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Departamento.
Materno - Infantil
HISTORIA CLINICA
Curso:
Pediatría II
Docente:
Dr. Andrés Silva Horna
Alumno:
Ludwing Alexander Zeta Solis
Piura – Perú
2019
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
I. ANAMNESIS:
Tipo : Indirecta
Fuente : Confiable (madre es la persona responsable de la niña)
Fecha de H. C. : 18 de octubre del 2019
Hora : 10:30 am
Fecha de ingreso al hospital : 14 de octubre del 2019
Hora de ingreso al hospital : 17:41 pm
Forma de ingreso al hospital : Emergencias
1. FILIACIÓN
PACIENTE:
INFORMANTE
Nombre del Informante : Madre
Grado de responsabilidad con el paciente: Alta
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Funciones biológicas:
.1. Apetito : disminuido
.2. Sed : conservada
.3. Sueño : aumentado. Actual: día 9 hrs – noche 10 hrs. Basal: día 4
hrs – noche 8 hrs.
.4. Orina : 3 – 4 veces al día. Coloración amarillenta, sin alteraciones.
.5. Deposiciones: frecuencia y consistencia no han variado. Refiere
coloración marrón sin rastros de sangre.
.6. Estado de actividad: conservado, activo, sin limitación de movimientos.
3. ANTECEDENTES PERSONALES:
.7. Fisiológicos
a. Prenatales: Madre tuvo controles mensuales desde el segundo hasta el
noveno mes de gestación.
Edad de gestación de la madre: 26 años
Nº de gestación: Segunda
Problemas de la madre durante el embarazo del niño: Ninguna.
Historia del embarazo:
Estado de salud de la madre : Saludable
Alimentación materna : Variada
Fármacos recibidos : No refiere
Enfermedades durante el embarazo : Niega
Traumatismos y/o Hemorragias : Niega
Exposición a tóxicos : Niega.
b. Natales y neonatales:
Lugar de nacimiento : Morropón
Personal asistencial : Médico y obstetra
Parto : Eutócico
Edad Gestacional : 38 semanas.
Tiempo que demoró en llorar : No refiere
APGAR : No refiere
Peso al nacer (gr) : 3230 gr
Talla al nacer (cm) : 49 cm
Perímetro cefálico : No refiere
Perímetro torácico : No refiere
Perímetro abdominal : No refiere
Malformaciones congénitas : No refiere
Ictericia, onfalitis, otros problemas: No refiere
c. Post-Natales:
- Alimentación desde nacimiento:
Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses. Luego dieta variada.
d. Inmunizaciones:
Madre refiere que la paciente cuenta con todas las vacunas,
pero no presenta en la entrevista el carnet de vacunación.
Examen específico:
Piel y faneras: normotenso, llenado capilar menor de
2seg, TCS conservado, hidratado, elasticidad conservada,
palidez generalizada ++/+++ y petequias en manos y pies.
Edema palpebral.
Linfáticos: presencia de adenopatías cervicales.
Cabeza: Normocefalo, no dolor a la palpación, no
tumoraciones.
Cuello: simétrico, cilíndrico, móvil, no doloroso.
Ojos, oídos, nariz: de características normales.
Aparato respiratorio: MV audible en ACP, no ruidos
agregados. FR: 33rpm.
Aparato cardiovascular: Rítmicos, buena intensidad,
regulares. No impresiona soplo cardiaco.
Abdomen: levemente distendido, B/D, levemente
doloroso a la palpación profunda, RHA +. Hígado y Bazo
palpables y de tamaño aparentemente aumentados.
Genito urinario: orina +, no alteraciones.
Sist. Musculo esquelético: movilización activa de
extremidades.
Sist. Neurológico: Despierto, activa y colaboradora al
examen.
1. DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA
- Hepatoesplenomegalia
Datos de laboratorio resaltantes:
- Eritrocitos: 2.56 x 10^6 / uL.
- Hemoglobina: 6.7 10^6g / dL
- Hematocrito: 20.1%
- Plaquetas: 182x10^3/uL
- Leucocitos: 1.14x10^3/uL
- Neutrófilos: 57%
- Segmentados: 57%
- Linfocitos: 32%
SINDROMES:
- Síndrome anémico
- Síndrome febril
- Síndrome doloroso abdominal
- Síndrome convulsivo
PROBLEMAS
- Anemia
- Fiebre
- Convulsiones
- Dolor abdominal
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
- Leucemia
- Lupus eritematosos sistémico pediátrico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Anemia hemolítica
- Bartonelosis
- Neutropenia febril
- Púrpura de Henoch-Schonlein
- Tuberculosis
- Vasculitis asociada a ANCA
- VIH
- ITU (sobreagregada a los otros diagnósticos).
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
Leucemia linfoblástica aguda: es más frecuente en el grupo de edad de la paciente y
es el tipo de cáncer más frecuente en niños, además como podemos observar en la
siguiente tabla, la paciente presenta hígado palpable, bazo palpable, palidez, fiebre y
petequias, signos descritos en casi todos los pacientes con esta patología. Además la
fiebre no responde al tratamiento aparentemente adecuado. La paciente presenta
palidez, fatiga, petequias, típicas también en esta patología.
Lupus eritematoso sistémico pediátrico: se suele definir por una edad de inicio antes
de los 18 años y no existen criterios diagnósticos específicos para el LES pediátrico. Su
presentación clínica es muy heterogénea y los criterios existentes fueron realizados en
un comienzo para población adulta, sin embargo los criterios de clasificación del
American College of Rheumatology (ACR) para el LES y los criterios de clasificación de
las Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) más recientemente
desarrollados han sido validados en poblaciones con LES pediátrico.
estaríamos cumpliendo con el mínimo requerido para establecer a la paciente con una
LES pediátrico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Anemia hemolítica: encontramos una hemoglobina baja y además encontramos
eritrocitos y hematocrito disminuido, con presencia de palidez, petequias, fatiga.
Tendríamos que observar cómo están los reticulocitos y otros exámenes para
determinar esta patología. La fiebre puede estar presente también, sin embargo hay
algunos datos que no podrían ser explicados por esta patología, por eso no es el primer
diagnóstico presuntivo.
Neutropenia febril: debido a que es una fiebre que no ha respondido a tratamiento, con
una leucocitopenia marcada y una neutropenia menor a 1000.
ITU: Debido a ser una niña con antecedente de ITU previa, que presenta fiebre de
etiología aún desconocida, sueño aumentado y requerimiento de O2 suplementario, no
podemos descartar la posibilidad de una ITU sobreagregada en el paciente.
Hemograma:
El hemograma completo (CBC) con reactivos de fase aguda y diferencial puede
proporcionar evidencia de apoyo para leucemia, LES, anemia y procesos infecciosos,
pero no debe utilizarse como el único criterio para determinar diagnóstico:
Índices de GR - Los índices de glóbulos rojos son una parte integral de la evaluación
del niño anémico. Éstos incluyen:
El MCV es el parámetro de RBC más útil al evaluar a un paciente con anemia y se usa
para clasificar la anemia de la siguiente manera:
- Anemia microcítica se define como la anemia con un bajo valor de MCV (es decir,
≤2.5 º percentil para edad, raza y sexo).
- Anemia normocítica se define como anemia con un valor normal MCV (es decir,
entre las 2,5 th y 97,5 th percentil para edad, raza y sexo).
- Anemia macrocítica se define como anemia con un alto valor MCV (es decir, ≥97.5
º percentil para edad, raza y sexo).
Debido a que los reticulocitos tienen un MCV mayor que las células maduras, los
pacientes con grados significativos de reticulocitosis pueden tener valores elevados de
MCV frente a los RBC normocíticos.
• La anemia hipocrómica se define como anemia con bajo MCHC (≤32 g / dL) .
• La anemia hipercrómica se define como anemia con MCHC alto (≥35 g / dL) .
Prueba De VIH
Radiografia de Torax:
En el caso de las radiografías nos ayudaría para descartar otras causas del
requerimiento de O2 suplementario que presenta nuestro paciente y por la sospecha de
TBC.
NOTA DE EVOLUCIÓN
Cama: 06
Servicio: Pediatría
Fecha: Martes 21 de octubre del 2019.
Hora: 2:30 pm
Paciente de sexo femenino de 6 años de edad, en su 8vo día de hospitalización, con los
siguientes diagnósticos:
1. Anemia hemolítica autoinmune
2. Bicitopenia secundaria a proceso infeccioso
3. D/C MEC
4. D/C leucemia
5. D/C coagulopatia
6. Neumonía intrahospitalaria
7. Sinusitis maxilar
S: Madre refiere que paciente amaneció sin poder mover brazo y pierna derecha,
además continúa sin poder hablar desde hace 4 días. No manifiesta otras
molestias. Diuresis y deposiciones (+).
P:
1. Descartar ACV isquémico
2. ATB de amplio espectro.
3. Esperar resultados de exámenes auxiliares.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues,
revised 4th edition, Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. (Eds),
International Agency for Research on Cancer (IARC), Lyon 2017.
3. Brandow AM. Pallor and anemia. In: Kliegman RM, Lye PS, Bordini BJ,
Toth H, Basel D, eds. Nelson Pediatric Symptom-Based Diagnosis.
Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:chap 37.
5. Cesar Gonzáles R., Ciro Maguiña V., Felipe Heras M., Luis Conde-Salazar
G.. Bartonelosis (Fiebre de la Oroya o Verruga Peruana): ¿Enfermedad
ocupacional?. Med. segur. trab. [Internet]. 2007 Dic [citado 2019 Oct
24] ; 53( 209 ): 35-41. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0465-
546X2007000400006&lng=es.