Farmacología – 3º Medicina

Rocío Polo Gay

4. FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR

1. FÁRMACOS DIURÉTICOS
Los diuréticos son fármacos que promueven la diuresis, la eliminación de agua y electrolitos. Actúan
fundamentalmente sobre sistemas renales de transporte.

Nefrona:

El efecto diurético lo que busca disminuir la reabsorción para aumentar el volumen de orina.

El agua va donde va el sodio. En el glomérulo se filtra, a nivel del asa descendiente de Henle, lo que
hay es una gran reabsorción de agua porque el intersticio es hiperosmolar, hay mucho sodio, porque se
reabsorbe a nivel del asa ascendente. A nivel del asa ascendente de Henle hay unos sistemas de
transportadores que permiten la reabsorción de Na, que hace que le intersticio sea hiperosmolar y que
el agua proveniente del asa descendente sea reabsorbida. A nivel del TCP, lo que encontramos es otro
transportador distinto con la misma función de reabsorber sodio. A nivel del túbulo contorneado distal,
hay un intercambiador de Na/K de modo que cuando llega mucho sodio (no ha sido reabsorbido) hace
que se intercambie con el potasio. Hay que tener en cuenta también las acciones de la aldosterona a
nivel del túbulo colector.

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Fármacos diuréticos:
 Diureticos de asa
o Furosemida – prototipo de fármaco diurético
o Bumetanida
o Torasemida
 Tiazídicos
o Hidroclorotiazida
o Teclotazida
o Clortalidona
 Ahorradores de K
o Espironolactona
o Triamtereno
o Amilodira (amiloride)
 Inhibidores de la anhidrasa carbónica
o Acetazolamida
o Dorzolamida
 Osmóticos
o Manitol
o Urea
 Antagonistas de vasopresina
o Tolvaptán

Osmóticos: Manitol y Urea

Diuréticos que actúan porque aumentan la presión osmótica en la luz tubular. El agua se queda retenida
donde hay ese aumento de presión osmótico y por lo tanto se excretará más.
Estos fármacos, tienen un mecanismo de acción físico, no se unen a transportadores ni inhiben enzimas.
Por su naturaleza, quedan retenidos dentro de la luz de la nefrona porque no pueden ser reabsorbidos,
aumentando la presión osmótica y retienen agua.
Se emplean por ejemplo en insuficiencia renal en la cual están inutilizados los transportadores que son
la diana farmacológica del resto de transportadores diuréticos. No son de utilización generalizada.

Diuréticos de asa: Furosemida

Mecanismo de acción:
Los diuréticos de asa bloquean un cotransportador Na/Cl/K que se dedica a
reabsorber sodio (hiperosmoralidad). Para mantener el balance electrolítico, a
nivel del asa hay otros transportadores funcionantes de Na, Cl y K. De modo
que, la actividad combinad de todos estos transportadores lleva a un resultado
neto final de reabsorción de Na, que lleva a que se reabsorba el agua y por lo
tanto a que no se elimine. De modo que, si bloqueamos este transportador,
evitamos la reabsorción de sodio y agua y obtenemos el efecto diurético.

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A este nivel, la acción combinada de todos estos transportadores genera una fuerza electromotriz trans-
epitelial que promueve, por ejemplo, el transporte paracelular de calcio y de magnesio (importante para
las reacciones adversas).
Para que estos diuréticos de asa lleguen a su lugar de acción, lo primero que debe suceder es que el
diurético sea transportado a la luz tubular de la nefrona. Para ello utiliza un transportador que es el mismo
que emplea el ácido úrico para ser eliminado. Por lo tanto, como compiten por el mismo transportador,
parte del ácido úrico se quedará en sangre dando lugar a una hiperuricemia (importante para las
reacciones adversas).

Características farmacocinéticas:
 Diuréticos de techo alto o alta potencia.
 Comienzo de actuación rápido.
 Duración de acción corta.
 Adecuados para una situación de urgencia (crisis hipertensiva).
 Para un tratamiento crónico la posología no es la más adecuada.

Cambios en la composición de la orina:

 Pérdida de potasio por orina
o Los glucósidos digitálicos fueron el tratamiento de elección para la IC antes de los nuevos
fármacos, en su mecanismo de acción son muy importantes los niveles de potasio.
Combinación peligrosa: diuréticos de asa + glucósidos digitálicos  fármacos que
pueden alterar los niveles de potasio con fármacos en los que los niveles de potasio son
fundamentales, de hecho, a menos potasio mayor toxicidad.
 Pérdida de calcio y magnesio

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Reacciones adversas:
 Ototoxicidad – mecanismos de formación de endolinfa a nivel del oído utilizan transportadores
similares. Para tener en cuenta cuando se usen otros fármacos también ototóxicos.
 Hipokalemia – disminución de los niveles de potasio en sangre.
 Hipomagnesemia
 Hipocalcemia – se trata de una reacción adversa, pero en un paciente con un tumor con niveles
de calcio aumentados, pueden emplearse para disminuir los niveles
 Hiperuricemia – cuidado con los pacientes con gota
 Hipotensión

Tiazídicos: Hidroclorotiazida, Teclotiazida, Clortalidona

Actúan bloqueando un transportador localizado en el TCD, se trata de
un cotransportador Na/Cl.

Propiedades farmacocinéticas:
 Menos potentes que los diuréticos de asa
 Comienzo de actuación un poco más lento, pero duración de actuación más larga.
 Diuréticos de elección para el tratamiento crónico

Cambios en la composición de la orina:

 Eliminación de sodio
 Eliminación de potasio
 Reabsorción de calcio

Reacciones adversas:
 Hipocalemia
 Hiperuricemia
 Hipercalcemia – reacción adversa; se utilizó como tratameinto en pacientes con osteoporosis
 Hiperglucemia – mecanismo no bien conocido, aunque parece ser que alteran la tolerancia a la
insulina. Cuidado con pacientes diabéticos.

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Diuréticos ahorradores de potasio: Espironolactona, Triamtereno, Amilorida
El efecto diurético no es muy potente, pero en determinados pacientes, compensa más tener un efecto
diurético menor y no alterar los niveles de K. También pueden combinarse fármacos.

Mecanismo de acción:
La aldosterona al unirse a su receptor correspondiente (receptor de
mineralocorticoides), va al núcleo y promueve la expresión génica,
en concreto, de genes que están asociados a la formación de estos
canales de Na que son los responsables de generar la fuerza
electromotriz para que actúen los canales de potasio responsables
de la reabsorción del potasio.
Los diuréticos ahorradores de K, en concreto la espironololactona,
se comporta como un antagonista del receptor de mineralocorticoides. Impide la acción de la aldosterona
y por lo tanto la lectura de los genes responsables de la formación de este canal de Na.
La amilorida y el triamtereno, bloquean directamente este canal de sodio.

Cambios en la composición de la orina:

 Evita la pérdida de potasio en orina  reabsorción de potasio
 Eliminación de sodio en orina menor  menor efecto diurético

Inhibidores de la anhidrasa carbónica: Acetazolamida, Dorzolamida

La anhidrasa carbónica es una enzima, con varias isioformas
(importantes a nivel renal: 2 y 4). Está involucrada tanto en la formación
como en la degradación del bicarbonato. El bicarbonato de forma natural
se rompe para dar protones y ion bicarbonato. Estos protones se
intercambian por Na.
La acetazolamida fue uno de los primeros diuréticos utilizados, aunque
no se emplea en la actualidad como diurético (acidosis y tolerancia).
Pero por este mismo mecanismo de alterar la eliminación de Na y
consiguiente agua, hace que se emplee como tratamiento tópico en el ojo para el glaucoma. También
se usa para el mal de altura y como coadyuvante antiepiléptico.

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Antagonistas de vasopresina: Tolvaptán

La vasopresina (ADH) es liberada y a nivel renal se une al receptor V2
metabotropico acoplado a la adenilatociclasa. El consecuente aumento
de AMPc lo que hace es que aumente la translocación e inserción de
las vesículas que contienen las moléculas de la acuaporina-2 (canal de
agua). Por lo tanto, el aumento en número de canales de agua en la
membrana apical promueve la reabsorción de agua. Si se bloquea el
receptor de vasopresina, se disminuye esta translocación e inserción de
la AQ-2 y por lo tanto se disminuye la reabsorción de agua, promoviendo
la diuresis.

Indicaciones terapéuticas de los diuréticos:

 Insuficiencia cardiaca congestiva
o Agudo – Furosemida (acción potente y rápida)
o Crónico – Tiazídicos, espironolactona (si el paciente no permite alteraciones de los
niveles de K)
 Edemas y ascitis – Espironolactona
 Edema agudo de pulmón – Furosemida
 Insuficiencia renal + necesidad de efecto diurético – diuréticos osmóticos (Manitol)
 Hipertensión arterial
o Aguda – Furosemida
o Crónico – Tiazidas
 Otras:
o Hipercalciuria
o Hipercalcemia
o Glaucoma de ángulo cerrado
o Diabetes insípida nefrogénica – Tiazídicos – paradójicamente reducen la diuresis

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2. FÁRMACOS VASODILATADORES
El objetivo es bien bloquear la vasoconstricción o potenciar la vasodilatación.

Para que se dé la vasoconstricción el calcio entra por los canales de Ca VD y activa una quinasa, la
cadmodulina. El calcio unido a la cadmodulina activa a la quinasa de la cadena ligera de la miosina
(MLCK), una quinasa que fosforila la cadena ligera de la miosina. Esto es lo que permite la acción de la
miosina y por lo tanto la contracción (formación de puentes actina-miosina). Para que se produzca la
vasoconstricción la miosina tiene que fosforilarse por acción de una quinasa, por lo tanto, si buscamos
la vasodilatación necesitamos que la miosina se desfosforile por la acción de fosfatasas, en concreto
la de la fosfatasa de la cadena ligera de la miosina. La activación de esta fosfatasa depende de los
niveles de GMPc, que a su vez dependen de la actividad de la guanilato-ciclasa. Por lo tanto, para
promover la vasodilatación, debemos estimular cualquier mecanismo que lleve a la activación de la
guanilato-ciclasa y por lo tanto a un aumento de los niveles de GMPc. Esto podemos conseguirlo, por
ejemplo, con donadores de óxido nítrico.

La estrecha relación entre las células del musculo liso vascular

y las células endoteliales, hace que en muchas de las
circunstancias se bloqueen o potencien mecanismos que
están relacionados con la directa interrelacion entre ambos.
Los niveles de calcio intracelular están relacionados con la
apertura de canales de Ca-VD o con la movilización de Ca
desde los receptores correspondientes en cuyo sistema de
transducción se encuentra el Ca (Gq). Por ejemplo, el GMPc
promueve la vasodilatación. Los niveles del GMPC están directamente relacionados con el óxido nítrico,
procedente de las células endoteliales. Es por esto por lo que las placas de ateroma están relacionadas
con la hipertensión (vasoconstricción), porque no permiten la correcta liberación de óxido nítrico.
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Potenciación de la vasodilatación:
 Por la vía del GMPc podemos actuar:
 Potenciando la formación del GMPc – vía óxido nítrico.
o Cualquier fármaco dador de óxido nítrico potencia esta vía  Nitratos
o Impidiendo la metabolización del GMPc – inhibiendo los enzimas responsables:
enzimas fosfodiesterasas  Inhibidores de fosfodiesterasas

Bloqueo de la vasoconstricción:
 Vía canales de calcio voltaje dependientes
o Bloqueo de los canales voltaje dependientes:
 Antagonistas de calcio o bloqueantes de canales de calcio
 Las endotelinas, al unirse a sus receptores (ETa-ETb) promueven un
aumento en los niveles de calcio, por lo tanto, antagonistas del receptor de
endotelina tienen efecto vasodilatador.
 Vía receptor alfa-1
o Antagonistas alfa-1 también son fármacos vasodilatadores
 Vía canales de K
o Fármacos que promueven la apertura de los canales de potasio, ya que la apertura
de los canales de K llevaría al bloqueo de los canales de calcio (por hiperpolarización)
 Vía sistema renina-angiotensina-aldosterona
o El receptor AT-1 para la angiotensina-2, acoplado Gq-Ca, es un importante modulador
del tono vascular. Fármacos que actúan sobre este sistema RAAS, disminuyenDO
niveles de angiotensina (IECAs) o fármacos que bloquean el receptor AT-1
(antagonistas del receptor AT-1) tendrán efectos vasodilatadores.

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Fármacos vasodilatadores:
 Antagonistas alfa-1
 Antagonistas de calcio
 Nitratos
 Antagonistas de receptores de endotelinas
o Bosentan
o Ambrisentan
 Inhibidores PDE5
 Sistema renina angiotensina
o IECAs
o Antagonistas AT-1
 Hidrilazina y Minoxidilo
o Hidralacina – la acción vasodilatadora no es bien conocida, aunque parece que es
porque modifica los niveles de calcio o GMPc. Se ha visto que asociada con IECAs puede
ser un fármaco con un buen efecto en pacientes con insuficiencia cardiaca.
o Minoxidilo – fármaco que abre los canales de K, hiperpolarización, bloqueo de canales
de calcio voltaje dependientes y efecto vasodilatador. Utilizado como “crece-pelo”.

Inhibidores de fosfodiesterasa-5:
En la vasorelajación juegan un papel fundamental los niveles de
GMPc que dependen de la actividad de la guanilatociclasa
(soluble en el citoplasma o asociada a receptores de
membrana). Por medio de la acción de esta enzima aumentan
los niveles de GMPc que llevarán a la vasodilatación.
El óxido nítrico estimula la formación de GMPc a partir de GTP
por medio de la guanilato-ciclasa. Por lo tanto, los dadores de
NO aumentan los niveles de GMPc.
La degradación de GMPc se debe a las fosfodiesterasas. A nivel
vascular, la fosfodiesterasa-5 es la que actúa sobre el GMPc.
De modo que, inhibidores de fosfodiesterasa 5 promueven la
vasodilatación:
 Sildenafilo (Viagra®)
 Vardenafilo
 Taladafilo
Utilizados también para el tratamiento de la disfunción eréctil.
Se desarrollaron como tratamiento de la hipertensión pulmonar.

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Antagonistas de canales de calcio voltaje dependientes:
Únicamente tienen utilidad aquellos fármacos que bloquean el canal. En función de su voltaje de
activación se clasifican como:
 Canales de umbral bajo – tipo T
 Canales de umbral alto – el resto

Como vasodilatadores los más importantes son los canales de calcio voltaje dependientes de tipo L.
 Dihidrodipinas
o Nifedipino ✪
o Amlodipino
o Nimodipino
o Nicardipino
o Felodipino (sin zumo de pomelo)
 Bencilalquilaminas
o Verapamilo ✪
 Benzotiacepinas
o Diltiazem ✪

A nivel de corazón: estos fármacos también actúan. El latido cardiaco es una contracción muscular que
necesita de Ca++. Los niveles de calcio aumentan durante la sístole. Este calcio proviene del
almacenado en el retículo sarcoplasmico que a su vez proviene de los canales de calcio voltaje
dependientes. Es decir, a nivel de corazón, estos fármacos dificultan la sístole. Esto se manifiesta
como efecto cronotropo e inotropo negativo. Disminuyen la frecuencia y fuerza de contracción
cardiaca.

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Características del bloqueo por los antagonistas de calcio:
1. Dependencia de uso – cuantas más veces se abra el canal mayor va a ser el bloqueo.
2. Dependencia de voltaje – bloquean mejor a potenciales más despolarizados. El NS y los vasos
están más despolarizados.

 Corazón
o Disminuyen la automaticidad y velocidad de conducción – fármacos antiarrítmicos
o En las arterias coronarias provocan vasodilatación, con un aumento de aporte de oxígeno
al corazón – cardiopatía isquémica
 Venas y arterias
o Acción menos marcada en venas.
o Vasodilatación con disminución de la postcarga, con disminución del GC –
antihipertensivos

Reacciones adversas:
Las dihidrodipinas ocasionan una vasodilatación que puede llegar a ser tan potente que el organismo
la compensa con una taquicardia refleja. Por lo tanto, se han desarrollado formas de liberación de este
fármaco que provocan una liberación más sostenida en el tiempo, pero a concentraciones menores. Para
evitar así la taquicardia refleja.
 Relacionadas con la fuerte vasodilatación:
o Enrojecimiento facial
o Cefalea
o Taquicardia
 Malestar y nauseas
 Estreñimiento asociado a verapamilo

Indicaciones terapéuticas:
 Las dihidropiridinas van a tener una mejor acción y las utilizaremos para obtener efectos
vasculares  hipertensión.
 El resto se emplean más por sus efectos sobre el corazón  cardiopatía isquémica y arritmias

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Sistema renina-angiotensina-alsosterona:
El angiotensinógeno por acción de la renina da origen a la angiotensina-1, que por acción del enzima
convertidor de la angiotensina (ECA), da origen a la angiotensina-2 que ejerce sus acciones por la
interacción con el receptor de angiotensina 1 y el receptor de angiotensina 2.
 El receptor de angiotensina 2, está relacionado con vasodilatación, propiedades
antiproliferativas y antioxidantes.
 El receptor de angiotensina 1 está relacionado con la vasoconstricción, proliferación, efectos
profibróticos

La liberación de renina está controlada por tres vías:

1. La presión de los vasos preglomerulares – disminución en la presión arterial estimula la
liberación de renina. Un aumento de renina es un estado pre-shock.
2. Cantidad de sodio en las células de la macula densa
3. Receptores beta-1 adrenérgicos – su estimulo lleva a la liberación de renina

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Farmacológicamente se busca bloquear la liberación de renina. La liberación de renina se lleva a cabo
desde las células yuxtaglomerulares a nivel renal De modo que va a estar íntimamente relacionado con
las células de la macula densa, que dependiendo de la reabsorción de sodio. Cuando hay un aumento
en la reabsorción de Na, se inhibe la COX y por lo tato disminuyen las prostaglandinas. Las
prostraglandinas se unen a sus receptores específicos de las células yuxtaglomerulares. Los receptores
de prostaglandinas están acoplados positivamente a la adenilato-ciclasa por lo tanto llevan a un aumento
del AMPc y esto favorece la liberación de renina.
Los receptores beta-1 están acoplados también positivamente a la adenilatociclasa, por lo tanto, también
llevan a un aumento en los niveles de AMPc estimulando la liberación de renina.

Efectos de la angiotensina II:

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Fármacos:
 Inhibidores de renina
o Aliskiren – compite con el angiotensinogeno por unirse a la renina.
 Antihipertensivo.
 Inhibidores de la ECA – IECAs
 Antagonistas del receptor AT-1 de la angiotensina 2 – ARA-2

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs):

 Captopril
 Enalapril
 Benazepril
 Lisinopril
 Quinapril
 Ramipril
 Fosinopril

Mecanismo de acción:
Inhibición de la ECA, bloqueo de la angiotensina II y
así de todo el eje.
La ECA también se encarga de que diversas quininas
pasen a ser productos inactivos. De manera que, si
inhibimos la ECA, inhibimos el metabolismo de las
quininas (acúmulo de bradiquinina). Las quininas
tienen el efecto contrario a la angiotensina II por ser
capaces de liberar óxido nítrico y factor
hiperpolarizante derivado del endotelio (efecto de
vasodilatación, hipertrofia y remodelado CV).
De modo que, por la acumulación de las quininas estamos potenciando los efectos que obtenemos con
los IECAs. La angiotensina I también se va a acumular y va a tomar rutas metabólicas alternativas. Una
de ellas, origina angiotensina 1.7, que también por liberación de óxido nítrico, va a potenciar el efecto
principal.

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Uso clínico de los IECAs:
 Hipertensión
 Insuficiencia cardiaca
 Infarto de miocardio
 Pacientes con riesgo de cardiopatía isquémica
 Nefropatía diabética
 Insuficiencia renal progresiva

Reacciones adversas:
 Tos seca – muy frecuente. Siempre hay que advertir a los pacientes. Bradiquininas.
 Hipotensión
 Hiperpotasemia – por la alteración de la aldosterona
 Angioedema

Antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (ARA II): “sartanes”

 Candesartán
 Eprosartán
 Irbesartán
 Losartán
 Olmesartán
 Telmisartán
 Valsartán

Mecanismo de acción:
 Bloqueo del receptor AT1 de la angiotensina II.
 La angiotensina II, al no poder unirse al receptor AT1, se une al receptor AT2, que lleva a los
efectos contrarios del AT1. De modo que se potencian los efectos terapéuticos. Como no se
altera la ECA, no hay acúmulo de quininas. Sin embargo, sí habrá efectos sobre el potasio por
alteración de la aldosterona.

Reacciones adversas:
 Similares a los de los IECAs.
 No se altera el ECA, por lo que las quininas se metabolizarán, no habrá acumulo y no producirán
tos seca.
 Sí habrá alteraciones de los niveles de K.

Asociaciones:
Los IECAs, los ARA2 y en general los fármacos antihipertensivos es frecuente que se combinen con
diuréticos reduciendo dosis y reduciendo acciones adversas.

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3. FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

Fármacos antihipertensivos:
 Renina-angiotensina
o ARA II
o IECA
 Diuréticos
 Betabloqueantes (antagonistas alfa-1)
 Vasodilatadores
 Hipotensores centrales

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Renina-angiotensina:
 ARA-II (sartanes)
o Candesartán
o Losartán
o Irbesartán
o Vlsartán
o Telmisartán
 IECAs (“-il”)
o Captopril
o Enalapril
o Benazepril
o Lisinopril
o Quinapril
o Ramipril
o Fosinopril
 Inhibidor directo de la renina
o Aliskiren

Mecanismo de acción:
 Vasodilatación
 Se impide la hipertrofia vascular que a la larga contribuye al efecto vasoconstrictor
 Alteran la reabsorción de Na

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Diuréticos:
Los de elección para el tratamiento de la HT son los diuréticos tiazídicos, cuyo mecanismo de acción
antihipertensivo se relaciona con que a través del efecto diurético y disminuir el volumen plasmático
se disminuye el retorno venoso y por lo tanto también el GC. También se disminuyen las
resistencias periféricas. Se cree que debe haber algún otro mecanismo contribuyendo al efecto
antihipertensivo de los diuréticos, el simple hecho de disminuir el volumen plasmático no explica el efecto
antihipertensivo de los diuréticos.

En principio se eligen los diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida) porque tienen mejores propiedades
farmacocinéticas, se pueden administrar de mejor manera, la pauta posológica es más fácil para el
paciente, aunque su efecto diurético es menor que por ejemplo los diuréticos de asa. Por esto, ante una
crisis hipertensiva se utiliza un diurético de asa como es la furosemida. Además, en función del paciente,
aunque el efecto diurético es más bajo puede ser interesante utilizar un diurético ahorrador de K. En
concreto la espironolactona (antagonista de los receptores de aldosterona) en según qué casos su uso
puede estar indicado, como por ejemplo en la HT por hiperaldosteoronismo.

Betabloqueantes:
Mecanismo de acción como antihipertensivos:
1. Sobre corazón tienen un efecto crono e inotropo negativo 
reducen el gasto cardiaco.
2. Bloqueo del receptor beta-1 a nivel renal  disminución en la
liberación de renina  Ⓧ RAAS
3. Cierto efecto a nivel de SNC, actuando sobre el centro
vasomotor  disminuyendo el estímulo simpático.

Indicaciones:
 Pacientes con HT con marcado componente de ansiedad y estrés
 Cuando coexiste con arritmias, temblor esencial y glaucoma
 HT que cursan con aumento de renina

Contraindicaciones:
 Pacientes asmáticos / EPOC
 Pacientes diabéticos

Fármacos:
 Cardioselectivos: Atenolol, Metoprolol, Betaxolol, Bisoprolol
 No cardioselectivos: Propranolol, Oxprenolol, Sotalol, Timolol

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Vasodilatadores:
 Alfa-antagonistas
 Antagonistas de Ca
 Nitroprusiato
 Hidralazina
 Minoxidilo
 Antagonistas de receptores de endotelinas: bosentán, ambrisentán
 Inhibidores de PDE5

En pacientes hipertensos interesa bajar el colesterol LDL y aumentar el HDL, de modo que los
antagonistas alfa-1 van a ser especialmente interesantes cuando nos encontremos ante un paciente
con dislipemias en las que interesa bajar el LDL y subir el HDL.

Hipotensores de acción central:

 Clonidina – agonista alfa-2, bloquea autorreceptores disminuyendo la liberación de
noradrenalina y así el tono simpático.
 Alfa-metildopa – prácticamente no se usa
 Agonistas imidiazolinicos
o Monoxonidina – se ha dejado de utilizar

* Reserpina: ya no se usa, aunque en sus inicios fue empleado como antihipertensivo.

* Trimetafan: agonista nicotínico

Combinación de fármacos antihipertensivos:

 Diuréticos tiazídicos – contraindicación absoluta en enfermos con gota  acumulación de ácido úrico
 Betabloquenates – contraindicados en asma y diabetes
 IECA y ARA-2 – contraindicados en el embarazo  efectos teratógenos

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4. INSUFICIENCIA CARDIACA
La insuficiencia cardiaca es la incapacidad del corazón de satisfacer las necesidades de perfusión del
organismo.
Causas:
 HTA
 Cardiopatía isquémica
 Hipovolemia
 Arritmias
 Fallo en la contractilidad cardiaca
 Valvulopatías
Sea cual sea la causa, el corazón no es capaz de bombear la sangre suficiente, hay una reducción en
el volumen/minuto.

Una posibilidad de tratamiento es el aumento de la fuerza de contracción cardiaca  fármacos que

produzcan un efecto inótropo positivo. Durante años, esta fue la base del tratamiento de la IC. Sin
embargo, esta reducción del volumen/minuto pone en marcha una serie de mecanismos compensatorios
que a la larga perpetúan y empeoran las consecuencias de la IC.

Estos mecanismos compensatorios están derivados de una activación neurohumoral mediada por la
activación del sistema renina-angiotensina-alosterona y por el sistema nervioso simpático.

Efectos neurohumorales en la insuficiencia cardiaca:

Función cardiaca comprometida (insuficiencia cardiaca)  descenso en la presión arterial  puesta en
marcha de reflejos barodependientes 
1. Activación del sistema simpático (para compensar la bajada de presión arterial)
a. Incremento alfa
 Vasos  vasoconstricción  aumento de la poscarga  el corazón debe latir con
más fuerza para poder bombear la sangre por esos vasos contraídos  aumento en
la demanda de O2 del corazón  empeoramiento de la IC
b. Incremento beta
 Renal  aumento en la liberación de renina  activación del RAAS  unión de la
angiotensina-II a sus receptores + liberación de aldosterona
 Angiotensina-II + receptores = se potencia la vasoconstricción y la
proliferación de pared endotelial y de corazón
 Aldosterona  retención de Na  aumento del volumen circulante 
aumento de la precarga  empeoramiento de la IC

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Tratamiento de la insuficiencia cardiaca:

A. Fármacos inotrópicos positivos
o Digitálicos
B. Fármacos vasodilatadores
o Antagonistas alfa-1
C. Fármacos diuréticos
o Antagonistas del receptor de aldosterona – Espironolactona
D. Otros
o Betabloqueantes
o Agonistas beta
o IECAs
o ARA-2

Contracción cardiaca:
La contracción cardiaca depende de los niveles de calcio, que interacciona con la actina y la miosina
para lograr este entrelazamiento de fibrillas y finalmente la contracción. El calcio se almacena en el
retículo sarcoplásmico y desde ahí se libera por estímulos, en parte dependientes de PKA. De modo
que, si aumentamos la actividad de la PKA, aumentamos la liberación de Ca. La PKA es una quinasa
dependiente de los niveles de AMPc, por lo tanto, si aumentamos los niveles de AMPc aumentamos los
niveles de calcio.
Aumento de los niveles de AMPc:
 Estimulo de receptores acoplados positivamente a la adenilato-ciclasa
 Inhibiendo la degradación de AMPc

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En el corazón, los receptores adrenérgicos beta-1 están acoplados positivamente a la adenilato-ciclasa
vía subunidad alfa-S aumentan los niveles de AMPc. El otro mecanismo es evitar la degradación: los
enzimas degradadores de los nucleótidos cíclicos son las fosfodiesterasas. En el corazón la
fosfodiesterasa localizada a este nivel y que actúa sobre el AMPc es la PDE3. Fármacos con efecto
inotropo positivo serán los inhibidores de la PDE3 o agonistas del receptor beta-1.
A este nivel existen otro grupo de fármacos, los moduladores de la sensibilidad al calcio, son
fármacos que aumentan la sensibilidad al calcio por las proteínas contráctiles.

los niveles de calcio en el corazón vienen determinados por un intercambiador Na/Ca. Por lo tanto, los
niveles de calcio van a estar determinados en gran manera por los niveles de sodio. En el corazón, los
niveles de sodio vienen determinados por la actividad de una Na/K-ATPasa (bomba intercambiadora).
Esta va a ser la diana farmacológica donde van a actuar los glucósidos digitálicos.

A. FÁRMACOS INOTRÓPICOS POSITIVOS:

 Fármacos que aumentan los niveles de AMPc:
o Agonistas beta-1 adrenérgicos  Dopamina, Dobutamina
o Inhibidores de la fosfodiesterasa-3  Milrinona
 Fármacos que aumentan la sensibilidad al calcio de las proteínas contráctiles  Levosimendan
 Glucósidos digitálicos  Digoxina

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1. Glucósidos digitálicos: Digoxina
Mecanismo de acción:
Inhibición de la Na/K-ATPasa  aumento de las concentraciones de Na intracelular  activación del
intercambiador Na/Ca  sodio sale y entra calcio  aumento de las concentraciones de Ca intracelular:
 Aumento en la fuerza de contracción = efecto terapéutico (efecto inótropo positivo)
 Acumulación de calcio intracelular  post potenciales tardíos (arritmias) = efecto tóxico

Fármaco potencialmente muy tóxico – control (monitorización) de niveles de Digoxina plasmática.

Digoxina y diuréticos tiazídicos y de asa:

La actividad de la bomba Na/K-ATPasa depende de lo niveles de K y para el tratamiento de la IC es
frecuente utilizar también diuréticos. Los diuréticos de asa y tiazídicos (usados en general para
tratamientos crónicos) tienen entre sus reacciones adversas principales la hipopotasemia. Por lo tanto,
al disminuir los niveles de K en sangre, la bomba funciona menos, la digoxina puede bloquear más y se
potencian los efectos tóxicos.

Usos terapéuticos:
 Insuficiencia cardiaca
 Fármaco antiarrítmico

2. Fármacos que aumentan los niveles de AMPc:

 Agonistas beta adrenérgicos: Dopamina, Dobutamina
o Sobre receptor beta-1
La dopamina es el agonista endógeno de los receptores dopaminérgicos. Los receptores
dopaminergicos (D1 y D2) de localización renal al ser estimulados provocan una vasodilatación que
se manifiesta como efecto diurético. Utilizando dopamina a dosis adecuadas se pueden estimular
los receptores dopaminérgicos D1 y D2 y el receptor beta-1 de tal manera que:
 Estímulo R. D1 y D2  efecto diurético
 Estímulo R. beta-1  efecto inotropo positivo
Si se aumenta la dosis de dopamina se estimulan también los receptores adrenérgicos alfa, que
provoca una vasoconstricción con el consiguiente aumento de la presión arterial que no interesa en
esta patología.

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 Inhibidores de la PDE3: Milrinona
No ha originado mejoras en cuanto a la supervivencia/mortalidad de los pacientes. No es de los
fármacos de primera elección.

3. Fármacos que aumentan la sensibilidad al Ca de las proteínas contráctiles: Levosimendan

Aumenta la afinidad que la troponina y la miosina tienen por el calcio. Se trata de un aumento
dependiente de concentración de calcio: cuanto más altas sean las concentraciones intracelulares
de calcio, más aumenta la sensibilidad. Las concentraciones de calcio aumentan sobre todo durante la
sístole.
Este grupo de fármacos tampoco está dando resultados tan buenos como se esperaban.

B. FÁRMACOS VASODILATADORES
Fármacos de los que ya hemos hablado en capítulos anteriores.

C. FÁRMACOS DIURÉTICOS
 Diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida) – tratamiento crónico
 Diuréticos de asa (furosemida) – tratamiento de urgencia / agudo
 Diuréticos ahorradores de K (espironolactona) – bloqueo de los efectos de la aldosterona

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D. BETABLOQUEANTES:
 Carvedilol
 Metoprolol
En la insuficiencia cardiaca los mayores problemas se derivan de la activación de los mecanismos
compensatorios que conducen finalmente a un empeoramiento de la situación hemodinámica. Estos
mecanismos compensatorios se inician con un estímulo simpático, que a través del estímulo de los
receptores beta-1 activan el sistema renina-angiotensina. Por lo tanto, el bloqueo de los receptores beta-
1 mejora la situación hemodinámica y bloquea los mecanismos compensatorios mejorando así la
supervivencia y calidad de vida de los pacientes.

Indicaciones terapéuticas: Pacientes con IC asociada a isquemia, hipertensión y/o taquiarritmias.

(Tratamiento de ambas patologías).

E. Otros: IECAs, ARA-II

Resumen:
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca es un tratamiento escalonado y progresivo en el que:
1) Ante una comorbilidad o patología que sea la causa de la insuficiencia cardiaca (HT, cardiopatía
isquémica, valvulopatía, colesterol elevado…) primero se trata la causa.
2) Con el comienzo de la sintomatología, pueden emplearse IECAs, betabloqueantes…
3) Cuando el paciente se encuentra en estadios más avanzados/graves se emplean fármacos con
efecto inótropo positivo.

Nesiritida: fármaco análogo del péptido natriurético. Empleado cuando, por el motivo que sea, no
pueden emplearse fármacos con efecto inótropo positivo como los ya explicados.

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5. FARMACOLOGÍA DE LA CARDIOPATÍA ISQUEMICA: FÁRMACOS ANTIANGINOSOS
Cardiopatía isquémica: desequilibrio entre las demanda y oferta (necesidades y aporte) de oxígeno al
miocardio.
La oferta de oxígeno depende:
 Flujo sanguíneo coronario
 Cantidad de oxígeno en dicho flujo
La demanda de oxígeno depende de:
 Frecuencia y contractilidad
 Tensión de las paredes

Por lo tanto, podemos aumentar la oferta (aporte) o disminuir la demanda. Si queremos aumentar la
oferta podemos aumentando el flujo sanguíneo coronario utilizando vasodilatadores (nitratos). Por el
contrario, si queremos disminuir la demanda, podemos disminuir frecuencia y fuerza de contracción
utilizando betabloqueantes o con antagonistas de calcio.

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Fármacos antianginosos:
A. Nitratos orgánicos
o Nitroglicerina
o Mononitrato de isosorbida
o Dinitrato de isosorbida
B. Betabloqueantes
C. Antagonistas de calcio
D. Otros: estatinas, antiagregantes, anticoagulantes, antitrombóticos...

A. Nitratos:
 Nitroglicerina
 Mononitrado de isosorbida
 Dinitrato de isosorbida

Mecanismo de acción:
En condiciones normales, el óxido nítrico (liberado desde las células
endoteliales) actúa a nivel del musculo liso vascular como un potente
vasodilatador. En condiciones en las que este óxido nítrico no puede
ser liberado por las células endoteliales, como por ejemplo por la
presencia de una placa de ateroma, necesitaos fármacos dadores de
óxido nítrico. De modo que este óxido nítrico estimula la adenilatociclasa, aumentando así los niveles
de GMPc. Este GMPc actúa sobre la proteín-kinasa G, que:
a. Disminuye la concentración de calcio intracelular porque promueve su secuestro en el retículo
sarcoplásmico.
b. Estimula a la fosforilasa de la cadena ligera de la miosina.

Por lo tanto, los fármacos dadores de óxido nítrico producen:

 Disminución de la demanda  potente vasodilatación
o Potente disminución de la precarga (+++)
o Disminución, en menor medida, de la poscarga (+)
 Aumento de la oferta de oxígeno  vasodilatación de las
arterias coronarias
o Redistribución hacia zonas isquémicas

Indicaciones terapéuticas: Básicamente, cualquier tipo de angina.

 Angina de esfuerzo
 Angina de reposos
 Angina vasoespástica
 Profilaxis en pacientes con riesgo

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Formas farmacéuticas: múltiples debido a su extendido uso
 Sublingual
 Ungüento
 Parches transdérmicos para utilización sostenida y mantenida en el tiempo

La utilización de estos nitratos genera tolerancia, es decir, diminución del efecto conforme pasa el
tiempo y por lo tanto necesidad de dosis mayores para alcanzar el mismo efecto. Esto se puede evitar
mediante la utilización de dosis interrumpidas. Por ejemplo, parches que el paciente se quite durante la
noche, tiempo en el que se supone que no va a tener manifestaciones la angina de esfuerzo. También
pueden combinarse otros fármacos antianginosos y así disminuir la dosis de ambos.

Reacciones adversas: Derivadas de la potente vasodilatación

 Cefaleas
 Hipotensión
 Rubor
 Molestias digestivas
 Manifestaciones cutáneas (parches)

Interacciones:
Fármacos en cuyo mecanismo de acción esté involucrado el GMPc:
 Nitratos + inhibidores de fosfodiesterasa-5  acumulación de GMPc potencialmente dañina
o Sidenafilo – paciente con infarto y en tratamiento con nitratos no puede tomar Viagra®

B. Betabloqueantes:
Los betabloqueantes disminuyen FC, la fuerza de contracción (efecto inótropo negativo) y la PA. Por lo
tanto, influyen en todos los mecanismos asociados a la demanda de oxígeno, disminuyéndola.
 Propanolol
 Metropolol
 Atenolol

Hay en un tipo de angina en la cual la administración de betabloqueantes está contraindicada, en la

angina vasoespástica porque predomina el tono alfa-1 vasoconstrictor al tener al paciente con los
receptores beta bloqueados.

Explicación: El sistema adrenérgico está activo actuando de manera normal, hay noradrenalina y
adrenalina circulante, pero no puede unirse a los receptores beta porque están bloqueados, por lo que
se unirá a los receptores alfa-1 responsables de una potente vasodilatación. Estaríamos agravando la
situación si en un paciente con angina vaso espástica bloqueásemos los receptores beta
(betabloqueantes)

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C. Antagonistas de calcio:
Cuando se trate de patología vascular, los fármacos de elección van a ser las dihidropiridinas.
Por un lado, disminuyen el consumo de oxígeno, porque disminuyen la FC y la fuerza de contracción.
También son antihipertensivos. Los antagonistas de calcio tienen un mayor efecto en la poscarga. Por
otro lado, aumentan el aporte de oxigeno por la vasodilatación coronaria que, de nuevo, es una
vasodilatación con redistribución hacia zonas isquémicas. Los antagonistas de calcio de nuevo
presentan un doble mecanismo: disminuyen consumo + aumentan aporte.

Tratamientos combinados:
Ventajas:
 Posibilidad de disminuir las dosis y por lo tanto reducir el riesgo de reacciones adversas.
 Nitratos + betabloqueante – la utilización del betabloqueante hace que podamos disminuir la
dosis de nitrato disminuyendo el riesgo de desarrollar tolerancia y además la posible taquicardia
refleja por la potente vasodilatación de los nitratos quedaría contrarrestada por el
betabloqueante. La vasoconstricción de los betabloqueantes también quedaría contrarrestar por
la vasodilatación de los betabloqueantes.
 Betabloqeuantes + antagonistas de calcio – los antagonistas de calcio aportan al
betabloqueante el contrarrestar la posible vasoconstricción. Los betabloqueantes aportan el
poder revertir la taquicardia refleja.
 Nitratos + antagonistas de calcio – los nitratos disminuyen la precarga y los antagonistas de
calcio la poscarga.

D. Otros:
Fármacos utilizados en pacientes que por el motivo que sea, son resistentes a los tratamientos descritos
anteriormente; o que por el motivo que sea, no se pueden utilizar el resto de fármacos antianginosos.
No son fármacos de primera elección.
 Molsidomina – fármaco cuyo mecanismo de acción es el de estimular directamente a la
guanilatociclasa.
 Ranolazina, Ivabradina – actúan sobre canales de Na del corazón, alterando la generación del
potencial de acción cardiaco y su propagación. Disminuyen la FC  disminuyen la demanda de
O2. El canal de Na del corazón es un intercambiador de calcio y, por lo tanto, también disminuye
fuerza de contracción. Ranolazina, mecanismo más desconocido.
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6. FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS
Las arritmias son alteraciones del ritmo cardiaco, por aumento del ritmo (taquiarritmias), por disminución
(bradiarritmias) o por anormalidades en el ritmo. Estas anormalidades en el ritmo cardiaco, que quedan
reflejadas en el ECG, son consecuencia de fallos en la conducción normal cardiaca.

Canales iónicos cardiacos:

La diana farmacológica para revertir el ritmo cardiaco alterado reside en los canales iónicos responsables
del movimiento de iones y que originan los cambios en el potencial de membrana responsables de la
generación del potencial de acción. El potencial de acción es el cambio reversible del potencial de
membrana de las células cardiacas producido como consecuencia del flujo de iones. El potencial de
acción se origina en el NA y se propaga a través del corazón ordenadamente: NA  AV  Haz de His
y fibras de Purkinje  músculo ventricular  contracción  resto del corazón

El sodio, el calcio y el potasio pueden moverse a través de la membrana para generar potenciales.
 Na +  entra  despolarización
 Ca ++  entra  despolarización
 K  sale  hiperpolarización
Estos movimientos se producen gracias a la existencia de canales iónicos voltaje-dependientes.

Canales voltaje-dependientes:
Los canales de Na los podemos encontrar en tres estados distintos:
1. Canal cerrado no permite el paso de iones.
2. Canal abierto por despolarización de la membrana celular. Permite el paso
de iones.
3. Canal inactivado, autobloqueado. No permite el paso de iones. Para
reactivarse debe volver a la configuración cerrada.

Potencial de acción cardiaco:

 Fase 0 – fase de despolarización rápida originada por una entrada masiva de Na.
 Fase 1 – fase más corta de repolarización, por salida de K.
 Fase 2 – fase de meseta, hay poca variación. Equilibrio entre calcio que entra y potasio que sale.
 Fase 3 – fase de repolarización. Salida de K.
 Fase 4 – despolarización espontánea para la generación del siguiente potencial.

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Génesis de las arritmias:
 Por alteración de la iniciación del impulso
o Marcapasos anormal
o Automatismo anormal – postdespolarizaión
 Por alteración de la conducción
o Fenómenos de reentrada

Fármacos antiarrítmicos:
Clasificación de Vaughan-Williams:
GRUPO I A
Bloqueo de canales de Na voltaje
GRUPO I B
dependientes
GRUPO I C
GRUPO II Betabloqueantes
GRUPO III Fármacos que bloquean canales de K
GRUPO IV Antagonistas de Ca
*En esta clasificación no se incluyen: Adenosina, Digoxina y Atropina

*La principal reacción adversa de los fármacos antiarrítmicos es que pueden generar arritmias.

1. Bloqueantes de canales de sodio voltaje-dependiente (GRUPO I):

Actúan en la fase 0, despolarización rápida asociada a apertura de canales de Na.
El bloqueo se produce desde el interior de la célula, por lo tanto, deberán atravesar la membrana celular,
de modo que estos fármacos deberán ser lipófilos y desde ahí bloquear el canal.
Los diferentes grupos se diferencian por la afinidad que tienen por los estados del canal:
 Tipo IA y IC – configuración abierta
 Tipo IB – configuración cerrada
Otra característica que los diferencia es el tiempo necesario para que se reactive el canal: IB > IA > IC

Fármacos:
 Grupo IA:
o Quinidina, Procaínamida, Disopiramida
 Quinidina es un isómero de la quinina, con la que comparte las reacciones
adversas. Intoxicación por quinidina: cinconismo
 Alteraciones digestivas, hipopotasemia, efectos anticolinérgicos.
Intoxicación grave, que aparece hasta en el 50% de los pacientes.

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 Grupo IB:
o Lidocaína, Vernakalant
 La lidocaína como anestésico local se emplea de manera tópica, como antiarritmico
únicamente puede administrarse de manera endovenosa cuando se emplea como
antiarrítmico (necesidad de acción sistémica).
 Grupo IC
o Propafenona, Flecainida

Reacciones adversas: arritmogenias.

2. Betabloqueantes (GRUPO II) Antagonistas beta-1 cardioselectivos.

Actúan sobre todo en la fase 4, de despolarización espontánea.
Indicaciones:
Son los fármacos de elección cuando existe una estimulación excesiva y generalizada simpática con
exceso de producción de catecolaminas.
Reacciones adversas:
 Bradicardia
 Hipotensión

3. Fármacos que bloquean canales de potasio (GRUPO III) Amiodarona, Sotalol

Actúan en la fase 3, la fase de repolarización.
 Sotalol es un betabloqueante que además bloquea canales
de K.
 Amiodarona – de los antiarritmicos más utilizados más
eficaces y los más tóxico. Al bloquear los canales de K,
prolonga el periodo refractario, sobre todo en el nódulo A-V.
“Si la arritmia está cañona… amiodarona”

Reacciones adversas:
 Digestivo, neurológicas.
 Contiene yodo en su molécula y cierta similitud con las hormonas tiroideas. Puede interferir con
la actividad de estas originando tanto hiper como hipotiroidismo.
 Es un fármaco muy liposoluble, por lo tanto, se acumula en tejido graso. Dosis de choque. Aunque
no se administre fármaco, como el tejido graso tiene depósitos, los niveles plasmáticos del
fármaco seguirán siendo elevados, aunque no se le esté administrando al paciente.

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4. Bloqueantes de canales de calcio tipo L (GRUPO IV) Verapamilo, Ditiazem
Actúan en la fase 2, la fase de meseta.
Mecanismo de acción: bloqueo de los canales de Ca, preferentemente en estado abierto y/o inactivo.
Indicaciones:
 Tratamiento agudo de las arritmias por reentrada que involucran al nódulo AV
 Por vía oral para previenen las recurrencias de taquicardias

5. Otros fármacos:
 Adenosina
o Agonista de los receptores A1 cardiacos, activa la corriente de salida de K e inhibe la
entrada de calcio estimulada por el AMPc
o Por vía intravenosa es el tratamiento de primera elección en taquicardias con
participación del nódulo AV.
 Digoxina
o Se une a la bomba Na/K-ATPasa inhibiéndola
o Aumenta el tono vagal, prolonga el periodo refractario del nódulo AV.
 Atropina
o Antagonista muscarínico usado para aumentar la frecuencia cardiaca. Bloquea los
efectos parasimpáticos (bradicardia).

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Preguntas ADI:
1. El mecanismo de acción primario de los glucósidos digitálicos implica:
a. Aumento de Na intracelular
b. Un incremento de la formación de ATP
c. Modificar la estructura de la actina
d. Una inhibición del intercambiador Na/Ca
e. Un bloqueo del intercambiador Na/Ca

2. Una persona es más susceptible a sufrir una intoxicación con digitálicos (digoxina) si este tipo de
fármacos se administra conjuntamente con:
a. Neomicina
b. Tioridazida
c. Espironolactona
d. Sildenafilo
e. Hidroclorotiazida

3. La administración conjunta de hidroclorotiazida con clortalidona:

a. Se recomienda en pacientes en los que haya que controlar especialmente los niveles de K
b. Debe realizarse con cuidado por el potente efecto vasodilatador
c. Está totalmente contraindicado porque potencian mutuamente la neurotoxicidad
(convulsiones)
d. Se recomienda en pacientes en los que haya que controlar especialmente los niveles de
Na
e. No presenta ninguna ventaja porque comparten mecanismos de acción.

4. Tienen efecto vasodilatador los siguientes fármacos ecepto:

a. Bosentán
b. Tolvaptán
c. Minoxidilo
d. Losartan
e. Carvedilol

5. Paciente de 58 años, HT (152/99) con hiperuricemia asintomática ¿cuál de los siguientes

fármacos anti HT podrían incrementar sus niveles de ácido úrico, precipitando un ataque agudo
de gota?
a. Tolvaptán
b. Espironolactona
c. Tezotiazida
d. Verapamilo
e. Captopril

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