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RESUMO
ABSTRACT
introdução
indução do trabalho de parto, hemorragia pós-parto mento habitual e útero contraído ao nível da cicatriz
prévia, trabalho de parto prolongado, placenta pré- umbilical.
via, multiparidade (desgaste das fibras musculares A equipe médica foi acionada pela enfermagem
utrerinas), obesidade, remoção manual da placenta, para avaliar a paciente duas horas e meia após o
idade acima de 35 anos e retenção de coágulos.2, 3 parto, devido a sangramento uterino aumentado. A
puérpera encontrava-se hipocorada (3+/4+), sudoré-
Tabela 1 - Fatores de risco associados à atonia uterina tica, taquicárdica, com diminuição da pressão arte-
Hipertensão uterina Uso de relaxante uterino rial sistêmica. O útero apresentava-se pouco contra-
Gravidez múltipla Anestésicos halogenados ído na cicatriz umbilical, rapidamente contraindo-se
Macrossomia fetal após massagem e compressão uterina bimanual. O
Sulfato de magnésio
Polidrâmnio sangramento genital era acentuado, com formação
Fatores intrínsecos Associados ao trabalho de parto (TP) de coágulos.
Hemorragia pós-parto prévia Indução do TP As alterações observadas compunham o choque
Placenta prévia TP prolongado
hipovolêmico moderado devido à atonia uterina. Fo-
Multiparidade (Desgaste das fibras
ram iniciadas infusão de 1.000 mL de NaCl 0,9% em
Obesidade
musculares utrerinas) acesso venoso periférico calibroso, administração de
Remoção manual da placenta ocitocina EV e oxigenação suplementar por cateter
Idade > 35 anos
Retenção de coágulos nasal. Solicitada a reserva de hemoderivados. A pres-
Adaptado de 2,3 são arterial sistêmica normalizou-se após 15 minutos
da instituição dessas medidas, entretanto, o sangra-
mento manteve-se persistente. A paciente foi condu-
RELATO DE CASO zida ao Centro Cirúrgico para nova revisão do canal
do parto e realização de curetagem uterina. Houve a
Grávida de 27 anos, seis gestações, quatro partos retirada de volume moderado de coágulos e peque-
vaginais, um abortamento espontâneo no primeiro no volume de material sugestivo de restos ovulares.
trimestre com resolução médica, foi internada na Ao fim do ato operatório, o útero estava contraído 5
Maternidade do Hospital Universitário Risoleta Tolen- cm acima da sínfise púbica, com eliminação de ló-
tino Neves por trabalho de parto ativo, com 40 sema- quios fisiológicos. O coagulograma, o leucograma e a
nas e quatro dias de idade gestacional. contagem de plaquetas estavam normais. Os valores
A gravidez transcorreu sem intercorrências, ten- da hemoglobina e do hematócrito, entretanto, eram
do acompanhamento pré-natal adequado, com nove de 7,4 g/dL e 22,4%, respectivamente. Foram adminis-
consultas nos centros de atenção básica de saúde, trados 600 mL de concentrado de hemácias.
exames laboratoriais e ultrassonografias normais, A paciente evoluiu nas das seguintes à curetagem
sem antecedentes médicos ou cirúrgicos relevantes. com episódios recorrentes de hipotonia uterina e de
O trabalho de parto transcorreu sem intercor- sangramento genital moderado com coágulos. Ape-
rências, com evolução, em duas horas, para parto sar da infusão de medicamentos uterotônicos (oci-
vaginal, com recém-nascido vivo, masculino, com tócito, derivado de ergotamina) e massagem uterina
2.570 g, apgar 8/10 e 9/10 ao 1º e 5º minutos, respec- bimanual, não houve melhora da contração uterina
tivamente. A dequitação placentária realizou-se com e da hemorragia. Houve agravamento clínico geral
manejo ativo. Recebeu, logo após o desprendimento com sinais de hipoperfusão e confusão mental.
fetal, 10 U de ocitócito IM, procedimento de rotina Optou-se por realização de histerectomia subto-
realizado no 4º período do trabalho de parto. A pla- tal abdominal de emergência diante da hemorragia
centa apresentava-se completa, sem anomalias apa- persistente por atonia uterina refratária ao tratamento
rentes, cordão com três vasos sanguíneos e mem- clínico. A paciente e seu marido foram orientados em
branas translúcidas. Não foram encontrados restos relação a essa opção, devido à falha das medidas te-
placentários durante revisão de cavidade uterina. O rapêuticas até então realizadas.
canal do parto apresentava laceração de primeiro Durante a histerectomia, observou-se cavidade
grau em fúrcula vaginal, tendo sido realizada sutura uterina repleta de coágulos. A peça uterina foi envia-
sob anestesia local com lidocaína. Foi encaminhada da para exame anatomopatológico. Permaneceu es-
ao quarto estável hemodinamicamente, com sangra- tável hemodinamicamente durante o procedimento.
Evoluiu no primeiro dia de pós-operatório com longo prazo com a retirada do útero, especialmente
melhora clínica, sangramento vaginal discreto, coa- psíquicos, com consequências comportamentais e
gulograma normal, ainda hipocorada (hemoglobina sexuais. Deve-se estar preparado para lidar com es-
6,4 g/dL). Recebeu 600 mL de concentrado de hemá- ses impactos, considerando-se que em determinado
cias e alta no 2º dia de pós-operatório, estável clinica- momento a prioridade deve ser a vida da paciente.
mente, com sangramento vaginal escasso e elevação O caso revela a gravidade clínica e a utilização de
da hemoglobina para 9,1 g/dL. histerectomia para controle da hemorragia, procedi-
mento que compromete de forma definitiva o futuro
reprodutor da paciente. Dessa maneira, evidencia-se
DISCUSSÃO a necessidade de rápido diagnóstico e intervenção
como fatores primordiais para um tratamento efetivo
A hemorragia pós-parto (HPP) constitui-se um dessa séria complicação.
dos cinco principais motivos de mortalidade mater-
na, tanto em países desenvolvidos como nos em de-
senvolvimento,4 devido principalmente à atonia uteri- CONCLUSÃO
na.1,2 Vários métodos terapêuticos são descritos para
o tratamento da HPP secundária à atonia uterina.5 A gravidade da atonia uterina resulta na opção da
Seu tratamento inicial consiste em massagem uterina histerectomia como última medida de preservação
e uso de agentes uterotônicos como a ocitocina, ergo- da vida, apesar de amputações fisiológicas e psíqui-
metrina e prostaglandinas.3 No insucesso destas me- cas. O caso relatado revela a gravidade clínica da
didas iniciais, outros métodos devem ser aplicados atonia uterina, só resolvida com a histerectomia para
rapidamente, na tentativa de controle da hemorragia. controle da hemorragia.
Existem métodos mecânicos, como a compressão
uterina bimanual, a compressão da aorta abdominal
e o tamponamento uterino, além de métodos cirúrgi- REFERÊNCIAS
cos, como ligaduras arteriais, suturas de compressão
uterina, embolização angiográfica e histerectomia.4,5 1. Devine PC. Obstetric Hemorrhage. Semin Perinatol. 2009; 33:76-
81.
Diante dessa hipotonia, a ligadura das artérias hipo-
gástricas constituiria o procedimento indicado para 2. Breathnach F, Geary M. Uterine Atony: Definition, Prevention,
Nonsurgical Management, and Uterine Tamponade. Semin Peri-
preservar o futuro reprodutivo destas mulheres.
natol. 2009; 33:82-87.
Neste caso, especialmente, por tratar-se de jovem,
3. Jacobs AJ. Causes and treatment of postpartum hemorrhage
embora G6 P4 A1. A limitação da ligadura das hipo- (Uptodate Review). Uptodate Database www.uptodate.com.
gástricas decorre da formação deficiente em cirurgia 2009,Version 17.2.
geral dos obstetras, o que na maioria das vezes os 4. Dildy GA 3rd. Postpartum hemorrhage: new management op-
faz optar pela histerectomia, procedimento radical e tions. Clin Obstet Gynecol. 2002; 45(2): 330-44.
familiar em sua formação. Esse recurso não chega a 5. Tamizian O, Arulkumaran S. The surgical management of post-
ser problema neste caso, devido à prole já constituí- partum haemorrhage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002;
da pelo casal. Entretanto, existem muitos impactos a 16(1): 81-98.