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Articolo originale Vol. 100, N.

9, Settembre 2009
Pagg. 405-409

La validazione di una scala di accertamento del dolore


in pazienti con decadimento cognitivo:
la scala Abbey nella versione italiana
Matteo Storti

Riassunto. Il decadimento cognitivo rappresenta una delle più importanti barriere per
l’infermiere nel riconoscere quando un paziente ha dolore; l’infermiere, inoltre, ha neces-
sità di adottare scale validate che possono essere impiegate quotidianamente nella fase
di accertamento. Recentemente è stata messa a punto, in contesti australiani, una scala
di accertamento del dolore in pazienti con decadimento cognitivo. Il nostro scopo è stato
quello di validare in ambito italiano la scala Abbey, in modo tale che possa essere impie-
gata dagli infermieri nella pratica clinica. La scala originale è stata validata in italiano
e successivamente testata su 110 anziani istituzionalizzati provenienti da tre case di ri-
poso della provincia di Vicenza. I risultati mostrano che la scala Abbey nella versione ita-
liana è uno strumento valido in termini di contenuto, di affidabilità e di attendibilità.

Parole chiave. Anziano, assistenza infermieristica, demenza, istituzionalizzazione, mi-


surazione del dolore, scala di Abbey.

Summary. The validation of a pain assessment scale for patients with cognitive impairment:
the Italian version of Abbey’s scale.
The cognitive impairment is the main obstacle for a nurse in the recognition of the pa-
tient’s pain; moreover, the nurse needs valid scales which can be daily adopted during
the phase of testing. Recently, a pain assessment scale for patients with cognitive im-
pairment has been setted in Australia. Our aim is the validation of the Abbey scale in the
Italian medical circle so as to allow the nurse to use it in the clinical practice. The origi-
nal scale was validated in the Italian version and afterwards it was tested on 110 insti-
tutionalized elderly patients coming from three retirement houses of Vicenza, Italy. The
results prove that the Italian version of Abbey scale is a valid tool, considering the con-
tent and reliability.

Key words. Abbey scale, aged, dementia, institutionalization, nursing pain measurement.

Introduzione Il mancato controllo del dolore provoca dipen-


denza, disturbi del sonno, ansia, depressione, ridu-
L’invecchiamento della popolazione è un fenome- zione delle mobilità, dell’appetito, della socializza-
no che sta interessando in misura crescente sia i zione e una maggiore richiesta di servizi sanitari8,9.
paesi industrializzati sia quelli in via di sviluppo, per Nonostante l’alta prevalenza e la consapevo-
l’incremento di durata media della vita e della con- lezza delle conseguenze negative, il dolore
comitante riduzione delle nascite1. Pertanto è pre- viene sottovalutato e sottotrattato. Questa ge-
vedibile, nella popolazione anziana, un aumento si- stione inappropriata può avere cause diverse: in-
gnificativo di patologie cronico-degenerative (osteo- tempestività di rilevazione, difficoltà di misurazio-
artropatie, lesioni da decubito, demenza), patologie ne e – nella convinzione (errata) che l’associazione
che porteranno ad un aumento della sintomatologia anziano-dolore costituisca una diade inscindibile –
dolorosa2. In letteratura risulta che il dolore è molto inadeguatezza terapeutica. Anche la presenza di de-
frequente nell’ultrasessantacinquenne: la sua pre- cadimento cognitivo, ed in particolare il suo livello
valenza varia dal 25% all’80% a seconda dell’età, del di gravità, influisce negativamente sull’accerta-
contesto assistenziale e della popolazione indagata3- mento di dolore, dato che riduce la capacità del pa-
5
ed è più frequente negli anziani istituzionalizzati6,7. zente di esprimere disagio10,11.

Gruppo di Ricerca del Collegio IPASVI di Vicenza.


Pervenuto il 7 maggio 2009.
406 Recenti Progressi in Medicina, 100, 9, 2009

Il dolore nell’anziano glese e consuetudine con ter-


può essere misurato con minologia medica anglosas-
Fra le scale di autovalutazione, la Verbal Ra- sone. Successivamente, la
scale di autovalutazione ting Scale (VRS)13, semplice per compren-
(self-report), con l’osserva- stessa è stata tradotta dal-
sione ed utilizzo, è raccomandata per l’ac- l’italiano all’inglese da un
zione del comportamento e certamento del sintomo algico in persone medico inglese residente a
con la rilevazione di condi- anziane con scarso livello scolastico o in Londra e, contemporanea-
zioni fisiologiche (frequen- soggetti con decadimento cognitivo lieve- mente, da un cittadino resi-
za cardiaca, pressione ar- moderato14-16. La VRS utilizza una gamma dente a Wellington Point,
teriosa, ecc.). Lo strumento variabile di aggettivi che descrivono l’inten- Brisbane, Queensland (Au-
dell’autovalutazione è con- sità di dolore. La scala verbale può utilizza- stralia). I due traduttori non
siderato la migliore moda- re aggettivi diversi ed essere, in alcuni casi, si conoscevano; i due testi
lità, ma non può essere collegata ad una scala numerica. Il paziente sono stati confrontati tra lo-
utilizzato nel paziente con può indicare verbalmente, senza supporti ro ed è stato ottenuto un ac-
decadimento cognitivo di cartacei, l’aggettivo che ritiene rappresen- cordo per consenso. Si è trat-
tato quindi di un processo
grado avanzato12. tativo dell’intensità di dolore percepito.
che, passando dalla lingua
Recentemente è stata sviluppata la scala
inglese a quella italiana, ha
Abbey17, con lo scopo di misurare il dolore
mantenuto inalterato il ri-
Materiali e metodi in persone affette da decadimento cogniti- sultato semantico, ottenen-
vo grave. Nella presente ricerca, la scala Ab- do una scala comprensibile e
DESCRIZIONE bey è stata validata in italiano e confrontata chiara.
DELLA SCALA ABBEY con la scala VRS. Non è stato fatto un test
L’obiettivo principale del presente lavoro è pilota prima della validazio-
La scala Abbey consente stato quello di tradurre e di adattare alla re- ne in italiano dell’Abbey, an-
di valutare l’intensità della altà italiana la scala Abbey; quello seconda- che se è presente in lettera-
sintomatologia dolorosa nel- rio è stato quello di determinare la preva- tura uno studio, condotto in
la popolazione geriatrica af- lenza della sintomatologia dolorosa in un Italia, che confronta la scala
fetta da decadimento cogni- campione di anziani istituzionalizzati con PAINAD versus Abbey (sen-
tivo di grado avanzato, ana- decadimento cognitivo di grado moderato. za però validare quest’ulti-
lizzando sei indicatori bio- ma) in soggetti anziani con
comportamentali. La verba- grave demenza4.
lizzazione (piangere, geme-
re, frignare) è indicata con
un punteggio di 0 (assente), 1 (lieve), 2 (moderato), 3 POPOLAZIONE
(grave). L’espressione facciale (sguardo teso, sguardo
impaurito, smorfie) è definita con 0 (assente), 1 (lieve), Sono stati analizzati 110 anziani affetti da decadi-
2 (moderato), 3 (grave). Il cambiamento del linguaggio mento cognitivo moderato accertato con il Mini Mental
corporeo (irrequietezza, tremore, posizione di difesa, State Examination (MMSE)21. Sono stati esclusi dalla
l’accovacciarsi) è correlato con un punteggio di 0 (as- ricerca tutti i soggetti che erano in condizioni cliniche
sente), 1 (lieve), 2 (moderato), 3 (grave). Il cambiamen- molto gravi a giudizio del medico della struttura in ba-
to del comportamento (aumento della confusione, rifiu- se alla cartella clinica e ad altri documenti sanitari. Inol-
to del cibo, alterazioni degli schemi abituali) è espresso tre, non sono stati considerati idonei i soggetti che ave-
con 0 (assente), 1 (lieve), 2 (moderato), 3 (grave). Il cam- vano avuto modifiche nella terapia antalgica negli ulti-
biamento fisiologico (alterazioni di temperatura, polso o mi tre giorni. Complessivamente, l’età media del cam-
pressione arteriosa elevati, sudorazione, rossore o pal- pione è stata di 74,80±5,34 anni (range 65,60-94,10 an-
lore) è valutato 0 (assente), 1 (lieve), 2 (moderato), 3 ni) e tutti i 110 soggetti erano residenti da almeno un
(grave). Il cambiamento fisico (lacerazioni della pelle, anno nelle strutture studiate.
lesioni da decubito, artrite, contratture, ferite prece-
denti) è giudicato con 0 (assente), 1 (lieve), 2 (moderato),
3 (grave). In base alle risposte ottenute, l’intensità di PROCEDURA E ANALISI STATISTICA
dolore varia in un range che oscilla da 0 (assenza di do-
lore) a 18 (dolore grave). L’intensità di dolore è associa- Lo studio multicentrico di validazione in italiano
ta al punteggio finale ottenuto e risulta: 0-2 (dolore as- della scala Abbey è stato condotto in tre case di riposo
sente), 3-7 (dolore lieve), 8-13 (dolore moderato), 14-18 della provincia di Vicenza, fra luglio 2008 e febbraio
(dolore grave). Infine viene chiesto al compilatore di se- 2009. Il disegno ed il protocollo di ricerca sono stati ap-
gnalare il tipo di dolore tra le seguenti opzioni: cronico, provati dalla direzione di ciascuna struttura e dai re-
acuto e subacuto. sponsabili del servizio infermieristico. Prima che ogni
L’impostazione della scala Abbey si basa sulle linee- anziano facesse parte del campione, è stato richiesto il
guida dell’American Geriatrics Society18 ed è stata co- consenso informato al soggetto e al principale caregiver;
struita da esperti australiani e statunitensi. nell’incontro venivano illustrati gli obiettivi, i mezzi, le
La tabella 1 (a pagina seguente) mostra la scala Ab- finalità della ricerca. Alla fine del colloquio veniva con-
bey tradotta ed adattata nella versione italiana. segnato alla direzione della struttura il recapito telefo-
nico del responsabile della ricerca.
L’accertamento del dolore è stato effettuato diretta-
VALIDITÀ DI CONTENUTO mente all’interno della struttura di residenza di ciascun
E PROCEDURA DI VALIDAZIONE LINGUISTICA esaminato e, in particolare, la somministrazione della
scala è avvenuta mentre l’anziano era disteso a letto. La
Il processo di traduzione in italiano della scala Ab- presenza di dolore è stata rilevata mediante la sommi-
bey è stato conforme alle linee guida internazionali19,20. nistrazione della scala Abbey nella versione italiana (ta-
Il testo anglosassone è stato tradotto da un madrelin- bella 1) e subito dopo mediante la scala VRS, entrambe
gua italiano con perfetta padronanza della lingua in- somministrate da un infermiere italiano.
M. Storti: Validazione della scala Abbey per l’accertamento del dolore in pz. con decadimento cognitivo 407

Tabella 1. Versione italiana della scala Abbey. paziente era destinata una scheda contenente i seguen-
ti dati: età, sesso, anni di istruzione, assunzione di even-
Q.1 Verbalizzazione: piangere, gemere, frignare. tuali farmaci prescritti da più di due giorni, livello di de-
Assente 0 Lieve 1 Moderato 2 Grave 3 cadimento cognitivo, B-ADL22, scala Abbey nella versio-
ne italiana e scala VRS.
Q.2 Espressione facciale: sguardo teso, sguardo im- Nella scala VRS si chiedeva al paziente di descrive-
paurito, smorfie. re l’intensità di dolore fra le seguenti opzioni: nessun
dolore, dolore lieve, moderato, forte e insopportabile ed
Assente 0 Lieve 1 Moderato 2 Grave 3 il risultato veniva annotato sulla scheda. Alla fine di
ogni accertamento, il modulo veniva posto singolar-
Q.3 Cambiamento del linguaggio corporeo: irrequie- mente in una busta opaca e sigillata e per evitare bias
tezza, tremare, posizione di difesa, accovacciato. di protocollo o altri fattori confondenti, lo spoglio di tut-
Assente 0 Lieve 1 Moderato 2 Grave 3 te le buste è avvenuto in un ufficio esterno alle Case di
riposo.
Q.4 Cambiamento del comportamento: aumento della Le caratteristiche del campione sono state analizza-
confusione, rifiuto del cibo, alterazioni degli schemi te con metodi di statistica descrittiva tramite la me-
abituali. dia±deviazione standard (DS) e range. Al momento del-
Assente 0 Lieve 1 Moderato 2 Grave 3 la somministrazione della scala Abbey, l’intensità di do-
lore è stata catalogata in base a quanto segue: dolore as-
Q.5 Cambiamento fisiologico: alterazioni di tempera- sente (Abbey=0-2), dolore lieve (Abbey=3-7), dolore mo-
tura, polso o pressione arteriosa elevati, sudorazione, derato (Abbey=8-13), dolore grave (Abbey=14-18). Non è
rossore o pallore. stato considerato se il dolore era acuto, cronico o suba-
cuto; la variabile del dolore è stata riportata in percen-
Assente 0 Lieve 1 Moderato 2 Grave 3 tuale. L’attendibilità della scala è stata verificata me-
diante il coefficiente α di Cronbach23,24 e le correlazioni
Q.6 Cambiamento fisico: lacerazioni della pelle, lesio- r di Pearson25. Per l’analisi statistica dei dati è stato uti-
ni da decubito, artrite, contratture, ferite precedenti. lizzato il Statistical Package nella versione 14.0 per Win-
Assente 0 Lieve 1 Moderato 2 Grave 3 dows (SPSS Inc., Chicago) e Microsoft Office Excel 2007
(Microsoft, Seattle). Il valore risulterà statisticamente
significativo se p<0,05.

Somma i punteggi da 1-6 e registra qui.


Punteggio totale del dolore Risultati
In totale sono stati studiati 110 anziani che risponde-
Ora contrassegna nella casella il punteggio totale del vano ai criteri di eleggibilità. Le caratteristiche demogra-
dolore fiche e cliniche del campione sono riportate in tabella 2.
I risultati in tabella 2 mostrano che tutti i pazienti
0-2 hanno un decadimento cognitivo di grado moderato. Il
3-7 8-13 14-18
Dolore campione, composto prevalentemente da donne (69%) e
Lieve Moderato Grave
assente con età media di 74,80 anni, è conforme a quello di altri
studi svolti in contesti istituzionalizzati3,5. Il dolore è
presente in 58 componenti del campione e, conseguente-
Infine, segna nella casella il tipo di dolore mente, la prevalenza è pari al 52,70%; la prevalenza e
l’intensità sono illustrate nella tabella 3 alla pagina se-
guente.
Cronico Acuto Subacuto Dai 110 studiati, è emerso che 32 pazienti (38,50%)
erano in terapia antalgica prescritta da almeno una set-
timana, mentre, fra i soggetti che hanno manifestato il
dolore (n. 58), 17 anziani (29,30%) avevano già in corso
da tempo una terapia antalgica.
Si è potuto dimostrare che la scala Abbey nella ver-
L’infermiere somministratore (IS) aveva ricevuto for- sione italiana ha una buona consistenza nella sua co-
mazione sulla compilazione delle due scale direttamen- struzione (α di Cronbach 0,82 p=0,002) comparata con
te dal responsabile della ricerca, in colloqui di tre ore la VRS.
suddivisi in due giornate e ave-
va ricevuto le due griglie dieci
giorni prima dell’avvio della Tabella 2. Caratteristiche demografiche e cliniche del campione.
sperimentazione. L’IS non fa-
ceva parte dello staff infermie- Variabile Media ± Deviazione Range Numero
ristico delle tre case di riposo: standard (DS) soggetti (%)
pertanto non conosceva gli an-
ziani arruolati e le metodiche Sesso femminile 76 (69%)
cliniche dei vari reparti consi-
Età 74,80 5,34 65,60 - 94,10
derati. Prima della fase di som-
(espressa in anni)
ministrazione dei test, l’IS
prendeva visione della cartella Istruzione 5,34 3,70 1-11
clinica di ciascun anziano e an- (espressa in anni)
notava la condizione clinica dei
pazienti, dopo un colloquio con MMSE 14 4,40 10-17
i medici della struttura. All’at- B-ADL 6,70 2,25 3,50-9
to di somministrazione, ad ogni
408 Recenti Progressi in Medicina, 100, 9, 2009

durre il rischio di incorrere


Tabella 3. Prevalenza e intensità di dolore fra il campione. in bias di accertamento. Ta-
le problematica non è stata
Totale numero Nessun Dolore Dolore Dolore
anziani dolore lieve moderato grave affrontata nello studio di
costruzione della scala ori-
110 (100%) 52 (47,30%) 25 (43,10%) 19 (32,70%) 14 (24,20%) ginale (gli autori dichiara-
vano che lo staff infermieri-
stico che rilevava il dolore
La concordanza fra la scala Abbey validata in italia- conosceva bene i pazienti e i loro contesti)17. Prima
no versus la VRS è pari a 0,70 (p=0,04). Questi risultati, della somministrazione, nessun paziente ha avu-
associati al coefficiente di correlazione (r di Pear- to episodi di stato confusionale acuto o crisi epi-
son=0,79 p=0,035), attestano la buona ripetitibilità del lettiche: condizioni che avrebbero potuto incre-
test. Nella versione originale non è indicato tale valore. mentare in modo significativo il punteggio del-
l’Abbey, sovrastimando la presenza di dolore. Gli
eventuali cambi posturali venivano fatti circa
Discussione e conclusioni un’ora prima dell’esecuzione della scala, evitando
di creare situazioni di dolore da deficit posturale,
La prevalenza di dolore nelle persone an- che avrebbero potuto provocare falsi positivi. L’ora-
ziane istituzionalizzate è tra il 45-80% e l’inci- rio di somministrazione era convenzionalmente de-
denza di decadimento cognitivo raggiunge il ciso dalle 15:00 alle 17:00 dei giorni feriali.
50%26. Con la conseguente compromissione delle ca- Anche se il campione è limitato, si può conclu-
pacità di espressione verbale, il personale sanitario dere che i risultati della presente ricerca per-
e, in particolare, quello infermieristico, è costretto mettono di dichiarare la validità della ver-
a basarsi su una serie di indicatori non verbali del sione italiana della scala Abbey.
sintomo algico27. Allo stato attuale esistono poche
esperienze di ricerca condotte in Italia che studiano
il sintomo algico e ne testano gli strumenti di ac- Limiti dello studio
certamento in questo tipo di soggetti4,28. Anche se
non è raro l’utilizzo di questionari o di scale valida- Il primo limite è dovuto all’esiguità del cam-
te, spesso non vengono riportate informazioni sulla pione. Un altro si deve al fatto che nella costru-
loro validazione29: impiegare una scala non valida- zione della scala originale i destinatari della stes-
ta nella propria lingua sottrae importanza a tutta sa erano anziani con decadimento cognitivo gra-
la ricerca. Per la versione della scala in italiano so- ve, mentre, nel nostro caso, l’Abbey italiana è sta-
no state affrontate tutte le tappe della metodologia ta somministrata a persone affette da decadi-
standard di validazione di un test. mento cognitivo moderato. Nonostante fossero
L’analisi statistica, effettuata mediante il coeffi- state seguite tutte le tappe di procedura per po-
ciente α di Cronbach, permette la valutazione della ter validare l’Abbey italiana, non è stata stabili-
scala nella sua “consistenza interna”, cioè permette ta la conduzione di un test pilota. Nella compila-
di verificare se esistono elementi della scala non coe- zione della scala non è stato verificato se il dolo-
renti con altri. Il coefficiente α assume valori compresi re è di tipo cronico, acuto o subacuto. Questa la-
tra 0 e 1 (dove 0 rappresenta l’assenza di coerenza in- cuna può essere giustificata, perché l’indagine
terna e 1 la massima). In questa ricerca il coefficien- era di tipo trasversale e non si seguivano i pa-
te α di Cronbach è risultato pari a 0,82, ottenendo una zienti nel tempo. Infine, nella presente ricerca
buona consistenza interna, superiore al punteggio ot- non è stato registrato il tempo di somministra-
tenuto nella versione originale della scala (Abbey ita- zione della scala Abbey; tale dato avrebbe potuto
liana=0,82 versus Abbey australiana=0,74). risultare utile ai fini dell’applicabilità del test.
La prevalenza di dolore rilevata con la
somministrazione della scala Abbey italiana
è pari al 52,70%. Tale percentuale è simile a quel-
la rilevata da altre ricerche che hanno lo stesso ti-
po di popolazione e contesti simili3,30. Un aspetto Punti chiave
da non trascurare è che il 29,30% degli anziani con
sintomi algici aveva già un trattamento farmaco-
Il presente studio:
logico regolarmente prescritto da due o più giorni
prima della somministrazione della scala. Anche • è una delle rare ricerche gestite, organizza-
se in letteratura sono presenti studi che eviden- te e analizzate da personale infermieristico;
ziano una carenza di trattamento analgesico su an- • valida la scala Abbey nella versione italiana;
ziani con decadimento cognitivo31, nel nostro caso • determina una prevalenza di dolore in uno
non è stato possibile considerarla perché l’indagi- specifico campione ad oggi non sufficiente-
ne è stata trasversale e lo studio aveva come obiet- mente studiato nella letteratura interna-
tivo primario la validazione dell’Abbey. zionale e nazionale;
L’accertamento del dolore è stato verificato da • approfondisce alcuni aspetti dello studio
un unico infermiere formato in precedenza ed originale della scala Abbey.
esterno alle strutture considerate, allo scopo di ri-
M. Storti: Validazione della scala Abbey per l’accertamento del dolore in pz. con decadimento cognitivo 409

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Indirizzo per la corrispondenza:


Matteo Storti
Infermiere, Formatore EBN,
Gruppo di Ricerca del Collegio IPASVI di Vicenza
Via Finotti 96
36070 Brogliano (Vicenza)
E-mail: p.storti@libero.it