Capitulo 17

IMPRESIÓN GENERAL

ESTADO DE CONCIENCIA
Se evalúa de forma instintiva antes de comenzar la anamnesis porque de él depende la
relevancia que se le dará a las respuestas del paciente.
CONCIENCIA: es el estado de percepción del paciente, de sí mismo y del ambiente, y la
capacidad de reacción a un estímulo tanto interno como externo. En su evaluación se
pueden distinguir dos aspectos: el nivel de conciencia, que hace referencia a las variaciones
del estado de alerta normal (depende del sistema activador reticular ascendente SARA), y
el contenido de la conciencia en cuanto a la calidad del pensamiento y de la conducta.
El nivel de conciencia se evalúa mediante la inspección, así el nivel más alto se denomina
vigilia, y el paciente se halla despierto; el segundo nivel es el paciente somnoliento, con
mayor deterioro, el paciente se halla dormido, pero se despierta brevemente con el estímulo
nociceptivo y se llama estupor; y cuando el paciente no se despierta se denomina coma.
Para evaluar el contenido de la conciencia debe haber una conexión de diálogo con el
paciente que permita evaluar la conservación de la orientación autopsíquica y alopsíquica
hace referencia al reconocimiento de los demás, a la orientación espacial y temporal. Se
evalúa mediante las preguntas:
✓ ¿Cuál es su nombre?
✓ ¿Quiénes son los que lo rodean? Orientación alopsíquica.
✓ ¿Dónde se encuentra? Orientación espacial.
✓ ¿Qué día es hoy? Orientación en el tiempo.
La lucidez implica estar frente a un paciente vigil que se halla orientado autopsíquicamente
y alopsíquicamente, es el estado de máximo de nivel y contenido de la conciencia.
La confusión es una alteración de los contenidos de la conciencia con un nivel de conciencia
de vigilia. Se caracteriza por un marcado déficit en la orientación autopsíquica y, en especial,
alopsíquica con profunda desorientación temporo-espacial. Es común que aparezcan
alucinaciones sobre todo visuales. El paciente se halla ansioso, raramente indiferente, a
veces aterrorizado e incluso agresivo.
La obnubilación es un estado de reducción del contenido de la conciencia caracterizado
por la disminución de la atención y un deterioro discreto de la memoria, tanto de la inmediata
como de la reciente, que condiciona una hipomnesia de fijación. La somnolencia es el nivel
habitual de conciencia y la respuesta afectiva va desde la indiferencia a la ansiedad.
La valoración global de la conciencia se realiza de manera práctica mediante la escala de
Glasgow que explora y cuantifica la respuesta motora, verbal, y de apertura palpebral
otorgando puntaje dado a la mejor respuesta obtenida en cada item. Esta escala, de fácil
realización permite no sólo definir la situación inicial del paciente, sino su evolución en el
tiempo. La obtención de respuesta de 15 puntos implica estado de lucidez; y la obtención de
3 puntos coma profundo.

ACTITUD O POSTURA
Esta dada por la relación armónica que mantienen los distintos segmentos del cuerpo entre
sí. Si no se observan anormalidades se denomina postura compuesta. Determinadas
actitudes o posturas tienen un gran valor semiológico.
La ortopnea es la posición sedente (o sentado) obligada del paciente con disnea grave, ante
la imposibilidad de permanecer acostado por la exacerbación de la sensación de falta de
aire. Es típica de la insuficiencia cardiaca descompensada.
Los grandes derrames pericárdicos obligan a la posición genupectoral o en plegaria
mahometana (de rodillas y agazapado sobre los brazos flexionados para facilitar la
respiración)
También son características las posturas antálgicas, como la hiperextensión de la columna
ante el dolor lumbar intenso.

DECÚBITO
Al inspeccionar al paciente en decúbito se debe constatar en primer lugar si este es activo o
pasivo. Es activo cuándo puede adoptarlo y modificarlo voluntariamente. Es pasivo en la
situación contraria (pérdida de la conciencia, caquexia, parálisis diversas, fracturas
inmovilizadas). Es decir, implica la inmovilidad del paciente.
♦ El decúbito supino o dorsal se adopta de manera preferente u obligatoria, en estados
de astenia, adinamia, deshidratación, coma, parálisis, es decir, en afecciones
generalmente graves.
♦ El decúbito ventral o prono se observa en muchas enfermedades dolorosas del
abdomen, cólicos intestinales y hepáticos, úlcera gastroduodenal, pancreatitis.
♦ La adopción del decúbito lateral tiene gran significación diagnóstica en algunas
enfermedades. El paciente cardiaco con cardiomegalia importante se acuesta sobre
el lado derecho para atenuar la sensación desagradable contra la cama y la disnea.
Los enfermos con grandes hepatomegalias se acuestan hacia el lado derecho para
evitar que el hígado comprima el estómago.

HÁBITO
El hábito o tipo constitucional es el aspecto global que proporciona la inspección directa del
ser humano, basado sobre la medida o proporción relativa de sus segmentos corporales.
❖ El hábito brevilíneo, macroesplácnico o pícnico tiene a la baja estatura. Se
caracteriza por la cabeza corta (braquicefalia), el cuello corto y grueso, el tóraxx
redondeado, las costillas horizontalizadas, el ángulo epigástrico obtuso, el corazón
 horizontalizado, el abdomen voluminoso, miembros cortos. Suelen ser musculosos
con tendencia a la obesidad.
❖ El hábito longilíneo, microesplácnico o asténico es el contrapuesto al brevilíneo.
Tiende a la alta estatura, la cabeza alargada (dolicocefalia), cuello largo y delgado,
las costillas verticalizadas, el ángulo epigástrico agudo, el diafragma descendido con
el corazón alargado, el abdomen plano y las extremidades alargadas. Estas personas
suelen ser poco musculosas y delgadas.
❖ El hábito normolíneo o normoesplácnico, es el término medio entre las anteriores.
Tienden a una estatura mediana. Son proporcionados y armónicos. El aspeto general
es fuerte y atlético.

FASCIES
Una expresión facial atenta con tinte acorde a las variantes étnicas y de transparencia de la
piel, y simétrica, es considerada normal o compuesta.

ESTADO DE NUTRICIÓN
• Su valoración implica la anamnesis alimentaria, determinación de algunos
marcadores de laboratorio y las mediciones antropométricas.
• IMC: Se define como sobrepeso la presencia de un IMC mayor a 25. Mayor de 30
obesidad. 18,5 a 25 peso normal. Menos de 18,5 bajo peso.
• Para aumentar su sensibilidad se agrega la medición del perímetro de cintura, valores
mayores de 102 cm en el hombre y 88 en la mujer, indican aumento de grasa
intrabdominal y son un factor de riesgo cardiovascular.

ESTADO DE HIDRATACIÓN
Las alteraciones del estado de hidratación generalmente traducen perturbaciones
significativas del medio interno y del equilibrio hidroelectrolítico.
SOBREHIDRATACIÓN
El sigo fundamental es la presencia de edema, definida como el aumento del líquido
extracelular a nivel del intersticio. Para que el edema se haga aparente se necesita un
aumento de 2 a 4 litros del agua corporal, por lo tanto, en esta etapa el signo más sensible
es el incremento de peso, debe evaluarse a diario.
Cuando el edema es manifiesto se lo puede poner en evidencia mediante una técnica
sencilla que es la búsqueda del signo de la fóvea o de godet. Se realiza mediante la presión
digital sobre un plano óseo del paciente (cara anterior de la tibia, maléolos, planos de los
interóseos en el dorso del pie). La valoración se establece en grados 1 a 4, según la
depresión dejada por la presión digital.
TIPOS DE EDEMA
 ♦ Edema localizado:
 Periorbitario: máximo en las primeras horas del día. Decrece con el transcurso del
día, se observa en nefropatías.
 Miembros superiores e inferiores: por obstrucción venosa o linfática.

♦ Edema declive: Se observa en miembros inferiores en los pacientes que deambulan,

existe borramiento de las estructuras anatómicas habituales.

♦ Edema sacro: Se observa en la almohadilla sacra en pacientes postrados en cama.

♦ Anasarca: Edema generalizado visible en la cara, los flancos del abdomen y los
miembros inferiores. Puede acompañarse con derrame pleural y/o pericárdico o
ascitis.

DESHIDRATACIÓN
Es el déficit de agua corporal que frecuentemente se acompaña de déficit de sodio; en este
caso se llama depleción de volumen. Las causas más frecuentes de deshidratación son:
➢ Falta de aporte o ingesta.
➢ Uso excesivo de diurético.
➢ Diarrea intensa.
➢ Vómitos.
➢ Sudoración excesiva.
➢ Poliuria (DBT, insuficiencia renal)
➢ Grandes quemados.
Su signo fundamental es la disminución de la turgencia de la piel que se investiga mediante
la búsqueda del signo del pliegue.
Signos de deshidratación:

 Signo del pliegue: pellizco de la piel en la cara anterior del tórax.

 Sequedad de mucosas orales: observación de los labios y carrillos secos, lengua
costrosa.
 Disminución de la sudoración: axilas secas.
 Globos oculares blandos: palpación.
 Taquicardia de reposo: palpación del pulso.
 Hipotensión ortostática: Registro de la TA en decúbito dorsal o sentado.
 Oliguria: diuresis por debajo de 500 ml/día
 Letargo/ confusión: exploración de la conciencia, se observa en la deshidratación
moderada a severa.