PROBLEMA 5 um dos primeiros sinais de doença intra-articular é a perda da rotação

1 História e achados com semio com anato joelho e quadril interna.

2 Descrever pato: artrose do quadril, artrose do joelho, bursite trocantérica,
lesão meniscal, condropatias. Teste de contratura músculos > posteriores (tentar tocar a ponta dos pés)
3 Correlacionar exame físico com as patologias joelho e quadril
4 Identificar o diagnostico para os 2 Decúbito Dorsal
5 Definir artrite reumatoide: citar características, epidemio, fisiopato, critérios Dismetria MMII> distancia espinha ilíaca anterossuperior e o maléolo medial
diag. com o joelho e o quadril devendo ficar em extensão total
6 Conduta/tratamento inicial para os dois Rotação passiva (log roll) > rota int e ext > avalia frouxidão ligamentar, sinovite,
efusão ou doença intra-articular
QUADRIL- Paciente Rodrigo, 65, sedentário, dor quadril esquerdo 5 anos, Teste dial (p/ frouxidão) > positivo quando, após rotação interna passiva em
pioro ao ficar em pé muito tempo, andar muito e decúbito lateral esquerdo. extensão, o membro é então solto e roda externamente em um ângulo maior
Exame: diminuição da rotação interna, associada a dor e crepitação durante os que 45o
movimentos do quadril; dor à palpação ao nível da região lateral, em Arco de movimento
proeminência óssea. Flexão – 0-120o.
Extensão – 0-30o.
Em pé Rotação interna – 0-30o.
>>dor na face lateral do quadril pode fazer pensar também em doenças extra- Rotação externa – 0-40o.
articulares, como as que compõem a chamada síndrome da dor peritrocantérica Abdução – 0-50o.
do quadril. Adução – 0-30o.
>>Intra-articular: sinal do C, dor mal definida, profunda O teste de Patrick (flexão + abdução + rotação externa) é útil para diagnosticar
>> Estalidos como no ressalto extra-articular interno pelo tendão do músculo doenças no quadril examinado e pode também provocar dor na articulação
iliop- soas podem ser facilmente audíveis, diferentemente do ressalto extra- sacroilíaca contralateral >> dor seja referida na virilha, a doença pode ser
articular externo pelo tensor da fascia lata, que são principalmente mais derivada do quadril examinado
visualizáveis. Ressaltos intra-articulares são causados por corpos livres na
articulação.
>> Impactos ou alterações torcionais no fêmur, acetábulo ou > discrepâncias.
marcha com rotação externa excessiva e diminuição de rotação
interna ao exame passivo pode significar retroversão femoral.

Sentado
Rotação interna e externa
exame de arco de movimento para as rotações interna (normal entre 20 e 35o)
teste de Gaenslen: abraçar ambos os joelhos e depois estender o quadril a ser
e rotação externa (normal entre 30 e 45o), testar a força muscular de flexão,
examinado e que está pendente da maca
abdução e adução do quadril e, por fim, realizar o exame neurológico.
Decúbito lateral
ponta do trocanter maior deve estar na mesma linha do tubérculo púbico e
orientada lateralmente.
Palpar trocanter maior: local de inserção do tendão dos músculos glúteos
médio e mínimo e sede frequente de doenças da síndrome da dor do trocanter
maior, como lesões insercionais dos tendões, avulsões ósseas, lesões
musculares (ventre), bursites e calcificações.
Anato
O quadril é a região compreendida entre a crista ilíaca e o trocânter maior do
fêmur.
-articulação coxofemoral é uma enartrose, mais precisamente uma diartrose
esferoidal
-suportar o peso corporal e oferecer movimento compatível com a locomoção.
-Menor mobilidade
-patologia tenomusculocapsular é a mais frequente nessa articulação
-depende quase que exclusivamente do seu arcabouço ósseo- cartilaginoso >
pequenos desalinhamentos devido ao suporte do peso, ocasionam desgaste da
cartilagem articular, isto é, a artrose.
-três eixos de movimento: sagital (flexão e extensão), coronal (adução e
abdução) e transversal (rotação interna e externa).
Anamnese
Identificar fatores: idade mais avançada (artrose), sexo, raça, hábitos...
Dor realmente é do quadril? frequentemente são apontadas as regiões
iliolombar, sacroíliaca, posterolateral da coxa ou trocantérica.
Dividir achados em em dois possíveis grandes grupos: dores intra-articulares e
extra-articulares.
EX: dor à palpação na face lateral do fêmur proximal, sobre o grande trocânter,
>> origem extra-articular, como bursite e/ou peritendinite
Manobra de Thomas: detecta contraturas > positivo quando há incapacidade de
realizar extensão completa ou estender o quadril à custa de mecanismos
compensatórios
ARTROSE QUADRIL > COXARTROSE
Definição: doença degenerativa crônica caracterizada pela deterioração da
cartilagem e pela neoformação óssea nas superfícies e margens articulares.
Pode ocorrer pós agressão mecânica ou doença articular inflamatória.
Classificação: primária, quando o processo ocorre sem causa aparente, e
secundária, quando o processo dá-se por causa conhecida ou preexistente.
Epidemio: Raramente ocorre antes 35 anos
Clima interfere na dor > espasmos musculares piora lesões preexistentes
Doenças sistêmicas, como artrite reumatoide, espondilite anquilosante,
diabetes, doença de Paget, alcaptonúria, hemacromatose, entre outras, podem
ocasionar artrose.
Obesidade > peso > acelera desgaste
Fisiopato: degeneração cartilaginosa que ocorre na artrose é caracterizada por
alterações profundas na superfície articular.
Alterações na atividade biossintética dos condrócitos e em sua composição
bioquímica > causa Fibrilação, fissuras e erosões na superfície articular
Condrocitos > sintetizam e secretam proteoglicanos na matriz extracelular >
responsável baixo atrito e resistência a compressão a cartilagem
Diagnóstico: dor no quadril, continua, referida ao longo da face interna da coxa
e joelho.
-Piora com carga e movimentação, frio e umidade intensificam também.
-Dor pior inicio movimentos ou em repouso
-A dor > ocorre por irritação sinovial secundária, motivada pela destruição da
cartilagem. A estimulação excessiva da propriocepção dos tecidos adjacentes
à articulação, produzida pela fricção aumentada da articulação doente, também
pode ser um fator desencadeante da dor.
-Restricao da amplitude de movimentos, rigidez articular pós repouso, crepita,
aumento vol articular.
Ex físico: marcha alterada, claudicação, antálgica, aparente encurtamento do
membro, manobra de Thomas.
Complementar: RX (Estreitamento do espaço articular, Esclerose subcondral,
Presença de osteófitos marginais, Aparecimento de cistos e geodos)
BURSITE TROCANTÉRICA
Trocanter: se insere o músculo glúteo médio, responsável por evitar a queda da
Bacia quando o membro contra-lateral está elevado no ar
Para auxiliar o Glúteo médio, uma forte estrutura fibrosa localizada na porção
lateral do quadril, denominada fáscia lata passa rente ao Grande trocanter >
entre elas tem a bolsa
Bolsas com fluidos entre tendões e ossos > diminui assim atrito entre tendões
e músculos sobre as proeminências ósseas
Quadril tem 13: de maior interesse são a trocantérica, a iliopectínea e a
isquioglútea.
Bolsa sujeita a condições inflamatória que afeta as articulações sinoviais
verdadeiras, como artrite reumatoide, gota, infecção e inflamação pós-
traumática.

A busrsite trocantérica: uma das maiores causas de dor e de inflamação na
região do quadril.
Existem três bolsas trocantéricas – a maior e mais importante localiza-se entre
o glúteo máximo e o tendão do glúteo médio.
-atinge mais frequentemente mulheres dos 40 aos 60 anos e os sintomas
ocorrem quando a fáscia lata a comprime contra o grande trocanter
Clinica: dor continua, localizada e profunda, que pode piorar com a posição e
com a atividade do paciente. Em geral, a dor piora à noite, e o paciente tem
dificuldade para dormir. + idosos.
Local: dor é atrás e posteriormente ao trocânter maior, e a pressão firme sobre
o local desencadeia um intenso desconforto, auxiliando o diagnóstico
No inić io, dói apenas durante a prática esportiva, mas, pode haver progressão,
doendo também ao repouso e irradiando para o terço médio da coxa.
Fatores de risco para o desenvolvimento da bursite trocantérica são:
- Encurtamento de fascia
- Encurtamento do tendão do músculo glúteo máximo
- Fraqueza do músculo glúteo médio
- Diferença de comprimento entre os membros inferiores
- Doença pré-existente da coluna vertebral : artrose, escoliose, hiperlordose
Rx negativo > as vezes tem calcificações
RM: padrão ouro
Tratamento: fisioterapia. trabalho de melhoria de força, flexibilidade de
rotadores de quadril, treino de coordenação motora e reeducação da postura
global aliviam sintomas e previnem a recidiva.
aspira liq bolsa e injeta corticoides (cortisona) com anestésicos. Aines
Se crônica e refrataria: cirúrgico.
CONDROPATIA
Osteonecrose da cabeça femoral: também é chamada de necrose asséptica,
causada por interrupção fluxo sg > por conta de lesão celular
Sindrome do impacto femoroacetabular: borda do osso da bacia e a cabeça
do fêmur não se encaixam perfeitamente, provocando atrito entre os ossos, com
prejuízos para a cartilagem, que se desgasta de modo irreversível.
-dores fracas, esporádicas ou contínuas e pioram com a atividade física.
 Dor na coxa irradiada para dentro da perna ou joelho
 Travamento da musculatura ao sentar, levantar, entrar e sair de carros
e utilizar escadas
 Redução da flexão ao caminhar, calçar sapatos etc.
 Dores esporádicas ou contínuas, em queimação ou fisgadas, ou
residuais após sobrecargas
Lesão do labrum acetabular: causada por traumatismo com derrame articular
e processo inflamatório ou frouxidão capsular, hipermobilidade, displasia.
-dor região inguinal, face interna da coxa podendo irradiar ao joelho.
Anquilose de quadril: devido à aderência e rigidez dos ossos dessa
articulação
Quando a fixação da articulação se dá por fibrosamento das estruturas
extracapsulares, fala-se em falsa anquilose ou anquilose fibrosa. A anquilose
verdadeira corresponde a uma soldadura óssea. Potencialmente, ela pode
ocorrer em qualquer articulação.
-é a limitação ou ausência de movimentação do quadril podendo chegar à
hipotrofia muscular ao redor da articulação.
lata JOELHOS e articulações: Mariana, 50, corrida 3x sem há 1 ano. 4 meses
inicio insidioso dor + edema em articulações dos joelhos, punhos e
interfalangeanas proximais, com rigidez matinal de cerca de duas horas
de duração. Piora manhã e á noite. Mal estar e fadiga. Tem limitação de
suas atividades habituais.
Exame: nódulos subcutâneos de 1 cm de diâmetro nas superfícies extensoras
do antebraços, edema, calor e dor em interfalangeanas proximais,
metacarpofalangeanas, punhos e joelhos, bilateralmente. Geno varo bilateral,
sem déficit de amplitude de movimento (ADM), discreta crepitação ao final da
extensão, porém indolor; testes de Steinmann e McMurray negativos.
ARTROSE DO JOELHO – GONARTROSE
Definição: doença progressiva nas articulações sinoviais que representa a
falha no reparo de danos articulares resultantes de estresses que podem ter
iniciado por anormalidades em qualquer dos tecidos articulares, incluindo
cartilagem articular, osso subcondral, ligamentos, meniscos (quando
presentes), músculos periarticulares, nervos periféricos ou sinóvia. >> resulta
no colapso da cartilagem e do osso, causando sintomas de dor, rigidez e
incapacidade funcional.
As definições radiológicas utilizam-se de classificações com base na presença
de osteófitos, diminuição do espaço articular ou combinação de ambos.
Epidemio: 10% da papoulação mundial acima de 60 anos, +mulheres.
Pode ser primaria (idiopática- localizada: compartimento medial, lateral ou
patelofemoral | generalizada: 3ou+ articulações) ou secundária (pós trauma,
congênita, doença de deposito de cálcio...)
 uso de órteses ou palmilhas também é indicado para pacientes com desvio de
eixo em varo ou valgo.
Fisioterapia: estimulação elétrica transcutânea nervosa (TENS), calor e
crioterapia são muito usadas no tratamento. Acupuntura é o melhor.
Aines > menor dose possível pelo menor tempo
Condroprotetores: diacereína, que atua principalmente pela inibição dos efeitos
da IL-1; glicosamina, que participa da síntese das glicosaminoglicanas,
proteoglicanas e hialuronato da cartilagem articular, com resultados
controversos dependendo da formulação utilizada; condroitina, que, apesar de
bom perfil analgésico, demonstrou pequena (mas significativa) redução na
diminuição da espaço articular.
Corticoide intra-articular

LESÃO MENISCAL
Decorrem de lesão/traumas rotacionais associação de traumas rotacionais e
axiais, seguidos de dor e de atitude em flexo. O derrame articular tardio é mais
frequente do que a hemartrose.
Quando crônica: distúrbio da articulação do joelho
Consideram-se três tipos de patologia meniscal quanto à etiologia: patologias
traumáticas, degenerativas e congênitas.
Quadro clínico:
Se primaria > dor mecânica de inicio insidioso e progressiva, inicio pela manha
A lesão meniscal degenerativa é parte da evolução do processo de
devido imobilidade do período noturno, melhora durante o dia e piora a
degeneração articular da artrose. Na artrose por desvio em varo, a atitude em
tarde/noite por conta dos esforços > Dor relacionada ao movimento.
flexão e rotação interna determina um aumento de pressão na região
No começo: dor relacionada ao esforço físico, depois até em repouso.
posteromedial do planalto tibial interno, provocando lesão do menisco medial
Tem crepitação e derrame (aumento de volume)
na região do corno posterior.
Nos desvios em valgo, o processo degenerativo ocorre no corpo do menisco
lateral. O cisto do menisco lateral também deve ser considerado uma lesão
degenerativa. Embora seja causado por uma lesão traumática, evolui por
degeneração cística.

QC: dor por movimentação de apoio como subir esacada, ficar em pé pós
repouso.
Pode irradiar ao longo da face da perna ou da coxa. Derrame não é comum.
Dor interlinha articular, dor a manobras de rotação + flexão-extensão

CONDROPATIA

Conduta: paciente com artrose: educação do paciente, atividade física e DISTÚRBIOS DA ARTICULAÇÃO FEMOROPATELAR:
emagrecimento. Dor: ocorre na região anterior do joelho, podendo ser peripatelar ou retropatelar.
Uso de bengala e muletas, andadores qnd é bilateral. É possível observar o “sinal do cinema”, em que a dor se manifesta quando o
indivíduo fica um tempo sentado com o joelho fletido (como no carro, na sala de
aula ou no cinema). A dor é intermitente em 69% dos casos, piora ao subir
escadas (88%) e ao agachar- se (85%).
Instabilidade: pode ser objetiva (documentada no exame físico) ou subjetiva
(definida pelo paciente). Alguns referem falseio, que deve ser diferenciado de
falseio por lesão ligamentar intra-articular. Esse falseio ocorre por inibição do
neurônio motor e consequente falta de contração do quadríceps, principalmente
em movimentos de descida. 

Crepitação: fenômeno muito comum que ocorre durante a movimentação dos
joelhos. Os pacientes referem sensação de areia no joelho. Essa crepitação
pode ser dolorosa ou não. 

Bloqueios: podem ocorrer por interposição de fragmento intra-articular ou
contratura muscular. 

Edema: por derrame intra-articular ou sinovite. Seu aparecimento, em geral,
está relacionado ao ato de realizar atividade física. 


Artrite Reumatoide

Definição: doença autoimune inflamatória crônica caracterizada por sinovite

periférica, que evolui para erosões ósseas irreversíveis.
Epidemio: prevalência de 1% na população brasileira adulta; pico de incidência
entre 30 anos a 50 anos, acometendo três vezes mais mulheres do que
homens.
Sintomas: deve ser considerada em todo paciente com artrite (edema articular
+ dor a palpação) com duração maior que 6 semanas, sem outro diagnóstico
mais provável.
Dor com evolução insidiosa, com rigidez matinal durando >30min.
 Manifestações sistêmicas como fadiga, astenia, febre, mialgia, perda de
peso podem preceder ou acompanhar o quadro articular.
Acometimento articular: simétrico, preferencialmente pequenas articulações
das mãos (metacarpofalangeanas (MCF) e interfalangeanas proximais (IFP));
pés (metatarsofalangeanas (MTF)) e punhos.
Pode acometer também: ombros, cotovelos, joelhos, quadris, tornozelos,
temporomandibular e coluna cervical.
Evolui com deformidades: atrofia óssea, desvio ulnar e dedos em pescoço de
cisne.
Interfalangeanas distais (IFD), primeira carpometacarpiana (CMTC) e primeira
metatarsofalangeana (MTF) não costumam ser comprometidas > + comum na
osteoartrite.
Sinais de gravidade: linfadenopatia, nódulos reumatoides, vasculite cutânea,
doença intersticial pulmonar, serosite, episclerite e escleromalácia perfurante.
Exame físico: palpação todas articulações comuns na AR, avaliar dor, edema
ou calor.
Teste do aperto (Squeeze test), dor referida após compressão
metacarpo e metatarso
Exames complementares:
Fator reumatoide > se negativo > pede anti-CCP também
PCR e VHS
RX de mãos (nas incidências AP + Nogaard), pés (incidências AP + P) e
punhos (incidências AP). Comum aumento de partes moles e osteopenia.
Redução espaço articular e erosões > casos mais avançados
Diagnóstico: clinico + laboratorial
pelo menos uma articulação com sinovite clínica (edema articular) que não seja
melhor explicado por outra doença. Deve-se excluir dessa avaliação as
interfalangeanas distais, primeira carpometacarpiana e primeira
metatarsofalangeana (MTF).
Fatores de mau prognóstico são: sexo feminino, tabagismo, baixo nível
socioeconômico, início da doença em idade mais precoce, FR ou anti-CCP em
títulos elevados, provas inflamatórias (velocidade de eritrossedimentação ou
proteína C reativa) persistentemente elevadas, grande número de articulações
edemaciadas, manifestações extra-articulares e presença precoce de erosões
na evolução da doença.

Conduta inicial:

1 Iniciar tratamento mais breve possível > se 6 pontos dos critérios, excluídos
outros diagnostico diferenciais > o médico da atenção primária deve iniciar o
tratamento com metotrexato enquanto o paciente aguarda atendimento
prioritário com o reumatologista.
Se C.I. ou não fechou o diag com os critérios > início do tratamento com
antimaláricos (hidroxicloroquina ou cloroquina)
2 Atualizar calendário vacinal antes de iniciar o tratamento com
imunossupressoras.
3 Identificar fatores de risco cardiovascular > é a principal causa de morte de
pacentes com AR
4 Tratar sintomas:
Dor + edema: prednisona 10 mg/dia e/ou anti-inflamatório (como
ibuprofeno até de 8 em 8 horas, se necessário). > por 1 a 2 meses
Suplementar cálcio e vit D