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Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal

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Enrique Ruelas
Calidad, productividad y costos
Salud Pública de México, vol. 35, núm. 3, mayo-junio, 1993, pp. 298-304,
Instituto Nacional de Salud Pública
México

Salud Pública de México,


ISSN (Versión impresa): 0036-3634
eoropeza©insp.mx
Instituto Nacional de Salud Pública
México

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t

CALIDAD, PRODUCTIVIDAD Y COSTOS


ENRIQUE RUELAS -BARAJAS, M.C., M.A.P., M A S (1)

Ruelas-Barajas E. Ruelas-Barajas E.
Calidad, productividad y costos. Quality, productivity and costa,
Salud Publica Mex 1993;35:298-304. Salud Publica Mex 1993;35:298.304.

RESUMEN ABSTRACT

En este artículo se presenta un análisis de algunas de las This article analyses some of the different relationships
relaciones que existen entre los tres conceptos. Se hace Between the three concepts. Even though for some time
hincapié en que, si bien durante mucho tiempo el énfasis the emphasis was made on the need to improveproductiv-
se hizo en la mejoría de la productividad, aparentemente ity, apparenily ander the assumption that the levels of
bajo el supuesto de que, como consecuencia natural, se quality would Chen be improved, there is evidence now
incrementarían los niveles de calidad, la evidencia de- that the best way to go is exactly the opposite. Increases
muestra ahora que el camino es exactamente el opuesto. in productivity not necessarily produce better quality
Los incrementos de productividad no sólo no conducen and can e ven harm it. Therefore, it is proposed that
definitivamente hacia la mejoría de la calidad, sino que strategies of quality assurance should be prioritized in
incluso la pueden deteriorar. Se propone que, a la luz order to itnprove productivity and contain costs.
de la experiencia, se dé prioridad a las estrategias de ga-
rantía de calidad que, como consecuencia, incrementan
la productividad y abaten los costos y no a la inversa.

Palabras clave: calidad, productividad, costos, eficiencia, garantía de Key words: guality,,oroductivity, costa, efficiency, quality assurance
calidad

Solicitud de sobreti ros: Dr. Enrique Ruelas Barajas, Fundación Mexicana para la Salud, Av. Contreras 516-4° piso, San Jerónimo Lídice. 10200 México, D.F.

So DE LOSSignos más característicos de la so- economía en cuestión y del contexto nacional del que
ciedad contemporánea es, sin duda alguna, la se trate.
Upreocupación explícita por la calidad, la pro- En tanto que, por ejemplo, en los Estados Unidos
ductividad y los costos en todos los ámbitos de la econo- existe una enorme preocupación por el desmesurado y
mía internacional. Sin embargo, esta preocupación ha galopante incremento en los costos de los servicios de
adquirido diferentes matices en función del sector de la salud, en los países latinoamericanos, donde el tradicio-

(1) Director de Fomento Institucional de la Fundación Mexicana para la Salud, Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de la Atención a la Salud,
Presidente Electo de la Sociedad Internacional de Garantía de Calidad de la Atención a la Salud.

Fecha de recibido: 18 de agosto de 1992 Fecha de aprobado: 5 de enero de 1993

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ltUELAS -BARAJAS E

nal papel benefactor del Estado se encuentra en plena De manera similar se puede observar que, en ]a me-
transición, se empieza a observar también una preocu- dida en que la cobertura de los servicios de salud a las po-
pación por los costos, si bien por una razón diferente. En blaciones alcanza niveles que se estiman relativamente
el primer caso se habla con mayor frecuencia de "conten- satisfactorios, si bien no desaparece la preocupación por
ción de costos"; en el segundo, de "productividad". En el continuar incrementando el acceso a los servicios de
fondo, ambos reflejan una preocupación común. salud, naturalmente surge de una manera más intensa y
En el caso de la calidad, la preocupación se ha hecho concreta la preocupación por la calidad con la que se
también muy evidente en el campo de la atención a la otorgan esos servicios. Esto es a lo que el autor ha deno-
salud a nivel internacional. Las razones también difie- minado, en ocasiones anteriores, la "transición de la can-
ren en función de los diferentes contextos. tidad a la calidad", que se suma como un componente más
En los países con alto grado de industrialización po- de la transición de los sistemas de salud, en consonancia
dría citarse la influencia de varios factores. La propia con las transiciones demográfica y epidemiológica.
preocupación por la contención de costos ha hecho pal- Por último, el espectro de las nuevas alianzas econó-
pable la necesidad de proteger la calidad de los servicios micas, a través de mercados comunes, ha introducido una
ante una serie de medidas restrictivas implantadas. Pero, mayor preocupación por elevar la competitividad en la
por otra parte, se ha aceptado que las estrategias para ga- producción de bienes y servicios. La calidad y la produc-
rantizar niveles adecuados de calidad de la atención, con- tividad de los servicios de salud en los países involucra-
ducen hacia una mayor eficiencia y productividad, con dos, particularmente en aquéllos que aparentemente se
lo cual se contribuye también, y de una manera mucho integran en desventaja, no escapa pues a la preocupa-
más racional, a la contención de los costos. ción económica más general.
Otro factor que, sin duda, ha influido en la creciente Corno puede observarse, calidad, productividad y
necesidad de establecer estrategias de garantía de la ca- costos son signos no sólo de las preocupaciones ma-
lidad, primordialmente en los Estados Unidos, ha sido el croeconómicas, sino también de las prioridades de los
constante incremento de las demandas legales contra los sistemas de salud en particular, que parecieran avanzar
hospitales y los médicos. cada vez con mayor velocidad en la búsqueda de estra-
En este mismo contexto, la calidad se interpreta tam- tegias para garantizar la calidad de la atención, incremen-
bién como una de las posibles ventajas comparativas que tar la productividad y así controlar los costos.
los hospitales y otros servicios de salud pueden tener en En este artículo se analizan las posibles relaciones
un medio altamente competitivo. existentes entre los tres conceptos, con referencia a la
No puede negarse, sin embargo, el legítimo valor ético prestación de los servicios de salud. Estas relaciones, si
que muchos asignan a la calidad de la prestación de los bien no totalmente claras en algunos casos, se analizan
servicios y que se agrega, por supuesto, a las considera- entre la calidad y los costos; entre la productividad y los
ciones más utilitarias. costos; y, entre la calidad y la productividad para, por
En los países en desarrollo, particularmente de Amé- último, concluir con las posibles relaciones entre los tres:
rica Latina, la situación se presenta un tanto diferente. En calidad, productividad y costos.
estos casos han influido muy probablemente los efectos Empero, antes de iniciar el análisis específico de estas
de las crisis económicas que los afectaron seriamente en relaciones, conviene establecer con claridad algunos de
la década anterior, y cuyos efectos no están totalmente su- los conceptos fundamentales tal y como serán interpre-
perados. El tema de la calidad surge entonces como recla- tados en el resto de este documento.
mo, por una parte, y como respuesta consciente, por la
otra, ante un deterioro evidente de los servicios de salud. CALIDAD, PRODUCTIVIDAD, EFICIENCIA Y EFECTIVIDAD
A ello se agrega que, en muchos casos y por la misma
causa económica antes expuesta, la legitimidad política Calidad
de los gobiernos latinoamericanos ha debido mantener-
se y, en algunos casos incluso, recuperarse de diversas La definición propuesta por Donabedian ha sido la más
maneras; una de ellas es, por supuesto, ofrecer ya no sólo aceptada en el ámbito de la atención a la salud.' Existen,
incrementos cuantitativos, sino también cualitativos en no obstante, múltiples definiciones que han sido analiza-
los servicios que presta el Estado. das en otros documentos del autor del presente trabajo.2

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CALIDAD, PRODUCTIVIDAD Y COSTOS

Para Donabedian, la calidad es un atributo de la atención Scott,3 la productividad se define como la relación entre
médica que puede obtenerse en diversos grados. Se de- insumos y productos, en tanto que la eficiencia repre-
fine como el logro de los mayores beneficios posibles de senta el costo por unidad de producto. Por ejemplo, en el
la atención médica, con los menores riesgos para el pa- caso de los servicios de salud, la medida de producti-
ciente. Los mayores beneficios posibles se definen, a su vidad estaría dada por la relación existente entre el
vez, en función de lo alcanzable de acuerdo con los re- número de consultas otorgadas por hora/médico. La efi-
cursos con los que se cuenta para proporcionar la aten- ciencia se mediría a partir del costo por consulta, mismo
ción y de acuerdo con los valores sociales imperantes. La que estaría integrado no sólo por el tiempo dedicado por
calidad implica, por definición, los resultados de la aten- el médico a esa consulta, sino también por todos los
ción, medida como la mejoría esperada en la salud, que es demás insumos involucrados en ese evento particular,
atribuible a la atención misma. como pueden ser materiales de curación, medicamen-
Es importante señalar que, de acuerdo con Donabe- tos empleados, tiempo de la enfermera, etcétera.
dian, la calidad es un concepto que debe interpretarse La diferencia radica, pues, en la unidad de medida
en dos dimensiones íntimamente relacionadas e interde- utilizada para representar el concepto. Para la eficien-
pendientes: una técnica, representada por la aplicación cia la unidad de medida son, explícitamente, los costos;
de conocimientos y técnicas para la solución del proble- para la productividad son los insumos como tales. Cierta-
ma del paciente, y una interpersonal, representada por mente, los insumos podrían también ser costeados, en cu-
la relación que se establece entre el proveedor del ser- yo caso la medida de productividad se convertiría en
vicio y el receptor del mismo. medida de eficiencia.
En México, actualmente se escucha con frecuencia el Ambos conceptos se utilizan con frecuencia indistin-
término "calidad y calidez". En estricto sentido, ambas tamente, debido a que en los dos existe una relación entre
palabras se refieren a lo mismo. En efecto, "calidez" se re- costos y productos, en un caso explícita y en el otro
fiere a una de las dos dimensiones que integran el con- implícita. Para efectos del presente trabajo, se utilizarán
cepto "calidad", esto es, la dimensión interpersonal que, ambos prácticamente:como sinónimos, con objeto de evi-
de manera muy efectiva y eufónica, ha sido enfatizada, tar la confusión ocasionada por la sutil diferencia entre
dando la impresión, por otra parte, de que "calidad" se re- los dos.
fiere sólo a la dimensión técnica, aún cuando no es así. En Por otra parte, existe también la tendencia a confundir
este caso, sin embargo, debe reconocerse pragmática, los conceptos anteriores con el de efectividad. Para el
que no académicamente, el alto mérito de este cuño. mismo autor,' la efectividad se define como el logro
Al considerar la definición anteriormente presentada, exitoso de objetivos establecidos. Así es posible conse-
en la que se incluyen tanto beneficios como riesgos, y las guir efectividad con una baja o con una alta productivi-
dos dimensiones que la integran, la técnica y la interper- dad o eficiencia. Igualmente, se puede ser altamente
sonal, es muy importante señalar que, a diferencia de la eficiente o productivo sin haber sido efectivo.
típica definición de calidad que se establece en el ámbito Es importante destacar este último concepto, en tanto
de la producción de bienes o de otro tipo de servicios, que una de las expresiones de la efectividad es la calidad.
donde se declara básicamente como el grado de satisfac- De esta manera, la calidad se relaciona no sólo con los
ción del cliente o consumidor con el bien o servicio ad- costos y la productividad o eficiencia, sino que forma
quirido, en el caso de la atención a la salud la calidad parte del concepto de efectividad, diferente de los
no puede expresarse solamente como satisfacción, aun otros dos.
cuando ésta sí constituye un elemento indispensable
para juzgarla. En otras palabras, el paciente puede vivir RELACIÓN ENTRE PRODUCTIVIDAD Y COSTOS
satisfecho hasta su último suspiro; no obstante, no debió
haber muerto. En realidad se trata de un tema ampliamente discutido en
la teoría económica. Las relaciones entre productividad y
PRODUCTIVIDAD, EFICIENCIA Y EFECTIVIDAD costos, de acuerdo con el análisis conceptual de la sección
anterior, resultan obvias en las propias definiciones. Si se
Todos éstos han sido conceptos que con frecuencia se asume la existencia de una producción mayor con un nú-
utilizan como sinónimos; sin embargo, de acuerdo con mero menor de insumos, lo cual significa también menores

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costos, la productividad será mayor. Expresado direc- riesgos más los costos, es decir: calidad= beneficios -
tamente en términos de costos, a menores costos por uni- (riesgos + costos). A esta relación, en la que se incluyen
dad de producto, la eficiencia de un sistema se juzgará los costos a la relación beneficios-riesgos que definie-
mayor que en el caso inverso. ron en primera instancia a la calidad, Donabedian la ha
Una forma de ilustrar la clara relación entre costos y denominado el "modelo unificado de la calidad".1
productividad, es analizar las dos posibles alternativas Existen evidencias de la relación entre calidad y cos-
que se tienen cuando se considera una política de con- tos. Por ejemplo, en un estudio por medio de encuestas a
tención de costos. Una de estas alternativas, no necesa- hospitales comunitarios universitarios en los Estados
riamente excluyente de la otra, es establecer restricciones Unidos, se encontró que entre el 50 y el 65 por ciento de
para la utilización de insumos con lo cual, evidentemente, los antibióticos prescritos no estaban indicados en lo ab-
los costos disminuyen. La otra es disminuirlos pero no a soluto, o su indicación era dudosas Se han encontrado
expensas del establecimiento de restricciones, sino como datos semejantes en México, en la atención de primer
resultado de un incremento en la productividad o efi- nivel.6 En ambos casos es evidente el desperdicio de re-
ciencia, pues de esta manera se obtienen más unidades de cursos, lo cual implica costos elevados cuando se con-
producto por el mismo costo. El efecto entonces es que, en frontan con los resultados esperados, si existiera una
términos relativos, el costo disminuye, y esto sería direc- mayor calidad.
tamente inverso ante una indiscriminda utilización de in- El caso de las infecciones intrahospitalarias es, nueva-
sumos o una baja productividad o eficiencia, en cuyo caso mente, un excelente ejemplo de la relación entre la ca-
los costos evidentemente se incrementan. lidad y los costos, en tanto que el número excedente de
Como en el caso de la economía en su conjunto, las días de hospitalización que se generan por un deterioro
mismas alternativas se presentan en los sistemas de salud en la calidad, tiene una obvia repercusión en los costos
cuando se trata de mantener los costos dentro de límites de la atención.
razonables, o cuando, como por efecto de las crisis eco- Existe, además, otra relación interesante entre la cali-
nómicas, existe una restricción importante de insumos, dad y los costos, que se manifiesta no por el impacto de
incluyendo en éstos al propio dinero. En este último caso, una pobre calidad en los costos, sino a la inversa; es decir,
un incremento de la productividad se hace imperioso por el impacto de los costos sobre la calidad. En efecto,
para mantener, por lo menos, los mismos niveles de pro- existe una clara evidencia de que un incremento en los
ducción. costos, con el propósito de incrementar así la calidad,
proporcionando mayores recursos, no necesariamente
RELACIÓN ENTRE CALIDAD Y COSTOS conduce al efecto deseado. Baste comparar los gastos
per capita en salud de diversos países para constatar que
En principio, es importante señalar que existe una rela- no siempre quienes gastan más obtienen mejor calidad y
ción entre la cantidad de servicios y la calidad de los efectividad. Nuevamente, a la relación entre costos y ca-
mismos.' Si la cantidad de los servicios proporcionados es lidad subya ce la relación entre cantidad y calidad antes
insuficiente, los beneficios esperados tienden a dismi- expuesta.
nuir. Por el contrario, una excesiva cantidad de servicios Por último, Ullman7 señala que existe una percepción
puede conducir a un incremento en los riesgos a los que no totalmente justificada de que la calidad y el control de
se expone al paciente. Esta relación entre cantidad y costos son incompatibles debido a que, por una parte la
calidad implica, necesariamente, una relación entre cos- calidad cuesta y, por la otra, los controles de costos
tos y calidad. afectan la calidad. Este autor demuestra que la aparente
Así, cuando la atención es excesiva y dañina, es más incompatibilidad es inexistente como afirmación abso-
costosa y de menor calidad; cuando la atención es ex- luta. Aunque existen algunos aspectos tendientes a mejo-
cesiva pero no produce daños, es también más costosa, rar la calidad, que sí impactan los costos, por ejemplo la
pero ese costo no corresponde a los beneficios espera- inversión en bienes de capital, aquellos aspectos re-
dos de acuerdo al costo y ello significa desperdicio. lacionados con la mano de obra intensiva, como la calidad
Existe, pues, una relación entre beneficios-riesgos- técnica de los profesionales de la salud o sus actitudes,
costos, en la que el hipotético valor neto de la calidad pueden mejorar la calidad de manera sustantiva sin afec-
podría calcularse al restar a los beneficios la suma de los tar negativa y necesariamente los costos.

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CALIDAD, PRODUCTIVIDAD Y COSTOS

RELACIÓN ENTRE CALIDAD Y PRODUCTIVIDAD O EFICIENCIA eficiencia clínica, de: a) las decisiones gerenciales, b) las
habilidades para dirigir la organización, y e) la autonomía
Para dilucidar esta relación, resulta indispensable ana- gerencia] relativa.
lizar con mayor detalle el concepto de productividad o Si se acepta que la eficiencia de producción depende
eficiencia, antes de vincularlo con la calidad. Frenk, de los otros dos tipos de eficiencia, nuevamente resulta
Ruelas y Donabedians propusieron la existencia de tres obvia la relación entre este último tipo y la calidad. Se
tipos de eficiencia en los servicios de salud: eficiencia trata de una relación directa, aún cuando tampoco forma
clínica, eficiencia de producción de servicios, y eficien- parte de la calidad.
cia gerencia]. En conclusión, el concepto de eficiencia o produc-
La eficiencia clínica se refiere concretamente a la pro- tividad en los servicios de salud puede fraccionarse,
ducción de salud y se define como el grado en el que el para su análisis, en tres tipos de eficiencia. De los tres, la
médico combina tiempos y secuencias diagnósticas y te- eficiencia clínica forma parte del concepto de calidad, en
rapéuticas para lograr un incremento en la salud, dentro tanto que los otras dos influyen directamente en ésta.
de los límites de un gasto razonablemente posible. A esta Hasta ahora se han establecido las relaciones entre la
combinación se le denomina la "estrategia de atención". eficiencia y la calidad. Veamos la situación inversa, es
Así, la estrategia más eficiente será aquélla que produzca decir, la relación de la calidad con la eficiencia y pro-
el mayor grado de mejoría en la salud en relación con ductividad.
un costo determinado, o bien aquélla que produce un Para Deming9 la relación es muy clara, ya que las
cierto nivel de salud con la menos costosa utilización de estrategias para mejorar la calidad conducen hacia un
recursos. decremento en los costos, debido a: la disminución en el
La eficiencia clínica está determinada, entonces, por: número de eventos o procedimientos que deben repe-
a) la pertinencia de las decisiones clínicas; b) las habili- tirse por haberse realizado mal la primera vez; la dis-
dades y destrezas para llevar a cabo la estrategia esta- minución en los retrasos de procesos y procedimientos;
blecida; y c) el grado de autonomía clínica con respecto la mejor utilización de los recursos, etcétera. De aquí
a los demás profesionales que interactúan en el proceso que, al mejorar la calidad y evitar así las situaciones que
de atención. se han mencionado, necesariamente se tienda hacia un
De acuerdo con lo anterior, la eficiencia clínica es un incremento en la productividad.
componente indiscutible de la calidad de la atención, en En la bibliografía relativa al ramo industrial pueden
tanto coincide con la búsqueda de los mayores beneficios encontrarse numerosos casos documentados en los que
con los menores riesgos posibles dentro de un marco de las estrategias para mejorar la calidad han significado
costos razonables. En este caso, la relación entre eficien- ahorros importantes en los procesos de producción. En
cia y calidad es directa y estrecha. el caso de las organizaciones de la salud, no abundan
El segundo tipo de eficiencia, denominado como efi- por igual los éxitos documentados con rigor. No obstante,
ciencia de producción de servicios, se refiere al diseño es fácil pensar que, una vez que se haya desarrollado
más adecuado del proceso de producción de servicios, de más este campo, podrán encontrarse resultados similares,
manera que los servicios especificados por una deter- aunque tal vez no iguales, debido a la naturaleza propia
minada estrategia de atención puedan lograrse al menor de los servicios de salud.
costo posible. Este es el concepto más comúnmente uti- Existe,. por consiguiente, una aparente relación recí-
lizado cuando se emplea el concepto de eficiencia de los proca entre calidad y productividad-eficiencia. La efi-
sistemas de salud. La relación con la calidad es nueva- ciencia influye en la calidad y ésta, a su vez, en la
mente directa es tanto que de ésta también depende el eficiencia. Sin embargo, el punto medular de la discusión
balance entre beneficios y riesgos, aun cuando este tipo podría ser no las relaciones existentes entre los concep-
de eficiencia no es un componente per se de la calidad, tos, sino el énfasis en las estrategias que deben adop-
corno lo es la eficiencia clínica. tarse para mejorar una y otra. En apariencia y durante
Por último, la eficiencia gerencia] tiene como produc- mucho tiempo, el énfasis se puso casi de manera ex-
tos, políticas y servicios de soporte, y depende, como la clusiva en la productividad, como si al mejorar ésta se

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incrementara, en consecuencia, el nivel de calidad. El 4. Las relaciones entre calidad y productividad-eficien-


resultado obviamente no fue el esperado pues, si bien se cia aparentemente son recíprocas, aún cuando pare-
mejoró la productividad, en muchos casos se pudo cons- ciera influir en el resultado de las mismas la prioridad
tatar un deterioro en la calidad. que se asigne al sentido de esa relación. Si se da prio-
¿Cómo explicar entonces que, a pesar de existir una ridad a la calidad sobre la productividad, el resultado
relación en la que al mejorar la eficiencia de producción será diferente al que se obtenga si se opta por la al-
se esperaría una mejoría en la calidad, esto no siempre ternativa inversa.
suceda? 5. Las relaciones entre calidad, productividad y costos
La respuesta puede estar en la secuencia con la cual pueden resumirse en las siguientes posibilidades, que
se establecen las prioridades. Es decir, cuando la prio- parecerían ser las más obvias:
ridad es cl incremento de la productividad per se, y se
pierde de vista que el objetivo de los servicios de salud es a. A mayor productividad, menores costos y mayor
no sólo dar más, sino mejor, la productividad se convierte calidad.
en un fin en sí misma, por demás irracional, y el deterioro b. A mayor productividad, menores costos y menor
en la calidad es lógico. Cuando la prioridad es garantizar calidad, si es que las estrategias para incrementar
la calidad y se analizan y mejoran procesos y procedi- la productividad no consideran su impacto en la
mientos, ello puede conducir a un incremento racional de calidad.
la productividad y eficiencia del sistema. e. A menor productividad, mayores costos y, muy
Varios autores han puesto de manifiesto estas relacio- probablemente, menor calidad.
nes recíprocas; en un caso» se demostró que los hospi- d. Si, a pesar de existir baja productividad, se intenta
tales más eficientes mostraron mejor calidad; en otro» elevar la calidad, es muy probable que los costos se
los autores señalan que los resultados que obtuvieron incrementen notoriamente para compensar la baja
"sugieren que pobre calidad y menos eficiente utiliza- productividad.
ción de servicios van de la mano". Tal vez en a mbos casos
subyace la eficiencia gerencial como factor determinan- 6. Aún cuando parezca redundante, dada la evolución
te de una relación favorable entre calidad y eficiencia, histórica de las instituciones de salud en muchos
cuando se trata de la organización en su conjunto. países, es indispensable insistir en que los incremen-
tos en la productividad conducirán, por definición, a
CONCLUSIONES la disminución de los costos, pero no siempre a los
incrementos en la calidad.
1. Las relaciones entre productividad y costos son obvias.
A mayor productividad, menores costos. Parece ahora mucho más ético, razonable y racional
2. Existe una relación entre cantidad y calidad de servi-
buscar incrementos en la productividad siempre y cuando
cios, a la que subyace la relación entre los costos y la éstos se consideren como parte de una estrategia más
calidad.
global de garantía de la calidad. La experiencia ha de-
3. La relación entre la calidad y los costos existe intrínse-
mostrado que la búsqueda a ultranza de la productivi-
camente en la definición de la calidad dentro del dad en los servicios de salud, a pesar de que puede
"modelo unificado" propuesto por Donabedian, en disminuir los costos, deteriora la calidad. Esa búsqueda
donde calidad es igual a los beneficios obtenidos, desmesurada y descontextualizada podría, por último,
menos la suma de los riesgos más los costos. conducir a la estupidez sin desperdicios.

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