Interacción Cardiopulmonar

Klgo. TRC Eduardo Tognarelli Guzmán

UCI Adultos Hospital Militar de Santiago
Past President División de Kinesiología SOCHIMI
Director Curso Kinesiología Intensiva 2013
Director de Comunicaciones del Colegio de Kinesiólogos de Chile
Circuito cardiopulmonar
MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA EN
UCI
 Resultado Fisiológico
… De la Actividad Miocárdica

- Fuerzas o Presiones

- Volúmenes

- Resistencias…
Medibles
 Monitorización
Hemodinámica
Procedimientos que permiten evaluar el
desempeño cardiovascular mediante el registro
de parámetros específicos que conducen a inferir
el estado de la perfusión tisular.

Asociados, siempre, a un razonamiento clínico de

la condición del paciente (historia, ex. físico y
exámenes). “Los monitores no son terapéuticos”
NO INVASIVA INVASIVA
 Monitorización Hemodinámica

NO INVASIVA
INVASIVA
- Presión Arterial NI
- Frecuencia Cardiaca - Línea Arterial
- Ritmo Cardiaco - PVC
- Frecuencia Resp. - Catéter Bulbo yugular y
- Oximetría de Pulso suprahepático.
- Temperatura - Presión Intraabdominal
- Electrocardiografía
- Catéter Swan Ganz
- Llene capilar
- Diuresis - Monitor Vigileo
- Ecografía Doppler (Minimamente
- Tonometría Gástrica invasivo).
 MONITOREO HEMODINÁMICO
INVASIVO

VARIABLES HEMODINÁMICAS:
- VOLUMÉTRICAS
- DE PRESIÓN

VARIABLES OXIMÉTRICAS
 Variables de Volumen
DIÁSTOLE

• Gasto o Débito Cardiaco (CO)

• Indice Cardiaco (IC)

• Volumen Diastólico Final (VDF) SÍSTOLE

• Volumen Sistólico Final (VSF)

• Volumen Sistólico de Eyección (VS)

 Variables de Volumen
 Gasto Cardíaco:
Volumen de sangre eyectada desde el VI hacia la Aorta en un minuto.
Depende de la frecuencia cardíaca y del volumen sistólico.
GC: FC x VS
 Indice Cardiaco:
GC adaptado a la superficie corporal.

IC : GC / SC
SC: Talla (cm) + Peso (Kg) – 60 / 100
 Variables de Volumen
• El Diástole Ventricular incluye la relajación
isométrica y luego las fases de llenado rápido
y lento…
….Se constituye entonces un volumen
determinado llamado:

Volumen de Fin de Diástole

 Variables de Volumen

El Ventrículo en ningún momento queda vacío. Se

deben tener en cuenta leyes fundamentales de las
esferas y además que la capacidad de acortamiento de
la fibra miocárdica no sobrepasa el 25%.Queda así un
remanente de sangre conocido como

Volumen de Fin de Sístole

50 ml
 Variables de Volumen

Volumen Sistólico de Eyección (VS):

Volumen de sangre expulsado por el VI en cada contracción
Dependiente del retorno venoso y de los volúmenes finales
en el ciclo.
VS = VDF - VSF
Valor Normal: 60-100 ml/latido
Cuando se expresa como porcentaje del VDF se denomina
Fracción de Eyección.
FE = VS / VDF x 100

Valor normal: 55 a 60%

 Variables de Presión
(Fuerzas Hemodinámicas)
 Variables de Presión

Precarga:
Fuerza que distiende la fibra cardíaca antes del
sístole.
Estiramiento inicial de la fibra.
Determinada por el Volumen Diastólico Final y por la
Compliance de la pared ventricular.
Su medición se realiza con el catéter de Swan
Ganz y corresponde a la presión de oclusión de la
arteria pulmonar.
 Variables de Presión
Disminuyen la Precarga:
Hipovolemia
Taquicardia mayor de 120 x’ (por menor tiempo de
llenado ventricular)
Vasodilatación (por disminución del retorno venoso)
Aumentan la Precarga:
 Vasoconstricción
 Hipervolemia ( I Renal oligoanúrica)
 I C Congestiva
 Variables de Presión

Postcarga:
Resistencia a la eyección ventricular, o la presión que el VI
debe superar para impulsar su volumen.
A mayor postcarga, menor Débito Cardiaco.
Sus medidas mas sensibles son:
RVS para VI
RVP para VD
 Variables de Presión
• Disminuyen la Postcarga:
- Vasodilatación
- Hipotensión
- Drogas vasodilatadoras

• Aumentan la Postcarga:
- Vasoconstricción
- Hipovolemia
- Hipertensión
- Estenosis Aórtica
 Variables de Presión
Contractilidad:
Habilidad del músculo cardíaco para
contraerse en respuesta al estímulo.
Definida por la Velocidad de Acortamiento
o DP/Dt.
Independiente de la precarga.
Estimulada por catecolaminas:
Dopamina, Dobutamina, Adrenalina.
 Variables de Presión
Contractilidad
• Su mayor determinante es la presencia de
Ca++ intracelular

• La Fuerza es controlada por el grado de

activación de los Miocitos y la sensibilidad de
las Miofibrillas al Ca++
 Ley de Starling
Contractilidad
60
Normal
Volumen Sistólico (ml)

Aumento de la
Poscarga
40 Disminución de
La contractilidad

20
Falla
cardiaca

0 5 10 15 20 25
Presión de fin de diastole (mmHg)

A mayor estiramiento de la fibra, mayor

contracción, hasta alcanzar un límite fisiológico
 Variables de Presión
Resistencia Vascular:
Resistencia al flujo sanguíneo o
Gasto Cardíaco. Reflejo de la
Postcarga.
También influida por la viscosidad
sanguínea y la resistencia valvular.
SISTÉMICA Y PULMONAR
 Monitorización Invasiva
La precarga es reflejada por la presión capilar de enclavamiento pulmonar
“PCEP” .
INTERACCIÓN CARDIOPULMONAR
 Introducción

La ventilación con presión positiva puede mejorar el intercambio de

oxigeno, disminuir el costo de trabajo de la respiración, de descanso de
los músculos respiratorios, sino que también alteran el gasto cardiaco.

Crit Care Clin 1990 jul;6(3):663-78

Las interacciones cardiopulmonares suceden ya que la circulación

pulmonar y sistémica se encuentran en serie, y los pulmones y la pared
torácica rodean físicamente al corazón y a los grandes vasos, los
cuales se exponen a la presión intratorácica (PIT)

MacIntyre Branson , Mechanical ventilation Mc Graww Hill 2002

 Introducción

En 1948, Cournand decía que “ el incremento de la PIT se asocia

con la reducción del gasto cardiaco y de la presión arterial”.

Cournand, Am J Physiol 1948, 152: 162-74

Hoy se sabe que la respiración afecta el rendimiento cardiaco por sus

efectos en las determinantes en la función cardiovascular inducidas
por cambios en la PIT y/o el volumen pulmonar.

Principles and practice of mechanical ventilation. Mc Graww Hill 1994

Anaesthesist 2007,56(12):1242-1251
 Interacción cardiopulmonar

La ventilación mecánica con PEEP, como cualquier otra maniobra de

ventilación activa o pasiva, afecta principalmente a la función cardiaca
mediante cambios del volumen pulmonar y de la PIT.
Crit Care 2005.9(6):607-21

Por una variedad de razones, los efectos de las variaciones

cardiopulmonares están exagerados en pacientes con enfermedades
cardiacas.
Nichols, Critical Heart Disease in infants and chidren, 2º Ed Elsevier 2006
 Interacción cardiopulmonar

Los cambios en este desempeño son más dramáticos en neonatos y niños,

que en adultos por varias razones:

1.- Miocardio inmaduro e intrínsecamente sin distensibilidad, lo que lo hace

sensible a alteraciones menores en la precarga y la poscarga.

2.- Miocardio genera una presión baja, por lo que alteraciones pequeñas en la
presión intratorácica (PIT) generan grandes cambios en la presión transmural.

3.- Circulación pulmonar y sistémica presenta un contenido más alto en

músculo liso y son altamente reactivas a las alteraciones en los procesos
intratorácicos.

Nichols, Critical Heart Disease in infants and chidren, 2º Ed Elsevier 200

MacIntyre Branson , Mechanical ventilation Mc Graww Hill 2002
Interacción cardiopulmonar

Heart-lung interactions. 4º Ed Saunders, 2000

 Interacción cardiopulmonar

FUNCIÓN FUNCIÓN
RESPIRATORIA CARDIOVASCULAR

Volumen Pulmonar Frecuencia cardiaca, precarga,

Presión intratorácica Poscarga y contractilidad

Respiración espontánea
Ventilación a Pº positiva
Interacción cardiopulmonar

Critical Care 2005, 9:607-621 (DOI 10.1186/cc3877)

Efectos de las variaciones en los
volúmenes pulmonares
Efectos de las variaciones en los volúmenes pulmonares

Estos son mediados por los siguientes mecanismos:

1.- Tono autonómico

2.- Resistencia vascular Pulmonar

3.- Compresión dinámica de la fosa cardiaca

4.- Interdependencia Ventricular

5.- Presión intraabdominal

Efectos de las variaciones en los volúmenes pulmonares
Tono Autonómico

PULMÓN
Sistema nervioso autonómico

 Función cardiovascular VT<10 ml/Kg. =>suprime tono vagal => Aumenta FC

CAMBIOS FC (VAGO) VT>15ml/Kg. =>aumento tono vagal => Disminuye FC
supresión simpática

 Vasodilatación arterial refleja (FVA) HIPOTENSIÓN

 Liberación factores humorales RESPUESTA CARDIODEPRESORA

 Compresión aurícula derecha RETENCIÓN DE LÍQUIDOS ( PAN)

Principles and practice of mechanical ventilation. Mc Graww Hill 1994

Cournand, Am J Physiol 1948, 152: 162-74
Efectos de las variaciones en los volúmenes pulmonares
Resistencia Vascular Pulmonar

Principles and practice of mechanical ventilation. Mc Graww Hill 1994

Heart-lung interactions. 4º Ed Saunders 2000
Chest 1996;114(2):556-562
Efectos de las variaciones en los volúmenes pulmonares
Compresión mecánica de la fosa cardiaca

Normalmente los pulmones comprimen el corazón en la fosa

cardiaca sin que esto tenga repercusión clínica.

Con grandes volúmenes respiratorios, con hiperinflación por EPOC

o PEEP, puede producirse un efecto similar a un taponamiento
cardiaco. Con precarga biventricular, Retorno Venoso .

Si la presión que rodea al corazón continúa , los vasos coronarios

pueden ser mecánicamente comprimidos llevando a isquemia
miocárdica y deterioro funcional

Principles and practice of mechanical ventilation. Mc Graww Hill 1994

Heart-lung interactions. 4º Ed Saunders 2000
Circulation 1976;53:11-13
Efectos de las variaciones en los volúmenes pulmonares
Compresión mecánica de la fosa cardiaca

Bugedo G

COMPRESIÓN DE LA FOSA CARDIACA

Efectos de las variaciones en los volúmenes pulmonares
Interdependencia Ventricular

Es el efecto que el llenado o la eyección de un ventrículo tiene sobre la

función del otro. La interacción se da en paralelo.

Los mecanismos para ésta interacción son dos:

 Los cambios en las Pº pericárdicas afectan directamente la Pº que rodea

el corazón y puede comprometer uno o ambos ventrículos (>VD)

 Ambos ventrículos comparten el septum.

Principles and practice of mechanical ventilation. Mc Graww Hill 1994

Heart-lung interactions. 4º Ed Saunders,2000
JAMA 1984;252:807-11
Efectos de las variaciones en los volúmenes pulmonares
Interdependencia Ventricular

Heart-lung interactions. 4º Ed Saunders, 2000

Efectos de las variaciones en los volúmenes pulmonares
Presión intraabdominal

El incremento del volumen pulmonar:

Expande la pared del tórax,

Baja el diafragma,
Aumenta la presión abdominal y la resistencia vascular intrahepática

E incrementa la Pº pericárdica con los correspondientes cambios en

la fosa cardiaca.

Heart-lung interactions. 4º Ed Saunders, 2000

Efectos de las variaciones en los volúmenes pulmonares

Desviación septum a
la izquierda

Dilatación Ventículo
derecho
Aumenta poscarga
Ventrículo derecho

Aumenta la RVP
Efectos de las variaciones en la
presión intratorácica
Efectos de las variaciones en la PIT

En respiración espontánea la PIT disminuye según el grado de actividad

muscular y el nivel de distensibilidad y resistencia pulmonar.

En VM se incrementa la Pº alveolar al distender pasivamente los pulmones

y, en estos casos, la PIT aumenta de acuerdo con la expansión pulmonar y
la distensibilidad de la pared torácica.

Los cambios en la PIT, en respiración espontánea y durante VM, son

determinantes mayores del estado cardiovascular y explican las
diferencias en los efectos hemodinámicos acusados por ambos.

Heart-lung interactions. 4º Ed Saunders, 2000

Nichols, Critical Heart Disease in infants and chidren, 2º Ed Elsevier 2006
 Efectos de las variaciones en la PIT

¿Cómo altera la PIT la función cardiovascular?

Ya que el este sistema envuelve una cámara de presiones

(corazón), dentro de otra cámara de presión (tórax), los
cambios en la PIT afectarán:

Los gradientes de presiones para el retorno venoso al corazón (VD)

La presión de eyección del ventrículo izquierdo (VI)

Heart-lung interactions. 4º Ed Saunders, 2000

Nichols, Critical Heart Disease in infants and chidren, 2º Ed
Elsevier 2006
Efectos de la PIT en la función del
ventrículo derecho
Efectos de la PIT en la función del VD

El VDF VD depende de:

 Retorno venoso sistémico

 Distensibilidad diastólica ventricular derecha

Principles and practice of mechanical ventilation. Mc Graww Hill 1994

Heart-lung interactions. 4º Ed Saunders,2000
JAMA 1984;252:807-811
Chest 1995;108:1041-8
 Efectos de la PIT en la función del VD

Respiración espontánea favorece el RV VD por:

Disminución PIT
Presión AD valores bajos
Presión sistémica media: Pº que conduce flujo sg sistémico a AD

Con respiración a presión positiva se dificulta el RV VD por:

Aumento PIT
Aumento PAD

Principles and practice of mechanical ventilation. Mc Graww Hill 1994

Heart-lung interactions. 4º Ed Saunders,2000
JAMA 1984;252:807-811
Chest 1995;108:1041-8
Efectos de la PIT en la función del VD

Nichols, Critical Heart Disease in infants and chidren, 2º Ed Elsevier 2006

Efectos de la PIT en la función del VD

Muñoz R, Cuidados Críticos en cardiopatías congénitas o adquiridas Ed Distribuna 2008

Efectos de la PIT en la función del VD

Muñoz R, Cuidados Críticos en cardiopatías congénitas o adquiridas Ed Distribuna 2008

Efectos de la PIT en la función del
Ventrículo izquierdo
Efectos de la PIT en la función del VI

Múltiples estudios han demostrado que grandes y sostenidos cambios en la

PIT afectan la función VI, no sólo por alterar el llenado VI, sino además, por
cambiar la poscarga a través de los efectos producidos sobre la Pºtm VI

Así, respiración espontánea la Pºtm VI , lo que aumenta de la poscarga VI

“Factor a considerar en fracaso de extubación”

Sin embargo, en VM ocurre lo contrario.*

Otro mecanismo por el cual la respiración espontánea deteriora la función

cardiovascular es por el incremento metabólico de los músculos respiratorios
y el costo de trabajo de la respiración

Intensive Care Med 1997;23:493-503

Circulation 1976;53:11-13
JAMA 1984;252:807-811
Nichols, Critical Heart Disease in infants and chidren, 2º Ed Elsevier 2006
Anaesthesist 2007,56(12):1242-1251
Efectos de la PIT en la función del VI

La VM puede alterar el VDF VI a través de dos mecanismos:

 Por de la poscarga del VD

Se reduce el Retorno Venoso del VI

 Por alteración en la distensibilidad diastólica y de la

presión de distensión del VI
Interdependencia ventricular

Principles and practice of mechanical ventilation. Mc Graww Hill 1994

Heart-lung interactions. 4º Ed Saunders,2000
Nichols, Critical Heart Disease in infants and chidren, 2º Ed Elsevier 2006
Anaesthesist 2007,56(12):1242-1251
Mathru M, Crit Care Med 1982
Efectos de la PIT en la función del VI

Por lo tanto, si la presión aórtica se mantiene constante, las

fluctuaciones positivas de la PIT en VM disminuyen la poscarga VI

Por el contrario, fluctuaciones negativas de la PIT, como en

respiración espontánea, incrementan poscarga VI

Principles and practice of mechanical ventilation. Mc Graww Hill 1994

Heart-lung interactions. 4º Ed Saunders,2000
Nichols, Critical Heart Disease in infants and chidren, 2º Ed Elsevier 2006
Efectos de la PIT en la función del VD y VI

El gasto cardiaco en:

Pacientes con función cardiovascular intacta depende de

la precarga.
VM VDF VD (parámetros y volumen)

Pacientes con falla cardiaca es afectado por cambios en

la poscarga.
VM puede mejorar eficiencia cardiaca

Principles and practice of mechanical ventilation. Mc Graww Hill 1994

Heart-lung interactions. 4º Ed Saunders,2000
Nichols, Critical Heart Disease in infants and chidren, 2º Ed Elsevier 2006
Anaesthesist 2007,56(12):1242-1251
Efectos de la VM durante la hipovolemia
Efectos de la VM durante la Hipervolemia
 Interacción cardiopulmonar
en ventilación mecánica

2 3
V.I.
1

A.P. 4 1
V.D. V.C.

5 3

1.- Retorno venoso

2.- RVP
3.- Compresión mecánica fosa cardiaca
4.- Interdependencia ventricular
5.- Factores humorales
Efectos de las variaciones en la PIT

Respiración espontánea Respiración VM

Disminuyela PIT Aumenta la PIT

Aumento del gradiente de Pº para RV Aumenta PAD
Aumento VDF VD (Pulso Paradójico) Disminución VDF VD

Aumenta RVP
Aumenta poscarga VD

Aumento presión transmural VI Disminuye llenado VI (Interd V)

Aumenta poscarga VI
Disminuye Vol expulsivo Disminuye Pºtm VI
Aumenta VSF VI Aumenta gradiente tórax cav abd
Disminuye poscarga VI
Facilita eyección sistémica

Heart-lung interactions. 4º Ed Saunders, 2000

JAMA 1984;252:807-11
Nichols, Critical Heart Disease in infants and chidren, 2º Ed Elsevier 2006
Efectos de las variaciones en la PIT

En resumen:

Muñoz R, Cuidados Críticos en cardiopatías congénitas o adquiridas Ed Distribuna 2008

Optimización del DO2

Volumen
Inotrópicos
DVA
Optimización del Gasto Cardiaco: Un equilibrio fino...

Shock > días de VMI

FOM Sd. Compartimental abdominal
Injuria Renal > días de UCI

> Mortalidad > Mortalidad

Precarga y presión positiva: Medidas dinámicas
Un cambio en el retorno venoso al VD, resulta en un cambio de la precarga
Las variaciones cíclicas de la VM producen cambios dinámicos de la precarga del VI, y por tanto,
del GC y de la presión de pulso

B C
Un aumento de la precarga aumenta el GC hasta
A cierto límite en que se llega al pto alto de la curva
de Frank-Starling
De A --> B, pero no de B --> C

La VM genera cambios de la precarga. Si la presión

positiva se asocia a variabilidad del GC y de la PP,
significa que estamos en el punto ascendente
de la curva y la eyección del VI es dependiente de
precarga.
Precarga y presión positiva: Medidas dinámicas
GRACIAS