ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

“PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)”

“Obstrucción Gastrointestinal (Vólvulo)”

DOCENTE: Dra. Laura Zamata Herrera

ELABORADO POR:

 Castro Palomino Yesela

 Medina Calero Zulema

SEMESTRE: VI “B” – Enfermería

AREQUIPA-PERÚ
1
 2019
https://es.scribd.com/upload-document?archive_doc=96834245&escape=false&metadata=%7B%22context%22%3A
%22archive_view_restricted%22%2C%22page%22%3A%22read%22%2C%22actio

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTE CON

VALORACION

I.1. DATOS DE FILIACIÒN

Nombres y Apellidos : Mery Huarilloclla Mamani

Edad : 60 años.
DNI :020184999
Sexo :Femenina
Raza. : Mestiza
Idioma : Castellano
Religión : Católica.
Grado de instrucción : secundaria completa
Estado civil : Casada
Ocupación actual : ama de casa
Ocupación anterior : Costura
Lugar de nacimiento : Lampa
Fecha de nacimiento : 10/06/1959
Domicilio actual : pedro vilcapaza Mz,k Lt18
Lugar de procedencia : Arequipa
Fecha de ingreso :14/10/2019

2
 Informante : Paciente, Historia Clínica

MOTIVO DE HOSPITALIZACION:

Paciente adulta mayor de 60 años ingresa por emergencia en camilla acompañada de su hijo , paciente refiere que presenta
dolor abdominal de tipo cólico, pérdida de apetito, vomitò 4 veces antes de ingresar por emergencia, no puede hacer
deposición o eliminar gases, se observa inflamación del abdomen por lo cual se hospitaliza en cirugía varones 402A, AL
CONTROL DE FUNCIONES VITALES :
Temperatura: 38.4°C
Pulso: 110x’
Respiración: 22x’
Presión Arterial: 120/80 mmHg
MEDICO ORDENA ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLETO
EXAMEN COMPLETO DE SANGRE

1. DATOS SUBJETIVOS

1.1. ANTECEDENTES PERSONALES:

 Número de hijos: tiene 3 hijos.
 Conyugue: vive
 Madre: Vive con diagnostico medico de diabetes
ANTECEDENTES PERSONALES:

a) Funciones Biológicas:

Apetito : Refiere que no tiene apetito

Sed : disminuido
Orina : disminuido
Heces : iapacidad de evacuar
Sueño : insomnio.

b) Antecedentes laborales: chofer

c) Hábitos nocivos:

3
 Alcohol : si (1 vez a la semana)
Tabaco : si ( 1 vez a la semana)
Drogas : No
Café : 1 vez a la semana
Té : 3 veces a la semana

d) Automedicación: paciente refiere que no se automedica.

e) Antecedentes Socio-económicos:
Tiene casa propia de material noble, tiene luz, agua y desagüe, no tiene animales en casa, hay recojo de basura dos veces por
semana, depende económicamente de sí mismo.

PATOLÓGICOS Y QUIRÚRGICOS:

 Enfermedad actual: oclusión intestinal por vólvulo a nivel de ciego y vólvulo a nivel de sigmoideo con distención de asas
intestinales.
 Patológicos
Asma : Niega.
HTA : Niega
Alergias : Niega
Diabetes tipo 2 o: Niega.
Operaciones Anteriores : Niega
Hospitalizaciones : si, hace 3 años por fractura en muñeca
2. Datos objetivs
2.1. Inspección general
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, en regular estado general con los siguientes signos vitales:
Temperatura: 38.4°C
Pulso: 82 x’
Respiración: 20x’
Presión Arterial: 120/70 mmHg
Medidas Antropométricas:
Peso: 77
Talla: 1.60
4
 2.2. EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Cabeza
Simétrico SI Cicatrices NO Hipersensibilidad: NO
Cráneo Protuberancia NO Tumoraciones: NO
Hundimiento NO

Observaciones :
Textura: Suave Implantación: Normal Color: Negro con canas
Cabello
Características: Abundante

Presencia de seborrea: No Pediculosis: No

Observaciones :

Cara Simétrica (x)

Características de la piel:
Coloración: Normal Integridad: Si
Hidratación: No Tipo: Reseca Sensibilidad: No
Observaciones :

Ojos Simétricos: (x) Reflejo Motor: Sin Alteraciones

Observaciones :

5
Pupilas Simetría :(x)
Miosis: Normal Midriasis: Normal
Observaciones :

Conjuntivas Coloración: sonrosada Edema: No

Observaciones :

Esclerótica Coloración: Normal

observaciones :
Agudeza Visual Ojo Derecho
Ojo Izquierdo

Observaciones :
Oído

Pabellones Simetría: (x) Hipersensibilidad: No Lesiones: No

Auriculares Observaciones :
Exudado: No Cerumen: No Inflamación: No
Oído interno Masas de cuerpos extraños: No Cicatrices: No
Hipersensibilidad: No
Observaciones :
Nariz
Nariz Simetría ( x) Deformaciones : No

Tabique Posición: Vertical Perforaciones: No Exudados: No

Vía Aérea: Permeable Ulceraciones: no
Observaciones

Boca
Labios Color: Rosados Hidratación: No Pigmento: Si
Masas: No Ulceraciones: No Cicatrices: no
Observaciones:
Dientes Numero de Dientes: 30 Prótesis: No Caries: No
Observaciones :
Encías Color: Sonrosadas Exudados: No Tumefacción: no
Ulceraciones: No Hipersensibilidad: No

6
 Observaciones :

Mucosa bucal Color: Normal Vesículas: No Ulceras: No

Masas: No
Observaciones :
Lengua Simetría: Si Color: Blanquecina Movilidad: Normal
Lesiones: No Hidratación: No
Observaciones :
Amígdalas Presencia: si Color: Rosado
Características: Normales
Observaciones:
Faringe Color: normal Integridad de las paredes: total
Masas: no
Observaciones :
Cuello Simetría: Si Integridad: Si Movilidad: Si
Presencia de tumefacciones: No
Observaciones : Corto posición , normal , sin dolor , ganglios normales .
Tórax
Tórax Simetría: Si Integridad: Si
Observaciones :Apnea , campos pulmonares ventilados , ruidos
cardiacos normales con buen ritmo e intensidad
Forma Ovalado : x Piramidal :

Presencia de : Protuberancia: No Hundimientos: No Cicatrices: No

Lesiones: No
Observaciones:

Columna Vertebral

Columna vertebral Simetría: Si Movilidad: Normal Deformaciones estructural: No

(escoliosis, cifosis)
Observaciones :
Abdomen

Características:
-Blando
-Depresible
7
 Abdomen -Refiere dolor ala palpación en la región del mesogastrio.
Herida quirúrgica desde el epigastrio hasta el mesogastrio cubierta sin
datos de sangrado ni de infección.
Presencia de estoma en la región de fosa iliaca derecha,

Presencia de : Cicatrices: No Estrías: No Red Venosa: No

Abultamiento: No Erupciones: No Lesiones: No
Masas: No Hipersensibilidad: No
Observaciones :
Piel

Coloración: Normal Pigmentación: Normal

Lesiones: No
Observaciones :
Miembros Torácicos

Simétricos: Si Dolor: No

Movimientos Miembro Torácico Izquierdo

Extensión: Si Flexión: Si Llenado Capilar: 2 Segundos
R. Interna: Si R. Externa: Si
Miembro Torácico Derecho:
Extensión: Si Flexión: Si
R. Interna: Si R. Externa: si
Observaciones :
Miembros pélvicos

Movimientos Simétricos: Si Dolor: No

Extensión: Si Flexión: Si
R. Interna: si R. Externa: si

Observaciones:

8
CAPITULO II: VALORACION POR DOMINIOS

DATOS DEL PACIENTE

DOMINIOS

DOMINIO:2 Nutrición Paciente rrefiere no tomar desayuno, come en

la calle, ingiere comida chatarra 4 veces al día.

DOMINIO: 11 Seguridad/Protección Paciente refiere que toma alcohol y fuma 1

vez por semana.

DOMINIO: 12 Confort Ocupación chofer de taxi, estilo de vida

sedentario, duerme 8 horas diarias, toma una
siesta diariamente de aprox. 1 hora, su tiempo
libre lo invierte en ver televisión

DOMINIO: 11 Paciente refiere inicio de padecimiento hace 3

Seguridad / Protección
años con presencia de evacuación con
disminución en consistencia con posterior
estreñimiento de 2 días y vomito en 3
ocasiones .
DOMINIO: 7 Paciente refiere que está divorciado, tiene tres
Rol/Relaciones hijos a los cuales solo ve 1 vez a la semana,

9
 tiene una mala relación con su exesposa con la
cual no quiere tener ninguna comunicación,
vive con su mamá.

DOMINIO: 1 Paciente refiere beber alcohol desde los 20

Promoción de la Salud años y tabaquismo.

Refiere que la enfermedad le ha

causado limitaciones físicas por las que
no puede trabajar por el momento ni
tampoco deambular, también
limitaciones sociales ya que la única
DOMINIO: 6 persona que lo va a visitar en el hospital
Autopercepción es su mamá y limitaciones emocionales
porque no sabe cómo cambiara su vida
teniendo una estoma, lo que le genera
ansiedad, además refiere no estar
satisfecho con su nueva imagen corporal
causada por el tratamiento de la
enfermedad (estoma).

CAPITULO II PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÌA

PRE OPERATORIO

 Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c vómitos

 Hipertermia r/c proceso infeccioso e/p temperatura de 38ºc
 Dolor Agudo r/c diagnóstico médico e/p expresión facial de dolor
 Ansiedad r/c intervención quirúrgica m/p el paciente.
 Tendencia a adoptar conductas de riesgo r/c ingesta excesiva de alcohol y tabaquismo, m/p demuestra falta de
aceptación del cambio en el estado de salud

10
  Procesos familiares disfuncionales r/c falta de habilidades para la solución de problemas, m/p deterioro de las
relaciones familiares.

POST OPERATORIO

 Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c efectos secundarios del tratamiento (drenajes, p. ej., ileostomía)
 Dolor Agudo r/c diagnóstico médico e/p facie de dolor.
 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.

 Deterioro de la integridad cutánea r/c intervención quirúrgica e/p destrucción de las capas de la piel (estoma).

 Transtorno de la imagen corporal r/c tratamiento de la enfermedad (ileostomía), m/p expresa sentimientos que

reflejan una alteración de la visión del propio cuerpo (p. ej., aspecto, estructura

CAPITULO III: PLANIFICACIÒN

Nombres y Apellidos: Edad: 57años

PRE OPERATORIO

11
DOMINIO:2 Nutrición DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195)

CLASE: 5 Hidratación Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c vómitos

E. DE

NOC OBJETIVOS LIKERT NIC INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

1 2 3 4 5
Dominio: Salud 2880 El volumen hídrico en un ser humano es Paciente refiere dolor leve EVA= 3
Fisiológica (II) constante por la ingestión y equilibrada E. DE
Manejo de
Clase: Líquidos y por la excreción, Se encuentran en la LIKET
Líquidos/electrolitos INDICADORES
Electrolitos sangre, la orina, tejidos y otros líquidos
1 2 3 4 5
Código: 0601 Se realiza balance del cuerpo. Los electrolitos son
. Código: 0601
hídrico. importantes porque ayudan a:
Equilibrio Hídrico Se administra por Equilibrio Hídrico
catéter venoso - Equilibrar la cantidad de agua en su
INDICADORES: INDICADORES:
X periférico ClNa de cuerpo
 060116 Hidratacion 1000cc 30 gotas x - Equilibrar el nivel de ácido/base  060116 Hidratacion
Cutánea minuto. (pH) de su cuerpo X
Cutánea
Se Vigila los Signos - Transportar nutrientes a sus
 060117 Humedad de X 060118 Electrolitos células.  060117 Humedad
Séricos Vitales - Eliminar los desechos de sus X
Membranas Mucosas de Membranas
células. Mucosas
 060118 X - Funcionar a sus nervios, músculos,
Electrolitos séricos corazón y cerebro de la manera  060118 X
adecuada. Electrolitos
séricos

12
 DOMINIO: 11 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Hipertermia (00007)
Seguridad/Protección
Hipertermia r/c proceso infeccioso e/p temperatura de 38.4ºc
CLASE: 6. Termorregulación

E. DE

NOC OBJETIVOS LIKERT NIC INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

1 2 3 4 5
Dominio: Salud 3900 Paciente refiere dolor leve EVA= 3
Fisiológica (II) La temperatura corporal es E. DE
Regulacion de la diferencia entre la cantidad de
Clase: Regulación LIKET
Temperatura calor producida por los INDICADORES
Metabólica
procesos corporales y cantidad 1 2 3 4 5
Código: 0601 - Se administra
de calor perdida al medio
metamizol de 1gr.
Termorregulación ambiente externo.
- Se controla los Código: 0601
INDICADORES: funciones vitales
X cada 2 horas. Termorregulación
- 080019
INDICADORES:
Hipertermia
- 080019 X
- 080014 X Hipertermia
Deshidratación
- 080014 X
Deshidratación

DOMINIO: 12 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor agudo (00132)

Confort Dolor Agudo r/c diagnóstico médico e/p expresión facial de dolor
CLASE: 1

Confort Físico
13
DOMINIO: 9 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: ANSIEDAD (00146)
Afrontamiento /
Tolerancia al Estrés Ansiedad r/c intervención quirúrgica m/p insomnio.

CLASE: 2 Respuestas
E. DE

NOC OBJETIVOS LIKERT NIC INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

1 2 3 4 5
Dominio:salud 5820 Disminución de la Control de ansiedad: (4 )con frecuencia
psicosocial (III) Vaga sensación de malestar o E. DE
ansiedad
amenaza acompañada de una
Clase: autocontrol (O) INDICADORES LIKET
respuesta autonómica (cuyo
Código: 0 1 4 0 2 origen con frecuencia es 1 2 3 4 5

14
 Control de ansiedad - 4920 Escucha desconocido para el individuo); Código: 0 1 4 0 2
activa, se conversa con sentimiento de aprensión
INDICADORES: Control de
causado por la anticipación de ansiedad
paciente escuchando
- 1300 Aceptación estado un peligro. Es una señal de
sus problemas y alerta que advierte de un INDICADORES:
de salud X
- 1302 Superación de temores. peligro. X
- 1300 Aceptación
- 5270 Apoyo
problemas estado de salud
- 1305 Adaptación emocional, se le dice - 1302 Superación de
X X
psicosocial: cambio de que va salir todo bien y problemas
vida que debe tener fe, - 1305 Adaptación
- 1502 Habilidades de psicosocial: cambio X
X confianza en Dios.
interacción social - 1850 Fomentar el de vida
sueño, apagando las - 1502 Habilidades de x
x luces y disminuyendo los interacción social

ruidos.

DOMINIO: 1 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA : Tendencia a adoptar conductas de riesgo (00188)

Promoción de la Salud Tendencia a adoptar conductas de riesgo R/C Ingesta excesiva de alcohol y tabaquismo, M/P Demuestra falta
CLASE: 2 de aceptación del cambio en el estado de salud
Gestión de la Salud
E. DE

NOC OBJETIVOS LIKERT NIC INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

1 2 3 4 5
Dominio: Salud 4480 Paciente refiere dolor leve EVA= 3
Psicosocial (III) Facilitar la E. DE
Autorresponsabilidad Es el proceso por el cual un grupo o
- Se brinda información un individuo modifica sus patrones de LIKET

15
 Clase: Adaptación sobre las consecuencias comportamiento para ajustarse a las INDICADORES 1 2 3 4 5
Psicosocial para su salud el normas imperantes en el medio social
consumo de alcohol y Código: 1603
Código: 1603 en el que se mueve al adaptarse un
el de fumar cigarrillos. sujeto abandona hábitos o prácticas Conducta de
Conducta de búsqueda - Re tramita intervención búsqueda de salud
que formaban parte de su
de salud para psicología .
comportamiento . INDICADORES:
x
INDICADORES: X
160308 - Realiza la
160308 - Realiza la conducta sanitaria
conducta sanitaria x prescrita
prescrita 160306 - Describe
160306 - Describe estrategias para x
estrategias para eliminar x eliminar la conducta
la conducta insana insana
160310 - Describe 160310 - Describe
estrategias para optimizar estrategias para
la salud. optimizar la salud. X

DOMINIO: 7 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA : Procesos familiares disfuncionales (00063)

Rol/Relaciones Procesos familiares disfuncionales R/C Falta de habilidades para la solución de problemas, M/P Deterioro de las
CLASE: 2 relaciones familiares.
.
Relaciones Familiares
E. DE

NOC OBJETIVOS LIKERT NIC INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

1 2 3 4 5
Dominio: Salud Familiar 7100 Es el estado multidimensional de Paciente refiere dolor leve EVA= 3
(IV) Estimulación de la bienestar ( físico, intelectual, E. DE
Integridad Familiar ocupacional ,social, emocional y
Clase: Bienestar Familiar - Escuchar a los LIKET

16
(X) miembros de la familia. espiritual )entre los miembros de la INDICADORES 1 2 3 4 5
- Establecer una relación familia. Código: 2602
Código: 2602
de confianza con los
Funcionamiento de la
Funcionamiento de la miembros de la familia. Bienestar es un concepto que implica
Familia
Familia - Ayudar a la familia a la mucho mas que la falta de
resolución de enfermedades. INDICADORES:
INDICADORES:
conflictos.
- Facilitar la armonía La familia como objeto de cuidado: - 260222 Los X
- 260222 Los miembros
dentro de/entre la miembros se
se apoyan entre sí Hacia un objeto integrador en la
X familia. apoyan entre sí
atención de enfermería .
- 260223 Los miembros - Colaborar con la familia
- 260223 Los
se ayudan unos a X en la solución de
miembros se X
otros problemas y en la toma
ayudan unos a
de decisiones.
otros
- 260216 Los - Facilitar las visitas
miembros pasan familiares.
X 260216 Los
tiempo juntos - Remitir a terapia
miembros pasan
familiar.
-

tiempo juntos X

POST OPERATORIO

DOMINIO:2 Nutrición DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195)

CLASE: 5 Hidratación Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C Efectos secundarios del tratamiento (drenajes, p. ej., ileostomía).

E. DE

NOC OBJETIVOS LIKERT NIC INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

1 2 3 4 5
2880 Paciente refiere dolor leve EVA= 3

17
 Dominio: Salud E. DE
Fisiológica (II)
Manejo de El volumen hídrico en un ser humano es INDICADORES LIKET
Clase: Líquidos y
Líquidos/electrolitos constante por la ingestión y equilibrada por 1 2 3 4 5
Electrolitos
la excreción, Se encuentran en la sangre, la . Código: 0601
Código: 0601 - Se realiza balance
orina, tejidos y otros líquidos del cuerpo. Equilibrio Hídrico
hídrico.
Equilibrio Hídrico - Se administra por Los electrolitos son importantes porque
ayudan a: INDICADORES:
INDICADORES: catéter venoso
X periférico dextrosa al  060116 Hidratacion
- Equilibrar la cantidad de agua en su X
 060116 Hidratacion 5% de 15 gotas x Cutánea
cuerpo
Cutánea minuto.
- Equilibrar el nivel de ácido/base  060117 Humedad
- Se vigila el control
 060117 Humedad de X (pH) de su cuerpo X
de electrolitos vitales de Membranas
Membranas Mucosas - Transportar nutrientes a sus
Mucosas
células.
 060118 X - Eliminar los desechos de sus  060118 X
Electrolitos séricos células. Electrolitos
- Funcionar a sus nervios, músculos, séricos
corazón y cerebro de la manera
adecuada.

DOMINIO: 12 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor agudo (0013)

Confort Dolor agudo r/c intervención quirúrgica e/p facie de dolor.

CLASE: 1

Confort Físico
E. DE

NOC OBJETIVOS LIKERT NIC INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

1 2 3 4 5
1400 Paciente refiere dolor leve EVA= 3

18
Dominio: Salud Percibida Manejo del Dolor E. DE
(V)
- se administra metamizol de Percepción sensorial localizada y INDICADORES LIKET
Clase: Sintomatología 1 gr condicional a dolor subjetiva que puede ser más o menos 1 2 3 4 5
Código: 2102 intensa, molesta o desagradable y que Código: 2102
se siente en una parte del cuerpo; es el
Nivel de Dolor Nivel de Dolor
resultado de una excitación o
INDICADORES: estimulación de terminaciones INDICADORES:
nerviosas sensitivas especializadas
- 210201 Dolor referido X - 210201 Dolor
referido X
- 210206 Expresiones X
faciales de dolor - 210206 Expresiones
faciales de dolor X

DOMINIO: 11 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA :RIESGO D EINFECCION (00004)

SEGURIDAD Y
PROTECCIÒN riesgo de infección r/c procedimientos invasivos
.
CLASE: 0001 INFECCIÒN

E. DE

LIKERT NIC INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

19
 NOC OBJETIVOS 1 2 3 4 5
Dominio: salud 6550 Paciente refiere dolor leve EVA= 3
fisiológica Protección contra las E. DE
infecciones Aumento del riesgo de ser invadido por
Clase: respuesta inmune. LIKET
- Mantener las normas de microorganismos patógenos. INDICADORES
Código: 1902 1 2 3 4 5
asepsia para el
Código: 1 9 0 2
Control del riesgo paciente.
Control de
INDICADORES: - Observar los signos y riesgo
190204 Desarrolla estrategias x síntomas de infección.
INDICADORES
control riesgo efectivas - Inspeccionar la
x
existencia de 190204 Desarrolla
070307 fiebre
x enrojecimiento. estrategias control riesgo
- Se administra efectivas

metamizol de 1 gr. 070307 fiebre x

DOMINIO: 11 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la integridad cutánea (00046)

Seguridad / Protección Deterioro de la integridad cutánea R/C Laparotomía exploradora M/P Destrucción de las capas de la piel.
CLASE: 2

Lesión Física
E. DE

NOC OBJETIVOS LIKERT NIC INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

1 2 3 4 5
3660
20
Dominio: Salud Cuidado de las Heridas Se define como un estado patológico E. DE
Fisiológica (II) en el cual los tejidos están separados
- Monitorizar las INDICADORES LIKET
Clase: Integridad Tisular entre si ,y o destruidos, que se asocian
características de con una perdida de sustancia y 1 2 3 4 5
Código: 1101 la herida, deterioro de la función. Código: 1101
incluyendo drenaje,
Integridad Tisular: Piel y color, tamaño y Integridad Tisular:
Piel y mucuosa alojan
Membranas Mucosas Piel y Membranas
olor. microorganismos Mucosas
INDICADORES:
- Limpiar con El cuidado de las heridas es una INDICADORES:
- 110101 X solución salina técnica esteril, por lo que previamente
- Temperatura normal o un asu realización se deberá hacer el - 110101
de la piel limpiador no tóxico. lavado de manos. - Temperatura X
de la piel
- 110113 - Cuidar el sitio de
Integridad incisión. - 110113
X X
de la piel Integridad
- Aplicar un vendaje de la piel
adecuado al tipo de
herida.

- Reforzar el apósito.

- Mantener técnica
de vendaje estéril

DOMINIO: 6 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA : Trastorno de la imagen corporal (00118)

Autopercepción Trastorno de la imagen corporal R/C Tratamiento de la enfermedad (Ileostomía), M/P Expresa sentimientos que
reflejan una alteración de la visión del propio cuerpo (p. ej., aspecto, estructura, función).
CLASE: 3

Imagen Corporal
E. DE

NOC OBJETIVOS LIKERT NIC INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

1 2 3 4 5
5220

21
Dominio: Salud Potenciación de la Imagen El bienestar psicológico es un E. DE
Psicosocial (III) Corporal concepto amplio que incluye
Se tramita INDICADORES LIKET
Clase: Bienestar dimensiones sociales,
interconsulta para subjetivas y psicológicas, así 1 2 3 4 5
Psicológica
psicología. como comportamientos Código: 1200
Código: 1200 relacionados con la salud en Imagen Corporal
Imagen Corporal general que llevan a las
personas a funcionar de un INDICADORES:
INDICADORES: modo positivo - 120005 Satisfacción
- 120005 Satisfacción con el aspecto X
X
con el aspecto corporal.
corporal
- 120007 Adaptación X
a cambios en el
- 120007 Adaptación a aspecto físico
cambios en el X
aspecto físico

22
 1: CRITERIOS DE EVALUACIÓN

1 nunca 2 sustancia 3 moderado 4 Leve 5 ningun

demostró l o
PUNTAJE DE ENTRADA : (color rojo): 6 puntaje de salida: (color
azul):12
Porcentaje alcanzado : 80%

2: CRITERIOS DE EVALUACIÓN

1 nunca 2 sustancia 3 moderado 4 Leve 5 ningun

demostró l o
PUNTAJE DE ENTRADA : (color rojo): 4 puntaje de salida: (color azul):8
Porcentaje alcanzado : 53,33%

3: CRITERIOS DE EVALUACIÓN

1 nunca 2 sustancia 3 moderado 4 Leve 5 ningun

demostró l o
PUNTAJE DE ENTRADA : (color rojo): 6 puntaje de salida: (color
azul):12
Porcentaje alcanzado : 80%
4: CRITERIOS DE EVALUACIÓN

1 nunca 2 sustancia 3 moderado 4 Leve 5 ningun

demostró l o
PUNTAJE DE ENTRADA : (color rojo): 2 puntaje de salida: (color azul):6
Porcentaje alcanzado : 40%

5: CRITERIOS DE EVALUACIÓN

1 nunca 2 sustancia 3 moderado 4 Leve 5 ningun

demostró l o
PUNTAJE DE ENTRADA :(color rojo): 5 puntaje de salida: (color
azul):11
Porcentaje alcanzado :73.33 %

23
6: CRITERIOS DE EVALUACIÓN

1 nunca 2 sustancia 3 moderado 4 Leve 5 ningun

demostró l o
PUNTAJE DE ENTRADA : (color rojo):4 puntaje de salida: (color azul):8
Porcentaje alcanzado : 53.3%

7: CRITERIOS DE EVALUACIÓN

1 nunca 2 sustancia 3 moderado 4 Leve 5 ningun

demostró l o
PUNTAJE DE ENTRADA : (color rojo):2 puntaje de salida: (color azul):6
Porcentaje alcanzado : 40%

CAPITULO VI: EVALUACIÓN

Paciente se encuentra con bolsa colectora limpia sin contenido de secreciones,se encuentra
pasando dextrosa al 5% 15 gotas por minuto, al control de funciones vitales se encuentra
con: temperatura de 36ºc, no presenta signos y síntomas de infección y deshidratación,
presión arterial 120/70mmhg, pulso 74 x minuto, paciente refiere que no tiene dolor, se
encuentra con buen humor.

24
 CAPITULO VII: SOAPIE
S PRE OPERATORIO
Paciente refiere que siente calor, dolor abdominal, vómito 4 veces antes de
entrar a emergencia, no puede hacer deposición ni eliminar gases, medico
informó al paciente que será operada por lo cual paciente refiere que tiene
miedo a morir y que no puede conciliar sueño.
POST OPERATORIO
Paciente refiere que tiene dolor y que no tiene conocimiento sobre los
cuidados que debe realizar en zona de la herida operatoria y bolsa colostomía.
O PRE OPERATO
Paciente ingresa por emergencia en camilla acompañado de su mama, se
observa con facie de dolor, distensión abdominal, al control de funciones vitales
se encuentra con temperatura de 38.4ºc, presión arterial120/80mmhg,
frecuencia cardiaca 100 por minuto.
POST OPERATORIO
Paciente sale con colostomía de sala de operaciones, con catéter venoso
periférica en brazo izquierdo con infusión de ClNa de 1000ml,30 gotas x
minuto,
A PRE OPERATORIO
 Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c vómitos
 Hipertermia r/c proceso infeccioso e/p temperatura de 38ºc
 Dolor Agudo r/c diagnóstico médico e/p expresión facial de dolor
 Ansiedad r/c intervención quirúrgica m/p el paciente.
 Tendencia a adoptar conductas de riesgo r/c ingesta excesiva de

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 alcohol y tabaquismo, m/p demuestra falta de aceptación del
cambio en el estado de salud
POST OPERATORIO
 Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c efectos secundarios del

tratamiento (drenajes, p. ej., ileostomía)

 Dolor Agudo r/c diagnóstico médico e/p facie de dolor.
 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.

 Deterioro de la integridad cutánea r/c intervención quirúrgica e/p

destrucción de las capas de la piel (estoma).

 Transtorno de la imagen corporal r/c tratamiento de la enfermedad

(ileostomía), m/p expresa sentimientos que reflejan una alteración

de la visión del propio cuerpo (p. ej., aspecto, estructura)

P PRE OPERATORIO

- 0601 Equilibrio Hídrico

- 0601 Termorregulación
- 2102 Nivel de Dolor
- 01402 Control de ansiedad

- 1603 Conducta de búsqueda de salud

- 2602 Funcionamiento de la Familia

POST OPERATORIO
- 0601 Equilibrio Hídrico
- 2102 Nivel de Dolor
- 1902 Control del riesgo
- 1101 Integridad Tisular: Piel y Membranas Mucosas
- 120005 Satisfacción con el aspecto corporal.

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I PRE OPERATORIO

- Se canaliza vía periférica para hidratar también se coloca una sonda

nasogástrica para extraer el aire y fluidos con el objetivo de disminuir
distensión abdominal.
- Se administra metamizol sódico de 1 gm para disminuir fiebre y dolor
abdominal.
- Se conversa con paciente para obtener confianza, paciente nos brindò
información de los problemas y temores que tiene al entrar a sala de
operaciones, se le dice que debe tener fe en Dios.
- Se brinda sesiones educativas sobre las consecuencias del consumo
de alcohol y tabaco.
POST OPERATORIO
- Paciente sale de sala con catéter venoso periférico en infusión 30 gotas
x minuto de Cl Na de 1000cc.
- Se administra tramadol de 100 mg
- Se realiza lavado de manos antes y después de realizar las curaciones
de bolsa colostomía, se esteriliza bien los materiales utilizados para
curación de herida operatorio.
- Se tramita interconsulta para psicología.

E Paciente se encuentra con bolsa colectora limpia sin contenido de

secreciones,se encuentra pasando dextrosa al 5% 15 gotas por minuto, al
control de funciones vitales se encuentra con: temperatura de 36ºc, no presenta
signos y síntomas de infección y deshidratación, presión arterial 120/70mmhg,
pulso 74 x minuto, paciente refiere que no tiene dolor, se encuentra con buen
humor.

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