referente de seguridad al paciente y área de calidad.
Se requiere que la alta
dirección se
comprometa para
garantizar que se
cumpla la Sección 4.
Planificación: Planificación de acciones de identificación de riesgos relacionados con
Se requiere que la la administración de medicamentos, evidenciado por el aumento de
organización emprenda eventos adversos referentes a administración errónea:
acciones para identificar Formulación se realiza de manera manual, por lo cual existen
los riesgos y las dificultades de comunicación entre los jefes de enfermería y las
oportunidades. indicaciones médicas.
No existen barreras de control de seguridad y verificación
Los jefes tienen acceso a los medicamentos sin verificación previa.
La actividad no está protocolizada
La tarea no tiene supervisión.
Operación: Implementación del plan especificado más adelante.
Se requiere que la
organización
implemente procesos
para abordar los riesgos
y las oportunidades.
Evaluación del Se debe realiza monitorización de la incidencia de los eventos adversos
desempeño: relacionado con la administración de medicamentos e investigación de
Se requiere que la cada caso para establecer las causas y tenerlas en cuenta en el SGC.
organización
monitorice, mida,
analice y evalúe los
riesgos y las
oportunidades.
Mejora: Aprendizaje del sistema de gestión de calidad aplicado, estableciendo
Se requiere que la los elementos a fortalecer.
organización mejore por
medio de la respuesta a
los cambios en el
riesgo.
 1. IDENTIFICACION DE RIESGOS Y OPORTUNIDADES:
Riesgos:
 Administración errónea relacionada con identificación equivocada del paciente.
 Administración errónea relacionada con hora de administración del medicamento.
 Administración errónea relacionada con dosis de medicamento.
 Administración errónea relacionada con vía de administración.
 Reacción alérgica del paciente a un medicamento determinado.
 Administración de un medicamento vencido.
2. ANALIZIS DE RIESGOS Y OPORTUNIDADES:

Objetivo: Administración segura de un medicamento con el fin de producir un efecto terapéutico

en el paciente, disminuyendo la incidencia de eventos adversos e incidentes relacionados con la
administración.

RIESGOS Y/O OPORTUNIDADES PRIORIZACIÓN

Administración errónea relacionada con identificación equivocada del Inaceptable
paciente.
Administración errónea relacionada con hora de administración del Inaceptable
medicamento.
Administración errónea relacionada con dosis de medicamento Inaceptable
Administración errónea relacionada con vía de administración. Inaceptable
Reacción alérgica del paciente a un medicamento determinado. Aceptable
Es un evento que puede ser no prevenible, debido a que esto ya en
inherente de cada persona.
Administración de un medicamento vencido. Inaceptable

3. Planificar acciones para abordar los riesgos:

 Realizar controles sobre personal bien capacitado, mejorando el conocimiento de

las jefes de enfermería en la administración de medicamentos.
 Mejorar el proceso de formulación por parte medica de manera sistemática, para
claridad de indicaciones médicas.
 Establecimiento de barreras de seguridad que permitan asegurar las condiciones
seguras de la administración de medicamentos.
 Incremento de la seguridad mediante sistemas automatizados de dispensación de
medicamentos.
 Identificar las barreras y defensas de seguridad más eficaces para prevenir la
aparición del riesgo en la utilización de los medicamentos o mitigar las
consecuencias.
 Implementar buenas prácticas (políticas, administrativas y asistenciales) que velen
por la prevención del riesgo en la utilización de los medicamentos.
 Identificar los mecanismos de monitoreo y medición recomendados para el
seguimiento de la aplicación de prácticas seguras y disminución de los riesgos en
el uso de medicamentos.
 Presentar experiencias exitosas como guía en la aplicación de prácticas seguras.
 4. Implementar el plan – emprender acción:
De acuerdo a los riesgos hallados se establecen las siguientes actividades
 Inducción al personal de jefes de enfermería enfocada en la administración segura
de medicamentos (estrategia de los 10 correctos).
 Implementación de sistema automatizado de dispensación de medicamentos.
 Implementación de sistema automatizado para formulación médica.
 Barreras de seguridad:
 Formulación medica por sistema: Brinda claridad en las indicaciones médicas,
paciente, medicamento, dosis, hora, frecuencia; por medio de esta se genera
claridad de la información de manera transversal.
 Dispensación de medicamentos por parte de farmacia según sistema: Asegura que
se dispense medicamento según la prescripción médica cruce de información de
auxiliar de farmacia y jefe de enfermería.
 Tarjeta de medicamentos: Las jefes deben elaborar una tarjeta de medicamentos
según prescripción médica con los datos del paciente, medicamento, dosis y hora a
administración. A partir de esto se genera otra fase donde se corrobora la
información.
 Entregas de turno de enfermería, revisión de carro de medicamentos: Revisión de
medicamentos por parte del turno saliente y turno entrante, a lo cual se corrobora la
información presentada en la tarjeta de medicamentos y lo que se encuentra en
físico en carro de medicamentos.
 Aplicación de los 10 correctos en la administración de medicamentos:
 Administrar el medicamento correcto.
 Verificar la fecha de vencimiento del medicamento
 Administrar el medicamento al Paciente correcto
 Administrar la Dosis correcta
 Administrar el medicamento a la hora correcta
 Vía de administración correcta
 Educar e informar al paciente sobre el medicamento.
 Indagar sobre posibles alergias a medicamentos.
 Generar una historia farmacológica completa.
 Registrar todos los medicamentos administrados.

Otras:

 Supervisión en la realización de la tarea

 Brindar medidas de identificación al paciente: tablero, manillas, corroborar
información con paciente y familiares.
 Implementación de protocolos sobre la administración de medicamentos.
 Marcaje de medicamentos de alto riesgo

Verificar la eficacia de las acciones:

 Disminución de la incidencia de eventos adversos.

Medición por medio de:

Resultados Procesos
 Monitorización de presentación de  Verificar realización de inducciones al
eventos adversos. personal de enfermería.
 PQRS  Auditorias de administración de
medicamentos
Aprender de la experiencia – mejora continua
 Implicación de la carga laboral de las jefes, el aumento de pacientes o de carga laboral de
administración de medicamentos, incide en la probabilidad de presentación de evento
adverso.
Conclusión
Cuando un proceso es complejo merece ser analizado u observado, determinando los pasos que
de manera sistemática se repiten. Nuestro gran desafío ha sido determinar y establecer un orden
lógico a modo de secuencia de los diferentes pasos que una enfermera sigue cuando prepara y
administra un medicamento. Cada uno de ellos goza de evidencias que las hace irrefutables sin
embargo acogerse a un proceso del cual se debe seguir un orden nos muestra que la omisión
está presente. A modo de ejemplo se muestra en el gráfico anexo observaciones realizadas
durante la preparación de medicamentos destacando la omisión de los pasos vinculados a la
higiene del proceso y el doble chequeo como medida de seguridad. Lo que nos lleva a reflexionar
sobre la cuestión actitud /cultural del profesional, clave para entender el comportamiento humano
y poder descifrar la realidad.