Dr.

Madriz (abril 2013)

Elaborado por: Milagros Álvarez

HEMORRAGIA POST-PARTO

Hemorragia post parto, es la segunda causa de muerte, en nuestro centro hospitalario.

Un parto con una pérdida de sangre de más de 500cc, estamos en presencia de hemorragia post
parto; cuando se hace una cesárea y se pierde más de 1 litro de sangre es una hemorragia post
parto. La parte clínica es difícil de determinar, entonces, se utiliza el laboratorio, preferiblemente
con el hematocrito. Cuando este, baja más del 10%, en una paciente posterior a un parto o a una
cesárea, hablamos de hemorragia post parto.

Se puede clasificar de acuerdo a:

 Tiempo:
1. Inmediata: Primeras 24 horas.

2. Tardías: Después de las 24 horas. (Hematomas, episiotomía mal corregida).

También si es inmediata o tardía, va a depender de la etiología, de acuerdo a esta, la causa más

frecuente, es:

1. Uterina:

INMEDIATA
2. No uterina

 Hematoma
 Episiotomía o episorrafia mal corregida
 Dehiscencia de episorrafia (se sale la placenta y hace un
TARDÍA hematoma).
 Restos post parto, es decir, restos placentarios. (sangra y
vuelve a sangrar 24 horas después).
  INMEDIATA, son las más importantes a tratar, ellas son las que causan mayor índice de
mortalidad.

Después de explicar esto, voy a hablar sobre la asistencia activa del alumbramiento, que significa
esto, consiste en tratar que el alumbramiento sea en menos tiempo y eso evita muchas causas de
hemorragia post parto.

El alumbramiento normalmente pude durar 20 minutos, pero un alumbramiento patológico más de

30 minutos. Con la Asistencia activa del alumbramiento: 10 minutos, eso no va a ahorrar mucho,
sobre todo en las anemias.

Uterinas:

 Atonía uterina (80%) Primera causa.

Básicamente que el útero no se contrae. Acuérdense que existe la ligadura viviente de Pinard, que
es la disposición helicoidal de las fibras musculares lisas del útero. De tal manera que el útero es
como un resorte, a medida que se estira con el embarazo, de tal forma que puede tener
elongaciones amplias, al ser expulsado el feto, esta estructura vuelve a su forma habitual. El hecho,
de que sea un resorte las fibras musculares, es porque acuérdense de la irrigación, arteria uterina,
rama de la hipogástrica; al llegar al útero la Arteria uterina lo rodea y da origen a las arterias
arcuatas (porque hacen un arco), de ese arco, salen unas ramas (unos rayos) que se llaman
radiales, de ellas salen unas que va a la decidua y que penetran en la placenta y son espirales
(forma de espiroqueta), son de 100 a 150 espirales que irrigan la placenta.

o Factores predisponentes:

Sobredistensión uterina (embarazo gemelar).

Partos precipitados (la reacción de contenido continente no se da, el útero no puede recuperarse a
tiempo) o prolongados (por agotamiento muscular)

Fármacos.
o Halotano: Es un fármaco muy liposoluble, que al se administrado en una paciente obesa, se
deposita en el tejido graso y produce hipotonía uterina.

o Sulfato de Magnesio, para prevenir convulsiones, en el caso de una paciente con pre
eclampsia. Este fármaco desplaza los iones de calcio y si no hay este ión no se activa el
sistema calcio calmodulina, el cual contribuye con la contracción.
Alteraciones anatómicas o estructurales, si tiene un mioma gigante, como se va a contraer.

Clínica de la atonía uterina:

Útero pastoso, no involuciona.

Tratamiento:

 Médico:

Masaje uterino, que puede ser bimanual o monomanual, compresión bimanual, uterotónicos-
oxitocina 40 unidades biológicas o (40.000 unidades fisiológicas), más de allí es innecesario, porque
los receptores están totalmente ocupados. Si después de colocarle oxitocina y la paciente continúa
con hemorragia se le coloca: Methergin 0,2 mg IM o IV/ Misoprostol vía rectal, se le colocan 2
tabletas (400microgramos).

 Si no hay fármacos se refiere la paciente, pero se le hace una compresión en cavidad, con el
globo de Foley (taponamiento por 24 hrs)

 Quirúrgico:

Histerectomía- sub total, única indicada en HPP (hemorragia post-parto), porque total sangra
mucho más

 Restos placentarios

Que quedan en cavidad una vez realizado el alumbramiento. Hay que estar pendiente de los signos
de desprendimiento, lateralización del útero y la pérdida hemática, la paciente no está sangrando y
empieza a escurrir sangre por el cordón umbilical, esa es la pérdida hemática ese es un signo de
desprendimiento.

La placenta se está desprendiendo, entonces le das 2 minutos y listo y empiezas con las maniobras:
tracción del cordón, antes de traccionar el cordón hacen maniobras de descenso: Pueden hacer la
maniobras de Küstner, ustedes deprimen el hipogastrio, elevan la superficie y ven si el cordón se
eleva, si el mismo se eleva, la maniobra es negativa y por lo tanto la placenta no ha descendido; se
puede esperar un poco más.
Otra maniobra se puede hacer la de Fabre o la del pescador. La tracción debe ser continua, y no
intempestivas, tracciona la placenta, una vez que tengan la mitad de la placenta afuera comienzan
a girar: Maniobra de Dublin, de tal manera que las membranas no se queden adentro. Una vez que
se tenga toda la placenta en la mano (parecida a un agua mala): pueden ver la cara fetal, buscamos
un bosquejo, que es por donde se rompió la membrana, lo demás tiene que estar indemne, observan
la cara materna de la placenta y buscan los cotiledones, deben estar completos.

Las revisiones son únicamente si tienen cotiledones desgarrados, si las membranas no están
completas, si faltan cotiledones, si no, no se hacen, y si se hace la revisión se hace con 2 dedos y
que no estén ocluidos (porque estos no dejan ver, sin gasa), a menos que encontremos el cotiledón
aberrante, que en este caso utilizamos una gasa y vas al sitio en el cual palpaste el cotiledón. La
revisión es bimanual. Restos placentarios.

Factores restos placentarios:

1. casusa: no revisar placenta

2. causa: acretismo placentario:

 o Placenta acreta: es cuando atraviesan el sigo y llega a la basal, no pasa.

o Placenta increta: pasa el miometrio.

o Placenta percreta: llega hasta la serosa.

Cuando nosotros tenemos a una paciente jalamos, esperamos sus 20 minutos de duración y no sale
la placenta, debemos hacer alumbramiento manual. Traccionando el cordón y con esta mano (la
libre) van hacia los bordes de la placenta y van disecando. (traccionando con esta mano y disecando
con esta, la más alta; si es zurdo será al revés). Cuando no se puede hacer, es el acretismo
placentario y es quirúrgico.

Clínica de acretismo:

Paciente sangrando, previo al alumbramiento; o, tracción del mismo sin efectividad.

Tratamiento:

Se hace el diagnóstico previo por eco e histerectomía en caso de que no pueda repararse.

 Ruptura uterina

Ustedes ya vieron ruptura uterina, en hemorragia del 3 trimestre: saben entonces lo que es el signo
de:

Signo de Bandl Frommer:

Signo de pre-ruptura uterina, recuerden que el útero tiene 3 porciones: una porción contráctil, que
es el fondo uterino, el cuello y el istmo. En el embarazo el istmo se transforma en segmento, existe
una porción contráctil, que es la porción activa en el trabajo de parto, el fondo uterino, y una
porción que es pasiva que se distiende. Normalmente el anillo de Bandl es un anillo fisiológico, es
normal, es la formación contráctil del fondo uterino y el segmento, es el anillo de contracción.

¿Cuándo el anillo de Bandl se hace patológico? Cuando hay una desproporción, cuando hay una
obstrucción. Lo que hace el anillo de Bandl es distenderse más. Este anillo normalmente se palpa
en una mujer embarazada a nivel de la sínfisis del pubis, cuando hay un paso obstruido el anillo de
Bandl asciende por encima de la sínfisis del pubis, asciende debido a sus distención hasta formase
una túnica, se transforma en un papel; ese anillo hace que el útero se divida en dos, Útero en Reloj
de Arena, porque en el anillo de contracción en el fondo uterino, la presencia ósea fetal se palpa
fácilmente, ya que el segmente se convierte en una capa sobre la presentación fetal. Ese anillo se
llama Anillo de Bandl Patológico.

Como el anillo de Bandl asciende también tracciona los ligamentos redondos del útero, al traccionar
los redondos son cuerdas que se pueden palpar y se llama Signo de Frommer.

Anillo de Bandl Frommer, es una forma típica del útero donde el segmento no da más y puede
romperse.

En un trabajo de parto con una rotura del útero, se debe de quitar los oxitócicos y colocar
uteroinhibidores a la paciente, prevenir la rotura uterina. En la rotura la paciente tiene el Anillo de
Bandl, presenta mucho dolor y de pronto de rompe el útero. La paciente se siente bien, presenta un
dolor desgarrante y se le quita todo, allí hay una rotura uterina; después vienen el colapso
circulatorio.

El tratamiento para esta ya ustedes lo vieron (dice el doctor).

 Inversión Uterina:

Esta es la cavidad uterina puede tener diferentes niveles, cuando pasa el fondo uterino por el resto
del útero, cuando pasa el fondo uterino a través de la vagina o cuando pasa a nivel perineal. Es
cuando el útero se invierte completamente, lo que tiene que hacer es que este útero debe volver a su
posición y tamaño original, lo puede hacer con esta maniobra o con el puño.

La inversión uterina es básicamente una consecuencia de la hipotonía y la tracción precoz de la

placenta.

La conducta es actuar rápidamente, tratar de no sacar la placenta ya que la paciente sangra más al
sacarla y cuando quieren reponerla ya se hizo un anillo cervical, el cérvix se cerró; lo que hacen es
complicar mas la inversión uterina. Se debe tratar de meterla con todo y placenta, sacan la
placenta, a menos que esté parcialmente distendida o si el volumen placentario no deja que el útero
llegue a su posición original, es la única forma que pueden sacar placenta, sino la meten con todo
y placenta. Una vez que tengan adentro la mano en la cavidad uterina, dejen la mano ahí y mandan
a colocar oxitócicos no saquen la mano otra vez, déjenla allí hasta que el útero agarre tono, después
retiran su mano.

Las no uterinas como:

 Los desgarros son muy frecuentes.

El desgarro vaginal, más frecuente, sin embargo no quiere decir que el cervical no sea importante,
estos últimos son bastante sencillos de reparar y bastantes sencillos de diagnosticar. Ustedes
agarran, la paciente tuvo su alumbramiento y sigue sangrando y tocan el útero, hay tono y sigue
sangrando, lo que queda es explorar cavidad: canal cervical.

Exploración del canal cervical:

Agarran sus pinzas de aro, colocan valva a los lados, traccionan con las pinzas de aro y vean las
coyunturas, porque generalmente el cuello se rompe en las coyunturas, cuyas causas de que
suceda en las coyunturas puede ser un parto instrumental con fórceps, que dilatemos el cuello de
forma exagerada y rompan las coyunturas, un parto precipitado, no se dilató completo y se dio el
parto. Debe revisar sus coyunturas siempre a nivel cervical, hora 3, hora 4.
Se procede a revisar el canal vaginal ver si hay o no ruptura y si no se repara. Los desgarros de
canal.

 El hematoma.

El hematoma no se toca a menos que incapacite a la paciente, a menos que crezca, que se infecte o
que se haga episorrafia, en el hematoma nunca vamos a encontrar un paso de entrada (no se
entendió bien esta parte).

Conducta:

Si no crece le hacemos fisioterapia y taponamos. ¿Por qué se toca la episorrafia? Porque hace tarde
o temprano una dehiscencia de la episorrafia, esa fisura se va a ir y tenemos que repararla
nuevamente, el hematoma en la episorrafia sí se repara. Se abre nuevamente, se disecan los
coágulos y se agarra por plano. No se ponga a estar buscando porque una vez que se diseque eso
se ve es una pared, un solo campo, no se distingue que tiene. Después sacan su coágulo y
empiezan a suturar por plano otra vez la episiotomia.

Desgarro de canal grado 1: sólo involucra muy poco

|| grado 2: involucra mucosa y muscular.

|| grado 3: involucra mucosa, muscular y esfínter

|| grado 4: involucra a parte del esfínter, la mucosa rectal.

Descripción de un desgarro en el canal cervical:

Colocar pinzas de aros en el cuello y traccionar este, el cual es muy fácil de observar, se coloca una
valva y se observan los desgarros. Para desgarro de cuello se necesita ayudantes, para otro tipo de
desgarro no. No hacemos episiotomía media porque pueden involucrar el esfínter del ano y es una
tortura para el paciente. Esa paciente puede terminar en colostomía o en estenosis rectal. Hagan
siempre episiotomía oblicua, nunca mediana. Para el reparro del desgarro de cuello, traccionamos
con la pinza de aro y observamos como el cuello sale a través la vagina fácilmente.

Los hematomas: hablamos solamente de hematomas medios, lo que nos interesa es reparar
hematomas por debajo del musculo elevador del ano.

 Trastornos de Coagulación:

Paciente con hemorragia con útero atónico al cual se le coloca oxitócicos, agarra tono pero sigue
sangrando, hacen alumbramiento y no hay acretismo placentario y sigue sangrando, revisan cuello
y no hay desgarros y sigue sangrando, revisan vagina, no hay desgarro y sigue sangrando revisan
periné. Se puede decir un trastorno de coagulación.

En los casos como desprendimiento prematuro de placenta, embolia de líquido amniótico, óbito
fetal, sepsis y fragmento excesivo del embarazo. Pueden cursar con coagulación intravascular
diseminada. Más frecuente que otros casos de patología.
Explicación:

La formación de la coagulación es activación de plaquetas, forma el tapon plaquetario, se lesiona un

vaso hay agregación plaquetaria. Las plaquetas pierden límite, pierden forma y lo que se transforma
es un tapón. La plaqueta se une al vaso y tapona, se espera que venga más fibrinógeno para formar
el coagulo de fibrina.

Cuando hay hemorragias se activan los factores de coagulación por la vía intrínseca, ya que son
factores plasmáticos que activan la coagulación, dentro del vaso. La vía extrínseca no tiene nada
que ver con plasma, con factores intravasculares. La vía extrínseca tiene que ver con los tejidos, con
la tromboplastina (factor tisular), el tejido más rico en tromboplastina extrínseca o tisular, que
arranca el factor de coagulación por la vía extrínseca, en la paciente embarazada es la placenta,
después de esta viene el pulmón y el cerebro; una lesión placentaria activa los factores de
coagulación por vía extrínseca, y si la paciente tiene una lesión placentaria y a la vez está
sangrando, tiene doble activación, vía extrínseca y vía intrínseca .

Un DPP produce una activación de los factores de coagulación por la vía extrínseca, por ruptura
tisular de placenta, y por el sangrado, las dos vías. La extrínseca es más rápida, se tiene que activar
factor A, factor II, factor VIII, factor IX, para llegar al VII. Para llegar a la protrombina y forme
trombina, para que actúe sobre el fibrinógeno para formar fibrina. Factor de tromboplastina hística
activo el VII para activar el calcio y actúo allí.

Acuérdense que la coagulación que puede diseminar es la coagulación que se produce en los vasos
de pequeño calibre (vénulas, arteriola y capilar), es la coagulación intravascular diseminada de la
que hablamos. Factores de protección del embarazo la puede activar. Acuérdense que la CID
(coagulación intravascular diseminada) se puede activar por vía directa o por vía indirecta.

La vía directa, la cascabel, igual pasa con el DPP, la tromboplastina.

La vía indirecta, inmunocomplejos y la preclampsia se puede producir por inmunocomplejos. Otra

via indirecta es la endotoxina, la sepsis, producen CID por vía indirecta, por protrombina.

 Líquido amniótico:

Se relaciona mucho con embolia de líquido amniótico, el paso del tejido placentario a la circulación
materna, que activa la tromboplastina

 Óbito fetal:

Son elementos que al tocar el torrente circulatorio materno pueden llevar hacia CID.

 Flujograma:

Con él se puede hacer diagnóstico de patologías postparto de en 10 minutos, que es el tiempo que
les lleva a revisar a ustedes todo el canal. Pario la paciente, sigue sangrando, ustedes hacen su
masaje uterino y le coloan oxitócicos, esperan 8 minutos para tracción placentaria, salió la
palacenta, se han descartado rotura uterina y acretismo placentario; que les queda: canal, revisan
su cérvix, su vagina y su periné. Cualquier caso de sangrado están descartando si es, por ejemplo,
un desgarro.

Causas: atonía, masaje, comprensión de fármaco, rotura, desgarro, inversión, factores de

coagulación. La inversión es fácil de ver.