LA PARTICIPACION COMUNITARIA EN

LOS PROGRAMAS DE
ATENCION PRIMARIA A LA SALUD
EN EL TERCER MUNDO

___________ DAvmZAKus,LIc.ENC.,M.E.S.,M. EN C.(l) _

Zakus D.
La participación comunitaria en 105
programas de atención primaria a la salud
en el Tercer Mundo.
Salud Publica Mex 1988; 30:151·174
Zakus D.
Community participation in Third World
primary health care programs.
Salud Publica Mex 1988; 30: 151.1 74

RESUMEN: ABSTRACT:

En este trabajo se hace una reseña sobre la producción
bibliográfica en tomo a la participación comunitaria en
los programas de atención a la salud en el Tercer Mundo,
haciendo énfasis en su significado, el porqué de Sll sur·
gimiento y promoción, y en algunos factores clave e in-
versiones: la organización comunitaria y el medio social;
los participantes; el personal de salud,' las consideracio-
nes poltticas; la tecnologia: los aspectos organizativos; su
relación COIJ el sistema de salud, y la coordinación inter-
sectorial.
This paper presents a literature and analysis review
of community participation in Third World primary
health care programs, including sucñ issues as what is
meant by community participation; why is it occurring
and being promoted; and [inally, some key [actors and
inputs: community organíuuion and social environ-
ment, particip ant s, heaJth p ersonnel, political
considemtions, technology, organizational and health
system issues, and intersectoral coordination. An appen-
dix describing the concept of primary health care is also
included.

Palabras clave: participación comunitaria, atención primaria a la Key words: community participation, prlmarv health care

salud

(1) Departamento de Administración de la Salud, División de Salud Comunitaria de la Universidad de Toronto, Canadá.

151
MARZO.ABRIL DE 1988, VOL. 30, No. 2
 LA PARTICIPACION COMUNITARIA EN WS PROGRAMAS DE ATENCION PRIMARIA A LA SALUD EN EL TERCER MUNDO
E l que las comunidades puedan
participar en la organización y
operación de su propia atención de la salud po-
dría parecer una afirmación más intuitiva de lo
que es en realidad. Durante casi los últimos cin-
cuenta años la salud se ha considerado un asunto
individual que sólo compete al paciente y al pro-
veedor de los servicios. Sin embargo, en la mayo-
ría de los países del Tercer Mundo gran parte de
la responsabilidad del suministro de servicios de
salud para el grueso de la población ha venido
recayendo de manera creciente, en las institucio-
nes gubernamentales. Y es aún más reciente el
fenómeno de que las propias comunidades estén
optando por un mayor control de sus servicios
de salud. Es justamente esta empresa de partici-
pación la que habrá de analizarse en el presente
trabajo, incluyendo aspectos como el significado
de la participación comunitaria, el porqué se
está dando y se le está promoviendo (tomando
en cuenta algunos de los riesgos y los beneficios
que implica) y, finalmente, el papel de ciertos
factores clave e inversiones.
¿QUE ES LA PARTlClPACION
COMUNITARIA?
Antes de poder analizar la participación de las
comunidades, es necesario primero aclarar lo que
se quiere decir con comunidad. Para nuestros
propósitos resulta adecuada la definición de la
Organización Panamericana de la Salud,' que
considera a la comunidad como un "grupo reuni-
do o disperso, de morada fija o migratoria, que
presenta diversos grados y formas de organiza-
ción y cohesión sociales. Sus miembros compar-
ten, en distintos grados, características socio-
culturales, socioeconómicas y sociopolfticas, así
como intereses, aspiraciones y problemas tam-
bién comunes, incluidos los de la salud". Así,
las comunidades pueden considerarse agrupacio-
nes grandes o pequeñas, localizadas en zonas ur-
banas o rurales. No obstante, dentro del contex-
to de este trabajo, cuando se hable de comuni-
152
dad se estará haciendo referencia a agrupaciones
reducidas de personas (por ejemplo, menos de
5 000 miembros) en áreas rurales O que se en-
cuentran dentro de la periferia urbana.
¿Qué es pues lo que se quiere decir con la par-
ticipación de este tipo de comunidades en los
servicios primarios de salud? (Para una explica-
ción del término atención primaria a la salud
consúltese el Apéndice A.)
En la Conferencia de Alma-Ata sobre Aten-
ción Primaria a la Salud, patrocinada por la Or-
ganización Mundial de la Salud (OMS), la parti-
cipación comunitaria se definió como "el pro-
ceso mediante el cual los individuos y las fami-
lias asumen la capacidad de contribuir a su pro-
pio desarrollo y al de la comunidadvz De mane-
ra análoga, la Organización Panamericana de la
Salud (OPS) definió la participación comunitaria
como "el proceso mediante el cual los individuos
se transforman de acuerdo a sus propias necesi-
dades y las de su comunidad, adquiriendo un
sentido de responsabilidad con respecto a su
propio bienestar y el de la colectividad, así como
la capacidad para contribuir consciente y cons-
tructivamente con el proceso de desarrollo".'
Estas definiciones se concretan en la participa-
ción como un fin en sí misma.
Sin embargo, la participación también puede
concebirse, en términos instrumentales, como un
medio para controlar el respaldo adicional que
pudiera llegar a los proyectos; es decir, como un
medio para alcanzar un fin. Así pues, se hace ne-
cesario analizar la participación comunitaria co-
mo un elemento de un proyecto integral que
puede planificarse, apoyarse, seguirse y evaluarse
de la misma manera que los otros componentes.
Así, no se trata nada más de una campaña singu-
lar o de un programa especial.s sino más bien de
un componente integral o de una estrategia de
desarrollo comunitario.
Por lo tanto, la participación comunitaria pue-
de considerarse como un proceso que arroja dos
resultados ímportantes.s.s Cuando se considera
SALUD PUBUCA DE MEXICO

como un producto final valioso, contribuye al
avance de los ideales democráticos, especialmen-
te porque desarrolla una democracia enraizada y
de este modo satisface la necesidad humana bási-
ca de participar. Por otra parte, la participación
comunitaria es un instrumento que permite al-
canzar objetivos concretos de salud. En este sen-
tido, Ahmed advirtió que "a menos de que con-
tribuya a mejorar la salud y el bienestar de la co-
munidad, el proceso participa torio se convierte
en un ritual hueco y en una gesticulación simbó-
lica vacla ". 6 La necesidad de justificar la partici-
pación por los resultados -como ciertos benefi-
cios físicos concretos- reduce esa participación
comunitaria de un principio universal a una con-
sideración estratégica o táctica. Esta parece ser
la situación más común cuando se maneja la
participación como una estrategia para alcanzar
metas de salud ulteriores.
Rao cita a la ACC Task Force on Rural Deve-
lopment al definir a la participación comu-
nitaria como "un proceso activo en el cual los
participantes emprenden iniciativas y acciones
a partir de su propia reflexión y deliberación, y
sobre el cual pueden ejercer un control eficaz",
en contraposición con "la idea de una participa-
ción pasiva que sólo involucra a la gente en ac-
ciones que han sido imaginadas y diseñadas por
extraños y que se controlan desde fuera"." De
forma semejante, White afirma que la participa-
ción comunitaria supone "la participación activa
de la población local en la toma decisiones con
respecto a los proyectos de desarrollo y a su im-
plementación".s Aunque se ha teorizado amplia-
mente sobre el proceso de participación comuni-
taria como un proceso activo, los componentes
instrumentales pueden entenderse mejor si se
conciben como un continuum, que va de 10acti-
vo a 10pasivo y que de este modo cubre una am-
plia gama de acciones participativas (cuadro 1).
Esta idea se basa en los tres niveles más simplifi-
cados elaborados en un estudio reciente de la
OPS en ocho países de América Latina y el Ca-
MARZO·ABRIL DE 1988, VOL. 30, No, 2
ZAKUS, DAVID
CUADRO 1
Formas en que las comunidades pueden participar
dentro de los programas de atención primaria
a la salud
A) Mayor disponibilidad de servicios
- decidiéndose a participar
- proporcionando trabajadores voluntarios de la
salud
- construyendo instalaciones sanitarias
- convenciendo a políticos y servidores públicos
- ayudando en la vacunación, planificación fami-
liar y otros servicios
B) Mayor utilización de los servicios
- estableciendo prioridades
- determinando los servicios
- seleccionando a los trabajadores sanitarios de la
comunidad
- estableciendo criterios de selección para los tra-
bajadores sanitarios de la comunidad
- decidiendo los horarios de servicio
- estableciendo las tarifas por la prestación del
servicio
- decidiendo la ubicación de las instalaciones u
otros puntos de prestación de servicios
- colaborando en la selección de las medicinas
básicas
- puhlicitando los servicios
e) Modificación del comportamiento
- proporcionando información sobre los hábitos
- proporcionando apoyo social
- educando y motivando a otros miembros de la
comunidad
- adoptando un nuevo comportamiento
D) Realizando actividades comunitarias relacionadas
con la salud
153
LA PARTICIPAClON COMUNITARIA EN LOS PROGRAMAS DE ATENCION PRIMARIA A LA SALUD EN EL TERCER MUNDO
- recolectando basura
- drenando agua estancada
- construyendo letrinas
trabajando en hortalizas colectivas, actividades
pecuarias y otros tipos de producción alimenta-
ria
E) Recursos contribuyentes
contribución de mano de obra para la construc-
ción de puestos de salud, letrinas y pozos
contribución de materiales para lo mismo
- instalaciones de mantenimiento y limpieza
pago de medicamentos
- pago de salarios para los trabajadores sanitarios
de la comunidad
- pago por serviciosde salud
- pago por el uso de agua
F) Realización de funciones administrativas
supervisión de los trabajadores comunitarios de
salud
administración de puestos de salud
- manteninúento de puestos de salud y otras ins-
talaciones sanitarias como pozos y bombas
administración de recursos para apoyar a los
trabajadores y a los servicios comunitarios de
salud
- organización y conducción de estudios de eva-
luación
- recolección de información y estadísticas vitales
discusión e implementación de actividades en
base a los resultados y evaluacionesde los estu-
dios de salud • el control sobre la implementación
Fuente: Martin PA. Community participation in
primary health careo Washington, D. C.:
APHA,1983.
ribe.s Aquí se afirma que la participación se pre-
senta cuando la comunidad: a) utiliza los servi-
cios e instalaciones proporcionados por el pro-
154
grama; b) coopera con las iniciativas presentadas
por las agencias externas a través de los servicios
contribuyentes de la comunidad, y e) se involu-
cra en la planeación, administración e implemen-
tación al asumir algún grado de compromiso, res-
ponsabilidad e iniciativa al identificar y ayudar a
resolver los problemas de salud, ya sea por sí
misma o con ayuda exterior.
La idea de un continuum de participación que
va de lo activo a lo pasivo ha sido desarrollada
con mucho mayor detalle por Klein.ie quien
operacionalizó la participación utilizando la to-
ma de decisiones como el criterio clave. Así, ela-
boró una escala que va del uno .al cinco, que
cuenta en el extremo inferior con la no toma de
decisiones por parte de los participantes (a quie-
nes sólo se les informa) y que va progresando
por las etapas de consulta, negociación y partici-
pación, para llegar, finalmente, al veto, en donde
los participantes tienen un control absoluto so-
bre las decisiones (cuadro II). Esta escala es se-
mejante a la del continuum de seis puntos regis-
trado por Dachler y Wilpert.u con la diferencia
de que éstos empiezan con la no participación
(por ejemplo, la no información) y terminan con
el control total de todos los involucrados, sin
distinciones entre los administradores y los de-
más. También incluye una etapa adicional en la
cual todas las decisiones quedan exclusivamente
en manos de los participantes. Sin embargo, es-
tas escalas no diferencian entre los tipos de par-
ticipación directa y representativa, y confunden
de las deci-
siones con el control sobre qué decisiones son las
que han de tomarse (es decir, el control sobre
cómo trabajar las prioridades versus la determi-
nación de cuáles serían las prioridades. Las tres
dimensiones de participación establecidas por
Bernstein 12 ayudan a aclarar este punto. Su
"grado" inicial de participación es semejante al
de la escala de Klein, pero la dimensión "aspec-
tos" especifica lo que puede ser el control y la
toma de decisiones. Finalmente, la tercera di-
SALUD PUBUCA DE MEXJCO

CUADRO 11
Grados de participación
Grado Término Descripción
Un sentido: autoridad/go-
1 Información
bierno hacia los participan-
tes
2 Consulta Dos sentidos: la autoridad
solicita-los participantes res-
penden-la autoridad decide
3 Negociación Negociando y posiblemente
modificando las decisiones
tomadas por la autoridad
4 Participación Intervención en el proceso
de toma de decisiones
Veto Intervención en la toma de
5
decisiones con la capacidad
de bloquearlas una vez to-
madas
Fuente: Klein R. Notes toward a theory of patient
involvement. A commisioned paper to the
community heaJth centre project. Canada:
Canadian PubJic HeaJth Assocíatíon, 1973.
mensión es el "nivel" organizativo sobre el que
se ejerce el control.
Sin embargo, aunque el basarse en la toma de
decisiones proporciona una valiosa forma de me-
dir la participación, este mecanismo carece del
componente de acción de la participación que se
produce una vez que se ha tomado la decisión.
Esto no es fundamental para las teorías que se
ocupan del lugar de trabajo, pero por lo que res-
pecta a la atención primaria a la salud, donde
gran parte del trabajo es potencialmente de natu-
MARZO-ABRIL DE 1988, VOL. SO, No. 2
ZAKUS, DAVID
raleza voluntaria, la acción/trabajo pasa a formar
parte del proceso participativo. Como ya se vio
en el cuadro 1, la participación comunitaria pue-
de expresarse en numerosas actividades. Así,
mientras que la toma de decisiones debe consi-
derarse el factor clave de la participación comu-
nitaria, el componente de acción también debe
tomarse en cuenta, aun cuando quienes realicen
las actividades no se hayan visto involucrados en
la toma de decisiones.
El sentido, contenido y radio de acción de la
participación comunitaria están regidos por el
marco sociopolítico. No existe una fórmula esta-
blecida para la participación, pero sí puede cons-
tituir un proceso complejo que puede adquirir
cualquiera o varias dimensiones diferentes. La
participación se perfecciona en la práctica. En el
transcurso de su desarrollo, la participación pue-
de llegar a ser:
a) activa, cuando la gente toma parte en las
diferentes etapas;
b) consciente, cuando la gente comprende
cabalmente los problemas, los traduce en nece-
sidades sentidas y trabaja para resolverlos;
e) responsable, cuando la gente se comprome-
te y decide avanzar siendo plenamente conscien-
te de las consecuencias y de sus obligaciones;
d) deliberada, cuando la gente expresa su reso-
lución voluntaria;
e) organizada, cuando percibe la necesidad de
conjuntar esfuerzos para alcanzar un objetivo
común, y
f) sostenida, cuando se une permanentemente
para resolver los diversos problemas de su comu-
nidad.!
De este modo, el concepto de participación
comunitaria es bastante complejo. En este traba-
jo sus principales componentes serán: el grado
de toma de decisiones en el inicio de las activida-
des, el grado de toma de decisiones en el control
sobre las acciones y el grado de participación
LA PARTICIPAC!ON COMUNITARIA EN LOS PROGRAMAS DE ATENCION PRIMARIA A LA SALUD EN EL TERCER MUNDO
real en la realización de las actividades, es decir,
el grado de toma de decisión a lo largo del conti-
nuum de participación activa a pasiva.
¿POR QUE LA PARTICIPACION
COMUNITARIA? . participación.
El más alto mérito del hombre. hasta donde es po-
sible lograrlo, es controlar las circunstancias y de-
jarse controlar lo menos posible por ellas.
Goethe13
Como ya se había señalado, hay dos razones
por las que la participación comunitaria debe in-
corporarse a los programas de atención primaria
a la salud. La primera se sitúa en un nivel ideoló-
gico dentro del cual la gente está mejor capacita-
da para realizar todo su potencial humano al ga-
nar un mayor control sobre su medio ambiente,
especialmente en este caso que se refiere a la sa-
lud. Este es el resultado que trae poder. La se-
gunda razón es puramente práctica. Las condi-
ciones de salud de la mayor parte de la pobla-
ción mundial son pobres, y su participación di-
recta en la administración y el suministro de ser-
vicios primarios de salud para sí misma es, qui-
zá, su única esperanza de recibir dichos servi-
cios y de mejorar su nivel de salud. Ligadas im-
plícitamente a lo anterior están las posibilidades
de que la participación comunitaria mejore la
aceptación de la atención y ésta sea más sensible
a las condiciones culturales. Este es el resultado
instrumental.
La participación en el control de los asuntos
comunitarios no es un fenómeno nuevo en la hu-
manidad, aunque el interés reciente por ella re-
surgiera en la década del sesenta, cuando el
término "participación" pasó a formar parte del
vocabulario político popular? La participación
directa era una práctica política de ciertas clases
entre los primeros griegos, y la formación de es-
tructuras políticas comunales y colectivas tam-
bién formaba parte de la historia antigua de la
156
humanidad. Sin embargo, ésta no era la caracte-
rística común, en la medida en que la mayor paro'
te de las estructuras políticas prevalecientes des-
de las primeras sociedades históricas hasta las so-
ciedades preindustriales no permitía demasiada
Durante los siglos XVIII y XIX, Europa occiden-
tal vivió un período de iluminación que llevó
a un primer plano los derechos de los individuos.
Junto con el pensamiento de los primeros teóri-
cos clásicos democráticos como Schumpeter,
James Mill y Bentham, así como algunos poste-
riores (Rousseau, John Stuart Mill y Cole), cier-
tos sectores de la sociedad comenzaron a ganar
un mayor control sobre su destino político.s
Rousseau consideraba que la participación tiene
tres funciones: a) incrementar el valor de la li-
bertad del individuo permitiéndole ser (y seguir
siendo) su propio patrón; b) permitir que las de-
cisiones colectivas sean más fácilmente aceptadas
por el individuo, y e) incrementar el sentimiento
de pertenencia a la comunidad entre los ciudada-
nos individuales.!
Hacia fines del siglo XIX y principios del xx, di-
versos países de Europa y América empezaron
a tener una participación de tipo representativo
dentro de los asuntos gubernamentales, más que
una participación directa. Poco a poco, este pro-
ceso se fue institucionalizando en diversas for-
mas y se tradujo en un mayor beneficio para el
ciudadano individual, en términos de los resulta-
dos humanos que se acumularon a partir del pro-
ceso participatorio.
La sociedad de la posguerra fue testigo del
surgimiento de estructuras participativas como
los kibutz en Israel y los grupos democráticos
de trabajo en Europa occidental y Norteaméri-
ca,.' aun cuando las burocracias "científica-
mente" administradas seguían siendo la norma
en la mayoría de los casos, Dentro del sector sa-
lud, este tipo de pensamiento participativo tam-
bién se ha presentado, aunque sobre una base
considerablemente atrasada y todavía no en to-
SALUD PUBLICA DE MEXICO
 ZAKUS. DAVID

da 'su capacidad. Los individuos dentro de las

sociedades occidentales apenas ahora comienzan CUADRODl
a ejercer un mayor control sobre su salud perso- Mortalidadinfantily expectativade vidaen
nal y colectiva. En el Tercer Mundo este proceso algunospaíses
se ha dado en forma aún más lenta en muchos
países que se han visto obstaculizados por los
resabios de la dominación colonial y los procesos Mortalidad Expectativa
políticos arcaicos. El crecimiento del sector sa- Países Infantil de vida
lud y particularmente su burocratización y pro-
Mati 154 45
fesionalización subsecuentes, también han plan-
Bangladesh 135 48
teado obstáculos importantes a los individuos y
Costade Marfil 127 47
las colectividades que buscan mayor control y ArabiaSaudita 111 55
participación en todos sus aspectos. Indonesia 105 54
Actualmente, la brecha entre los distintos ni- Kenia 87 56
veles de salud de los países industrializados y Honduras 86 59
económicamente desarrollados y los países a los Brasil 75 64
que se hace referencia comúnmente con los tér- China 71 67
minos subdesarrollados o del Tercer Mundo, es Coreadel Sur 33 66
enorme. Los índices de mortalidad infantil y ex- Canadá 9 76
pectativas de vida son apenas dos de los muchos
indicadores que muestran claramente esta brecha Fuente: Para todos los paísesexceptoCanadá:Anó-
(cuadro III). A medida que la población aumer.- nimo. South, The Third World Magazine
ta, las cifras afectadas directamente también si- 1984;octubre.
guen creciendo. Cientos de miles de ciudadanos
de nuestra aldea global viven infestados por en-
fermedades de fácil prevención y en medio de ofrecieron su apoyo incondicional y unánime a
una atención inadecuada a la salud. ¿Cuál po- los sistemas de atención a la salud orientados ha-
dría ser una solución para este grave problema? cia la comunidad, que apenas habían aparecido
Muchos gobiernos y personas han estado pro- en las últimas dos décadas. En esta reunión se
curando, de buena voluntad y sin mayor éxito, señaló que la atención primaria a la salud tenía
resolver este problema en las últimas décadas. como objetivo fundamental reducir la brecha de
Actualmente, se han llegado a formular varias status de salud existente entre pobres y ricos,
probables soluciones, incluyendo la revolución tanto en el nivel nacional como internacional. Se
de masas en favor de una sociedad comunista o trataba de "un enfoque 'humano de la salud en
socialista, la creación de sistemas burocráticos de un mundo de deshumanización progresíva'">
bienestar social y un cambio del modelo médico Los que se reunieron en Alma-Ata asociaron
al modelo social de la atención a la salud que in- muy estrechamente el concepto y la práctica de
cluya la radicalización de la profesión en salud la atención primaria a la salud con el no tan no-
para dirigirla hacia la atención primaria. En sep- vedoso concepto de participación Y, particular-
tiembre de 1978, en la conferencia patrocinada mente, con el de participación comunitaria. Para
por la OMS en Alma-Ata en la Unión Soviética, ellos, se trataba de un componente integral y
se reunieron representantes del mundo entero necesario, y consideraban a la participación co-
(134 países y 67 organismos afiliados a la ONU) y munitaria no sólo como indispensable para el su-

MAUO-ABRIL DE 1988. VOL. 30. No. 2 157

LA PARTICIPACION COMUNITARIA EN LOS PROGRAMAS DE ATENCION PRIMARlA A LA SALUD EN EL TERCER MUNDO
ministro de salud a toda la población sino tam-
bién como un derecho que debieran disfrutar to-
dos. El artículo IV de la Declaración de Alma-
Ata establece que: "la gente tiene el derecho y
el deber de participar individual y colectivamen-
te en la planificación e implementación de su
atención a la salud".15 En el artículo VII fueron
más allá para explicar que la atención primaria a
la salud "requiere de y promueve un máximo de
autosuficiencia y participación comunitaria e in-
dividual para la planificación, organización, ope-
ración y control de la atención a la salud, hacien-
do un uso exhaustivo de los recursos locales, na-
cionales y de cualquier otro tipo que estén dis-
ponibles, y con ese objetivo desarrolla a través
de una educación adecuada, la capacidad de par-
ticipar de las comunidades.
"Es a través de la integración de la reflexión
y la acción que los hombres y mujeres pueden
expresar sus facultades creativas y desarrollarlas,
generándose así un proceso de autotransforma-
ción por medio del cual se desarrollan como
seres humanos. Es por este motivo que la parti-
cipación constituye un derecho humano. "16 Si
se acepta esta perspectiva de reforzamiento que-
da todavía un reto para todos los involucrados
en la prestación de servicios 'de atención prima-
ria a la salud con respecto a la implementación
de estos conceptos.
Dentro del contexto de atención primaria a la
salud, la participación comunitaria también pue-
de considerarse instrumental y traducirse en be-
neficios prácticos en términos de resultados. Go-
lladay y Liese concluyeron en un trabajo del
Banco Mundial que:
la participación comunitaria es muy importante en va-
rios sentidos. Desde el punto de vista del ministerio
de salud, la participación local es un mecanismo para
movilizar recursos económicos adicionales. Localmen-
te, la atención autosuficiente a la salud también resul-
ta atractiva debido a que reduce la dependencia de las
áreas rurales con respecto a los presupuestos periódi-
158
cos del gobierno central o regional. La construcción
de instalaciones y alojamientos por parte de la comu-
nidad tiene además, supuestamente, la ventaja de alen-
tar la utilización de materiales locales, reduciendo así
los costos. La participación local en el diseño y la ins-
pección de un programa de salud bien puede significar
una mejor aceptación y por lo tanto utilización; las
necesidades detectadas pueden ser más fácilmente sa-
tisfechas y el estilo de trabajo puede ser mucho más
afín con las costumbres del lugar ... Pero quizá más
importante, la participación local significa que la co-
munidad da una alta prioridad al programa. En donde
las comunidades se han organizado espontáneamente,
conseguido los recursos e iniciado las actividades, se
podría estar seguro que existe un interés y un com-
promiso considerables. Así, podría decirse que la par-
ticipación comunitaria es una ventaja más política
que económica. Generalmente significa que existe un
consenso sobre la importancia de las actividades de sa-
lud .. P
A partir de la conferencia de Alma-Ata, mu-
chos otros trabajadores e investigadores han es-
tudiado la participación comunitaria, casi siem-
pre desde una perspectiva anecdótica o teóri-
ca.3, '-9,15,18-26Estos autores han añadido mu-
chos beneficios adicionales o complementarios
que se han derivado de la participación de la co-
munidad en la resolución de sus propias necesi-
dades de salud. Estos beneficios, que se basan ca-
si exclusivamente en estudios descriptivos, pue-
den incluirse en las siguientes once áreas:
a) Es mucho más lo que se hará por la salud
de los pobres en asentamientos tanto rurales co-
mo urbanos, que si no hubiera participación co-
munitaria; el status sanitario se incrementa al
igual que el acceso a los medicamentos. No exis-
ten hasta ahora estudios contundentes sobre el
asunto, aunque se cuenta ya con mucha expe-
riencia positiva a partir de programas en qué la
participación forma parte de la estrategia.
b) La necesidad de una asistencia organizativa
por parte del gobierno O de un voluntariado pri-
SALUD PUBUCA DE MEXICO

vado podría descender en la medida en que se
desarrolla la autosuficiencia, aunque también
los gobiernos deberían sentirse más alentados a
apoyar el programa y podría quizá conseguirse
mayor ayuda exterior como resultado de una or-
ganización más eficaz. No obstante, la necesidad
de este tipo de inversiones podría verse reducida.
La- ayuda exterior puede, potencialmente, em-
peorar los problemas al desarrollar e incrementar
la dependencia con respecto al financiamiento,
la tecnología y el control, y los recursos materia-
les exteriores, reduciendo así las acciones positi-
vas de cualquier tipo o la motivación para que la
comunidad se involucre.
e) Podr ía darse una identificación más precisa
de las necesidades de salud de la comunidad que
resultaría en una definición de prioridades y un
diseño e implementación del programa mucho
más informados y con decisiones más adecuadas,
así como en una reacción mucho más positiva
por parte de la comunidad.
d) Los servicios pueden proporcionarse a un
costo más bajo en aquellos lugares donde los re-
cursos de la comunidad sustituyen a los servicios
burocráticos, centralizados y altamente profesio-
nales, aun cuando la calidad disminuyese. De
este modo, puede proporcionarse personal de sa-
lud a zonas que no resultan atractivas para los
profesionales y pueden proporcionarse servicios
a costo efectivo a las periferias geográficas y so-
ciales. Asimismo, ofrece una vía alternativa para
conseguir recursos para actividades y proyectos
específicos que, de otro modo, serían inalcanza-
bles. La participación generalizada de los trabaja-
dores comunitarios de salud, muchos de los cua-
les son voluntarios, ilustra claramente este aspec-
to.
e) Facilita e incrementa la cobertura de los
programas y su utilización, ayudando a superar
la no aceptación y no utilización del programa
por parte de las comunidades. Las comunidades
que empiezan a asumir su status de salud de
manera objetiva y no fatalista pueden ser irnpul-
MARZO·ABRIL DE 1988, VOL. 30, No. 2
ZAKUS, DA VID
sadas a adoptar una serie de medidas preventivas.
Del mismo modo, la participación de la comuni-
dad en los consejos de salud, o como trabajado-
res de la salud, sin duda contribuye a un mayor
entendimiento de las necesidades y a la sensibili-
zación con respecto a los problemas.
f) Otros esfuerzos de desarrollo también pue-
den catalizarse a través de la participación comu-
nitaria, ya que ésta por lo general incrementa la
autosuficiencia y la confianza. Los deseos por
un mayor bienestar pueden estimularse y satis-
facerse, promoviendo así, a su vez, un mayor
desarrollo socioeconómico. Este "efecto educa-
tivo" ha sido desarrollado teóricamente por
Pateman.s Un ejemplo definitivo de este punto
a nivel práctico es el caso de Nicaragua, donde
la extensa participación popular en la revolución
llevó a una cruzada alfabetizadora nacional que,
a su vez, promovió la institucionalización de un
programa de campañas de salud que lo llevó a
cabo casi totalmente un gran número de volun-
tarios.
g) La participación tiene un valor intrínseco
para los participantes. Puede incrementar la cohe-
sión comunitaria y organizativa al producir un
sentimiento de "nosotros" y "nuestro" que con-
tribuye de manera muy importante a crear un
compromiso físico y emocional con el proceso
total (esto se ha ligado teóricamente con el pen-
samiento de Rousseau, expuesto previamente).
Los participantes pueden desarrollar un podero-
so sentido de responsabilidad social, incrementar
las capacidades de liderazgo y las habilidades en
general, modificar actitudes e intensificar su ca-
pacidad para comprender la salud. Los senti-
mientosde alienación y debilidad también pue-
den disminuir a través de í:In proceso de concien-
tización, siempre que el participante desarrolle
una conciencia sobre las causas estructurales de
su condición, o al menos de sus derechos bajo las
leyes vigentes. De este modo, la salud actúa co-
mo un elemento que facilita el despertar políti-
co. Esto, desde luego, resulta positivo desde una
159
LA PARTICIPACION COMUNITARIA EN LOS PROGRAMAS DE ATENCION PRIMARIA A LA SALUD EN EL TERCER MUNDO
perspectiva individual pero suele interpretársele
como una amenaza para los detentadores del po-
der, ya sean éstos los ancianos del pueblo o los
presidentes de la nación.
h) La participación lleva a un sentido de res-
ponsabilidad por el proyecto. Las comunidades
que invierten fuerza de trabajo, tiempo, dinero y
materiales en actividades para promover la salud
están más comprometidas a su utilización y man-
tenimiento, especialmente una vez que la ayuda
externa se ha agotado. Este sentimiento de pro-
piedad es un poderoso motivador, pero también
puede generar problemas por rivalidades o luchas
por el control.
i) lleva a la integración y al uso del conoci-
miento y la experiencia autóctonos, así como de
otras tecnologías apropiadas. Así, pueden crear-
se servicios culturalmente más adecuados.
j) Incrementa el entendimiento mutuo entre
el personal de salud, y entre éste y los represen-
tantes de la comunidad, reforzando así la inte-
gración del equipo técnico al contexto local.
k) La participación comunitaria también ofre-
.ce cierta libertad en relación con la dependencia
para con los profesionales. Los trabajadores co-
munitarios de la salud, si están bien selecciona-
dos, son depositarios de la confianza de la gente
y pueden llegar a conocer las técnicas más efica-
ces para lograr el compromiso de sus vecinos,
además de que es muy poco probable que traten
de explotarlos. La desmedicalización que le va
asociada también puede conducir a una mayor
colaboración intersectorial. Y aunque esto puede
ser cierto en algunas instancias, o cuando menos
teóricamente factible, sí sigue presentando pro-
blemas, pues muchos pacientes aún esperan ser
atendidos por un doctor, especialmente ante el
entrenamiento. insuficiente y la poca supervisión
bajo los cuales laboran los trabajadores comuni-
tarios de la salud. Y con estos trabajadores tan
vastamente dispersos resulta muy complicado es-
tablecer estándares mínimos.
Pero así como existen beneficios hay también
160
riesgos, algunos de los cuales ya han sido men-
cionados (por ejemplo, la amenaza para los de-
tentadores del poder y la falta de estándares).
Este lado de la moneda ha recibido muy poca
atención en la literatura sobre el tema. Hastings
ha señalado que la participación comunitaria
puede servir como un mecanismo de coopta-
cíón.r' En la medida en que la participación co-
munitaria desarrolla una base más amplia de co-
nocimiento, comprensión, aceptación y compro-
miso puede ser utilizada por los promotores para
legitimizar y facilitar sus objetivos, políticas y
programas. "Así, los gobiernos y otros que bus-
quen llevar más allá sus políticas y programas de
salud pueden facilitar la participación comunita-
ria hasta el punto en que se considere que puede
resultar en mejores decisiones, un apoyo público
más amplio para las decisiones y así, asegurar el
desenvolvimiento de su implementación." 27
Martin23 también ha señalado algunas de las
limitaciones y los riesgos de la participación co-
munitaria en la atención primaria a la salud, in-
cluyendo: a) el relevo de toda responsabilidad al
gobierno; b) la amenaza a las autoridades políti-
cas en términos de sus posiciones y poder; e) el
fomento de apoyo a las élites locales, y d) la de-
silusión de los miembros de la comunidad cuan-
do se presenta el fracaso. Tres de estos cuatro
problemas son políticos; solamente uno de ellos
se refiere al nivel personal y ninguno tiene que
ver directamente con la salud.
Así, aunque la respuesta a .. ¿por qué la parti-
cipación comunitaria?" resulta compleja y varia-
da, puede contestarse, casi indudablemente, que
con respuestas de gran alcance, en su mayor parte
positivas y convincentes. A menos que las comu-
nidades se involucren y participen directamente
en todos los aspectos de la atención primaria a la
salud, los beneficios mencionados anteriormente
serán mucho más difíciles o hasta imposibles de
alcanzar en condiciones de subdesarrollo. Sin
. embargo, debe señalarse que los argumentos en
favor de la participación comunitaria están basa-
SALUD PUBIJCA DE MEXICO

dos en un ejercicio teórico, como es el caso de
impulsar los ideales democráticos, o bien provie-
nen de experiencias sumamente disímiles vividas
por numerosos practicantes e investigadores de
la salud en todo el mundo. Ninguno de estos ar-
gumentos procede de juicios no azarosos, estu-
dios sobre control de casos o siquiera de evalua-
ciones formales. Es indudable que hay necesidad
de todo esto para determinar los beneficios que
pueden extraerse si se impulsa la práctica de la
participación comunitaria.
En todas partes, pero quizás especialmente en
el Tercer Mundo, los pobres padecen de un pro-
fundo sentido del fatalismo y sienten que hay
muy pocas o ninguna esperanza para su condi-
ción; sufren también de un autodesprecio, un
sentimiento de vergüenza y desadaptación que
se presenta con el analfabetismo y la falta de
educación. La participación comunitaria signifi-
ca una esperanza para ellos. "En aquellos lugares
donde el fatalismo, la desesperanza y la desorga-
nización son endémicas ... la única posibilidad
de cambio reside en el efecto multiplicador que
se logra con la difusión de grupos de auto-ayuda
y con el entrenamiento de los líderes locales."18
Son muchos los factores implicados y muy diver-
sos los tipos de inversiones necesarias. La si-
guiente sección de este trabajo constituye un
análisis más exhaustivo de los factores y las in-
versiones clave.
FACTORESCLAVE E INVERSIONES
La participación comunitaria en la atención
primaria a la salud nunca debe darse por supues-
ta. No puede asumirse que la participación co-
munitaria ocurrirá universal y automáticamente.
El que ocurra tan poco frecuentemente es razón
suficiente para estar prevenidos contra cualquier
falso optimismo. "La participación comunitaria,
un componente .nuy estudiado del método de
atención primaria a la salud, es uno de los ele-
mentos más difíciles de implementar. Y aunque
MARZO·ABRIL DE 1988, VOL. 30, No. 2
ZAKUS, DAVID
abunda una retórica confiada sobre la participa-
ción comunitaria, la verdad es que la comunidad
internacional apenas empieza a identificar los
elementos críticos del proceso de la participa-
ción comunitaria. "13 Muchos son los factores in-
volucrados en la determinación de si una comu-
nidad decide participar en la atención primaria a
la salud o no, y muchos otros están también im-
plicados en su eventual éxito o fracaso. En esta
sección, los factores de influencia y las inversio-
nes clave (y por lo tanto, en contraposición, los
obstáculos) para el éxito, serán analizados den-
tro del contexto de las áreas generales más im-
portantes.
ORGANIZAClON COMUNITARIA Y MEDIO SOCIAL
Muchos factores socialesestán implicados en la
determinación de si una comunidad particular
decidirá participar o no en su propia atención a la
salud y prestación de servicios de salud. Antes
que nada está la experiencia previa de la comuni-
dad con este tipo de actividades participativas en
cualquier área." ¿La experiencia de la comuni-
dad, si es que la ha habido, ha sido positiva o ne-
gativa? Esto establece el marco de referencia pa-
ra analizar la estructura organizativa de la comu-
nidad.
Muchas comunidades del Tercer Mundo viven
una gran inestabilidad y desorganización. Sin
embargo, para que pueda darse la participación,
la comunidad ha de estar organizada.s? y el gra-
do de esta organización afectará directamente
al éxito de ese esfuerzo.',3o Acuña nos dice que
la experiencia organizativa previa es necesaria
"para facilitar el apoyo consciente y sostenido
de los individuos, grupos e instituciones cuyas
actitudes, propósitos y estructuras deben adap-
tarse para el logro de los objetivos del progra-
ma".30 Ante la ausencia de estos grupos ya for-
mados, la comunidad tendrá que movilizarse
para conformarlos.u
La participación comunitaria también se ve
161
LA PARTlCIPACION COMUNITARIA EN WS PROCRAMAS DE ATENCION PRIMARIA A LA SALUD EN EL TERCER MUNDO
I
afectada por la manera en que reaccionan los
diversos estratos sociales ante los proyectos y
las actividades. Debe tomarse en cuenta toda
estratificación social, modelos de liderazgo y
estructuras de poder, así como las distinciones
étnicas, religiosas y raciales, y la migración,
para sensibilizarse a las diferencias que pudieran
presentarse entre los participantes.7,22,24,32 Por
lo general, suele ser muy difícil superar la iner-
cia que se deriva de la tradición social.» Así,
es necesario comprender factores como la edad,
el status marital, los niveles educativos y de in-
gresos; la presencia de castas o problemas racia-
les, y ninguna comunidad geográfica deberá con-
siderarse jamás como una unidad socioeconómi-
camente homogénea.ss
La conciencia comunitaria sobre los derechos
y las responsabilidades también es importante.
El estudio realizado por la OPS demostró la exis-
tencia abrumadora del poco interés y la falta de
conocimiento de la participación 'comunitaria en
las 18 comunidades sujetas a observación." Acu-
ña sugiere que "debería proporcionarse entrena-
miento a grupos comunitarios que sirvan como
instrumentos de cambio o como beneficiarios de
las ventajas del programa.30 Esto no sólo les per-
mitiría entender mejor sus propios problemas y
relacionar su status socioeconómico con el de
otras comunidades en su país, sino que también
les permitiría asumir responsabilidades como
promotores de su desarrollo y motivarse para re-
solver sus problemas comunes de salud". La co-
munidad necesita aprender la forma de expresar
sus necesidades de salud de manera que puedan
encontrarse posibles soluciones a los problemas
que se presenten.ea
También los sistemas educativos pueden ac-
tuar en favor o en contra de la participación co-
munitaria. Muchos enseñan rivalidad y no parti-
cipación.lo En muchos países, los sistemas es-
colares heredados de un pasado colonial "fo-
mentan los intintos individualistas y no coo-
perativos del hombre [y) refuerzan las ac-
162
titudes de desigualdad. "20
Los sistemas informativos comunitarios tam-
bién son ímportantes.ia Tanto los métodos y la
efectividad de la comunicación, como el acceso
a la información y la influencia de los medios
masivos de comunicación, juegan un papel. "La
estrategia de participación comunitaria impone
al sistema informativo la nueva función de dise-
minar, dentro de la comunidad, una información
confiable y puntual. De este modo, se estimula
una participación efectiva."!
Otros factores sociales y comunitarios que
han de ser tomados en cuenta son: los patrones
previos de salud-enfermedad; las actitudes de co-
nocimiento sobre la salud; los hábitos de salud;
la prevalencia de modelos de pensamiento racio-
nales o irracionales; las actitudes frente a la auto-
ridad; las relaciones de nobleza y su posible ma-
nipulación por los comerciantes. En su estudio
sobre participación comunitaria tanto en áreas
urbanas como rurales, la OPS9 encontró más par-
ticipación comunitaria en las áreas rurales. Las
comunidades son sumamente complejas y deben
comprenderse y manejarse en toda su comple-
jidad.
INDIVIDUOS/PARTICIPANTES
Aquellos que contribuyen al proceso de de-
sarrollo comunitario son fundamentales para
el éxito o fracaso de la empresa. En esta sección
se analizarán los papeles de los participantes vo-
luntarios puesto que son eUos quienes pueden
hacer florecer o fracasar cualquier programa par-
ticipativode atención primaria a la salud.
Una pregunta fundamental es, "¿quién puede
participar?", "Existe un consenso general de que
la participación de la gente no se refiere a todo
mundo dentro de una comunidad identificable
-puesto que las élites locales ya tienen una voz
poderosa en la toma de decisiones-, sino más
bien a la mayoría de pobres con poco acceso a
los recursos y al poder. El principio de equidad
SALUD PUBUCA DE MEXICO

de la atención primaria a la salud sostiene que
son justamente estos grupos, por ser los más ne-
cesitados de una mejor atención a la salud, los
que deben organizarse para conseguirla.t'w Inde-
pendientemente que quienes participen sean úni-
camente los pobres o una coalición más amplia
formada por todos los interesados, lo que impor-
ta es la participación amplia, no sólo en el goce
de los beneficios del programa sino, muy espe-
cialmente, en la identificación y la planeación de
los proyectos que ellos quieren.33
Es muy importante que la motivación y el in-
terés de todos los individuos (o al menos los del
grupo dirigente) se mantengan todo el tiempo y
no sólo al inicio o en los momentos de crisis,
aunque estos dos tiempos son particularmente
ímportantes.t? Algunos grupos pueden tener una
gran dificultad para incorporar a nuevos miem-
bros, ya sea por problemas de personalidad o por
la introducción de nuevas ideas.s
La presencia de un liderazgo dinámico y entu-
siasta también es particularmente ímportante.v
Martin, en su estudio sobre 35 programas de
atención primaria a la salud, se encontró tam-
bién con que "la participación comunitaria esti-
mulada por organizaciones voluntarias privadas
está dirigida carismáticamente, y los proyectos a
pequeña escala han dado resultados positivos
muy emocionantes" .23 Sin embargo, algunas
personas tienen problemas para compartir el po-
der o delegar autoridad.-,2o Otros tienden a de-
sear y conseguir puestos de poder, y todo ello
en detrimento del proceso participativo si se
permite que prosiga sin freno, aunque es cierto
que el liderazgo debe alentarse.
Bernstein ha tabuiado, a partir de una serie de
fuentes, algunos rasgos de liderazgo que son cru-
ciales para el impedimento o la promoción del
proceso democrático en el lugar de trabajo; entre
ellos se incluyen: el gobierno por méritos; la ex-
plicación y consentimiento de los gobernados;
la confianza en los demás y por tanto, una pro-
clividad a escuchar y delegar autoridad, y una
MARZO·ABRIL DE 1988, VOL. 50, No. 2
ZAKUS, DAVID
política para educar a los gobernados, incluyen-
do el acceso a la información.ts También debe-
ría resaltarse que algunos ¡¡deres/individuos traen
consigo agendas personales o de grupos externos
de poder. La cooperación se intensifica cuando
todos los participantes actúan a partir de su indi-
vidualidad y no con base en diversas agendas exter-
nas.s
Las nociones de liderazgo y delegación de auto-
ridad también generan una dicotomía conceptual
que se asocia a la participación; es decir, el que
si los participantes actúan directamente o a tra-
vés de algún representante. Esto puede consti-
tuir una consideración importante ya que se ha
visto (en asentamientos urbanos) que el compro-
miso y la satisfacción son considerablemente
menores cuando hay un representante que cuan-
do hay participación dírecta.»
Las primeras investigaciones (sobre empresas)
indican que ciertas actitudes y determinados
valores resultan un apoyo y son necesarios para
una participación efectiva del trabaiador.P La
autoconfianza, la flexibilidad y el pensamiento
crítico son también importantes. Otras caracte-
rísticas de los participantes que deben ser toma-
das en cuenta son: el grado de conciencia de su
propia situación, su nivel general de educación,
y su nivel de experiencia organizativa y técnica.
Todos los voluntarios requieren de información,
entrenamiento, supervisión y apoyo logístico su-
ficientes.? Sin embargo, la falta de educación no
debería ser un obstáculo. Einsberg encontró en
su estudio realizado en un barrio bajo en Hondu-
ras que "lo que hacia marchar el proyecto era el
potencial creativo inherente al talento humano
de los ciudadanos escasamente educados, misera-
bles y abatidos".28 No obstante, al parecer, en
ciertos aspectos del programa descrito por Eins-
berg, había individuos con calificación profesio-
nal, habilidades organizativas y acceso a recursos
externos que parecian ser necesarios para el pro-
grama.
La participación en los programas de atención
165
 LA PARTICIPACION COMUNITARIA EN LOS PROGRAMAS DE ATENCION PRIMARIA A LA SALUD EN EL TERCER MUNDO
primaria a la salud también necesita de un reajus-
te personal de tiempo y esfuerzo, dependiendo
de la intensidad y el nivel de compromiso de los
participantes. Por lo tanto, deben tomarse en
cuenta (por ejemplo en la programación del tra-
bajo y las reuniones) los horarios personales de
los distintos miembros. Esto podr ía implicar una
consideración sobre los tiempos de la produc-
ción, las rutinas cotidianas y las cargas de tra-
bajo.?
Los derechos de los participantes también de-
ben tomarse en cuenta y quedar claros
desde el principio. Ello incluye el grado de capa-
cidad que tengan para tomar decisiones (por
ejemplo, de acuerdo a la escala de Kleín), qué
tanto podrán hacer físicamente y con qué capa-
cidad.s Los individuos son la clave en cualquier
proceso participativo, necesitan ser atendidos
y respetados.
PERSONAL DE SALUD
La inversión técnica clave para los programas
participativos de atención primaria a la salud la
proporciona el personal sanitario entrenado .. EI
nivel de entrenamiento varía de acuerdo con la
situación, y en general se reconoce que la mejor
estrategia!" suele ser la selección de personas
procedentes de los pueblos para ser entrenadas
como trabajadores comunitarios de la salud.26
Las razones para ello son muy diversas, pero las
dos más importantes son el reconocimiento de
que los bajos niveles de tecnología y habilidad
son adecuados para una atención eficaz (aunque
no deje de ser necesario un seguimiento del en-
trenamiento y una supervisión regulares y rele-
vantes), y la escasez de personal altamente cali-
ficado en zonas rurales de la periferia urbana.
Quienes abogan por la atención primaria a la
salud también "abogan unánimemente [porque 1
los residentes de la comunidad seleccionen a sus
propios trabajadores sanitarios locales. Los moti-
vos para esto descansan en la credibilidad que el
164
trabajador habrá de tener entre los pacientes po-
tenciales. Además, el haber sido acogido por
ellos, los hará sentirse más responsables frente
[a la comunidad)." 29 Las diferencias culturales
también se verán disminuidas por un trabajador
sanitario local, quien puede ser mucho más esta-
ble (geográficamente) y resultar mucho más sen-
sible y conocedor frente a las necesidades de sa-
lud individuales y comunitarías.rt Incluso los
individuos de otras comunidades suelen tener
problemas para comprender la cultura local y
para identificarse con la gente, situación que
puede complicarse más aún con los niveles bajos
o elevados de educación.
Son muchos los factores involucrados en la se-
lección y utilización de los trabajadores sanita-
rios del pueblo que pueden contribuir al éxito o
al fracaso del programa.7.9.25.34 Entre ellos se
cuentan: quién selecciona al trabajador; el nivel
educativo alcanzado y el nivel que se espera: en
la educación del trabajador; el espíritu de coope-
ración y la conciencia social del trabajador; el
grado de compromiso en algunas otras activida-
des importantes (por ejemplo, en programas de
salud verticales, como las de planificación fami-
liar); su participación en polfticas partidarias;
sus conflictos personales y la presencia de activi-
dades y valores elitistas. También es importante
que estos voluntarios reciban instrucción sobre
el concepto y el proceso de participación comu-
nitaria. Asimismo, debe prestarse atención para
asegurar que cuando los trabajadores sanitarios
de la comunidad reciban un pago por sus servi-
cios, no se separen de ella de manera elitista y
pasen a identificarse con el sistema exterior.
Los trabajadores sanitarios de la comunidad
son necesarios para la implementación de los ser-
vicios de atención primaria a la salud. Debieran
ser considerados como el elemento fundamental
dentro del equipo de salud y no como una parte
insignificante. Este es un gran obstáculo que
hay que superar, especialmente en vista del do-
minio profesional de los médicos y losbajos ni-
SALUD PUBUCA DE MEXICO

veles educativos de los trabajadores comunita-
rios de la salud. Werner ha señalado de manera
por demás poética, que los médicos deberían es-
tar en el fondo y no hasta arriba, pero la realidad
es otra.'6
CONSIDERACIONES POLrrlCAS
Otra serie de factores fundamentales para
cualq uier programa de salud y especialmente pa-
ra la participación exitosa por parte de una co-
munidad, son los relacionados con la política
tanto a nivel nacional como regional y local.
"Para alcanzar un grado importante de auto-
confianza, particularmente en el campo de la
salud, un país necesita desarrollar sus propios
recursos -humanos y materiales- en todas las
etapas y fases de desarrollo, para así poder or-
ganizar y descentralizar la responsabilidad y obli-
gación políticas que tiene ante los distintos nive-
les de la comunidad, aun los más bajos, y para
incrementar y asegurar la participación total de
todos los miembros. "13 Un clima político así y
una ideología nacional tan favorables no son
siempre el caso; en realidad, es mucho más fre-
cuente lo contrario. Así pues, resulta mínima-
mente necesario conseguir el apoyo de los deten-
tadores formales del poder y mantener buenas
relaciones con ellos.3,",'.
"En las sociedades tradicionales ... ningún es-
fuerzo por asegurar la participación tendrá éxito
a menos de que la autoridad tradicional se dé
cuenta de lo que va en ello y lo apoye."18 Es-
te apoyo se hace aún más importante una vez
que se termina la ayuda de fuera. Por otro lado,'
los estudios realizados en Brasil han demostra-
do que la participación comprometida de los lí-
deres locales (o cuando menos, un diálogo eficaz
con ellos) era necesaria para impedir que se sin-
tieran amenazados y para motivarlos a participar
y a apoyar.2S Sin embargo, puede haber cierta re-
sistencia por parte de las autoridades, especial-
mente cuando son los pobres, y no las élites,
MARZO·ABRIL DE 1988, VOL. 30, No. 2
ZAKUS, DAVID
quienes ganan más poder. Williams y Satoto en-
contraron en un poblado de Java "una falta de
voluntad por parte de la élite gobernante, espe-
cialmente en el jefe del pueblo, para permitir
que un grupo ajeno a la jerarquía de mando local
ejerciera responsabilidad y autoridad".35 Este
suele ser el caso con frecuencia y a veces es mu-
cho más agudo, como se ha demostrado en algu-
nos estudios realizados en India, sobre todo
cuando la brecha entre los segmentos superiores
e inferiores de la comunidad es consíderable.ee
Martin afirma que los programas de atención
primaria a la salud a gran escala y de nivel nacio-
nal suelen ser difíciles de implementar debido a
factores políticos.35 De manera específica, en-
contró: a) que los diversos departamentos de go-
bierno central encuentran muy difícil compartir
el poder; b) que a partir de regulaciones especí-
ficas, especialmente las relacionadas con aspec-
tos financieros, se presenta una flexibilidad me-
nor y menos opciones disponibles, y e) que los
estatutos y regulaciones del gobierno así como
las normas burocráticas (como el seguimiento li-
teral de las regulaciones) prestan mayor atención
a los procedimientos legales que a los resultados.
Ya se ha sugerido que las burocracias sean rees-
tructuradas de manera que las compensaciones
lleguen a quienes efectivamente trabajan en el
nivel comunitario, y que el poder sectorial minis-
terial sea descentralizado y permita una mayor
respuesta a las iniciativas procedentes de la ba-
se.'. Sin embargo, la mayoría de los gobiernos
no trabajan de este modo ni. es probable que
cambien en ese sentido.
También debe reconocerse que la participa-
ción comunitaria puede funcionar como sustitu-
to para una voz dentro del gobiernos o utilizarse
por los gobiernos "como un mecanismo amorti-
guador para hacer difusa la crítica, retardar la ac-
ción o desviar a la comunidad de los objetivos
que se había trazado originalmente"." A pesar
de todo, la aprobación del gobierno y quizá
también su participación son deseables.
165
LA PARTICIPACION COMUNITARIA EN LOS PROGRAMAS DE ATENCION PRIMARIA A LA SALUD EN EL TERCER MUNDO
Los factores polfticos, tanto a nivel nacional
como de pueblo, constituyen sin duda uno de
los principales obstáculos para la participación
de la comunidad en la atención primaria a la sa-
lud.26 Los detentadores con frecuencia se sien-
ten amenazados por las acciones de este tipo,
aun cuando podría argumentarse que eso no va
de acuerdo con los intereses de sus constituyen-
tes.
Al rechazar la afirmación espuria de que una alta con-
ciencia participatoria y una gran capacidad organiza-
tiva se traducen invariablemente en un enfrentamiento
violento o hasta en una revolución social -y que por
tanto, na debería prornoverse->, algunos gobiernos y
hacedores de políticas de salud ilustrados lo que están
haciendo es sostener lo contrario: quela participación
y habilitación de la gente construyen la ciudadania y
fortalecen a la sociedad. Si niegan esto y reprimen los
esfuerzos de participación de las bases a cambio de
una falsa estabilidad, la historia les atribuírá una acu-
mulación de frustraciones humanas que luego estalla-
rán como una revoluci6n.29
TECNOLOGIA
Cuando se busca involucrar a una comunidad
es importante tomar en cuenta el nivel de tecno-
logía que se utiliza en los programas de atención
primaria a la salud y su aceptación. La pregunta
de "¿cómo puede facilitarse la asimilación de la
tecnología que se emplee entre quienes imple-
menten el programa en el nivel de comunidad?",
resulta clave para el trabajo con tecnologías sani-
tarias. Mucha ger.te cree que la salud es dominio
exclusivo de los expertos y que por lo tanto,
queda fuera de sus capacidades.s Más aún, al co-
nocimiento tradicional suelen menospreciarlo los
extraños, lo cual puede originar entre los partici-
pantes una falta de fe y confíanza.sc También es
probable que los participantes, en su celo por
adoptar tecnologías ajenas (la occidental, por
ejemplo), abandonen las propias. Todos estos
factores que afectan a la tecnología son impor-
166
tan tes y deben tomarse en cuenta y tratarse ade-
cuadamente si se quiere que la participación co-
munitaria se enraice y tenga éxito.
Es muy poco lo que se ha escrito sobre el
componente tecnológico de la participación co-
munitaria. Pero sí puede afirmarse que, dado el
bajo nivel educativo de la mayoría de los partici-
pantes en los programas que se desarrollan en el
Tercer Mundo, cualquier tecnología que se utili-
ce debe ser aceptable y sobre todo, comprensible
para los participantes. Así por ejemplo, algunas
poblaciones en Papúa, Nueva Guinea, no enten-
dieron para qué debía reunirse información ni la
relaci6n entre el agua y la salud.36 La alta tecno-
logía no es fundamental para la implementación
de una atención primaria a la salud, pero sí se
requiere de cierta tecnología; y cualquiera que
sea la que se aplique, ha de ser apropiada para el
contexto y el usuario. Finalmente, toda tecno-
logía debe considerarse tanto un recurso
valioso como un obstáculo potencial para la par-
ticipación de la comunidad en la atención prima-
ria a la salud.
AS~ECTOS ORGANIZATIVOS
El suministro de servicios de atención prima-
ria a la salud y la participación de la comunidad
en esta misión requieren de un marco organizati-
vo dentro del cual operar, tanto en el nivel gu-
bernamental como en el loca!. "Si bien puede ser
cierto que es más lo que puede lograrse a través
de una acción auto suficiente de la población,
existe la necesidad de establecer una estructura
adecuada para estimular esta acci6n, y esto en sí
mismo constituye una gran empresa y un impor-
tante punto de disrupci6n con los hábitos y
acuerdos administrativos de la mayor parte de
los estados del Tercer Mundo. "8 Estas estructu-
ras de desarrollo requieren de una atención
cuidadosa, especialmente porque provienen
de gente que tiene poca experiencia para con-
SALUD PUBIJCA DE MEXlCO

formarlas o promoverlas.
Entre los factores organizativos importantes
para el proceso se cuentan: los canales de comu-
nícacíón.sc la flexibilidad del programa; la inten-
sidad de las interacciones del personal y los par-
ticipantes, tanto entre ellos como con la comuni-
dad; la estructura para la toma de decisiones; los
mecanismos de recompensa y los movimientos
de personal. 7 También son importantes los nive-
les de contabilidad y los mecanismos de revisión,
especialmente en lo que se refiere a la conserva-
ción de la participación comunítaría.» La orga-
nización de la acción comunitaria en la atención
primaria a la salud también está influida por di-
versos organismos externos, como las agencias
oficiales y extra-oficiales y la profesión médica.
Martin describió cómo la administración y la
estructura organizativa locales se ven afectadas
de manera directa por la administración y la es-
tructura organizativa locales del organismo pa-
trocinador del programa.as Los programas no
oficiales a pequeña escala han probado ser mejo-
res que los organizad os por las autoridades,
por lo menos en lo que se refiere al apoyo, la
intensificación y la promoción del propio poten-
cial de la comunidad, aunque éste no es siempre
el caso.'9.23
Sin embargo, el factor más importante y más
relacionado con todos los anteriores, quizá sea la
estructura de poder. Si el proceso de coopera-
ción no es cabalmente comprendido y aceptado
por todos los participantes, las probabilidades de
fracaso son mucho mayores. La gente se siente
más inclinada a contribuir con tiempo, dinero y
trabajo cuando la estructura les permite tener
cierta ingerencia en el proyecto. Martin23 y
Hervis38.39han identificado diversas estructuras
organizativas de poder (formales) que existen co-
múnmente en los programas de atención prima-
ria a la salud, entre las que se incluyen:
a) Comités (o consejos). Los comités son muy
comunes cuando la participación comunitaria es
MARZO·ABRIL DE 1988. VOL. 30. No. 2
ZAKUS, DAVID
un componente del suministro de salud. Pueden
haberse constituido específicamente para tratar
aspectos de la salud, o bien un comité de desa-
rrollo de la comunidad pudo haber abierto un
nuevo espacio para la salud. "Lo más frecuente
es que los comités se utilicen para la administra-
ción cotidiana, la implementación de las decisio-
nes y la movilización de la comunidad para pro-
yectos y actividades especiales relacionados con
la salud." 23 Algunos los forman totalmente las
comunidades, mientras que otros se organizan
desde los puestos centrales. En la mayor parte
de los casos cuentan con una pequeña estructura
jerárquica compuesta por ciudadanos locales. No
obstante, es importante que los grupos no desa-
rrollen estructuras jerárquicas rígidas que po-
drfan retrasar las energías creativas e inhibir a
algunos elementos por temor.
b) Asambleas. Las asambleas o reuniones ge-
nerales abiertas a toda la comunidad son muy
comunes (existían, por ejemplo, en 15 de los 35
proyectos estudiados por Martin) y suelen orga-
nizarse junto con los comités para desarrollar
funciones políticas y revisar las actividades y
progresos del proyecto. "Las asambleas parecen
ser muy eficientes para el logro de una concien-
cia amplia, un interés y una participación en la
planeación y la administración por parte de la
comunidad. "23 Sin embargo, es importante no
asumir esto último de manera inmediata ya que
la existencia de una asamblea, no garantiza la
creación de una organización democrática, ni
la hace una de sus prioridades.
e) Líderes. En dos de los 35 proyectos estu-
diados por Martin los líderes eran el único me-
dio para involucrar a la comunidad, aparte de la
selección de los trabajadores comunitarios de
salud. El liderazgo juega ún papel muy importan-
te (como se analizó anteriormente), pero en los
casos en donde la mayor parte del poder descan-
sa en uno o dos individuos, los beneficios de la
participación resultan limitados o puramente
instrumentales.
167
LA PARTICIPACION COMUNITARIA EN LOS PROGRAMAS DE ATENCION PRIMARIA A LA SALUD EN EL TERCER MUNDO
d) Trabajadores comunitarios de salud. Estos
participantes, generalmente voluntarios, son el
común denominador de los programas de aten-
ción primaria a la salud en los casos en que está
implicada una comunidad. Algunas veces ellos
son la única expresión de participación. No obs-
tante, su función es indispensable y proporciona
un vínculo directo entre el servicio y la comuni-
dad. Por lo general, se les delegan muchas res-
ponsabilidades, incluidas las relacionadas con la
administración, dejando así muy poco espacio
para la participación de otros. Esto puede cons-
tituir un problema, pero su presencia debería
considerarse como un buen primer paso hacia
una participación más amplia.
e) Otras organizaciones. En algunas ocasiones,
otras organizaciones, como los grupos de muje-
res o las brigadas de salud, se involucran directa-
mente en la organización de los proyectos de sa-
lud o son invitadas a participar, y los ministerios
de salud les confieren mayores responsabilida-
des.
El potencial problemático relacionado con los
aspectos organizativos puede encontrarse en
cualquiera de los puntos anteriores, pero a partir
de su investigación, Martin 23 destaca las siguien-
tes áreas:
a) Un apoyo inadecuado de las organizaciones
comunitarias. No es justo esperar de grupos co-
munitarios recién formados una comprensión y
un conocimiento exactos sobre lo que hay que
hacer. Generalmente necesitan entrenamiento y
asistencia organizativa, además del apoyo de una
supervisión.
b) Falta o disminución de la inversión de la
comunidad para determinar responsabilidades.
Siempre resulta mucho más fácil que el personal
y no la comunidad sea quien tome las decisio-
nes sobre las funciones del comité. Esto puede
dejar al grupo sin un objetivo de largo plazo, cau-
sando con frecuencia una deserción considerable
en la participación.
e) Tolerancia limitada de participación. Por
168
diversos motivos (por ejemplo la falta de interés
inicial, personalidades autoritarias, el deseo de
ganarse el apoyo del líder), el confiar únicamente
en los líderes y las élites puede traducirse con
frecuencia en la imposibilidad de movilizar a la
comunidad. La falta de participación de las mu-
jeres también puede ser perjudicial y traducirse
en servicios inadecuados, como podría ocurrir
si sólo se seleccionasen trabajadores varones cu-
yos servicios, por tanto, serían poco utilizados
por las mujeres.
d) Educación insuficiente (tanto inicial como
subsecuente) que provocara una baja moral entre
los trabajadores y una pérdida de confianza en-
tre la clientela.
El aspecto organizativo de la participación co-
munitaria en la atención primaria a la salud es
importante y puede ser la fuente de muchos pro-
blemas. Como prerrequisito, debe existir alguna
forma de organización que necesita ser diseí\ada
o bien preparada o adaptada para permitir una
participación verdadera. Esta es un área muy im-
portante y quedan pendientes muchas cuestio-
nes, incluyendo los efectos que las diversas for-
mas de organización comunitaria tienen sobre el
comportamiento organizativo y los modelos de
organización eficaces.
CONSIDERACIONES SOBRE EL SISTEMA DE SALUD
Para lograr una participación comunitaria in-
tensa y productiva se necesita de una relación
adecuada con el sector normal de la salud.ss
Este sector debe estar de acuerdo con los deseos
de la comunidad y asistir activamente a su imple-
mentación. Los profesionistas tienen que coope-
rar con el proceso-e y tener el debido respeto a
todos los participantes.s Sin embargo, el predo-
minio de los profesionistas en el campo de la
salud se reduce a medida que la gente y la socie-
<dad como un todo asumen que la salud no es
sólo un derecho sino también una responsabili-
dad de todos.i El problema radica en la posibili-
SALUD PUBUGA DE MEXICO

dad de que los profesionistas le temen a esta pér-
dida y que no están dispuestos a delegar sU'auto-
ridad ,
A! formular su estrategia global para la aten-
ción primaria a la salud, la OMS previó algunos de
estos problemas. Así, sugirió que
para asegurarel apoyo de los profesionistasde la sa-
lud, los ministeriosdel ramo deberánconsiderarfor-
mas para involucrarlosen la práctica de la atención
primaria a la saludy para proporcionarapoyo y ase-
soría a las comunidades y a los trabajadores comuni-
tarios de la salud.Con este fin deberándirigirsea las
organizaciones profesionales de médicos, enfermeras
y otros profesionistasde la saludy proporcionarlesin-
formación,ademásde mantenerun diálogocon ellas
y recordarlessusresponsabilidadessociales.También
deberán buscar la manera de proporcionar incentivos
tangibles.
Esta metodología va de acuerdo con la que
desarrollara Mumford=! para el diseño de nue-
vos sistemas técnicos y de trabajo. Sin embargo,
también constituye una metodología hasta cier-
to punto de rehabilitación puesto que supone
que deberían tomarse medidas para que los
estudiantes de medicina y enfermería recibiesen
entrenamiento en medicina social.
Las actividades actuales del sector formal de
la salud también podrían generar obstáculos, so-
bre todo por lo que se refiere a su estructura sec-
torial, rígida y vertical, y a sus intereses investi-
dos en los programas verticales.sz La planifica-
ción centralizada de la salud debería equilibrarse
con la participación comunitaria? y con el domi-
nio profesional, y debería ser mucho menos de-
tallada, de manera que permitiera un margen
mucho más amplio para la participación comuni-
taria activa dentro de los proyectos de desarro-
110.32 La perpetuación del modelo médico profe-
sional suele ser promovida por el sector salud
oficial, que sólo busca la aprobación en el
nivel comunitario; por su parte la comunidad,
en su deseo de recibir este tipo de servicios,
deforma, de manera no intencional, los obje-
MARZO·ABRIL DE 1988, VOL. SO, No. 2
ZAKUS, DAVID
tivos de la atención primaria a la salud.
Por último, deberían evitarse las situaciones
en que la participación comunitaria es "conside-
rada por los planificadores y administradores de
los sistemas de salud como un medio para resol-
ver los problemas de suministro de servicios que
pueda tener el sistema con la comunidad, en vez
de como un proceso que permita a la comuni-
dad resolver sus problemas a su modo, con la
ayuda y la asesoría de los sistemas de salud".s
Así pues, la planificación local de sistemas de
salud para la atención primaria de la misma de-
bería estar mucho más preocupada por los prin-
cipios señalados, proporcionar un marco de refe-
rencia y definir los procedimientos para la ase-
soría, más que por tratar de elaborar progra-
mas detallados de acción que deberían desarro-
llarse después en el nivel comunitario.O Esto será
muy difícil de alcanzar dentro de cualquier es-
tructura burocrática.
COORDlNACION INTERSECfORlAL
La promoción y el mantenimiento del perso-
nal y la salud en una comunidad es una tarea
mucho más amplia que el simple suministro de
servicios adecuados de salud, especialmente
cuando se prestan dentro de un marco de aten-
ción primaria a la salud. Hay muchos otros sec-
tores formales íntimamente ligados a estas activi-
dades, y dentro de ellos se incluyen los educati-
vos, el sector agrícola, el sector sanitario, la in-
dustria, el sector de desarrollo comunitario urba-
no y rural, los servicios a la juventud y el em-
pleo. Por su parte, también la iniciativa privada
ofrece muchas oportunidades para un panorama
más amplio. Los grupos de mujeres, los sindica-
tos y los consejos comunitarios son apenas tres
de estos ejemplos. La participación de la comu-
nidad en actividades de este tipo relacionadas
con la salud debería alentarse y además, integrar-
se hasta donde sea posible los programas de
atención primaria a la salud. Debido a la amplia
169
 LA PARTICIPACION COMUNITARIA EN LOS PROGRAMAS DE ATENCION PRIMARIA A LA SALUD EN EL TERCER MUNDO
naturaleza de la participación comunitaria, en el
sentido de que involucra a gente muy diversa
con distintas habilidades, la estrategia para pro-
mover la atención primaria a la salud con una
perspectiva intersectorial ofrece también oportu-
nidades para promover una metodología más
holística para el desarrollo.
A los trabajadores y maestros agrícolas se les
podr ía invitar a participar, al igual que a otras
organizaciones locales, especialmente en las cam-
pañas de recabación de información, vacunación,
nutrición y sanidad.36.42.44 Por otro lado, tam-
bién se ha venido presentando últimamente un
interés por involucrar a los sistemas escolares de
primaria en la atención primaria a la salud con
orientación comunítaría.ss Esta coordinación in-
tersectorial ha demostrado ser de gran ayuda pa-
ra el incremento no sólo de los recursos disponi-
bles, sino también para la cobertura y la utiliza-
ción de los servicios de salud. Y mientras que la
OPS' no pudo encontrar una relación entre el gra-
do de participación comunitaria y el grado o
tipo de coordinación intersectorial, Martínst se-
ñaló que "la experiencia de los programas deno-
ta una correlación entre una amplia participa-
ción y una metodología integrada abierta a las
prioridades de la comunidad y no relacionada es-
trictamente con la atención a la salud". De este
modo, una metodología intersectorial para la
participación comunitaria podrfa contribuir aún
más al fortalecimiento de individuos y comuni-
dades.
ESTRATEGIAS PARA PROMOVER LA PARTICIPACION
COMUNITARIA
Los factores involucrados en la promoción de
la participación comunitaria en la atención pri-
maria a la salud son apenas una subserie de las
complejidades que se derivan de la promoción
del desarrollo comunitario en general. Para que
se dé un verdadero desarrollo comunitario "se
requiere de un esfuerzo deliberado e intencional
170
por alentar a la gente para que haga un esfuerzo
por sí misma por mejorar su vida, tanto para un
mayor beneficio individual como colectivo" .24
Así, debe prestarse atención a los factores pre-
viamente mencionados, ya sean éstos sociales,
personales, profesionales, tecnológicos, organiza-
tivos o de naturaleza intersectorial.
"El aspecto crítico es cómo promover la par-
ticipación comunitaria en donde no se haya da-
do espontáneamente." 16 Una opción puede ser
la construcción de una nueva organización co-
munitaria, pero por lo regular, la mejor vía es di-
rigirse a grupos ya establecidos interesados en la
realización de actividades de salud, aprovechan-
do así además, una experiencia adicional y refor-
zando su credibilidad y su base de apoyo.
Por lo general, resulta necesario descubrir .y
desarrollar los mecanismos que optimizan la par-
ticipación comunitaria bajo todas sus modalida-
des.27 ¿De qué manera puede hacerse más cons-
ciente, motivada y comprometida? Si lo que im-
porta es que sea un proceso de programación
que vaya de la base hacia arriba, y de un proceso
de organización para el desarrollo." Quizá lo que
se debería hacer es empezar por algo pequeño y
mantener contacto con las realidades cotídia-
nas.3 Los participantes potenciales deberían in-
volucrarse desde el principio. A los miembros
de la comunidad se les puede solicitar que iden-
tifiquen los problemas, sugieran soluciones y re-
caben información; todo ello para estimular su
interés. La participación comunitaria es algo que
debe enseñarse a los trabajadores de la salud y a
los profesionistas médicos por igual. Así, más
adelante, la comunidad puede ser estimulada pa-
ra utilizar sus tradiciones y usar todos los re-
cursos disponibles, como por ejemplo, los
diez mil grupos de mujeres que se han registrado
en el estado de Kerala, en la Indía.z- Y si no
existen redes, pueden construir las suyas, como
se ha hecho en varios países de Centroamérica.
Por otra parte, los grupos comunitarios que sir-
ven como instrumentos de cambio o como re-
SALUD PUBUCA DE MEXICO

ceptores de los beneficios de los programas, de-
berían recibir un entrenamiento que les permi-
tiera comprender mejor su situación para alen-
tarlos así a resolver sus problemas comunes de
salud.JO Sin embargo, este tipo de entrenamien-
to es prácticamente inexistente en muchos secto-
res públicos.
Según Acuña, en todos los países existe un sis-
tema de salud no oficial, cuyos recursos y for-
mas de operación se encuentran integrados al
modo de vida. Debería pues, identificarse la di-
námica interna de este sistema, y "en particular
su organización y operación, así como sus inter-
relaciones con otros aspectos de la vida comu-
nitaria. Esto permitiría la coordinación del sis-
tema no oficial con el sistema de salud institu-
cional, así como la utilización del personal de sa-
lud tradicional, para promover una mayor parti-
cipación comunitaria dentro del programa en
cuestión" .30
Las estrategias para promover la participación
comunitaria debería proceder -idealmente- de
un proceso dialéctico de la comunidad. Pero co-
mo éste no siempre es el caso, deberá prom 0-
verse, al menos inicialmente, desde fuera. No
obstante, cualquiera que sea la forma en que se
promueva, debe ser a partir de la perspectiva de
APENDlCEA
EL CONCEPTO DE ATENCION PRIMARIA
A LA SALUD
La atención primaria a la salud es un concepto
relativamente novedoso en la administración de
la atención a la salud. Surgió básicamente en los
últimos veinte años en respuesta a la evaluación
de las necesidades comunitarias de salud que ha-
bía demostrado que un gran número de gente no
tenía acceso a una atención apropiada. La aten-
ción primaria a la salud es un concepto muy am-
MARZO·ABRIL DE 1988, VOL. 30, No. 2
ZAKUS, DAVID
los participantes y tomando en consideración su
medio social.
CONCLUSIONES
La participación comunitaria ha sido definida
como un elemento estratégico clave para la imple-
mentación de la atención primaria a la salud en
todo el mundo. Esto ha significado un reconoci-
miento obvio a su efecto instrumental en el lo-
gro de resultados positivos de salud. Sin embar-
go, esto también ha supuesto un reconocimiento
a sus efectos de habilitación por los cuales tanto
individuos como comunidades pueden alcanzar
una mayor auto-realización. Independientemen-
te de si la participación se da en un continuo pa-
sivo o activo, en términos de su eje central, la
toma de decisiones, se trata de un aspecto social
complejo, complejo en relación a las inversiones
que se requieren para una implementación exito-
sa, y difícil de evaluar. Y aunque todavía son
muy escasas las evidencias de su éxito para am-
pliar los objetivos de los sistemas nacionales
de salud, muchos países del Tercer Mundo están
impulsándola, tanto desde una perspectiva prác-
tica como ideológica.
plio que, en cierto modo, reemplaza a un con-
cepto anterior, el de "servicios básicos de salud".
"La atención primaria a la salud emergió con la
estrategia a seguir para resolver las necesidades
de los países subdesarrollados, ofreciendo la po-
sibilidad de un buen acceso a las formas de inter-
vención con mejor relación, aun en los países
más pobres."17
171
 LA PARTlCIPACION COMUNITARIA EN LOS PROGRAMAS DE ATENCION PRIMARIA A LA SALUD EN EL TERCER MUNDO
La atención primaria, tal como se ha imple-
mentado en todo el mundo, asume varias carac-
terísticas comunes. En un sentido teórico, la de-
finición más aceptada y citada se formuló en la
Conferencia Internacional sobre Atención Prima-
ria a la Salud, realizada en Alma-Ata, URSS, en
1978. Los participantes, representantes de 140
países, al aceptar colectivamente a la atención
primaria a la salud como la clave para alcanzar el
objetivo de "salud para todos en el año 2000"
(HFA /2000), la definieron como:
La atención esencial a la salud basada en métodos
prácticos, científicamente apropiados y socialmente
aceptables, así como a los individuos y familias den-
tro de la comunidad a través de su participación, y
con un costo que la comunidad y el país puedan cu-
brir para mantener en cada etapa de su desarrollo el
espíritu de autosuficiencia y la autodeterminaci6n.
Forma parte integral tanto del sistema nacional de
salud, del cual constituye el principal enfoque y la
función central, como del desarrollo global social y
económico de la comunidad. Es el primer nivel de
contacto de los individuos, la familia y la comunidad
con el sistema nacional de salud, que lleva la atención
sanitaria a donde la gente vivey trabaja, y constituye
el primer elemento de un proceso continuo de aten-
ción a la salud.40
Así pues, conceptualmente, la atención prima-
ria a la salud se considera dentro de un contexto
muy vasto. Operacionalmente, debe contener los
siguientes componentes, si bien es cierto que
cualquier programa de atención primaria a la sa-
lud específico difícilmente los abarcará todos:
a) educación enfocada hacia los problemas de
salud existentes y los métodos para prevenirlos y susceptibles de prevención.
controlarlos (especialmente en los aspectos de
nutrición e higiene);
b) promoción del suministro de alimentos y desarrollo. La salud es uno de los objetivos fun-
nutrición adecuada;
e) un suministro adecuado de agua potable y mento a través del cual incrementar la producti-
condiciones sanitarias básicas;
172
d) atención materno-infantil, incluyendo pla-
nificación familiar, atención prenatal, atención
calificada en los partos, atención neonatal y vigi-
lancia del crecimiento infantil.
e) vacunación contra las principales enferme-
dades infecciosas;
f) prevención y control de enfermedades en-
démicas locales (dirección vectorial);
g) tratamiento adecuado de enfermedades y
accidentes comunes, y
h) suministro de los medicamentos esencia-
les.40
La metodología anterior hace énfasis en diver-
sas actividades que no son propiamente clínicas,
como la educación para la salud, las acciones
preventivas, la atención a la salud familiar y tam-
bién el aprovechamiento de los trabajadores co-
munitarios de la salud.
Golladay y Liesert realizaron un análisis sobre
la naturaleza política de la atención primaria a la .
salud en el que concluyeron que ésta se basa en
las siguientes seis afirmaciones políticas:
a) La salud es un derecho humano. Es un ob-
jetivo importante del desarrollo así como un ins-
trumento para mejorar la productividad de los
trabajadores y, por lo tanto, el crecimiento eco-
nómico. El que la salud sea un derecho humano
es algo de lo que quizá se ha hablado en demasía
pero se ha puesto muy poco en práctica. Las
prioridades presupuestales son un cIaro reflejo
de esto último, como lo es también el estado de
la salud de la mayoría de la población que sufre
de desnutrición y padece muchas enfermedades
b) La reducción de la morbilidad y la mortali-
dad debe ser el centro de cualquier programa de
damentales del desarrollo, más que un instru-
vidad o retrasar el crecimiento demográfico. Esta
SALUD PUBLICA DE MEXICO

perspectiva alienta una metodología holística al
destacar el papel de otros sectores en la promo-
ción de la salud e implica la necesidad de una
coordinación multisectorial.
e) Es derecho y deber de la gente participar,
individual y colectivamente, en la planificación e
implementación de la atención a la salud. Sin
embargo, la participación comunitaria todavía
tiene que ser parcialmente implementada en la
mayoría de los sistemas nacionales, especialmen-
te en 10 referente a la planificación.
d) Todas las actividades que se sabe pueden
contribuir significativamente a mejorar la aten-
ción a la salud deberían examinarse conjunta-
mente para la formulación de programas y po-
líticas de salud y poder así maximizar su efica-
cia en costos en términos de salud.
e) Las principales intervenciones de salud ac-
túan sinergísticamente (estos sinergismos están
actualmente documentados para la nutrición, las
enfermedades infecciosas y también algunas en-
fermedades crónicas).
f) La atención primaria a la salud es costeable
y socialmente aceptable. Desalienta el uso de
métodos basados en avanzadas tecnologías occi-
dentales y personal profesional altamente califi-
cado, aunque ambos factores sigan siendo suma-
mente deseables. Por el contrario, procura intro-
ducir la "desprofesionalización" de la atención
REFERENCIAS
1. Pan Americen Health Organization. Final report and
background documento En: Specia1 Mc:eting of Mínísters
of Health cf the Amc:ricas, Washington, o.e., 26-27 de
septiembre. Washington, o.e.: PAHO, 1978.
MARZO·ABRIL DE 1988, VOL. 30, No. 2
ZAKUS, DAVID
médica en la medida en que ésta es proporciona-
da por trabajadores auxiliares, algunos de los
cuales son miembros de la comunidad.
En estrecha relación con las afirmaciones an-
teriores se encuentran también las siguientes ca-
racterísticas organizativas y administrativas de la
atención primaria a la salud, que pueden conce-
birse, otra vez teóricamente, para incluir los si-
guientes elementos:'
a) participación comunitaria;
b) cobertura y accesibilidad universales;
e) tecnología apropiada para la salud;
d) atención proporcionada por trabajadores
comunitarios de la salud o por trabajadores tra-
dicionales de la salud, y
e) referencia a instalaciones de apoyo como
parte de un sistema global de atención a la salud
más amplio.
As.! pues. el concepto de atención primaria a
la salud es bastante simple en términos teóricos,
aun cuando operativamente tiene muchos com-
ponentes e implicaciones. La atención primaria a
la salud ha tenido un desarrollo teórico adecua-
do y exhaustivo en la literatura, aunque rara vez
alcanza en la práctica sus objetivos declarados.
Traducción: Paloma Bonfil
2. World Health Organization. Declaration of Alma-Ata. Bull
Pan Am Health Organ 1978; 12(4): 359·362.
3. Kanter RM. Dilemmas of managing participation.
Organizational Dynamics 1983; invierno: 5-27.
173
LA PARTICIPACION COMUNITARIA EN LOS PROGRAMAS DE ATENCION PRIMARIA A LA SALUD EN EL TERCER MUNDO
4. Vuori H. Community participation in primary hea1th care.
A mean or an enrl? En: Vuori H y Hastings J. comp.
Patterns of community participation in primary hea1th
careo Copenhagen: WHO, 1986.
5. Pateman C. Participation and democratic theory. Cambridge,
Mass.r Cambridge University Press, 1970.
6. Ahmed M. Community participation, the heart of primary
health care. Contact Special Series 1980; 3: 19·27.
7. Rao AP. Community participation and nutrition: sorne
íssues for considerarícn. Food Nutr BuU 1982; 4(3): 7·10.
8. White AT. Why community participation? A díscussícn af
the arguments. Assignrnent Children 1982; 59/60: 17·34.
9. Pan Americen Hea1th Organization. Community participa-
tion in hea1th and development in the Americas. An ana1ysis
of selected case studies. Washington, D.C.: Pan American
Hea1th Organization, Scientific Publication No. 473, 1984.
10. Klein R. Notes toward a theory of patient involvement. A
commissioned paper tc the community health center project.
Canada: Canadian Public Health Association, 1973.
11. Dachler HP, Wilpert B. Conceptual dimensioru and
boundaries of participation in organizations: a critical
eva1uation. Adm Sci Q 1978; 23: 1-39.
12. Bemstein P. Neccessary elements for effective worker par-
ticipation in decision making. J Ec Issues 1976; 10(2):
490-522.
13. Lambo TA. Politics, ideology, and health: reflexions
arising from a study tour of the People's Republic of China
by síx African ministers of health. World Health Forum
1980; I (1.2), 5·7.
14. Trist E. The evolution of socio-technical systems: a
conceptual framework and an aetion research programo
Toronto: Ontarlo Quality of Working Life Centre, Ontario
Ministry of Health, 1981.
15. World Health Organization. Alma-Ata 1978: Primary Health
CareoGeneve: WHO, Health For All Series No.l, 1978.
16. Florentino RF, Ganchero NM. Community participation
in the procese of nutrition planning and intervention. Prog
clin Biol Re. 1981; 77,585·593.
17. Golladay P, Liese B. Health problems and po1icies in the
developing countries. Washington, D.C.: World Bank,
World Bank Staffing Paper No. 41, 1980.
18. Bellonele G, Balinque H, Rougemont A, Ranque P.
Vernacular literacy produces gocd hea1th workers. World
Health Forum 1981;2 (1), 54-55.
19. Blanc MVJ. Discussion: the physician must help the health
worker to be a líberator. World Health Forum 1981;2(1):
54-55.
20. Bugincourt J. Popular participation in development in
Africa. Assignment Children 1982; 59/60: 57-77.
21. Kroeger A. Participatory eva1uation of primary health cate
programs: an exercíse with four indian population in Ecua-
dor. Tropical Doctor 1982; 12 (1),38.43.
22. McCormack CP. Community participation in primary
health careo Tropical Doctor 1983; 13 (2), 51·54.
28. Martin PA. Community participation in primary hea1th careo
Washington, D.C., APHA, 1983.
24. Rao GS. Extension of basíc services: efforts to encourage
pecple's participation in development. Food Nutr Bull
1982; 4 (3), 7·10.
25. Tauil MC, Azevedo AC. Community participation in hea1th
174
activities in an Amazon community of Brazil. Bull Pan Am
Health Organ 1978; 12 (2),95·103.
26. Werner D. The village hea1th worker: 1ackey or Iiberator?
World Health Forum 1981; 2 (1), 46-54.
27_ Hastíngs JEF. An analysis of country studíes: lessons learned.
En: Vuori H, Hastings J, comp. Pattems of community
participation in primary hea1th careo Copenhagen: WHO,
1976.
28. Eisengerg C. Portrait of a Central American slum. World
Hea1th 1982; octubre: 26-29.
29. Hollnsteiner MR. The participatory imperative in primary
hea1th careoAssignment Children 1982: 59/60: 35-56.
30. Acuña HR. Community participation in the development
of primary hea1th servíces. Bull Pan Am Hea1th Organ 1977;
II (2), 95·99.
31. Ogionwo W. Socio-psychologica1 factors in hea1th behavior:
an experimental study on methods and attitude chenge.
Hygie 1973; 16 (supl}.
32. Sutmoller 1, Pinheiro F. Community participation at a
community hea1th outpost, Bull Pan Am Hea1th Organ
1979; 13 (4), 391·398.
83. Suyadi A, Sadjimin T, RohdeJE. Primary health care in the
village. An approach to village se1f-helpprogramms. Tropical
Doctor 1977; 7 (3),123.128.
34. Shah PM, Shah KP. Provision of hea1th-nutrition services at
the grass-roots level in the Palghar and Kasa projects and
the possibility of their aplication. Food Nutr Bull1981; 3
(1), 1·).
35. Williams G, Satoto. Socio-pclítícal constraínts on primary
hea1th careo A case study fromJava. Development Dialogue
1985; 1,85·101.
36. U.S. Agency for International Development (USAID). Case
study of administration and organization of víllage-Ievel
integrated projects in Maharashtra, India. En: Integrated
nutritions and primary health care programe. Cambridge,
Mass.: Oelgeschlage, Cunn Be: Hain, Pub1isher Inc., 1981:
139.162.
37. Global Health Reports. Papua, New Guinea: a class of logies.
Global Health Reporta 1983: vol. 2.
38_ Hevia P. Modelos de participación de la comunidad en los
programas de salud. Educ Med Salud 1977; II (4), 258·276.
89. Hevia P. Participación de la comunidad en la atención pri-
maria de salud. En: Memorias del seminario "Diseño de la
Atención Primaria a la Salud". Tepoztlán, Morelos, México:
edición mímeogréflca, 1985.
40_ World Health Organization, Global strategy for "Health for
AU by Year 2000", Geneve: WHO, 1981.
41. Mumford E. Participative systems design: practíce and
theory.J Occup Behav 1983;4:47-57.
42. Taylor CE. Implementation of national plans Ior action on
primary health care. Bull Pan Am Health Organ 1979; 18
(1),1·6.
43. Greaves JP. Feeding programs at village Ievel. Indian] Nutr
Dietetics 1977; 14: 825-838.
44. Bossert TJ. Hea1thpolicy making in a revolutionary context:
Nicaragua, 1979·1981. World Health Forum 1981; 2 (1),
54-55.
45. Vendenberg L. Promoting health and nutrition through
primary schools. Intemationa1 Networks in Education and
Development Up-Date 1987; febrero: 2-6.
SALUD PUBUCA DE MEXICO