Tomar en cuenta las siguientes indicaciones:

1. Se debe completar todos los formatos adjuntos en letra mayúscula.

2. Los formatos deben de imprimirse (Hoja Bond A-4) luego de ser

completados (a excepción del Boletín informativo de los sistemas de
pensiones).
3. Los formatos deben ser entregados a la persona responsable de su
contratación.
 FICHA DE PERSONAL

Empresa

Apellido Paterno Apellido Materno

ALBERTO LEYVA

Sexo Estado civil

MASCULINO SOLTERO (A)

Dirección actual:

Tipo de vía Nombre de dirección

CALLE. MERCEDES INDACOCHEA

Provincia Departamento
HUAURA LIMA
En caso de emergencia llamar a:
Nombre y apellidos TANELY TOLEDO ESCOBAR

Nombre y apellidos

Parentesco Nombres y Apellidos

PADRES GENOVEVA LEYVA MONTALVO
HERMANO (A) EDSON ALBERTO LEYVA

Grado académico Nombre de la Institución

Primaria CORAZON DE JESUS 20523
Secundaria CORAZON DE JESUS 20523
 Instituto

Universidad

JOSE FAUSTINO SANCHEZ CARRION

POST-GRADO Y ESPE

Nombre de la institución

OTR

Nombre de la institución

IDIOMAS
Nombre de la institución

OFIMÁTICA
Nombre de la institución
 (Especificar los datos
Nombre de la empresa

KARAOKE BAR BARBUSANO

CORPORACION SOL DEL NORTE

MARKET TOMMYS

¿Cómo se enteró de la
PAGINAS WEB DE SOLICITUDES LABORALES
vacante de trabajo?

¿En qué sede trabaja?

¿Has trabajado anteriormente con nosotros?

 Información pat

1. Tipo de bien
patrimonial:
2. Tipo de bien
patrimonial:
Otros ingresos:

Declaro tener
NO
antecedentes penales

De ser positivo, explique la razón:

Grupo Sanguíneo (Ejm.: O+,A, O-, etc.)

¿Ha tenido alguna vez alguna intervención quirúrgica?

¿Ha tenido alguna vez algún accidente de trabajo?

¿Tiene usted o algún inte

Enfermedad Frecuente

Enfermedad crónica

Enfermedad Hereditaria

Alergias

Discapacidad

Importante: Los datos personales consignados en esta ficha son considerados D

 Fecha :

Firma del Colaborador:

DNI :
DE PERSONAL

Cargo

I . DATOS PERSONALES

Nombres

YOSIMAR CHUMAGGERS

Fecha de nacimiento Distrito de nacimiento

3/5/1997 BARRANCA

Nombre de dirección

MERCEDES INDACOCHEA
Tipo de vivienda Correo electrónico

YEIK.05@HOTMAIL.COM

OLEDO ESCOBAR Parentesco

Parentesco

II. DATOS FAMILIARES

es y Apellidos DNI
LEYVA MONTALVO 32279669

LBERTO LEYVA 71120249

III. EDUCACIÓN
EDUCACIÓN BÁSICA
Nombre de la Institución

CORAZON DE JESUS 20523

CORAZON DE JESUS 20523

 EDUCACIÓN SUPERIOR
Carrera

EDUCACIÓN SUPERIOR

Carrera

INGENIERIA QUIMICA Y METALURGICA

POST-GRADO Y ESPECIALIDADES (DIPLOMADOS, MAESTRÍAS, DOCTORADOS

Especialidad

OTROS CURSOS, SEMINARIOS, TALLERES

Especialidad

OTROS ESTUDIOS

Idiomas

Office
Excel
 Word
Power point
IV. EXPERIENCIA LABORAL
(Especificar los datos de los tres últimos trabajos, del más reciente al más antiguo)
Cargo

ATENCION AL CLIENTE

MANTENIMIENTO GENERAL

ATENCION AL CLIENTE

¿Tiene familiares, conocidos

OLICITUDES LABORALES y/o amigos trabajando en
Corporación PJ?

¿Cuánto tiempo trabaja o

trabajó con nosotros?

NO ¿En qué área trabajaste?

 V. ANTECEDENTES
Información patrimonial (hacen referencia al número de bienes y valor)

Información de antecedentes varios

Declaro tener
NO
antecedentes policiles

V. INFORMACIÓN DE SALUD
Alergia a algún medicamento

NO Der positivo, explique qué tipo de cirugía

NO ¿Qué tipo de consecuencia ha tenido?

¿Tiene usted o algún integrante de su familia, algún tipo de la siguientes enfermedades

Mencione cuál es la
enfermedad
Mencione cuál es la
enfermedad
Mencione cuál es la
enfermedad
Mencione cuál es la
enfermedad

alergia a algún medicamento

n esta ficha son considerados DECLARACIÓN JURADA y cualquier dato falso u omitido c
9/25/2019

75489901
 Código F-GT-26

Fecha 02/02/2019

Versión 3

NALES
Tipo de Documento de
N° de Documento de Identidad
identidad

DNI 75489901

Provincia de nacimiento Departamento de nacimiento

BARRANCA LIMA

Especificar: N°/Mz. Lt.

Urbanización
/Sector/Grupo
MZ B - LT 1
orreo electrónico Teléfono fijo

.05@HOTMAIL.COM

PAREJA Teléfono

Teléfono

ARES
Fecha de Nacimiento Ocupación
 1/3/1963 AMA DE CASA

8/30/1998 ESTUDIANTE UNIVERSITARIO

ÓN
SICA
Fecha de inicio Fecha de término
3/1/2003 12/20/2008

3/1/2009 12/20/2013
ERIOR
Fecha de inicio Fecha de término

ERIOR

Fecha de inicio Fecha de término

4/1/2014 7/29/2017
DOS, MAESTRÍAS, DOCTORADOS)

Fecha de inicio Fecha de término

IOS, TALLERES

Fecha de inicio Fecha de término

IOS

Fecha de inicio Fecha de término

Fecha de inicio Fecha de término

ABORAL
s, del más reciente al más antiguo)
Fecha de inicio Fecha de término

2/1/2018 2/28/2019

2/2/2017 1/30/2018

5/1/2016 9/30/2016

¿Cuál es su nombre de la
NO
persona que te refirió?

¿Cuánto tiempo laboraste

con nosotros?
TES
al número de bienes y valor)

S/.

S/.

S/.

entes varios

Declaro tener antecedentes

NO
judiciales

E SALUD
a algún medicamento NO

, explique qué tipo de cirugía

de consecuencia ha tenido?

n tipo de la siguientes enfermedades?

y cualquier dato falso u omitido constituye FALTA GRAVE.

9/25/2019

75489901

HUELLA
 Foto

ocumento de Identidad

75489901

amento de nacimiento

LIMA

Distrito

HUACHO
Celular

955555669

Ocupación
AMA DE CASA

IANTE UNIVERSITARIO

Condición

EGRESADO

EGRESADO
 Condición

Condición

INCOMPLETO

Condición

Condición

Nivel

Nivel
 Motivo de cese

ESTUDIOS
VIAJE POR FALLECIMIENTO
FAMILIAR
SUELDO
NO

NO
 CONSTANCIA DE ENTREGA DEL BOLETÍN INFORMATIVO ACERCA DE LAS Código F-GT-28
CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES (SPP) Y DEL SISTEMA Fecha 10/17/2016
NACIONAL DE PENSIONES (SNP) Versión 2

Por medio del presente documento dejo constancia de:

1. Haber leído y recibido por parte de los siguientes documentos:

a. El Boletín Informativo acerca de las características del Sistema Privado de Pensiones (SPP) y del Sistema Nacional de
Pensiones (SNP).
b. El Formato de Elección del Sistema Pensionario, mediante el cual podré elegir el sistema de pensiones al cual deseo
afiliarme.

2. Conocer que en el caso de estar iniciando labores en esta empresa:

a. Debo entregar a mi empleador el Formato de Elección del Sistema Pensionario manifestando mi decisión en un plazo
máximo de 10 días calendarios, contados a partir de hoy.
b. De no entregar a mi empleador el Formato de Elección del Sistema Pensionario manifestando mi decisión en el plazo de 10
días calendarios, contados a partir de hoy, seré afiliado por el mismo al Sistema Privado de Pensiones bajo las condiciones
indicadas en el Boletín informativo que me ha sido entregado.

Fecha : 9/25/2019

Nombre del Colaborador: YOSIMAR CHUMAGGERS ALBERTO LEYVA

DNI : 75489901

Firma:

Huella
 Código F-GT-52
AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO Fecha 3/28/2018
Versión 01

Yo, YOSIMAR CHUMAGGERS ALBERTO , identificado con DNI N° 75489901

desempeñado el cargo de AUXILIAR DE LIMPIEZA , autorizo a mi empleador

a realizar la evaluación de riesgo laboral y a

efectuar el descuento en mis haberes el importe de S/ 12.00 (Doce con 00/100 soles) dentro del primer

mes de labores y/o Liquidación de Beneficios Sociales y/o de cualquier concepto que tenga naturaleza

remunerativa o no al momento de mi desvinculación laboral.

FIRMA
DNI: 75489901

Huella
 Código F-GT-27
DECLARACIÓN JURADA DE AFILIACIÓN AL SISTEMA DE PENSIONES Fecha 10/17/2016
Versión 2
DECLARACIÓN
Yo, , identificado con DNI N°
1. Me encuentro afiliado al siguiente régimen de pensiones (Sólo marque 1 sistema de pensiones):
A. Sistema Privado de pensiones:
a) AFP INTEGRA
b) AFP HORIZONTE
c) AFP PROFUTURO
d) AFP PRIMA
e) AFP HABITAT

B. Sistema Nacional de Pensiones

a) Sistema Nacional de pensiones (ONP)

2. Que, no encontrándome afiliado a régimen de pensiones alguno, manifiesto mi voluntad y autorización para afiliarme, en
forma automática a:

a) Sistema Privado de Pensiones

b) Sistema Nacional de pensiones
3. Que, encontrándome afiliado al régimen nacional de pensiones (SNP/ONP)
Deseo afiliarme al sistema privado de pensiones (AFP)
En ambos casos autorizo a la oficina responsable a efectuar a retención del porcentaje que corresponda.
La presente declaración jurada la formulo de conformidad con lo dispuesto en el D. L. 1057 que regula el “Régimen Especial de Contratación Administrativa
de Servicios”; D.S. Nº 075-2008-PCM, Reglamento del D.L. 1057 y D. S. Nº 054-2007-EF, Texto Único Ordenado de la Ley del Sistema Privado de Fondos de
Pensiones

Fecha
DNI

Firma

Huella
 Código F-GT-30
COMUNICACIÓN DE EMBARAZO Fecha 10/17/2016
Versión 2

DECLARACIÓN

Por medio de la presente, me comprometo a comunicar de modo inmediato a la empresa, si durante mi

relación laboral me encontrara en periodo de gestación, así como realizar los controles respectivos con
el médico tratante a efectos de acreditar mi condición de aptitud laboral, a fin de no poner en riesgo mi
salud y/o el desarrollo del embrión y el feto.

Asimismo, me comprometo a presentar en su oportunidad los documentos que acrediten encontrarme

en periodo de gestación, de ser el caso.

Finalmente, dejo constancia que la suscripción del presente compromiso la realizo debidamente
informada de acuerdo y en cumplimiento de las normas de protección a favor de la mujer gestante (*).

(*)
• Ley de protección a favor de la mujer gestante que realiza labores que pongan en riesgo su salud y/o
desarrollo normal y el feto (LEY Nº 28048).
• Reglamento de la Ley Nº 28048 sobre protección de la mujer gestante (D.S. Nº 009-2004-TR).
• Listado de agentes que generan riesgos para la mujer gestante (R.M. Nº 374-2008-TR).

Fecha :

Nombre del Colaborador:

DNI :

Firma:

Huella
 Código F-GT-58
DECLARACIÓN JURADA Fecha 6/21/2019
Versión 1

¿Generó Ud. Renta de 5ta categoría en el periodo 2019?

SI NO X

*Si tu respuesta es SI, solo debes presentar tu certificado de Renta de 5ta categoría de tu anterior empleador (trabajo).

*Si tu respuesta es NO, por favor completar la siguiente Declaración Jurada:

DECLARACIÓN JURADA DE RENTAS DE QUINTA CATEGORÍA

(TUO de la ley del impuesto a la Renta D.S. N° 179-2004)

Lima, 25 de SETIEMBRE del 2019

Señores,

Yo, YOSIMAR CHUMAGGERS ALBERTO LEYVA con documento de identidad N° 75489901

declaro NO haber percibido Rentas de 5ta categoría (Trabajador dependiente) desde el 01 de Enero del 2019
hasta la firma de la presente Declaración Jurada.

¿Te encuentras laborando actualmente en otra empresa por planilla?

SI NO X

Expido el presente documento con carácter de DECLARACIÓN JURADA, señalando que su contenido se ajusta a la
verdad.

Firma
DNI: 75489901

Huella
 Código F-GT-59
DECLARACIÓN JURADA Fecha 6/25/2018
Versión 01

Yo, YOSIMAR CHUMAGGERS ALBERTO LEYVA , con documento de identidad N° 75489901

con domicilio en MERCEDES INDACOCHEA MZ B - LT 1 declaro bajo

juramento lo siguiente:

Que, a la fecha estaré ingresando a la empresa CORPORACIÓN PJ

desde el en el cargo de AUXILIAR DE LIMPIEZA

En virtud de la generación del vínculo laboral antes indicado, el recurrente en caso de renuncia se compromete a
efectuar una comunicación con treinta días de anticipación, caso contrario se le somete a la aplicación de sancio-
nes contempladas en el Reglamento Interno de trabajo y el D.S. N°003-97-TR, por el eventual abandono de trabajo,
sin perjuicio del registro de mis antecedentes laborales para futuras verificaciones ante terceros.

En señal de conformidad, procedo a suscribir la presente declaración en forma libre y voluntaria en la ciudad de
HUACHO a los 25 del mes de SETIEMBRE del 2019.

FIRMA
DNI: 75489901

Huella
 Código F-GT-60
DECLARACIÓN JURADA Fecha 6/25/2018
Versión 01

Yo, , identificado con

N° con domicilio en

en pleno uso de mis derechos y facultades de manera voluntaria declaro BAJO JURAMENTO lo siguiente:

Que, el recurrente es nacionalidad , en virtud de la cual preciso que he ingresado formal-

mente al pais e : comprometiéndome en entregar el movimiento migratorio correspondiente.

Asimismo, en virtud de lo antes expuesto asumo mi responsabilidad de indole tributaria en caso de negativa u omi-
sión a la información señalada en el párrafo anterior, sin perjuicio de las eventuales sanciones penales encaso la
información entregada sea incorrecta.

Para mayor constancia procedo a firmar el presente documento en la ciudad de

a los , días del mes de del 2019.

FIRMA
DNI:

Huella
 Código F-GT-61
AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO Fecha 7/8/2019
Versión 1

Yo, YOSIMAR CHUMAGGERS ALBERTO LEYVA identificado con DNI/ PASAPORTE N°

75489901 , con domicilio real en MERCEDES INDACOCHEA MZ B - LT 1

desempeñando el cargo de AUXILIAR DE LIMPIEZA , labores que desempeño en la empresa

CORPORACIÓN PJ ENTRETENIMIENTO S.A.C; autorizo que al término de la relación laboral si no de-

vuelvo el uniforme de trabajo (polo de color negro con el logo de APUESTA TOTAL) me descuenten

el monto de s/20.00 (veinte con 00/100 soles).

Por tanto, de presentarse la situación descrita, se descontará de mi pago de haberes y/o liquidación de beneficios
sociales el importe indicado.

Lima, 25 de SETIEMBRE del 2019

Firma
DNI: 75489901