MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE YANAHUARA

SOLICITUD DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
LEY MARCO 28976 - LEY ORGANICA DE MUNICIPALIDADES Nº 27972

DECLARACION JURADA
Código 
I. TIPO DE AUTORIZACIÓN MUNICIPAL O TRAMITE QUE REQUIEREN (Marca con X)

Establecimiento menos de 100m2 de 100m2 hasta 500m2 Mas de 500m2

Comercial
: (menor riesgo) (mediano riesgo) (alto riesgo)

1. Licencia de Funcionamiento 2. Licencia de funcionamiento para cesionarios
3. Licencia de funcionamiento solo de vigencia temporal (solo para actividades económicas estacionarias, maximo 1 año)
  especificar fechas de cese de actividades
4. Licencia de Funcionamiento para mercados, galerias comerciales y centros comerciales
5. Licencias y anuncio simple adosado a la fachada o toldo
II.DATOS DEL SOLICITANTE
1. Apellidos y nombres o Razón Social :
2. Domicilio :
3. Correo Electrónico : 4. Teléfono y/o celular  :
5. RUC : 6.DNI o CE  : 7.Persona: Natural JurÍdica
III. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL 
1. Apellidos y nombres
2. Nº DNI o CE : 3. Teléfono y/o celular :  4. Vigencia de poder
IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
1. Dirección (av, calle, pasaje) : 2. Nro. 3. Mz. 4. Lote 5. Ofic. 6. Int.

7. Urb, otros :  8. Número de estacionamientos: 
Propios Alquilados

1. Horario de atención 2. Croquis
3. Recibo de Pago Nro.
4. Por S/.
5. Fecha

6. Manipulación y/o uso de materiales Marque con X
combustibles y/o tóxicos y/o inflamables SI NO
7.Material de construcción predominante Noble Rústico

V. DECLARACIÓN JURADA SOBRE LEGÍTIMA POSESIÓN
Declaro bajo juramento que sobre el local o inmueble descrito en el numeral IV ejerzo legítima y pacífica posesión basado en:

Bien propio Alquiler Cesión en uso

Subarriendo Condominio Otros

VI. ACTIVIDAD ECONOMICA
(Descripción del giro o Actividad Económica que desarrollará en el establecimiento)

OBS. 2. Área del establecimiento : …………………...… m2

     Marque con X
Comercio Industria Servicio
Profesional Educativo Otros
VII. PARA EL CASO DE RENOVACIÓN O DUPLICADO 

Declaro bajo juramento haber sufrido la perdida del original de la Licencia de Funcionamiento
Declaro bajo juramento haber sufrido el robo del original de la Licencia de funcionamiento

VIII. Declaracion jurada. Declaro bajo juramento:
Que     el     establecimiento     que     conduzco  se  encuentra   debidamente  acondicionado  para  el  giro  que  desarrollo, conforme  a  las normas  del nuevo 
Reglamento   de   ITSDC  debidamente   comprendidas   en   el   DS 058‐2014‐PCM,   que   tengo   conocimiento  y  cumplo  lo  establecido  en  la  Ley  Marco 
de   Licencias   de   Funcionamiento   Nº 28976,   asimismo   de   la   Ordenanza  Municipal   que  aprueba   el TUPA vigente, de la misma manera brindaré las 
facilidades    necesarias    para  las    acciones   de  fiscalización  y   supervisión  de  las Autoridades   Competentes  y  asumo    la responsabilidad   sobre  la
veracidad    y     exactitud    de   la  información  y   documentos   que    presento   reguladas   en  la  Ley  27444  y    en    la Ordenanza  Municipal   002‐2009   de 
Infracciones y Sanciones de la Municipalidad Distrital de Yanahuara.

  Firma y DNI del solicitante, representante legal o apoderado VºB