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Fecha :
Fecha de ingreso:
DATOS PERSONALES
Nombre:
Sexo:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Ocupación: (a que se dedica) (tiempo que lleva haciéndolo)
Lugar de procedencia:
Domicilio:
Estado civil:
Hijos:
Previsión:
Religión:
MOTIVO DE CONSULTA:
ANAMNESIS PRÓXIMA:
ANAMNESIS REMOTA:
Enf pasadas:
___Sarampion ___escarlatina ___obesidad ___enf respiratorias
___Paperas ___fiebre reumática ___desnutrucion ___genitourinarias
___rubeola ___Neumonías ___asma ___otras
___Varicela ___hepatitis ___cancer
• Síntomas Generales:
• Piel:
• Sistema Hematopoyético:
• Cabeza:
Dolor ( ), rigidez ( ).
• Tórax:
Mamas: masas ( ), dolor ( ), galactorrea ( ), secreción sanguinolenta por el pezón ( ), secreción purulenta por
el pezón ( ).
Aparato cardiovascular: disnea de esfuerzo ( ), disnea de reposo ( ), ortopnea ( ), disnea paroxística nocturna (
), angor ( ), palpitaciones ( ), claudicación intermitente ( ), várices ( ).
• Abdomen:
• Aparato gastrointestinal:
• Aparato genitourinario:
Orinas turbias ( ), orinas de mal olor ( ), poliuria ( ), nicturia ( ), poliaquiuria ( ), disuria ( ), urgencia
miccional ( ), incontinencia ( ), enuresis ( ), retención ( ), hematuria ( ), edema generalizado ( ).
En el hombre: secreción uretral ( ), lesiones del pene ( ), dolor ( ), aumento de volumen testicular ( ), serología
( )
• Sistema musculoesquelético:
• Sistema endocrino:
Temblor fino ( ), sudoración ( ), intolerancia al frío ( ), intolerancia al calor ( ), cambios de voz ( ), sequedad de
la piel ( ), polifagia ( ), poliuria ( ), polidipsia ( ), deformación de la silueta ( ), aumento en el número de
zapatos o guantes ( ), cambios en la distribución pilosa ( ).
• Status psicológico:
6. Respiración.
• Tipo Respiratorio
• Frecuencia respiratoria
• Amplitud Respiratoria: hiperpnea, hipopnea
• Ritmo respiratorio
• Relación Inspiración – Espiración
7. Presión arterial.
• Valor
• Posición del paciente
• Brazo
8. Temperatura:
9. Piel y fanéreos:
Piel: (morfología, distribución, topografía) acompañadas de dolor, ardor u prurito, desde cuándo, que la alivia, que se ha
echado
Lesiones primarias: Mácula, Mancha, Pápula, Tumor, Placa, Nódulo, Vegetación, Vesícula, Pústula, Ampolla o Bula,
Habón
Lesiones secundarias: Escama, Costra, Erosión, Excoriación, Úlcera, Fisura, Cicatriz, Liquenificación, Escara, Atrofia,
Hipertrofia, Esclerosis
• Alteración del color: (efélides),palidez, rubicundes, ictericia (flavinica, rubinica, verdinica) , cianosis
• Hidratación:
• Temperatura:
• Elasticidad y Turgor:
• Lesiones:
• Edema:
Uñas: (Color, forma, llene capilar)
Vello:
10. Sistema linfático.
Cabeza, Cuello, Axilares, Epitrocleares, Inguinales, Popliteos:
• Localización • Sensibilidad
• Consistencia • Tamaño
• Superficie • Número
• Adherencia a planos profundos o superficiales
11. Marcha:
12. Constitución y estado nutritivo:
• Constitución:
• Peso:
• Talla:
• IMC:
• Estado nutricional:
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Cabeza:
Forma del cráneo:
Posición: Erguida y quieta
Cabello:
Cuero cabelludo: (lesiones, edema),calvicie, alopecia
Frente: (líneas de expresión, tamaño)
Cejas:
Ojos:
Globos oculares: (Posicion estrabimo, exo o enoftalmo)
Movimientos oculares: (simétricos y coordinados)
Parpados: (pestañas)
Conjuntiva bulbar: (transparente, húmeda)(ictericia)
Conjuntiva palpebral: (coloración, humedad, lesiones)
Esclera: (coloración, humedad, lesiones)
Cornea: (arco senil, humedad, lesiones)
Pupilas: (isocoria, opacidad del cristalino)
reflejo fotomotor y consensual
reflejo de acomodación.
Oídos:
• Pabellón auricular: (Implantación, lesiones)
• Secreciones por el conducto auditivo:
• Otoscopia:
Nariz:
• Forma:
• Tabique nasal:
• Mucosa Nasal:
• Permeabilidad Nasal:
• Secreciones patológicas:
Boca:
Labios: (Coloración, comisuras bucaless, lesiones)
Mucosa oral: (coloración, humedad, lesiones)
Piezas dentales: (buen o mal estado, dentadura postiza)
Encias:
Lengua:
• Coloración:
• Tamaño:
• Motilidad pasiva
• Motilidad activa
Paladar:
Orofaringe: (uvula, amígdalas, pus, enrojecimiento)
Cuello:
Simetría:
Aumento de volumen:
Masas Palpables: (ubicación, tamaño, consistencia, dolor, adherencia, latido, piel que la cubre)
Yugular: (ingurjitadas, planas, visibles o no)
Soplos:
Tiroides:
Tráquea:
Vasos sanguíneos: (pulso carotideo)
Movilizaciones:
Examen Pulmonar:
INSPECCION: (Forma del torax, lesiones, respiración) cianosis: central, perisferica(fría), mixta, diferencial /heridas,circulación venosa
edema, desformidades, tiraje.
PALPACION : bases P (d10-d12insp)
Elasticidad Torácica:
Expansion toráxica:
Fremitos
Vibraciones vocales
PERCUSION: (Sonoridad pulmonar, hiper o matidez donde)
AUSCULTACION: hacer toser
Murmullo pulmonar, ruidos agregados (crepitos, estridor, sibilancias, frote pleural, estertor traqueal TOSER)
Transmision de la voz (broncofonía, pectoriloquia, pectoriloquia afona, egofonía)
Examen cardiaco:
INSPECCION: (latido de la punta)
PALPACIÓN: (latido de la punta, localización)
AUSCULTACION: (Ritmo regular, dos tiempos, sin soplos)
Soplos:
o Foco de mayor auscultación:
o Intensidad:
o Sistólico diastólico continuo
o Irradiación
Mamas:
Inspección: (dec.supino, sentada.)
- Tamaño: - Color:
- Simetría: - Lesiones (nuevas o antiguas):
- Forma (convexa, pendular, conica): - Descarga:
- Contorno: - Distribución venosa:
- Textura: - Superficie mama:
- Deformidades: - Pezón (forma, color, superficie):
- Retracciones: -Areola (color superficie):
Palpación (mamas, axilas y fosas supraclaviculares) Superficie (levemente nodular). Nódulos/irregularidades. Pezón (comprimir,
descarga). Cola de Spence. Borde inferior de la mama. Ganglios
Abdomen:
INSPECCIÓN: decúbito dorsal sin almohada
Configuración: (S itálica, simetria)(globuloso(ombligo evertido =ascitis), batracio(sede a los lados),excavado,delantal)
Cicatrices: (mcburny=apend. / pfannenstiel= utero)( estrias rojas(cushing) /blancas)
Circulación colateral:(porto cava = disposición radiada (bloqueo intrahepatico) / cava-cava = paralelas(obstruccion vena
cava inferior)
Movilidad respiratoria: (inspiración forzada = dolor y tos= irritación peritonial)
Distribución vello púbico:
AUSCULTACIÓN
Ruidos Hidroaéreos: aumentados/disminuidos/normales/ausentes(ilio paralitico=clásico de peritonitis)
Soplos (ubicación): (periumbilical a. renal)(epigastrio= aorta)
PERCUSIÓN:(sonoridad abdominal normal)
(timpanismo=aumentado en forma difusa/ disminuidos(obesos) /ausente ascitis) (ascitis=1500ml concavidad/convexidad-
colocar en decúbito lateral= matidez desplazable)
Matidez desplazable:
PALPACIÓN
Superficial : Estado de la pared (Tensión abdominal)(edema=fóvea)
Ganglios inguinales y crurales:
Sensibilidad:
Masas: (intrabdominal/unida a pared =contraer musculatura abd.)
Signos: ( ) Blumberg ( ) Obturador ( ) Rousing
( ) Psoas ( ) Puño de percusión ( ) Mayo-Robson
( ) De Navaja ( ) Murphy ( ) De la Roque
VISCERAS:
Exámen neurológico: (Anamnesis: Importante la temporalidad : modo de inicio Brusco o incidioso (AVE brusco/ tumor lento)
cefaleas Brusco menos 1 min :Hemorragia subaracnoidea) Grado de incapacidad, síntomas asociados)
2. Facie, postura y Marcha: Tandem/ punta de pies/ punta de talones / equilibrio/ longitud del paso / cuanto abre las piernas
/ giro / braceo
3. Motor:
a)Tono Muscular : Normal / Hipotónico (disminuido)/ Hipertónico (aumentado): tiene 2 opciones (Espástico:
(movimiento en hoja de navaja) o. Rígido)
Control medular espinal.
Centros facilitadores del tono: cerebelo, diencéfaloLesión: hipotonía.
Centros inhibitorios del tono: corteza, vía piramidal. lesión: hipertonía
Exploración: Movimientos pasivos : lentos ó rápidos, Palpación músculos, Rangos articulares (pacientes con hipotonía
tienen amplios rangos articulares)
b)Trofismo: atrofias: por desuso: tardia y poca cuantia (impotencia funcional o lesión de 1era neurona / denervación:
severa procoz 2da neurona / afeccion del musculo : amiotrofica Hipertofias: genuina / pseudohipertrofia
c)Potencia: grupos proximales :manos al pecho cruzadas y se las saco / distales :empueñe la mano fuerte/ se puede
hacer por musculos.
P. de Barré (invertido):,de guata le levanto las 2 piernas y las dejo caer
P. de Pronación forzada: alabo palmas mirando hacia arriba / paciente gira la paretica
P. de Mingazzini: levanto piernas por 1 min en 90 grados / la que cae primero tiene menos fuerza
Flexion convinada de tronco: hacer abdominal con mano en pecho, y observo que pierna se levanta
mas
d)Movimientos involuntarios: disquinesias: mov anormales :temblor atetosis corea tics mioclonias distonias(agonistas +
antagonistas) balismo(lanza piedra)
Reflejos Superficiales
1. Tronco
- R corneal (5-7) Indemnidad de protuberancia
- R faríngeo ( IX y X)(indemnidad del bulbo)
2. M dorsal
- Cutáneo abdominales ( d8-d10-d12)afuera hacia adentro
3. M lumbosacra
- Cremasteriano L1 – L2 (arriba –abajo)
- Grether-Muller mujer
- Bulbo cavernoso S3
- Anal S5
- Cutáneo plantar L5 s1 s2
Reflejo articular: Reflejo de mayer: se flexiona el dedo anular y el pulgar debe ir hacia el centro (se pierde en 1era neur)
Reflejos Patológicos
1. De origen piramidal:
-hoffman Tromner (c5-c6) pellisca uña y flecta dedos
-Babinski: lesión de primera neurona motora contralatera
2. Por alteración frontal (atrofia)
- Glabelar - Prehensión palmar - Succión
- Perioral - Enganche digital - Imantación
-Palmomentoniano - Mordida - Coleccionista
8. Signos radiculares
1. Lassegue : levantar pierna 45° duele muslo posterior raíces ciáticas L5 S1
2. Gowers: igual pero dorsiflexion de la pierna duele
3. O Conell: decúbito prono levanto piernas duele cruralgia L3 y L4 nervio crural o femoral
9. Nervios craneanos
I. Olfatorio: olfato
II. Óptico: agudeza visual, campo visual, fondo de ojo
III. Motor ocular común:
- elevador del párpado.
- junto con IV y VI: movimientos oculares
- Junto con II: reflejo pupilar
IV. Troclear:
V. Trigémino: reflejo corneal, sensibilidad cara, movimientos mandíbula
VI. Motor ocular externo
VII. Facial: movimientos cara (orbicular párpados, frente, peri bucal), sensibilidad 2/3 anteriores de lengua
VIII. Vestíbulo coclear: audición
IX. Glosofaríngeo: junto con X: deglución, elevación del velo del paladar, reflejo faríngeo
X. Vago: junto con V, VLL, XII voz y lenguaje
XI. Espinal
XII. Hipogloso: lengua