FARMACOLOGÍA ENDOCRINO

El sistema endocrino es un sistema de control hormonal, autonómico. El hipotálamo

hace un eje con la hipófisis, tenemos la neurohipófisis y adenohipófisis.
La hipófisis, órgano pequeño de 600 miligramos, está en relación al hipotálamo.
El hipotálamo está por debajo
del tálamo y constituye <1%
de la masa encefálica;
múltiples funciones,
fundamentalmente alrededor
del control vegetativo:
 Rápido por el sistema
simpático y parasimpático:
Recordemos las
CATECOLAMINAS (s) y
ACETILCOLINA (ps).
 Lenta por las hormonas,
más seguro. Nace a partir de que:
A. Adenohipófisis produce las hormonas trópicas.
 GH (SOMATOTROPINA)
FEED BACKS:
+ GRH (hormona liberadora de somatotropina): viene del hipotálamo.
- SOMATOSTATINA: producida en hipotálamo, con 14 aa (diferente
a la del sistema gastrointestinal)
 Células somatotropas lo producen.
 Controlada por hormonas liberadoras.
 Este control es perfecto por que los hipotálamos con la adenohipófisis
tienen un Sistema Porta, donde se concentran estas hormonas.
 ACCIONES POR IGF-1: (mediador en tejidos)
Actúa en todos los tejidos, fundamentalmente controlando la
producción de proteínas.
Produce lipólisis y formación de huesos.
 PRODUCCIÓN EXCESIVA:
Niño: gigantismo
Adulto: acromegalia
 DÉFICIT:
Necrosa, daña adenohipófisis (HIPOPITUITARISMO, que se produce
por infarto, radioterapia, infiltración)
Niño: enanismo
Adulto:  masa muscular,  grasa, genera obesidad, huesos se
fracturan.
 Existe GH como reemplazo, farmacológicamente tiene un análogo
sintético que se puede usar subcutáneo.
 La glucosa está controlada por él (IGF-1)
 LH/ FSH (GONADOTROPINAS)
LH  controla los caracteres masculinos fundamentalmente,
producción de testosterona.

FEED BACKS:
+ GHRH (liberador de gonadotropinas) que viene de hipotálamo
- TESTOSTERONA E INHIBINA (producida en la teca del ovario)

 Fundamentales en el control de la gametogénesis y para poder controlar

el ciclo menstrual, control de la libido del ciclo menstrual y
gametogénesis (VARÓN: testosterona)
 DAÑO PRIMARIO: a nivel de gónadas, son órganos periféricos.
 DAÑO SECUNDARIO: a nivel de gonadotropinas (hipófisis).
 DAÑO TERCIARIO: a nivel de hipotálamo.
 Podemos tener hipogonadismo de los tres.
 También se puede usar como fármaco, se usa el GHRH (incluso para el
cáncer de próstata).

 TSH (TIROTROPINA)
FEED BACKS:
+ TRH (receptor de TSH) que puede enfermarse en enfermedad
autoinmune “ENFERMEDAD DE GRAVES”: liberador de TSH. Va a
estar  por el feed back – de T3 y T4

 T4: 4 moléculas de yodo.

 T3: 4 o 5 veces + activa, vida media más corta.
 ¿Qué efecto tiene la tiroides?
 Ambas aminoacídicas.
 Derivadas de la tirosina que tienen contenido de yodo.
 Acción fundamental: mantener metabolismo de todos los tejidos
(incluyendo pensamiento).
 DISMINUICIÓN:
o  metabolismo de los tejidos.
o  funciones (hipotiroidismo)

 DAÑO PRIMARIO: a nivel de la tiroides.

 DAÑO SECUNDARIO: a nivel de la hipófisis.
 DAÑO TERCIARIO: a nivel del hipotálamo.
 Actúa directamente sobre la tiroides.
 T3 y T4 tienen análogos sintéticos, son fármacos., LEIOTERONINA y
LEVOTIROXINA.

 ACTH (CORTICOTROPINA)
FEED BACKS:
+ CRH (liberador de corticotropina) que viene del hipotálamo
- CORTISOL
  Otro órgano efector periférico clásico “Corteza Suprarrenal” (polo
superior del riñón) que tiene 4 partes: zona cortical [hormonas esteroides
clásicas] y medular.
 GLOMERULAR  Aldosterona
Sistema hormonal, pero dependiente de SRAA,
independiente de ACTH.
Actividad farmacológica de inhibición [IECA]
Principal función: reabsorción de agua y Na.
 FASCICULAR  Cortisol
Dependiente de ACTH.
Inhibe producción de algunas proteínas y homeostasis.
Glucocorticoides o corticoides [dihidrocortisona,
prednisona]
 RETICULAR  DHEA (dihidroepialdolsterona)
Le da rasgos masculinos a la mujer y controla la lívido.
También se usa como fármaco.
 MÉDULA  Catecolaminas (epinefrina y norepinefrina)

 PROLACTINA
FEED BACKS:
- PIF (dopamina) que es producido en el hipotálamo, mantiene a la
prolactina <20 y cuando baja se libera más prolactina.

 Controlar la producción de leche en el acino pancreático.

 NO TIENE LIBERADOR, pero sí un inhibidor el “PIF”
 Para  su secreción/ activar
Serotonina.
Opioides.
Acetil colina.
Usar sustancias que inhiben la dopamina: Neurolépticos,
METROCLOPRAMIDA ( náuseas, gastrocinético)
Mecanismos fisiológicos: lactancia y gestación
Estímulo del pezón sexual o no: ejercicio, estrés en la mujer  que
producirá leche “GALACTORRÉA”,  LÍBIDO Y
OLIGOAMENORREA.

B. Neurohipófisis, no se produce, se almacena.

 ADH (VASOPRESINA)  no se produce, se almacena. Se produce en
hipotálamo. Controla la reabsorción de agua a nivel renal y controla la
osmolaridad. Núcleos supraópticos del hipotálamo.
 OXITOCINA  expresión de “botar” la leche y contracción uterina.
Producida en los núcleos paraventricular del hipotálamo.
− TIROIDES:
 TRH que vienen de la adenohipófisis, “ESTIMULACIÓN POR”
 TSH
 TSI (inmunoglobulinas estimulantes de TRH): en Enfermedad de Graves
Basedow.
 La estimulación genera:
  captación de yodo que será transportada hasta la célula tiroidea.

1) Captación y transporte de yodo

2) Oxidado (yodación) por el TPO
3) Organificado
4) Acoplamiento a la tirosina
5) Generará: *estos son
desionizados para volver a
utilizarse, no se van a eliminar
MIT (monoyodotirosina)
DIT (diyodotirosina)
6) Ellos transportado por la
TIROGLOBULINA va a ir
acoplándose.
7) Formación de: *si son liberados
T3 (triyodotironina)  20% se libera y 80% hace conversión de T4
a T3 periférica, sobretodo en el hígado. Tiene + efecto.
T4 (tetrayodotironina)  100%

I. ANTITIROIDEOS

a. TRANSPORTE DE YODO
b. YODACIÓN  organificación es parte de él.
FÁRMACOS: “Antitiroideos”
PROPILTIRASILO (PTU)
METIMASOL (MMI)

c. ACOPLAMIENTO  a la tiroglobulina y forman las moléculas de mono y

diyodotironina. Para terminar, formando la hormona.
FÁRMACOS: “Antitiroideos”
PROPILTIRASILO (PTU)
METIMASOL (MMI)
 d. REABSORCIÓN DE COLOIDE
FÁRMACOS:
COLQUICINA
YODO ORGÁNICO (I-)
LITIO (Li+)

e. DESYODACIÓN DE DIT Y MIT

f. DESYODACIÓN DE T4
FÁRMACOS:
PROPILTIRASILO (PTU)

 Cuando nos
falta hormona tiroidea,
cuando se daña la
glándula:
HIPOTIROIDISMO
PRIMARIO, entonces
fundamentalmente se
usa.

1) T4 (LEVOTIROXINA)
DOSIS: 1.6 mcg/ kilo/ día
Ejemplo  para un paciente de 70 kilos será 100 mcg
 Persona entre 20-50 años: 100-125 mcg
 Persona >50 años o riesgo coronario : 25 de inicio y 100. Tratamiento se
empieza con 50 y se sube a 100 progresivamente. Si el tope va a ser 50,
empezamos con 25 y lo llevamos a 50.
 Persona con enfermedad coronaria crónica (ECOC): 12.5-25.
RAM:
 Arritmias (+ frecuente FIBRILACIÓN AURICULAR)
angina (paciente coronario),
* También existe la T3 sintética (LEIOTIRONINA)  alta potencia, en pacientes
refractarios al tratamiento con T4.
 Paciente con mucha actividad de la tiroides, HIPERTIROIDISMO, requerirá las
“TIONAMIDAS O ANTITIROIDEOS”:

2) METIMAZOL
* 1° EN USARSE (es el + potente)
* También existe el CARMIOMAZOL  “PRODROGA” que en el 1° paso forma
Metimazol.
* Fármaco D en gestación  Recordemos que fármaco A (totalmente seguro, B
(seguro pero no usarlo en forma frecuente, no hay daño ni en humanos ni en
animales), C (riesgo de daño, pero si el fármaco es necesario se puede utilizar, D
(no debería utilizarse, porque está demostrado su daño en 1° trimestre), X (mata, no
se usan nunca)
* Darlo en 2° y 3° trimestre de la gestación.

DOSIS: 30-50 mg/d

 Se empieza con 5-10
ACCIÓN:
 Bloquea la síntesis por OXIDACIÓN Y ACOPLAMIENTO del yodo.
 En enfermedad de Graves: causa más frecuente en hipertiroidismo.
 Tirotoxicosis: exceso de actividad de la tiroides.
RAM:
 Agranulocitosis (+ importante)
 Trombocitopenia
3) PROPILTIOURACILO (PTU)
* Importante, pero menos potente
* Fármaco D en gestación  No debería usarse pero lo vamos a usar porque no
tenemos otra opción
* Tiene menos daño que el Metimazol (1° trimestre)
DOSIS:
ACCIÓN:
 Permite usarlo en la GESTACIÓN  en la gestación de exacerba el
hipertiroidismo (10-1 es la relación mujer/varón), el niño y la madre pueden
morir. Usarlo en 1° trimestre en mujeres con TIROTOXICOSIS
 Tirotoxicosis con riesgo de vida (“TORMENTA TIROIDEA”): se usa
parenteral.
RAM:
 Agranulocitosis (+ importante)
 Anemia aplásica.

 También revisado en cardiología, cuando hay demasiada hormona tiroidea (que tiene
un efecto adrenérgico  taquicardia, sudoración, nerviosismo)

4) BETA BLOQUEADOR: “ATENOLOL”

*Es el efecto antiadrenérgico
RAM:
 Cansancio, hipotensión, bradicardia, náuseas.
A. HIPOTIROIDISMO
* Presenta dradipsiquia
(pensamiento lento), bocio (
en el 1°), bradilalia (hablar
lento), voz gangosa (como
“arrastrada, gruesa”),
sobrepeso (>10% se ),
mixedema (acumulación de
proteínas en la piel).
*Tiene piel seca.
*No tiene hambre.

TTO: LEVOTIROXINA

 PRIMARIO  FALLA “GLÁNDULA TIROIDES”

* muy frecuente.
* Si no tengo hormona tiroidea, tendré
− T4 libre  (no está unido a proteínas, el que no está unido es el que funciona)
− T3 libre 
− TSH  (porque no hace feed back -) >10 es clínico, de 4-10 es subclínico y lo
normal es 0.5-4.
 Tiroiditis de Hashimoto (crónica autoinmune): +frecuente y más importante en
Perú, es una inflamación crónica linfocitaria que termina destruyendo la glándula.
 Bocio endémico: 2° causa de HP, en zonas bociógenas (donde se consume sal sin
yodo: Tarma, sierra o selva, zonas con minas de sal). 1° causa en el tercer mundo

 CENTRAL  FALLA “ADENOHIPÓFISIS”

* muy raro, poco frecuente
 Deficiencia de TSH
 Deficiencia de TRH: es el TERCIARIO

B. HIPERTIROIDISMO
* TIROTOXICOSIS   peso,
taquicardia, hiperactividad,
tremor, ansiedad, sudoración
profusa; piel tersa, caliente,
mojada, como sudorosa, ojos
saltones, cabello frágil,
irritable, hiperfagia.

TTO: BETA
BLOQUEADORES/
METIMAZOL/
EUTIROIDISMO
- Se da METIMAZOL + ATENOLOL.
 - Cada 6 semanas se hace control.
- En 1 año debe ser Eutiroideo.
- Si no llego a eso, el TRATAMIENTO DEFINITIVO  TIREIDECTOMÍA TOTAL (se saca
la tiroides) o PARCIAL (en el caso del “bocio multinodular”) o usar IODO 131
RADIOACTIVO (se quema la glándula)

 1° CONTROL SÍNTOMAS  Beta bloqueadores (PROPANOLOL, ideal

ATENOLOL)
 2°  SÍNTESIS DE HORMONAS  Tionamidas (METIMAZOL, más potente, una
sola dosis diaria, producirá “agranulocitosis” y PTU, en 1° trimestre de embarazo)
 3° EUTIROIDISMO  TSH en rango normal (0.5-4)

 PRIMARIO
* + frecuente
− TSH  suprimido por
exceso de hormona
tiroidea.
− T4 libre 
− T3 libre 
 Enfermedad de Graves
Basedow: 1° causa, por 
hormona tiroidea T4, T3.
AUTOINMUNE.
 Se forman
anticuerpos llamados TSI (Ig estimulantes de TRH), como si le estuviera
llegando a la glándula constantemente TSH, no es un TSH real, es un
anticuerpo que estimula al receptor y esto hace que se produzca exceso de
hormona  “TIROTOXICOSIS”
 Bocio multinodular o tóxico: 2° causa, llamada “Enfermedad de Plummer”, más
frecuente en ancianos. NO AUTOINMUNE

 SECUNDARIO
− TSH 
− T4 libre normal
− T3 libre 

− FISIOLOGÍA ADRENAL:

 ZONA GLOMERULAR
 ALDOSTERONA  independiente
 * hiperaldosteronismo:
“HIPERTENSIÓN SEVERA”
 Reabsorción de Na+ y agua
 Secreción de K+
 Secreción de H+

 ZONA FASCICULAR
 CORTISOL
“CORTICOIDES”
  gluconeogénesis
 PRODUCCIÓN de
glucosa y  su USO.
Efecto catabólico y
diabetogénico.
Proteólisis y lipólisis  y  proteínas.
Se comienza a utilizar la proteína del músculo para producir
glucosa, aminoácidos se van sacando.
Cuando hay EXCESO de cortisol “Síndrome de Cushing” 
debilidad muscular, daño en el músculo.

 Antiinflamatorio de elección cuando entramos en un proceso

inflamatorio en el organismo
 formación de LIPOCORTINA  inhibe fosfolipasa A2 que 
producción de prostaglandinas
“Efecto inmunosupresor”   formación de IL-2 y proliferación
de linfocitos.

 Mantiene el tono vascular

Fundamental para la respuesta a las catecolaminas.
Es por eso que si no hay cortisol, entonces  presión.

  formación de huesos
Exceso (en Cushing)  “OSTEOPOROSIS”
 síntesis colágena 1, osteoblastos y absorción de Ca+
  TFG
  sueño por el SISTEMA LÍMBICO

 ZONA RETICULAR
 ANDROSTENEDIONA Y DHEA
 Efecto androgénico
− Mujer  importante, regula la libido.
− Hombre  escaso
A. INSUFICIENCIA DE CORTISOL: “ADDISON”

 PRIMARIA: “ENFERMEDAD DE ADDISON”

o La falla es de glándula.
− Cortisol 
* ACTH normal o  por el feedback (-) que no funciona
− Aldosterona 
* Renina  por el feedback (-) que no funciona

 SECUNDARIA: “SÍNDROME DE ADDISON”

* Es rara.
o La falla es de la producción de corticotropina (problema a nivel de
CORTISOL)
− ACTH 
* Cortisol  porque se produce menos
* En daño hipotalámico o hipofisiario (+)
− Aldosterona normal
* Renina normal
* porque la glándula no está dañada
* Recuerden que no se controla por el ACTH

 EN ENFERMEDAD CRÍTICA: “INSUFICIENCIA RELATIVA”

o No hay muy poco en general, sino que hay muy poco cortisol para el
EXCESO de inflamación.
o En pacientes críticos, sépticos, desnutridos, severamente enfermos.

 CRISIS ADRENAL
o Cuando la insuficiencia suprarrenal (que es una enfermedad muy lenta) se
da muy rápidamente y se descompensa por una infección.

− Hipotensión se agrava
− Hipoglicemia
− Hiponatremia ( Na)
− Baja de peso
− Hiperpigmentación (si
es que es un primario)
 TTO:
 CRISIS
hidrocortisona endovenosa 200 mg/d [efecto antinflamatorio] +
hidratación
 ESTABLE
hidrocortisona oral [paciente ya no está hipotenso]
 CRÓNICO
hidrocortisona oral/tabletas 22.5 mg [raro encontrarlo] o prednisona
[se usa más] 5-7.5 mg7/d

  ACTIVIDAD MINERLOCORTICOIDE (IS 1°)

Fludocortisona  que tiene actividad de aldosterona

 MUJERES CON LIBIDO 

DHEA

 ESTRÉS QUIRÚRGICO
 glucocorticoide
* Cuando la glándula funciona bien va a poder regular la cantidad de cortisol, en cambio
cuando uno sabe que el paciente con Addison está en estrés tiene que  su dosis.
B. HIPERCORTISELONISMO: “SINDROME DE CUSHING”

 EXÓGENAS
o Causa + frecuente.
o IATROGÉNICAS 
causa por la
medicación que
dan los médicos.
o Recordar que la
prescripción debe
ser bien limitada.
o Recordar que en
alergia no se usan
corticoides (salvo
que sea refractario)

 ENDÓGENAS :  ACTH (exceso en su producción)

 DEPENDICENTE DE ACTH
 ENFERMEDAD DE CUSHING
o Causa + frecuente endógena
o A nivel de hipófisis  “adenoma hipofisiario”
o Exceso en la producción de ACTH
 PARANEOPLÁSICO (MICROCÍTICO)
o No en hipófisis  en tumor, cáncer de pulmón.
  PRIMARIO: INDEPENDIENTE DE ACTH (ADRENAL)
 Adenoma o carcinoma
TTO:
 ENFERMEDAD DE CUSHING (en la hipófisis)
Cabergolina-pasireotide [agonista dopaminérgico, bloquean la
liberación de ACTH]
Resección de tumor HIPOFISIARIO [cirugía que es definitiva]
Radioterapia posterior [para / eliminar la cantidad de células que
puedan seguir produciendo ACTH]

 ACTH EXTRA HIPOFISIARIO

Hay que buscar el cáncer primario y tratarlo, generalmente
PULMÓN es la 1° causa  Síndrome paraneoplásico
Cabergolina-Mitotane [quimioterápico que destruye la producción
de cortisol a nivel cortical en la glándula suprarrenal]

 TUMOR: ADENOMA, CARCINOMA E HIPERPLASIA ADRENAL

Adrenalectomía  Resección de tumor a nivel de GLÁNDULA
SUPRARRENAL [para quemar a las células productoras]

− DIABETES MELLITUS:
 Enfermedad crónica,
metabólica, por deterioro
de la glucosa en ayunas
(paciente empieza a hacer
hiperglicemia
descontrolada por una
gluconeogénesis hepática
descontrolada)

 INSULINA
  La captación,
absorción y el ingreso de glucosa por parte de las células.
  Lipólisis.
  Gluconeogénesis.

 PROCESO, ¿CÓMO SE PRODUCE LA ENFERMEDAD? [1 y 2]

1. Exceso de glucosa en su dieta.
2. Aparece 1°  HIPERINSULINEMIA.
− Suele aparecer 10 años antes de que la enfermedad se manifieste.
− Se manifiesta con:
 ↑ del ateroesclerosis.
 Hipertensión
  Acantosis nigricans.
o Postprandial: glucosa en exceso (a las 2h, >140)
o En ayunas: glucosa normal.

3. Después de esto se presentará con RESISTENCIA A LA INSULINA.

− Insulina será normal o incluso deficiente (deficiencia relativa)
− Deterioro de la glucosa en ayunas (↑ pero <126) Paciente puede estar
pre diabético.
− Suele aparecer 5 años antes de que la enfermedad se manifieste.
− La insulina no ingresa:
 Hígado cree que necesita producir más glucosa (pensando que les
falta, porque no está ingresando a la célula)
 Se deteriora ese efecto (función de la insulina).
 Comienza a producir  glucosa en ayunas.
 Lo que quiere decir es que el paciente no ha comido; sin embargo,
tiene hiperglicemia en ayunas.

4. Ahora se dará un INCREMENTO DE LA GLUCONEOGÉNESIS.

− Aquí la insulina ya estará relativa o verdaderamente .
− Suele aparecer 6 meses antes del diagnóstico.
− Se da entonces la hiperglicemia en ayunas.
− Aquí se diagnostica la diabetes.
− Al no haber las “funciones de la insulina”, entonces ¿Cómo es que esta
se está secretando? Tenemos una masa:
 α  produce GLUCAGÓN
o Principal contra regulador de la insulina.
o  gluconeogénesis
 β  produce INSULINA
o Efecto de captar el ingreso de la glucosa a la célula.
o Produce lipogénesis: va a guardar la glucosa a nivel de “
de la producción de adipocitos” [guarda glucosa en la grasa]
o Produce glucógenogénesis: [guarda glucosa en músculo]
o  la gluconeogénesis: Va a  glucosa propia del hígado
o 50% de insulina liberada por “incretinas” al pasar por el
sistema porta va a ser metabolizada por el hígado.
o Ósea solo un 50% llegará a la circulación general.

− ¿Cómo se regula esta secreción de insulina?

 Alimento ingresa al intestino.
 Es de inmediato detectado.
 A nivel del estómago e intestino hay producción de incretinas.
 GIP (péptido inhibidor gástrico)
 GLP 1 (péptido semejante a glucagón tipo 1)
 Esta liberación será dada de forma rápida.
 Irán hacia la masa β:
  secreción de insulina (la liberan).
  Bloqueando secreción de glucagón.
 Ese es el efecto inmediato de las incretinas.
 Recordar que ellas van del intestino  páncreas.

− ¿Cómo es que estas

incretinas funcionan?
 Actúan
rápidamente,
pero también
son
rápidamente
metabolizadas.

− ¿Quién las
metaboliza?
 DPP (dipeptil
peptidasa 4)
 Rápidamente las metaboliza y eso disminuye su efecto.
 La inhibo [“SITACLIPTINA”: es un secretagogo]  para 
actividad de las incretinas  tendré  actividad de insulina.

− Los que  actividad de la insulina se llaman SECRETAGOGOS.

 Factores de riesgo para hacer diabetes:

 Obesidad central.
 HTA
 Sedentarismo
 Enfermedad con una alta prevalencia (1-2% población general)
 Prevalencia:
 A nivel mundial  80-90% (TIPO 2) y 5-10% (TIPO 1).
 En Perú  95% (TIPO 2) y 3-5% (TIPO 1)

 ¿Por qué sospechamos que un paciente es diabético?

 SÍNTOMAS DE ALTA SOSPECHA (4 P)
 Polidipsia  mucha sed.
 Poliuria  orina > 3L al día.
 Polifagia   apetito (+ en el 1)
 Pérdida de peso
 OTROS SÍNTOMAS DE ALTA SOSPECHA
 Nublamiento visual.
 Candidiasis repetición  exceso de cándida de infecciones GU
− Mujer: bulbo vaginal
− Varón: Balanitis
 Balanitis candidiásica.
  Parestesias de miembros inferiores.
− Adormecimiento
− Sensación de calambre y hormigueo de las piernas con mucha
frecuencia (+ en el sueño)

 TIPOS DE DIABETES:
DIABETES TIPO 1
 Ausencia total de insulina
“DÉFICIT ABSOLUTO”
− Va a haber un momento en
el que 1° va a ser pre-
diabético
− No hay resistencia a la
insulina.
− Lo que hay es FALTA DE
INSULINA
− Esa falta va a producir  gluconeogénesis 
 Manifestación:
− Pérdida del 70% de la masa β (necrosis)  INSULINITIS [por
anticuentos anti células β]
− También asociada a algunas infecciones como:
o Rubeola.
o Coxsackievirus.
o Citomegalovirus (+)
 Principalmente enfermedad autoinmune, pero también hay una
predisposición genética (no línea familiar herendencial)
 Edades:
− Va a debutar en un rango de  3-35 años
− La mayoría debuta en un rango de  12-14 años
o En CETOACIDOSIS DIABÉTICA (complicación aguda
severa)

 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD:

a. Predisposición genética.
 HLA II (cromosoma 6)
b. Insulinitis  daño de las células β
c. Con el tiempo será pre diabético
 Inicio clínico  12-14 años
d. Diabetes
 Máximo  35 años

DIABETES TIPO 2
 El paciente hacía:
1° Hiperisulinismo
2° Resistencia
3° Gluconeogénesis 
 No hay compromiso de sistema inmune.
 Factores netamente AMBIENTALES.
 80-90%  Obesidad
 Hay “RESISTENCIA A LA INSULINA”, su déficit será relativo
 Hay una herencia POLIGÉNICA importante  madres, hermanos,
padres (40% muy directo)

 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD:

a. HIPERINSULINISMO  así empieza
b. RESISTENCIA A LA INSULINA
 En forma progresiva.
c. Hasta que comienza a deteriorar 1° GLUCOSA POST PRANDIAL
d. Y 2° la GLUCOSA EN AYUNO
 Debutan >50 años
 Hay una gluconeogénesis : a partir de 6 meses antes
del diagnóstico
 Manifestaciones se da por:
 Complicaciones microvasculares
 Temprana
 NEUROPATÍA DIABÉTICA
o Parestesias.
o Calambres nocturnos.
o Termina produciendo pie diabético.
o Principal causa de amputación no
traumática.

 Tardía
* Después de los 10 años de enfermedad
 RETINOPATÍA DIABÉTICA
o Principal causa de ceguera en el
adulto.
 NEFROPATÍA DIABÉTICA
o En D1 (50%)
o En D2 (10-15% de los pacientes)
o Principal causa de pacientes en
diálisis.

 Complicaciones macrovasculares
* Aquí está la mortalidad de la diabetes.
* ¿Por qué se muere un diabético?

 ENFERMEDAD CORONARIA DEL

DIABÉTICO  infarto de miocardio
o Es multivasos.
o Principal causa de muerte.
  ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR 
infarto cerebral
o Principal causa de demencia en
diabético.

 ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA

o En miembros inferiores (+).
 La terapia:
 Empieza con  NUTRICIÓN y EJERCICIO
 Después la  MONOTERAPIA ORAL
 “Metformina”
 TERAPIA ORAL COMBINADA (DUAL)
 “Metfon +”
 Cuando se tiene >7.5-8 % de Hb glicosilada
 Tratamiento de los parenterales  INCRETINAS
 “Insulina”
 Cuando es ≥ 9 % de Hb glicosilada

 ¿QUÉ PASA SI DEBUTAN DIABÉTICOS EN EL RANGO DE 35-50 AÑOS?

 “LADA”
 Diabetes autoinmune latente del adulto
 También por anticuerpos anti células β.
 No por enfermedad D1, son otro tipo de anticuerpos.
 Podrían también ser autoinmunes
 Típicamente REQUIEREN INSULINA
 Nos damos cuenta que le empezaron a dar Metformina, sus
medicamentos y no funcionó NUNCA.
 Entonces requirió rápidamente insulina.

 ¿CÓMO DIAGNOSTICAMOS DIABETES MELLITUS?

 Empezamos a
partir de los 40
años a hacer
estos
exámenes, a
los 50 ya es
obligatorio
(cada año o
cada 6 meses).
 Si sospecho
por síntomas,
sobrepeso,
muchos
factores de
 riesgo, por tener línea familiar, (examen por excelencia  glucosa en
ayunas”)

 Pruebas diagnósticas:
GLUCOSA EN
AYUNAS
 “EXAMEN
POR
EXCELENCIA”
 El diabético o
pre diabético siempre la tendrá deteriorada.
 Valores:
o <100  Normal
o 100-125  DETERIORO

− Hiperglicemia en ayunas, pero aún no es diabetes

− A este no se le repite otra vez la “glucosa en ayunas”,
mejor lo envío a hacer el TGO.
− TGO: test de tolerancia a la glucosa
 Se le da una carga de 75g de glucosa.
 A las 2 horas después:
 <140  Normal
 140 – 199  PRE DIABÉTICO
* Se le haya una INTOLERANCIA A LA
GLUCOSA
 ≥ 200  DIABÉTICO

o 1° PRUEBA:
 ≥ 126  ¿Diabetes o no?, muy probable DIABÉTICO.
− La ADA dice que sí, pero las pruebas en Perú no son
tan seguras.
− Generalmente el paciente no hizo una buena dieta, no
guardó las 8 horas de ayuno, no hizo 3 días una dieta
normal

o 2° PRUEBA:
* No debe ser más de 72 horas.
 < 100  Como me salió normal, lo descarto.
 ≥ 126  Para confirmar que ya es DIABÉTICO
 100 - 125  Haré mi TGO

HEMOGLOBINA GLICOSILADA [HB A 1 C]

 “PRUEBA DE CONFIRMACIÓN Y NECESARIA PARA HACER
TRATAMIENTO”
 Análisis en el cual se demuestra la glicolisación de proteínas
  Al haber glucosa la proteína se glicolisa.
 Se mide por que es la proteína más fácil de dosar.
 Valores:
o 2 - 4.4%  Normal de glicoslisación
o 5%  Ya no es normal, pero todavía no es enfermedad
o 5.7 – 6.4%  PRE DIABETES
o ≥ 6.5%  DIABETES MELLITUS

GLUCOSA AL AZAR
 Por ejemplo, voy y me hacen una glucosa por un dolor de muela.
 Salvo que el paciente sea séptico o críticamente enfermo.
 No fue una glucosa en ayunas.
 Valores:
o ≥ 200  DIABETES MELLITUS
o Pero tenemos que agregarle síntomas de sospecha:
 4P
 Nublamiento visual
 Parestesias
 Candidiasis.
TTO: ANTIDIABÉTICOS
 El paciente que hace HIPERGLICEMIA debería estar:
 Glucosa en ayunas  70 - 100
 Glucosa post prandial  < 180

 “OCTECTO OMINOSO”: ¿POR QUÉ HACE HIPERGLICEMIA?

[SI, El, AGente, Dustin Nuñez, Le, RueGa, PaGa Hasta, Salir Ganando]

1. SI [] Secreción de insulina

 Recordar que en el tipo 1 está ABOLIDA.
 Por qué las células β están produciendo menos o la cantidad no es
suficiente.

 ¿CÓMO HACER QUE SE SECRETE MÁS INSULINA?

SECRETAGOGOS
 * Son fármacos que  producción de insulina

 SULFUNILUREAS
 A la cabeza.
 Fármaco que se recomienda más en nuestro país como
2° droga.
 Pero en el mundo no es el más recomendado.
 Ejemplos:
 GIBENCLAMIDA:  receptores periféricos y
secreción de insulina.
 TIAZOLINEDIONAS (TZD)
 GLP 1 AGONISTAS
 INCRETINOMIMÉTICOS
 Ejemplos:
 EXETENIDE
 LIRAGLUTIDE
 INHIBIDORES DE DPP 4
 INCRETINOMIMÉTICOS
 El DPP4  Metaboliza las incretinas y  su efecto.
 Bloquea la enzima que procesa las incretinas.
  GLP 1
 Ejemplos:
 SITAGLIPTINA
2. E [] Efecto de incretinas
 Se deteriora.
  Riesgo cardiovascular.

 ¿QUIÉNES LO PUEDEN ?
INCRETINOMIMÉTICOS
* ↓ Vaciamiento gástrico.
* ↑ Saciedad.
* ↑ Secreción de insulina y ↓ la de glucagón.

 GLP 1 AGONISTAS
 INHIBIDORES DE DPP 4

3. AG [] Absorción de glucosa

  captación de glucosa a nivel periférico (músculo)

 ¿QUIÉNES PUEDEN  CAPTACIÓN PERIFÉRICA DE GLUCOSA?

TIAZOLINEDIONAS (TZD)
METFORMINA
GLP 1 AGONISTA

4. DN Disfunción neurotransmisora
  Hay una actividad  de hormonas.
 Acuérdense que la hormona de  (IGF-1)  HIPERGLICEMIANTE.

 ¿QUIÉNES PUEDEN MEJORARLO?

GLP 1 AGONISTA
DPP 4
BROMOCRIPTINA
− Se puede usar cuando hay exceso de actividad de
hormona de 

5. L [] Lipólisis
 La insulina hace:
 Lipogénesis
 Glucógenogénesis
 Entonces si no hay insulina se dará la lipólisis   que genera 
producción de glucosa.
 La PAPR  está alterada.

 ¿QUIÉNES ACTÚAN?
GLITAZONAS
(TIAZOLINEDIONAS)
− Ejemplos:
 PIOGLITAZONAS  muy útil pero se usa poco.

6. RG [] Reabsorción de glucosa

 Sabemos que se da en el túbulo contorneado proximal.
 Reabsorciones por bombas Na-Glucosa:
 10%  SGLT1
 90%  SGLT 2
* En el diabético esta bomba está alterada.
* Reabsorbe en exceso [80-90% +]
* Esto producirá hiperglicemia.
* Por >180 esta debería botarme la glucosa y tendría
GLUCOSURIA como un mecanismo de defensa.
* Pero como en el diabético está alterado la GLUCOSURIA
ESTARÁ .

 ¿CÓMO INHIBO LA BOMA SGLT2 Y PRODUCIR MÁS

GLUCOSURIA?
GLIFLOZINAS
− También  el riesgo cardiovascular.
− Ejemplos:
 DAPAGLIFLOZINA
 EMPAGLIFLOZINA

7. PGH [] Producción de glucosa hepática

  1° causa
 Gluconeogénesis  estando en ayunas
 ¿Por qué lo hace?
 Lo hace erróneamente.
 Ya sabemos que es porque hay DÉFICIT DE CAPTACIÓN DE
GLUCOSA en los tejidos.
 Por déficit de insulina.
 ¿QUIÉNES BLOQUEARÁN ESTA GLUCONEOGÉNESIS H ?
METFORMINA
− Principalmente.
− Alta potencia de hacerlo.
− Mecanismo de acción fundamental.
GLP 1 AGONISTAS
− Son los incretinomiméticos.
−  Secreción de insulina  ¿Por qué? la insulina 
producción de glucógeno, y  la de glucosa.
− También las glitazonas.
TIAZOLIDINEDIONAS (TZD)

8. SG [] Secreción de glucagón (α)

 Especialmente en el diabético 2, donde α está incrementada.

 ¿QUIÉNES ACTUARÁN BLOQUEANDO α?

GLP 1 AGONISTAS
− Incretinomiméticos
− Ejemplos:
 EXETENIDE
 LIRAGLUTIDE
INHIBIDPRES DE DPP 4
− Ejemplos:
 SITAGLIPTINA
ANÁLOGOS/ AGONISTAS DE LA AMILINA
− Ejemplos:
o PRAMITIDE

ALGORITMO DEL TTO DE LA PREDIABETES (HIPERGLICEMIA)

 Porque nos sale valores de:
 100-125  Glucosa en ayunas
 140-199  Glucosa post prandial (test tolerancia a glucosa-IGT): a las 2h
 Paciente es un “SINDROME METABÓLICO”
o Raven se dio cuenta que existía un  del riesgo cv y de riesgo de
diabetes.
o 3 de los 5 factores me dan el síndrome.
o Cuando algunos pacientes reunían algunas de estas características:
 CIRCUNFERENCIA CINTURA
− Obesidad abdominal.
 − Valores:
* Varón  >102
* Mujer  > 88

 HTA
− Valores:
* > 130/80
* O que esté en tratamiento de hipertensión.

 GLUCOSA EN AYUNAS ALTERADA

− Valores:
* >100
* O que esté en tratamiento para esta glucosa.
 HDL 
− Alto peso que trae colesterol de los tejidos  hígado
− Recordemos LDL (bajo peso que lleva el colesterol del hígado
 tejidos)
− Valores:
* Varón  < 40
* Mujer  < 50
* O que esté en tratamiento para dislipdiemia.

 TRIGLICÉRIDOS 
− Se demostró en los últimos 2 años que no tiene riesgo cv.
− Valores:
* > 150

o Estos tenían más riesgo de hacer diabetes, más que solo ser obeso
(obesidad abdominal, HTA, dislipidemia, glucosa en ayunas altera,
hiperinsulinismo con resistencia a la insulina)
o Sirve para poder decidir si iniciar tto como si fuese un pre diabético.

 ¿Qué voy a hacer en el pre diabético?

1° MODIFICAR LOS ESTILOS DE
VIDA
 Como tiene factor de riesgo
cv  evaluar si va a usar en:
 RUTA DE
DISLIPIDEMIA
ESTATINAS
− Son
inhibidores
de la
producción
de mebolonato.
− La hidroximetil reductasa {HMG-CoA} va a ser inhibida por
estas estatinas y eso va a  producción de mebolonato.
 − Y la  de mebolonato hace que  producción hepática de
colesterol.
− Ejemplos de estatinas de ALTA actividad:
 ATORVASTATINA
 ROSUVASTATINA
 RUTA DE LA HTA
 Entonces tratar de perder peso para llevar a una GLICEMIA NORMAL

2° YA CUANDO HAY DIABETES MANIFIESTA

 Tratamiento.

3° TERAPIAS ANTIHIPERGLICÉMICAS
 EL CRITERIO DE PRE DIABETES
 Tratar de perder peso.
 Tratar con:
METFORMINA
− Nosotros la usamos
ACARBOSA
−  Absorción de glucosa.
− Prácticamente ya no existe en el Perú, se usa mucho en
Asia (donde la dieta es rica en glúcidos-arroz)
TIAZOLINEDIONAS (TZD)
GLP 1 AGONISTAS
− Incretinomiméticos
ALGORITMO DEL TTO DE LA DIABETES
 Dependiendo de la Hb glicosilada
 < 7%
o 3-4 meses cambios de estilo de vida.
o Es bien controversial porque dice no dar fármacos, pero en la guía
nacional se recomienda intentar (buen perfil del paciente) cambio de
estilo de vida.

 < 7.5 %
o Se puede intentar la MONOTERAPIA.
METFORMINA
− 1° se le da esto.
− ¿Cómo actúa?
 Síntesis de glucosa en el hígado, ósea  la
gluconeogénesis hepática
− ¿Cuándo no la usaré-contraindicaciones?
 Daño hepático.
 Daño renal avanzando  riesgo de ACIDOSIS
LÁCTICA
 Alcoholismo.
GLP 1 AGONISTAS
 − Incretinomiméticos
− Vía subcutánea, alto costo
− Ejemplos:
 EXETENIDE
 LIRAGLUTIDE
INHIBIDORES DE SGLT-2
− Incretinomiméticos.
− Por qué  riesgo cv.
− Inhibidores de la bomba Na-Glucosa.
 GLIFLOZINAS
* En el mundo se recomienda esto primero.
 DAPAGLIFLOZINA
 FORSIGA
* 10 mg/ día

INHIBIDORES DE DPP-4
− Ejemplos:
 SITAGLIPTINA

TIAZOLINEDIONAS (TZD)
− Tener cuidado por qué  riesgo cv.

SULFUNILUREAS/ GLINIDAS
− En el Perú dan como 2° droga y eso está mal

 ≥ 7.5 %
o Dar TERAPIA DUAL
* Se da si el paciente no llega a la meta en tres meses.
* Entonces tenemos que darle: METFORMINA y sumarle:
* El doctor le daría “METFORMINA + GLIFLOZINA”

GLP 1 AGONISTAS
− Incretinomiméticos
− Ejemplos:
 EXETENIDE
 LIRAGLUTIDE

INHIBIDORES DE SGLT-2
− Inhibidores de la bomba Na-Glucosa.
− Reabsorbe en exceso la glucosa.
 DAPAGLIFLOZINA
 >9%
o NO TIENE SINTOMAS
 Dar TERAPIA TRIPLE.
* Si después de 3 meses el paciente no ha mejorado.
 * Entonces siempre tenemos que darle: METFORMINA y sumarle
agentes de 1° o 2° línea.

 Dar TERAPIA DUAL.

o TIENE SÍNTOMAS
 INSULINA + otros agentes.
− Tener cuidado por qué puede producir mayor
hipoglucemia.

TTO: ANTIDIABÉTICOS

BIGUANIDAS:
METFORMINA
  gluconeogénesis hepática.
 Droga obtenida de una planta: “galega ofizinali”
 NO es un HIPOglicemiante.
 Es un anti HIPERglicemiante.
 Ayuda a perder peso.
 Recordar que los obesos son 80-90% de los D2
  la sensibilidad hepática a la insulina.
  la captación de glucosa en el músculo.
  la síntesis de VLDL
 ↓ riesgo cv {leve-moderada}
  Fármaco más importante, es crucial.
 Es neto para D2 y también DGestacional.
 ¿En quién no lo puedo usar?
 Adelgazado.
 Alcohólicos, enfermos renales crónicos avanzados, cirróticos.

 RAM
− Dispepsia
 + importante.
 Pacientes abandonan tratamiento por esto.
 Para  se toma CON LAS COMIDAS.
 Las biguanidas deben usarse 1.5 – 2.75 gr/d
 No se recomienda pasar de 2 gr/d

− Acidosis Láctica.
 RAM + característico.
 Por eso se contraindica en: alcohólicos, enfermedad renal
crónica avanzada {<30 de depuración} y falla hepática.

− Déficit B12
 Se debe dar suplementos en los que lo usan de forma
crónica.
 ↑ las carnes
SULFUNIUREAS:
* Fármacos muy antiguos.
* Son la segunda opción, pero ya no deben usarse.
 ↑ Secreción de insulina.
 Por qué se une a canales de K-ATP dependientes sobre la membrana
de la célula β.
 ↑ receptores de insulina periféricos.
 Secretagogo típico.
 Droga ideal en paciente
adelgazado.
 ↑ riesgo cv,

 RAM
− Hipoglicemia moderada
 + importante
− ↑ peso

GLIBENCLAMIDA
 2° generación.
 Más se usa.
 De 5-30 mg/d.
 Se da 30 minutos antes de la comida (generalmente desayuno)
 GLIMEPIRIDINA
 Última generación.

 ¿POR QUÉ SE ELIMINARON LOS DE 1° GENERACIÓN?

 CLORPOPAMIDA:
 Producían (clorpropamida) demasiada hipoglicemia (era severa).
 Tenían una vida media demasiado prolongada {24-72 h}
 Alta ligación a proteínas.

 TOLBUTAMIDA:
 Tiempo de vida media corta.
 Era ideal para ser usado en pacientes renales.

TIAZOLIDINIONAS (TZD):
 ↑ Sensibilidad a la insulina.
 ↓ Resistencia a la insulina.
 Activa el PPAR ɣ
 ¿En quiénes se usa?
 Pacientes obesos.
 Pacientes
con mucha
lipogénesis.

 RAM
− ↑ peso
− Edemas
− ICC

GLITAZONAS
 A la cabeza.

PIOGLITAZONA
 Se usa más que la ROSIGLITAZONA, porque esta ↑ riesgo cv.
 Se ha retirado en varios países porque ↑ posibilidad de cáncer de
vejiga.

METIGLINIDAS:
REPAGLINIDA
 ↑ Secreción de insulina inmediata.
 Se usa muy poco en Perú.

 RAM
− Hipoglicemia leve.
 FÁRMACOS IDEALES
* ↓ Riesgo cv desde el
inicio.
* Se descubrió desde la
base (estudio 3) de las
dapagliflozinas.
* Sabemos que en el
riñón hay 2
cotransportadores Na -
Glucosa:
 SGLT1  Reabsorbe el 10% de la glucosa.
 SGLT2  Reabsorbe el 90% de la glucosa.
- En diabéticos esto está demasiado ↑.
- Llevará a una reabsorción ↑.
- Que mantiene la hiperglicemia.

INHIBIDORES SGLT2:
 Excelente fármaco.
 Producen menor reabsorción de glucosa a nivel renal.
 Habrá una buena glucosuria y ↓ glicosilada.
 Se combinan muy bien y se potencian con METFORMINA.
 ↓ Riesgo cv, hipoglicemia.
 ↓ PA y peso {1.8 kg}

 RAM
− Leve ↓ de la función renal.
− Infecciones genito urinarias ↑
 + importante.

DAPAGLIFLOZINA
 Más usado en Perú.
 10 mg/d
EMPAGLIFLOZINA

INHIBIDORES DPP 4:
SITAGLIPTINA
 ↑ actividad incretinas.
 Fármacos análogos peptídicos.
 Actúan sobre enzima DPP 4.
 Anulan la inhibición de las incretinas e ↑ su actividad.
 ↑ Secreción de insulina.
 Retrasa la aparición de apoptosis.
 Inhiben la secreción de glucagón.
 Se suele combinar con metformina.

INCRETINOMIMÉTICOS
  RAM
− Diarrea.
− No produce Hipoglicemia.

AGONITAS GLP 1:
 2° lugar en el algoritmo en el mundo.
 Incretinomiméticos clásicos.
 ↑ Secreción de insulina.
 ↓ Secreción de Glucagón.
 ↓ Vaciado gástrico.

 RAM de los incretinomiméticos.

− Nauseas/ vómitos.
− Pancreatitis.

EXENATIDE
 Descubierto en el desierto de Mohabe, buscando al “monstruo de gila”
(heloderma suspectum)  descubrió que la saliva de este reptil
producía esta proteína.
 Tiene resistencia a la acción proteolítica de DPP-4.
 Producto sintético, aminoacidico.
 Péptido de 39 aa.
 Muy a fin al receptor GLP-1
 TIPOS:
 BÁSICO (BILLETA)
- Colocar 2 veces al día.
 LARGO
- 1 vez por semana.
- Es de alta actividad.

LIRAGLUTIDE
 Incretinomimético.
 Tiene vida media plasmática un poco más prolongada.
 También para uso semanal.
 Se sintetiza a molécula idéntica por tecnología de ADN recombinante.
 De un hongo unicelular: SACHROMYCES CEREVISIAE, que se
usaba como probiótico.
 Dosis única diaria.
 De elección en:
o Diabético + Obeso + Riesgo cv ↑

AMILINOMIMÉTICOS:
 También es subtipo de incretinomiméticos.
  Son agonistas de la Amilina.
 No ↑ Secreción de insulina, pero si ↓ la de glucagón.
 AMILINA:
 Polipeptídico amiloide de islote que se libera junto con las
incretinas pero no tiene efecto sobre la insulina.
 Su liberación es estimulada por la ingestión de alimentos.
 Actúa sobre la inhibición de glucagón, entonces:
o ↓ Glucagón.
o ↓ Vaciamiento gástrico.
o ↑ Saciedad.

PRAMILINTIDE
 Medicamento de elección en la OBESIDAD INFANTIL y D2 INFANTIL.

 RAM
− Nauseas/ vómitos.
− Cefalea.
INSULINA:

 Si es > 9 %: Insulina  Insulina BASE + 2 drogas.

 Si es > 10 % se le da  Insulina BASE + Insulina INTENSIVA.
BASE
 < 8%  0.1 – 0.2 u/kg
 > 8%  0.2 – 0.3 u/kg
 La titulación cada 2 o 3 días hasta alcanzar una meta de glicemia.

INTENSIVA
 Añadir en cada comida 0.3 – 0.5 de estos fármacos.

 Tipos de insulina:
 CONVENCIONALES
REGULAR O RÁPIDA
 * Actúa a los 30 minutos.
* Pico a las 2 horas.
* Se usan a demandas, en los post pandriales.
* Por ejemplo le toman una glucosa, salió 200, ¿a cuánto lo quiero
llevar?:
 En ayunas: entre 70-100
 Post pandrial: < 180
 Ideal: 100-130
 Si tengo > 180: hay que agregarle.
* Entonces tengo un paciente con 220 de glucosa. ¿Cuánta de
insulina le quiero dar? Quiero llevar a 100. Entonces ¿Cuánto me
está sobrando? Me sobra 120. Empiezo siempre con 40, porque
va a depender de la respuesta. Si es que no responde voy
bajando a 30 o 20. Entonces uso 40. Ahora 120 ÷ 40: le voy a
poner 3 unidades
* RECORDAR: 1 unidad de insulina  ↓ 20-40 % mg la glucosa.
 Actrapid
 Humulin
- La que + se usa en Perú.
 Insuman
 Bioinsugen

NPH {ACCIÓN INTERMEDIA}

 Insulatard
 Humulin
 Insuman
 Bioinsugen

 ANÁLOGAS
ACCIÓN RÁPIDA
 Lispro
 Aspártica
 Guisina

ACCIÓN LENTA
 Giargina
- No hace pico.
- Son de 24 horas.
- Esto es para poner las insulinas bases.
 Determir

 PREMEZCLADAS
ANÁLOGOS
 Biaspártica 30/70
 Lispro Protaminzada 25/75