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Definición:

La tuberculosis es una infección producida por el Mycobacterium

tuberculosis o bacilo de Koch. Se caracteriza por un período de latencia

prolongado entre la infección inicial y las manifestaciones clínicas en el que

predomina la neumopatía (aunque también puede afectar a otros órganos) y una

respuesta granulomatosa con inflamación y lesión de los tejidos.

2. Generalidades:

2.1. Mycobacterium tuberculosis:

Se caracteriza por ser un microorganismo intracelular obligado,

aerobio, inmóvil, que se replica dentro de los fagosomas de los

macrófagos. De crecimiento lento, requieren largos períodos de

incubación (10-20 días a 37 ºC de temperatura).

Es sensible al calor, rayos ultravioleta y al sol directo, presenta resistencia

a ácidos, alcoholes, álcalis, desinfectantes y a la desecación; además es

naturalmente resistente a muchos antibióticos debido principalmente a la

envoltura celular altamente hidrofóbica que actúa como una barrera

permeable lo que hace difícil su tratamiento.

El complejo de M. tuberculosis consta de cinco especies principales

estrechamente relacionadas: M. tuberculosis, M. bovis, M. microti, M.

canetti, y M. africanum. Estos organismos se cultivan comúnmente en

medios sólidos como los medios de Lowenstein-Jensen o en medios

sintéticos, tales como Middlebrook agars 7H9 y 7H10. El crecimiento

visible en medios sólidos puede tomar de 3 a 6 semanas. El complejo M.

tuberculosis crece en solo 7-10 días en medios líquidos; una formulación

de caldo de Middlebrook agars es la más comúnmente utilizada.

2.2. Vías de infección:

2.2.1. Entrada de los bacilos:

El Mycobacterium tuberculosis se transmite por inhalación de

gotitas infecciosas, eliminadas al aire por el estornudo de un paciente con

tuberculosis, a través de las heces y mediante la orina. La transmisión

puede ser indirecta, ya que la micobacteria es muy resistente a la

desecación y puede estar por muchos meses en el polvo o en los objetos

de uso diario.

Las principales puertas de entrada son por el sistema respiratorio, el tejido

linfoide de la bucofaringe, el intestino y la piel. La vía de contagio más

común es la vía respiratoria, le sigue la digestiva y la cutaneomucosa. No

hay contagio materno trasplacentario. Los pacientes con cavitaciones

pulmonares son más infecciosos aún, puesto que su esputo contiene de

1 a 10 millones de bacilos por mL y tosen a menudo.

Existen ciertos factores "protectores" que pueden prevenir su capacidad

infecciosa. En primer lugar, la calidad del aerosol. No todos los pacientes

pueden generar una cantidad suficiente de partículas de aerosol

susceptibles para poder penetrar en el alvéolo. En segundo lugar, la

calidad del surfactante que previene el colapso de los alvéolos. El

tensioactivo sigue siendo un surfactante y, como tal, tiene la capacidad de

destruir la pared lipófila de la micobacteria, ya que puede ser destruida

por el AM cuando se fagocita. En cualquier caso, no se sabe en qué

medida este factor es importante para evaluar la dosis infecciosa. Lo que

se sabe es que hay un contacto estrecho entre los pacientes que no han

sido infectados que están constantemente expuestos a aerosoles

infecciosos y que tienen tuberculosis pulmonar activa (APTB). Debe

tenerse en cuenta que las personas con mayor probabilidad de sufrir

tuberculosis activa (ATB) son las que han estado continuamente en

contacto con un caso de ATB, es decir, más de seis horas por día durante

un período que depende del retraso diagnóstico. , y está en algún lugar

entre 60 y 90 días en países con un buen sistema de salud. Esto significa

que para desarrollar ATB, una sola infección no es suficiente. Se requiere

un proceso de reinfección continua.

2.2.2. Necrosis del macrófago alveolar como mecanismo esencial

de virulencia

Para que haya infección, es necesario transportar bacilos hasta los

espacios aéreos distales del pulmón, los alvéolos, donde no están

supeditados a la purificación mucociliar bronquial. Una vez depositados

en los alvéolos, los bacilos están adaptados para penetrar en los

macrófagos alveolares que, al depender tanto de sus propiedades

genéticas como de su experiencia inmunitaria, son relativamente

tolerantes a la proliferación bacilar. Cuando el bacilo viable es fagocitado

por el AM, disemina su capacidad patogénica secretando un objetivo

antigénico secretora (ESAT-6) de 6 kDa. Esencial para prevenir la unión

del fagosoma-lisosoma y la apoptosis y, finalmente, permite la entrada del

bacilo en el citoplasma. De esta forma, el bacilo aprovecha al máximo su

capacidad de multiplicación en una solo AM, entre aproximadamente 5-6

ciclos de división, para lograr una concentración de entre 32 y 64

bacilos. Este proceso se desarrolla durante 5-6 días, considerando que

cada ciclo de división en M. tuberculosis requiere alrededor de 24 horas,

causando necrosis de los AM. Luego, los bacilos se vuelven

extracelulares y son fagocitados por la AM desde el espacio intersticial

una vez más, que reemplaza al necrotizado, y por la AM de los alvéolos

vecinos, que se alcanzan debido al drenaje constante generado por el

movimiento de inspiración / espiración. El proceso se repite al menos una

vez más, generando hasta 1000 bacilos, causando suficiente generación

de quimiocinas por las AM infectadas para producir una respuesta

inflamatoria.

Con la inflamación, el equilibrio se rompe cuando se genera un exudado

en los capilares que destruye la rigidez del alvéolo y permite la entrada de

células polimorfonucleares (PMN), normalmente neutrófilos y monocitos,

en proporciones que dependerán del tipo de quimioquinas y citoquinas

secretado por los AM. Al mismo tiempo, permite una limpieza más

vigorosa de los alvéolos afectados, drenando hacia los ganglios linfáticos

a través de los capilares linfáticos aferentes. Así es como M.

tuberculosis infecta por primera vez los macrófagos de los nódulos,

generando linfadenitis y las células dendríticas

2.2.3. El viaje del bacilo hacia la diseminación extrapulmonar

Normalmente, el viaje del bacilo termina en el ganglio linfático, pero

no necesariamente. Cuando se produce linfadenitis, esto puede progresar

y liberar bacilos hacia los capilares eferentes, que alcanzan la vena cava

y pasan a la aurícula derecha y al ventrículo para transportarse una vez

más hacia los pulmones. De esta forma, se pueden generar nuevos focos

infecciosos, especialmente si los bacilos se liberan en masa en forma de

grumos, que obstruyen los capilares, bloquean la circulación, destruyen la

rigidez del espacio alveolar y entran en él. También pueden recolonizar

lesiones previamente generadas que, como están en proceso de

inflamación, tienen mayor vascularización y permeabilidad. Finalmente,

estos bacilos simplemente pueden pasar a los capilares venosos,

alcanzar la aurícula y el ventrículo izquierdo y diseminarse

sistémicamente. El bacilo puede potencialmente colonizar cualquier

órgano.

Fig. 1. Cardona, P. J. (2018). Patogénesis de la tuberculosis y otras

micobacteriosis. Recuperado de https://www.sciencedirect.com.
2.3. Patogenia:

Cuando el Mycobacterium tuberculosis consigue llegar al alvéolo

pulmonar, se produce una ligera reacción inflamatoria en la que

predominan los polimorfonucleares. Estas células son rápidamente

sustituidas por macrófagos alveolares. Cuando un macrófago alveolar

puro desde el punto de vista inmunitario envuelve a un bacilo tuberculoso,

al principio le suministra el ambiente nutricional que necesita dentro de su

fagosoma, donde el bacilo sobrevive y se multiplica. La capacidad de

estos macrófagos para erradicar por sí solos al bacilo tuberculoso en estas

primeras etapas, parece ser muy escasa, quizás porque su función se ve

interferida por factores que han sido atribuidos a diversos componentes

de la pared celular del Mycobacterium tuberculosis que le permite a éste

escapar de la destrucción inducida por las defensas del organismo. En

primer lugar, está el factor cordonal, un glucolípido de superficie que hace

que el Mycobacterium tuberculosis crezca in vitro en cordones con

configuración de serpentina y sólo lo presentan las cepas virulentas. El

factor formador de cordones inhibe la migración de leucocitos. Además, la

inyección del factor cordonal induce la aparición del granuloma

característico. En segundo lugar, el lipoarabinomanano (LAM), un

heteropolisacárido principal, inhibe la activación de los macrófagos por el

interferón-γ. El LAM también hace que los macrófagos secreten el (TNF-

α), que causa fiebre, pérdida de peso y lesión tisular, y la IL-10, que

suprime la proliferación de las células T inducida por las micobacterias.

En tercer lugar, el complemento activado en la superficie de las

micobacterias puede dar lugar a la opsonización del Mycobacterium y

facilitar su captación por el receptor CR3 del complemento existente en

los macrófagos (integrina Mac-1). En cuarto lugar, presenta una proteína

llamada proteína de golpe de calor del Mycobacterium tuberculosis que

desempeña un papel importante en las reacciones autoinmunitarias

inducidas por el Mycobacterium tuberculosis, el cual reside en los

fagosomas, que no son acidificados en los lisosomas. Sin embargo, el

macrófago infectado libera una sustancia que atrae a los linfocitos T, a

continuación los macrófagos presentan los antígenos de los bacilos

fagocitados a estos linfocitos, con lo que se inicia una serie de reacciones

efectoras inmunitarias. A su vez, los linfocitos elaboran citosinas que

activan a los macrófagos, y aumentan su potencial antimicrobiano. Entre

los adultos sanos el huésped triunfa en el 95 % de los casos. Sin embargo,

es típico que este encuentro inicial se extienda durante semanas o meses,

y en este tiempo, la población de bacilos prolifera de manera masiva y se

disemina. Luego aparecen macrófagos más competentes que inhiben la

multiplicación intracelular de las bacterias al fragmentarse los macrófagos

que facilitan la multiplicación bacilar, engloban a las micobacterias y

limitan su crecimiento. La lisis de los macrófagos da lugar a la formación

de granulomas caseificantes (reacción de hipersensibilidad retardada).

Estos granulomas están constituidos por macrófagos transformados en

células epitelioides, que tienen una mayor capacidad microbicida, y en

células gigantes multinucleadas tipo Langhans, que son macrófagos

cuyos núcleos se disponen periféricamente rodeando al antígeno

tuberculoso. Las células epitelioides segregan una sustancia estimuladora

de los fibroblastos que produce colágeno y contribuye a limitar la periferia

del granuloma mediante un área de fibrosis. La toxicidad directa de las

micobacterias sobre los macrófagos también puede contribuir a la

aparición de los centros necróticos. El residuo final de la infección primaria

es una cicatriz calcificada en el parénquima pulmonar y en el ganglio

linfático hiliar, conjunto denominado complejo de Ghon.