SOLICITUD DE SERVICIOS

DELSUR ONLINE
Fecha de Afiliación   /  /    
Tipo de Solicitud
Afiliación Fideicomiso Nro.                SICAD

Pagos Especiales Pago Corporativos Domiciliaciones

Modificación de Perfil de Usuario Eliminación del Servicio Pago Nóminas

Recaudaciones Exclusión de Usuario

Nombre del Grupo Económico:
     
DATOS DE LA EMPRESA
Nombre de la Empresa R.I.F. N° Cuenta(s) a Suscribir
                             
                             
                             
                             
                             
DATOS DEL(LOS) REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES) / USUARIOS
Nombres y Apellidos: Cédula de Identidad: Cargo en la Empresa: Teléfono de Oficina:
                  (      )      
Dirección de Oficina: Fax: Teléfono Móvil:
      (    )       (    )      
Correo Electrónico: Perfil de Usuario: Tipo de Firma
      Sólo Consultas Súper Usuario A B
DATOS DEL(LOS) REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES) / USUARIOS
Nombres y Apellidos: Cédula de Identidad: Cargo en la Empresa: Teléfono de Oficina:
                  (      )      
Dirección de Oficina: Fax: Teléfono Móvil:
      (    )       (    )      
Correo Electrónico: Perfil de Usuario: Tipo de Firma
      Sólo Consultas Súper Usuario A B
DATOS DEL(LOS) REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES) / USUARIOS
Nombres y Apellidos: Cédula de Identidad: Cargo en la Empresa: Teléfono de Oficina:
                  (    )      
Dirección de Oficina: Fax: Teléfono Móvil:
      (    )       (    )      
Correo Electrónico: Perfil de Usuario: Tipo de Firma
      Sólo Consultas Súper Usuario A B
Esquema de Firmas (Sólo para Pagos Corporativos) Restricciones
Cod. Firma Descripción Monto Máximo
Cantidad Máxima de Usuarios
1 B Individual      
2 A Individual            
3 A+B Indistintas       Monto Máximo de Pagos
4 A+A       Hasta      
5 B+B       Ilimitado
Form. 4-232 (08/14)
Yo(Nosotros), en representación de la empresa, arriba identificada, y, actuando con el carácter que aparece debajo de la(respectiva)
Firma y Cédula de Identidad estampado al pie, suficientemente facultado(s) para ello, en su nombre, declaro(declaramos): Que
mi(nuestra) representada conoce y acepta las condiciones del Contrato de Oferta Pública de este Servicio. Asume toda
responsabilidad derivada de las operaciones efectuadas por las personas autorizadas o usuarios, mediante el acceso al SERVICIO.
Asimismo, acepta que toda operación efectuada por las personas autorizadas o usuarios, mediante el acceso al SERVICIO se
entienda como efectuada u ordenada por ella y ejecutada a su entera y cabal satisfacción. Exonera al BANCO de toda responsabilidad
que pudiera surgir por el indebido uso que del SERVICIO realicen las personas autorizadas, ni de las consecuencias que pueda
ocasionar la actuación indebida de las mismas a mí (nuestra) representada o a terceros. Así mismo, es de la responsabilidad de mi
(nuestra) representada notificar a DEL SUR, Banco Universal, C.A. toda inclusión, modificación o eliminación de Usuario y/o Empresas,
en virtud de que esa Institución mantendrá los registros vigentes en sus archivos hasta que se haga efectiva dicha participación.

Firma(s) Autorizada(s) Representante(s) Legal(es)

Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos
                 

Firma C.I.       Firma C.I.       Firma C.I.      

Sólo para ser utilizado por DELSUR Banco Universal, C.A.
Gerentes / Sub Gerentes
Nombres y Apellidos: Número de Cédula: Código de Firma: Firma:

                 

Ejecutivo de Negocios y ATC

Nombres y Apellidos: Firma:

     

Observaciones:
     

Productos Transaccionales
Procesado por
Nombres y Apellidos

      Firma Fecha:    /    /