FORMULARIO PSCOLOGICO DE INFORMACION BASICA

LIC. MILSON MARADIAGA

I. Datos Generales:

Nombre completo_______________________________________________________________

Sexo : M____ F_____ Edad :______ Fecha de Nacimiento:_____________________________

Lugar de Nacicimiento___________________________________________________________

Dirección y Telefono_____________________________________________________________

Nivel académico/ Profesion _______________________________________________________

Oficios:_______________________________________________________________________

Deportes:_____________________________________________________________________

Pasatiempo:___________________________________________________________________

¿Posee un sobrenombre o apodo? Si____ No_____ si respondió si, especifique

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¿Fuma? Si____ No____ Si respondió si a qué edad comenzó y cuantos cigarrillos al día
fuma_________________________________________________________________________

¿Ingiere bebidas alcoholicas? Si____ No____ Si respondió si a qué edad comenzó cada cuando
consume______________________________________________________________________
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III. Antecedentes Clínicos y Psicológicos.

¿Tiene usted alergias? Si____ No_____ ¿Cuáles?____________________________________

¿Toma algún medicamento regularmente? Si___ No___ ¿Para que?____________________

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¿Cuales enfermedades durante la infancia sufrió?

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¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? Si___ No____ si respondió si especifique____________

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Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a continuación se le presenta

 Insomnio Diarrea tensional
Comerse las uñas Hablar dormido
Pesadillas Desmayos
Maltrato Fisico Orinarse dormido
Escuchar voces Fiebre
Miedos Consumo de
drogas
Golpes en la cabeza Ganas de morir
Ver cosas extrañas Problemas de
Aprendizaje
Convulsiones Repitencia escolar
Accidentes Asma
Intento Suicida Estreñimiento
Caminar dormido Sudoración en las
manos
Ataques de ira Tics nerviosos

Dificultad para Dormir____________________________________________________________

Problemas de Crecimiento________________________________________________________

Enfermedades Medicas__________________________________________________________

Hospitalizaciones_______________________________________________________________

Enfermedades de Familia________________________________________________________

III. Antecedentes Escolares

Nivel escolar_____________ índice Académico ______________Repitió Año_______________

IV. Socialización y Aspectos Afectivos

¿Hace amigos con facilidad?______________________________________________________

¿Qué lo hace feliz?______________________________________________________________

¿Qué lo hace triste?_____________________________________________________________

¿Qué lo enoja?_________________________________________________________________

¿Cómo es con su aseo personal?__________________________________________________

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Fecha de Aplicación___________________________________________________________________________

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Firma del Aspirante Firma del Psicólogo