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CODIGO:MDM-GF-F-01

SOLICITUD DE INCLUSIÓN O EXCLUSIÓN FECHA:01/06/2017


DE MEDICAMENTOS VERSION:3
PAGINA:1DE4

Comité de Farmacia y Terapéutica


FECHA DE SOLICITUD TIPO DE SOLICITUD
HORA SERVICIO
DD MM AA Marque con una X
2 1 19 16+00 UROLOGIA INCLUSIÓN X EXCLUSIÓN
DATOS DEL SOLICITANTE
NUMERO DE
NOMBRE (s) APELLIDO (s) Registro Profesional PROFE
IDENTIFICACION

OSCAR ORLANDO LEGUIZAMON UROLO


DESCRIPCIÓN DEL MEDICAMENTO SOLICITADO
Nombre Genérico y/o Comercial Forma Farmacéutica / Presentación Concentración Via de Administración Fabri
CA
BICALUTAMIDA TABLETAS 150 MG ORAL GENEP

Dosis y Regimenes de
Duración Recomendada de la Terapia Indicaciones Terapeuticas o Clinicas Formalmente Aprobad
Dosificación Recomendados
INDEFINIDA CANCER DE PROSTATA METASTASICO LOCALMENTE AVANZADO CON AL
Pediatríca: PROGRESION. CANCER DE PROSTATA AVANZADO NO METASTASICO EN QUIE
QUIRURGICO NO ES UNA OPCION.

Adultos: 150 MG DIA Categoria Farmacologica


Geriatríca: ANTIANDROGENICO

Indicación (es) para las que se solicita en nuestro hospital.


CA DE PROSTATA AVANZADO

No. ¿Con qué fármacos u otros tratamientos alternativos y con qué pautas se está tratando actualmente la indicación (o indicaciones) para la que se soli

1. NINGUNA

No. El medicamento que propone incluir puede sustituir a los siguientes productos farmacéuticos ya incluidos en el listado?

1. NO HAY MEDICAMENTOS EN EL LISTADO QUE CUMPLAN FUNCION SIMILAR

Describa según su criterio qué ventajas presenta el nuevo fármaco frente a las alternativas actualmente aprobadas por el C.F.yT.

1. Mayor efectividad
2. Mejor Perfil de Seguridad
3. Alternativa Terapéutica
4. Innovación Terapéutica
5. Facilita la adherencia/cumplimiento
6. Reducción Costo/Tratamiento
7. Mejora la administración: posología / vía de administración.
8. Otras
JUSTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD
PACIENTE CON CA DE PROSTATA AVANZADO. INCLUIDO EN EL LISTADO DE MEDICAMENTOS ESENCIALES DE LA OMS.
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DE MEDICAMENTOS VERSION:3
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Comité de Farmacia y Terapéutica

Resuma Brevemente su Experiencia en el Uso del Medicamento solicitado ( Resultados terapéuticos obtenidos, dosificación Utilizada, Efectos Adversos, etc

USADO EN PACIENTES CON CA DE PROSTATA AVANZADO, CON DISMINUCION EN LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD. BIEN TOLERADO.

INFORMACIÓN DEL RESULTADO


Este espacio Reservado para el Comité de Farmacia y Terapéutica (C.F.yT.)
Fecha de Recepción Quien Recibe (Nombre y Apellidos) Hora Aprobado

Día Mes Año

JUSTIFICACIÓN DEL RESULTADO

SE DEBE DILIGENCIAR EL FORMULARIO EN FORMA COMPLETA


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SOLICITUD DE INCLUSIÓN O EXCLUSIÓN FECHA:01/06/2017
DE MEDICAMENTOS VERSION:3
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macia y Terapéutica
TIPO DE SOLICITUD

EXCLUSIÓN
EL SOLICITANTE

PROFESIÓN

UROLOGO
EDICAMENTO SOLICITADO
Fabricante (s)
CASODEX
GENEPHARM S.A.

Indicaciones Terapeuticas o Clinicas Formalmente Aprobadas por INVIMA


CANCER DE PROSTATA METASTASICO LOCALMENTE AVANZADO CON ALTO RIESGO DE
PROGRESION. CANCER DE PROSTATA AVANZADO NO METASTASICO EN QUIEN EL TRATAMIENTO
QUIRURGICO NO ES UNA OPCION.

e se solicita en nuestro hospital.

á tratando actualmente la indicación (o indicaciones) para la que se solicita el fármaco?

NINGUNA

los siguientes productos farmacéuticos ya incluidos en el listado?


L LISTADO QUE CUMPLAN FUNCION SIMILAR

nativas actualmente aprobadas por el C.F.yT.

EDICAMENTOS ESENCIALES DE LA OMS.


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macia y Terapéutica

dos terapéuticos obtenidos, dosificación Utilizada, Efectos Adversos, etc.)

N EN LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD. BIEN TOLERADO.

N DEL RESULTADO
omité de Farmacia y Terapéutica (C.F.yT.)
Rechazado

ORMULARIO EN FORMA COMPLETA