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I NSTITUTO N ACIONAL DE S ALUD
I NSTITUTO
I NSTITUTO
I NSTITUTO

I

NSTITUTO

NACIONAL DE

S

ALUD

I NSTITUTO N ACIONAL DE S ALUD FORMATO PARA LA INVESTIGACIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS TRANSFUSIONALES

FORMATO PARA LA INVESTIGACIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS TRANSFUSIONALES

REG - R01.002.5080-031

//

Versión 00 2011

TRANSFUSIONALES REG - R01.002.5080-031 // Versión 00 2011 1/2 . 1. IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN Nombre

1/2.

1. IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN

Nombre Servicio Reporte realizado por Fecha de reporte Cargo DÍA MES AÑO 2. IDENTIFICACIÓN DEL
Nombre
Servicio
Reporte realizado por
Fecha de reporte
Cargo
DÍA
MES
AÑO
2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Sexo
Edad (años)
Nombre y número de historia clínica o ingreso
F
M
Dirección
Teléfonos
3. DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Antecedentes transfusionales Fecha Diagnóstico Componente (s) utilizado (s) SI
3. DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Antecedentes transfusionales
Fecha
Diagnóstico
Componente (s) utilizado (s)
SI
NO
Fecha
Tipo de reacción transfusional presentada
Antecedentes de reacciones
adversas transfusionales
SI
NO
Antecedentes obstéticros (gestaciones, partos, abortos)
Antecedentes quirúrgicos
SI
NO
Compromiso inmunologico SI
NO
Especifique:
Especifique:
Diagnóstico principal
Otro diagnóstico
Grupo sanguíneo (ABO, Rh)
Medicación previa a la transfusión:
Pruebas pretransfusionales
Prueba de Coombs
Hemoclasificación del receptor
Motivo por el cual se realiza la transfusión:
Pruebas cruzadas mayores
Rastreo Anticuerpos Irregulares
4. IDENTIFICACIÓN DE LA REACCIÓN ADVERSA
Momento de presentación de la reacción
Fecha de transfusión
Fecha de inicio de la reacción
:
Hora de inicio de la transfusión
Durante la transfusión
:
Postransfusión
:
horas
Hora de inicio de la reacción

5. SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS

SIGNOS VITALES

PRETRANSFUSIÓN

POSTRANSFUSIÓN

Temperatura (°C)

   

Presión arterial (mm/Hg)

   

SIGNOS VITALES

PRETRANSFUSIÓN

POSTRANSFUSIÓN

Frecuencia cardiaca (latidos/minuto)

   

Frecuencia respiratoria (resp./minuto)

   

FiebreHemorragia Dolor lumbar Hipoxemia Arritmias cardiacas Eritema

HemorragiaFiebre Dolor lumbar Hipoxemia Arritmias cardiacas Eritema

Dolor lumbarFiebre Hemorragia Hipoxemia Arritmias cardiacas Eritema

HipoxemiaFiebre Hemorragia Dolor lumbar Arritmias cardiacas Eritema

Arritmias cardiacasFiebre Hemorragia Dolor lumbar Hipoxemia Eritema

EritemaFiebre Hemorragia Dolor lumbar Hipoxemia Arritmias cardiacas

EscalofríoUrticaria Dolor torácico Hemoglobinuria Parestesias Edema

UrticariaEscalofrío Dolor torácico Hemoglobinuria Parestesias Edema

Dolor torácicoEscalofrío Urticaria Hemoglobinuria Parestesias Edema

HemoglobinuriaEscalofrío Urticaria Dolor torácico Parestesias Edema

ParestesiasEscalofrío Urticaria Dolor torácico Hemoglobinuria Edema

EdemaEscalofrío Urticaria Dolor torácico Hemoglobinuria Parestesias

HipotensiónNáuseas/Vómito Dolor en el sitio de la infusión Disnea Tetania Choque

Náuseas/VómitoHipotensión Dolor en el sitio de la infusión Disnea Tetania Choque

Dolor en el sitio de la infusiónHipotensión Náuseas/Vómito Disnea Tetania Choque

DisneaHipotensión Náuseas/Vómito Dolor en el sitio de la infusión Tetania Choque

TetaniaHipotensión Náuseas/Vómito Dolor en el sitio de la infusión Disnea Choque

ChoqueHipotensión Náuseas/Vómito Dolor en el sitio de la infusión Disnea Tetania

HipertensiónIctericia Cefalea Tos Eritrodermia Diarrea

IctericiaHipertensión Cefalea Tos Eritrodermia Diarrea

CefaleaHipertensión Ictericia Tos Eritrodermia Diarrea

TosHipertensión Ictericia Cefalea Eritrodermia Diarrea

EritrodermiaHipertensión Ictericia Cefalea Tos Diarrea

DiarreaHipertensión Ictericia Cefalea Tos Eritrodermia

Oliguria/anuriaTaquicardia Prurito Cianosis Edema pulmonar Petequias

TaquicardiaOliguria/anuria Prurito Cianosis Edema pulmonar Petequias

PruritoOliguria/anuria Taquicardia Cianosis Edema pulmonar Petequias

CianosisOliguria/anuria Taquicardia Prurito Edema pulmonar Petequias

Edema pulmonarOliguria/anuria Taquicardia Prurito Cianosis Petequias

PetequiasOliguria/anuria Taquicardia Prurito Cianosis Edema pulmonar

ConvulsionesSomnolencia Confusión Estupor Delirio Coma

SomnolenciaConvulsiones Confusión Estupor Delirio Coma

ConfusiónConvulsiones Somnolencia Estupor Delirio Coma

EstuporConvulsiones Somnolencia Confusión Delirio Coma

DelirioConvulsiones Somnolencia Confusión Estupor Coma

ComaConvulsiones Somnolencia Confusión Estupor Delirio

 

6. INFORMACIÓN DEL (LOS) PRODUCTO (S) RELACIONADO (S)

 

Producto (s)

Producto (s) Sangre completa Plaquetas Plasma congelado Otro

Sangre completa

Producto (s) Sangre completa Plaquetas Plasma congelado Otro

Plaquetas

Producto (s) Sangre completa Plaquetas Plasma congelado Otro

Plasma congelado

Otro

transfundido (s)

 

Eritrocitos

 

Plasma fresco congelado

 

Crioprecipitado

Origen institucional del (los) producto (s) (banco de sangre - código)

Grupo de la (s) unidad (es) (ABO, Rh)

Número (s) de la (s) unidad (es) o de lote (s)

Fecha de vencimiento (día/mes/año)

Cantidad del (los) producto (s) administrada (os) hasta el inicio d e la manifestación de la reacción (mL)

 

Duración de la transfusión (horas)

Modificaciones al (los) producto (s) (leucorreducción, irradiación, calentador, glicerolización, lavado, bomba de infusión)

 
I NSTITUTO NACIONAL DE FORMATO PARA LA INVESTIGACIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS TRANSFUSIONALES S ALUD
I
NSTITUTO
NACIONAL DE
FORMATO PARA LA INVESTIGACIÓN DE LAS REACCIONES
ADVERSAS TRANSFUSIONALES
S
ALUD
REG - R01.002.5080-031
//
Versión 00 2011
2/2.
7.
PROCEDIMIENTOS MÉDICOS Y DATOS DE LABORATORIO
Ninguna
Suplencia de O2
Gases arteriales
LEV
Interrupción temporal de la transfusión
Vasopresores
Electrocardiograma
Tipificación HLA
Interrupción definitiva
Analgésicos
Pruebas cruzadas
RAI (Coombs/enzima)
Traslado UCI
Diuréticos
Sensibilización de eritrocitos (Coombs):
Gram y cultivo:
Esteroides
Antihistamínicos
Parcial de orina:
Cuadro hemático:
Electrolitos
Antipiréticos
Pruebas de hemólisis: Hemoglobina libre
LDH:
% Hemólisis
Transaminasas:
Bilirribunas:
Radiografía de tórax y otras imágenes diagnósticas:
Notas
 

8.

RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN Y CONCLUSIONES (DEFINICIÓN DE CASO)

 
 

Reacciones transfusionales agudas no infecciosas

 
 

Reacción febril no hemolítica

 

Reacción alérgica:

Urticaria

 

Severa/anafiláctica/anafilactoide

   

Reacciones hemolíticas agudas:

Producto incorrecto

Hemólisis no inmune TRALI Sobrecarga circulatoria Toxicidad por citrato (hipocalcemia)

Hemólisis no inmune

Hemólisis no inmune TRALI Sobrecarga circulatoria Toxicidad por citrato (hipocalcemia)

TRALI

Hemólisis no inmune TRALI Sobrecarga circulatoria Toxicidad por citrato (hipocalcemia)

Sobrecarga circulatoria

Hemólisis no inmune TRALI Sobrecarga circulatoria Toxicidad por citrato (hipocalcemia)

Toxicidad por citrato (hipocalcemia)

 

Hipotensión

 

Hipertensión

 

Hipotermia

 

Trastornos del potasio y del equilibrio ácido base

 

Reacciones transfusionales tardías no infecciosas

 
 
Reacción hemolítica tardía

Reacción hemolítica tardía

Reacción hemolítica tardía

Púrpura postransfusional

Reacción hemolítica tardía Púrpura postransfusional Enfermedad injerto contra huésped Inmunomodulación

Enfermedad injerto contra huésped

hemolítica tardía Púrpura postransfusional Enfermedad injerto contra huésped Inmunomodulación Sobrecarga de hierro

Inmunomodulación

Sobrecarga de hierro

Sobrecarga de hierro

 

Infecciones transmitidas por la transfusión

 
 

Infección viral (especificar)    Infección bacteriana (especificar)   Otras infecciones (especificar)  

 
  Infección viral (especificar)   Infección bacteriana (especificar)   Otras infecciones (especificar)

Infección bacteriana (especificar)

 
Otras infecciones (especificar)

Otras infecciones (especificar)

 

9.

IDENTIFICACIÓN DE LA REACCIÓN DENTRO DE LA CADENA TRANSFUSIONAL

Selección del donanteAlmacenamiento de los hemocomponentes Distribución y transporte de los hemocomponentes

Almacenamiento de los hemocomponentesSelección del donante Distribución y transporte de los hemocomponentes

Distribución y transporte de los hemocomponentesSelección del donante Almacenamiento de los hemocomponentes

Recolección de la unidadProcesamiento Transfusión del producto

ProcesamientoRecolección de la unidad Transfusión del producto

Transfusión del productoRecolección de la unidad Procesamiento

10. SEVERIDAD DE LA REACCIÓN

GRADO 1 (Leve, sin morbilidad a corto o largo plazo) (Leve, sin morbilidad a corto o largo plazo)

GRADO (Muerte) (Muerte)

GRADO 2 (Moderada, con morbilidad a largo plazo) (Moderada, con morbilidad a largo plazo)

(Muerte) GRADO 2 (Moderada, con morbilidad a largo plazo) GRADO 3 (Severa, morbilidad inmediata que pone

GRADO 3 (Severa, morbilidad inmediata que pone en riesgo la vida del paciente)

NO DETERMINADA (anotar los motivos por los cuales no se ha determinado) (anotar los motivos por los cuales no se ha determinado)

11. IMPUTABILIDAD

NO EVALUABLE (no existen datos suficientes para determinar que la reacción adversa está relacionada con la administración (no existen datos suficientes para determinar que la reacción adversa está relacionada con la administración del producto sanguíneo)

GRADO 0: EXCLUIDA (la evidencia permite descartar a la transfusión como causa de la reacción adversa) (la evidencia permite descartar a la transfusión como causa de la reacción adversa)

GRADO 1: POSIBLE (la evidencia no permite establecer a la transfusión como causa de la reacción adversa, sino (la evidencia no permite establecer a la transfusión como causa de la reacción adversa, sino que ésta también podría explicarse por causas diferentes)

GRADO 2: PROBABLE (la evidencia claramente está a favor de atribuir la causa de la reacción adversa con (la evidencia claramente está a favor de atribuir la causa de la reacción adversa con la administración del producto sanguíneo)

GRADO 3: DEFINITIVA (la evidencia es concluyente para atribuir a la transfusión como causa de la reacción adversa) (la evidencia es concluyente para atribuir a la transfusión como causa de la reacción adversa)

12. ESTATUS DE LA INVESTIGACIÓN

de la reacción adversa) 12. ESTATUS DE LA INVESTIGACIÓN EN PROGRESO (la información está siendo recolectada

EN PROGRESO (la información está siendo recolectada y analizada por el equipo de trabajo)

siendo recolectada y analizada por el equipo de trabajo) CONCLUIDA (el caso se ha cerrado tras

CONCLUIDA (el caso se ha cerrado tras realizar la investigación y llegar a las conclusiones respectivas

NO PUDO SER REALIZADA (anotar los motivos por los cuales aún no se ha concluido la investigación) (anotar los motivos por los cuales aún no se ha concluido la investigación)

13. IDENTIFICACIÓN DE PUNTOS CRÍTICOS Y PLAN DE MEJORAMIENTO

13. IDENTIFICACIÓN DE PUNTOS CRÍTICOS Y PLAN DE MEJORAMIENTO

Nombre médico responsable

Registro médico

Firma y sello