Apicoformación, tapón apical con MTA vs hidróxido de calcio.

Reporte de
casos

Dr. Ábilson Fabiani Ticona

Resumen
En el presente artículo se observan dos casos clínicos, en los cuales se observa la
formación de un tope apical mediante el empleo de Ca(OH)2 y MTA colocado en
dientes inmaduros. Los casos clínicos se desarrollaron en diferentes periodos,
ambos casos por contaminación por caries. En el caso de apicoformación con
Ca(OH)2 se realizaron controles a los 3 meses y 6 meses, el caso de
apicoformación con MTA se realizaron los contoles respectivos a los 2 y 4 meses.
En el órgano dental (OD) con hidróxido de calcio: el ápice se encontró abierto pero
en vías de reparación. Mineral trióxido agregado: se observó un cierre total del
ápice, con aparente formación de dentina bien organizada y con engrosamiento
del cemento en la porción apical.
Palabras clave:
MTA; Ca(OH)2; apicoformación

Abstract
In the present article two clinical cases are observed, in which the formation of an
apical stop is observed by the use of Ca (OH)2 and MTA placed in immature teeth.
The clinical cases developed in different periods, both cases due to caries
contamination. In the case of apicoformation with Ca (OH)2 controls were carried
out at 3 months and 6 months, the case of apicoformaciòn with MTA the respective
contoles were made at 2 and 4 months. In the DO with calcium hydroxide: the apex
was open but in repair. Mineral trioxide aggregate: a total closure of the apex was
observed, with apparent well-organized dentin formation and with apparent
thickening of the cement in the apical portion.
Keywords:
MTA; Ca(OH)2 ; apical formation.

1
Introducción
La apicoformación es definida como un procedimiento mediante el cual se induce
el cierre apical de un OD (órgano dental) inmaduro con pulpa necrótica debido a
una causa traumática o infecciosa. Hace algunos años, las técnicas para inducir el
cierre apical, estaban centradas en rellenar el conducto radicular con algún
material como pastas medicamentosas y la cirugía apical.
Se estima que el completo desarrollo radicular y el cierre apical de una pieza
dental llegan a ocurrir hasta 3 años después de su erupción, (Nolla 1960) (1).
La cirugía cayó en desuso, ya que reducía el tamaño de la raíz, las paredes eran
tan delgadas como un cristal provocando la fractura, además tales procedimientos
debían efectuarse en su mayoría en niños y adolescentes que conlleva a una
fuerte carga de estrés ante una intervención quirúrgica.
Moller et al., demostraron que una pulpa necrótica induce a una fuerte reacción
inflamatoria en los tejidos periapicales (2). McCormick et al., comentan que la
eliminación de las bacterias induce los medios para producir la apicoformación. (3)
Sin embargo, esto no fue, ni ha sido del todo exitoso debido a que en ocasiones
existen fluidos tisulares o exudados periapicales que se introducen al conducto
radicular (principalmente en ápices abiertos), provocando una reactivación de tan
solo algunas pocas bacterias que hubiesen permanecido en el conducto radicular
o en algún túbulo dentinario.

Entre las técnicas más conocidas para inducir a la apicoformación se encuentran

la técnica del Ca(OH)2-paraclorofenol alcanforado y la técnica del Ca(OH)2-
yodoformo llamada técnica de la Escuela Sudamericana. Heithersay [9] colocó una
pasta llamada Pulpdent formulada con Ca(OH)2 y metilcelulosa. Un nuevo tejido
se formó tanto fuera como dentro del conducto, es posible que restos de la vaina
de Hertwig y el Ca(OH)2, con su poder osteogénico, en virtud de su alta
alcalinidad, lo que ha alterado el pH de la región. Dylewski, afirma que la
reparación apical parece ser independiente de la vaina epitelial de Hertwig. (4)

2
Holland et al., indujeron el cierre apical por deposición de tejido duro con Ca(OH) 2.
(5) Kawakami et al., indican que a niveles elevados del ión de calcio puede
producirse la diferenciación celular. (6) Walia et al., utilizaron la pasta de Ca(OH)2
Pulpdent. (7) En el 100% de los tratamientos se realizó la apicoformación.
Hacen notar que en los pacientes más jóvenes, el cierre apical ocurría en menor
tiempo; así como también en los dientes que no tenían lesión apical se logró más
rápido el cierre apical. Torabinejad et al., dan a conocer un nuevo material llamado
mineral trióxido agregado (Pro Root, MTA, Dentsply-Tulsa D.). En 1995 realizan un
estudio de las propiedades físicas y químicas del MTA. (8) Tittle et al., comparan
la efectividad del MTA y tres factores de crecimiento óseo en el cierre apical.
Concluyen que los factores de crecimiento óseo juegan un papel importante en la
formación y resorción ósea, pero sus efectos en un área inflamada son
pobremente conocidos, y donde se utilizó el MTA las lesiones eran
significativamente más pequeñas. (9) Torabinejad et al., describen las propiedades
y aplicaciones clínicas del MTA. (8)

Hachmeister et al. y Lawley et al., demuestran una resistencia estadísticamente

importante en la filtración bacteriana con un espesor mínimo de 4 mm de MTA.
(10) (11) Witherspoon y Ham, realizaron una evaluación de las proteínas
morfogenéticas-2 (BMP-2) y las características histológicas durante el
procedimiento de la apicoformación utilizando Ca(OH)2 y MTA, concluyen que este
material puede ser utilizado en una sola cita y como primera opción en
apicoformación. (12) Esta afirmación la hacen entre otros Schmitt et al. (13),
Giuliani et al. (14).

Presentación del caso clínico

Caso 1
Paciente de trece años de edad remitido al postgrado de Endodoncia de la
Universidad Mayor de San Andrés para realizarle seguimiento y valoración en
premolares superiores derechos, el cual presenta antecedentes de destrucción

3
coronaria parcial por Dentinogénesis imperfecta previa a caries dental. Al
momento de la consulta el paciente no refiere signos y síntomas.
Al examen clínico se observa corona clínica del OD 14 y 15
con caries extensa, a las pruebas de vitalidad pulpar se evidencia respuesta
positiva al frio (test térmico, Endo Ice; Hygenic), paciente no refiere ninguna
sintomatología espontánea. Al examen radiográfico se observa conductos
radiculares amplios, a nivel del periápice se observa formación radicular
incompleta, paredes radiculares divergentes, delgadas y sin continuidad en
superficie mesial en tercio apical; los tejidos perirradiculares se observan sin
alteraciones, lámina dura y espacio para el ligamento periodontal continuos (fig. 1)

Figura 1. Radiografía previa de piezas 14 y 15. Obsérvese la ausencia de cierre a

nivel apical.

Se determinó un diagnóstico del primer premolar superior derecho y segundo

premolar superior derecho como pulpitis irreverible asintomática con presencia de
apexogénesis incompleta con periápice sano.
En la primera cita se realizó apertura cameral del OD 14 y 15, se accedió a los
conductos radiculares; en el OD 14 se observan 2 raíces, se detectó límite apical a
20 mm en conducto vestibular y 19 mm en palatino confirmando dicha longitud por
medio radiográfico (odontometría), (fig. 2a) se estableció como longitud definitiva
de trabajo, no se obtuvo información a través del uso del localizador apical. Se
realizó irrigación copiosa con NaOCL al 5%, se deja Ca(OH)2 -con propilenglicol
como vehículo- como medicamento intraconducto por 7 días. En el OD 15 se
observa conducto único, se detectó límite apical a 19 mm confirmando dicha

4
longitud por medio radiográfico (odontometría), (fig. 2b) se estableció como
longitud definitiva de trabajo; no se obtuvo información a través del uso del
localizador apical. Se realizó irrigación copiosa con NaOCL al 5%, se deja
Ca(OH)2 (Maquira) -con propilenglicol como vehículo- como medicamento
intraconducto por 7 días.

Figura 2a. Odontometría de OD 14.

Figura 2b. Odontometría de OD 15.

En la segunda cita se realiza irrigación copiosa en ambos OD con NaOCL al 5%,

se inactiva el irrigante con solución fisiológica al 9% (Vita) y se procede a secar
con puntas de papel para posteriormente proceder a “rellenar” los conductos con
Ca(OH)2 (Maquira) con propilenglicol en consistencia pastosa densa, sellando las

5
cavidades con ionómero de vidrio de restauración (fig. 3) ; se realizaron los
controles respectivos a los 3, y 6 meses, para proceder a futuro con la obturación
definitiva de los sistemas de conductos radiculares.

Figura 3. Órganos dentarios 14 y 15 “rellenos” con Hidróxido de calcio.

A los 6 meses de control postoperatorio (fig. 4), se evidencia cierre apical en pieza
15, mientras que en la pieza 14 aún no se completa dicho poceso, por lo cual se
decide realiza obturación de conducto radicular del OD 15. Se realiza apertura
cameral, remoción te material de relleno endodóntico, irrigación con hipoclorito de
sodio al 2,5 % e inactivación con solución fisiológica al 9% (Vita); procediendo de
tal manera a tomar Conometría a 20 mm con cono de gutapercha maestro 60
(Meta/Biomed) (fig. 5).

Figura 4. Control postoperatorio a los 6 meses, nótese el cierre a nivel apical de

OD 15.

6
 Figura 5. Conometría de OD 15.
Una vez ajustado el cono maestro se prosigue con la Obturación del conducto
único con técnica de compactación lateral, utilizando conos de gutapercha
accesorios 25 y 30 (Meta/Biomed), sellador endodóntico AdSeal (Meta/Biomed) y
sellando la obturación radicular con ionómero de vidrio de restauración (Ketac
Molar/3M). (fig. 6)

Figura 6. OD 15 con obturación tridimensional.

Caso 2
Paciente mujer de 13 años que acude a consulta por odontalgia al frio y a la
masticación del segundo molar inferior izquierdo (37). La historia médica no revela
antecedentes personales ni familiares de interés. En el interrogatorio la madre de
la paciente relata que hace algún tiempo viene presentando cuadros de dolor en la
región. En la exploración clínica apreciamos caries extensa por oclusal, diente con
coloración amarillo–grisáceo, pruebas de vitalidad pulpar positivas (térmicos, Endo
Ice; Hygenic), palpación y percusión asintomática, exploración periodontal normal.
En la exploración radiológica apreciamos raíces inmaduras sin presencia de lesión
radiolúcida a nivel del citado diente. (fig. 7) El diagnóstico pulpar fue pulpitis
irreversible asintomática, diagnóstico periapical de periodontitis perirradicular
asintomática.

7
Decidimos tras explicar la situación a la paciente empezar un tratamiento de
desinfección y apicoformación, posteriormente un tratamiento de conductos y la
creación de una barrera apical con MTA.

Figura 7. OD 37, radiografía previa

Se anestesió a la paciente, se colocó el dique de goma, después practicamos la
apertura cameral y procedimos a la localización de conductos, iniciamos la
instrumentación con fresas Gates Glidden (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suiza),
posteriormente utilizamos limas K (Dentsply/Maillefer) de segunda serie, para
terminar la conformación en tercio medio, toda esta secuencia fue irrigada
profusamente con hipoclorito sódico al 2,5%. En este punto se calculó la longitud
de trabajo radiológicamente, mediante técnica de odontometría radiológica. (fig 8)

Figura 8. Odontometría de OD 37.

Secamos el conducto con puntas de papel ISO (Meta/Biomed) y aplicamos
hidróxido cálcio Hidroxide (Iodontosul, Porto Alegre, Brasil) mediante puntas de
papel (Meta/Biomed) y limas K (Dentsply/Maillefer) con rotación en sentido
antihorario posteriormente obturamos provisionalmente con Cavit (3M, Espe,
Seefeld, Alemania). Citamos a la paciente al cabo de una semana, la paciente no
refiere molestias. Volvemos a limpiar el conducto, irrigamos con hipoclorito de
sodio y debido a la amplitud de los ápices y al tiempo que necesitaríamos para

8
crear una sólida barrera apical decidimos colocar tapón de MTA (EndoCem
MTA/Maruchi) a nivel apical. Procedemos a la limpieza del mismo con hipoclorito
de sodio y EDTA, secamos con puntas de papel, mezclamos el polvo del MTA
(EndoCem MTA/Maruchi) con agua estéril hasta conseguir una consistencia
adecuada para poder transportarla al interior del conducto, para ello usamos un
transportador de amalgama (Back) y nos ayudamos para su compactación con
puntas de papel gruesas (Meta/Biomed). Después de condensar el MTA
(EndoCem MTA/Maruchi) colocamos una pequeña bolita de algodón humedecida
en agua destilada para que fraguara el mismo y se sella la cavidad con ionómero
de vidrio de restauración (Ketac Molar/3M). (fig. 9) Catorce días
después retiramos la obturación provisional y observamos clínica y
radiográficamente (fig. 10) el stop apical creado por el MTA (EndoCem
MTA/Maruchi), se procede a la obturación del sistema de conductos con conos de
gutapercha (Meta/Biomed) y sellador endodóntico AdSeal (MetaBiomed) mediante
técnica termoplastificada utilizando el sistema E&Q (MetaBiomed)y sellado de
obturación radicular con ionómero de vidrio de restauración (Ketac Molar/3M).
(fig.11)

Figura 9. Control inmediato, una vez aplicado el MTA a nivel apical.

Figura 10. OD 37 a los catorce días luego de haber aplicado el MTA a nivel apical
9
 Figura 11. Control inmediato posterior a obturación del sistema de conductos
radiculares y sellados con ionómero de vidrio de restauración

Discusión
Clínicamente cuando el diagnóstico de la pulpa de un diente inmaduro es no vital,
la apexificación se lleva a cabo para permitir la conclusión apical radicular, pero
con un entendimiento de que no habrá más desarrollo de la raíz en términos de
maduración apical ni engrosamiento de sus paredes de dentina, existiendo
únicamente formación de un tejido amorfo. (15) La apexificación es un
procedimiento para promover la formación de una barrera apical que permite
cerrar el ápice abierto de un diente con diagnóstico de necrosis pulpar y
periodontitis apical crónica para evitar la extrusión del material de obturación, (15)
similitud del presente caso donde se buscó que el material de obturación se
mantuviera dentro del conducto radicular evitando así la sobreobturación con la
particularidad de que se realizó mediante un plug apical de MTA.
La capacidad de diversos materiales como hidróxido de calcio para inducir la
formación de esta barrera calcificada en el ápice se encuentra plenamente
confirmada, sin embargo, el tiempo necesario para la formación de la barrera
apical puede considerarse demasiado prolongado, siendo incluso hasta de 18
meses tomando en cuenta ciertas condiciones como la edad y la presencia de
síntomas, pudiendo afectar el tiempo necesario para formar la barrera apical. (15)
Este tratamiento consiste en la colocación del hidróxido de calcio en consistencia
cremosa con recambios por lo general cada dos o tres meses, por lo que se
requieren visitas múltiples que puede repercutir en costos elevados, aumento del

10
riesgo de fractura del diente o contaminación del conducto radicular, (16)
complicaciones que se evitan al aplicar el tratamiento de plug apical con MTA, ya
que éste está indicado realizarlo en sesión única. Los materiales para reparación
radicular pueden ser sometidos a fuerzas de desplazamiento en las perforaciones
laterales; (17) las reacciones de hidratación y endurecimiento del MTA lo hacen un
material idóneo en perforaciones en furca y como material de reparación en una
sola cita, (11) (18) evitando la extrusión del mismo y, por lo tanto, eliminando así la
posibilidad de contaminación bacteriana. El MTA tiene una amplia variedad de
aplicaciones relacionadas con el sellado de las comunicaciones entre el conducto
radicular y la superficie externa de la raíz como en la reparación de las
perforaciones. (19) Esto se puede atribuir a su biocompatibilidad, capacidad para
promover la reparación perirradicular y la capacidad de un buen sellado; (20)
propiedades tomadas en cuenta para ser el material de elección que se utilizó en
el presente caso clínico debido a la presencia de la zona radiolucida observada
radiográficamente así como la necesidad de formar tanto una barrera física
biocompatible para evitar la extrusión del material de obturación hacia los tejidos
periapicales que pudieran ocasionar irritación tisular y evitar la reparación apical.
La sobreobturación en dientes con ápice inmaduro es prácticamente un hecho que
se produzca en la mayoría de los casos cuando no se colocan con precisión; la
falta de efectos adversos por dicha extrusión se puede atribuir a la buena
compatibilidad con los tejidos que presenta el MTA, permitiendo el crecimiento de
cemento sobre su superficie y la reinserción del ligamento periodontal de modo
que el contacto con los tejidos periapicales no es un obstáculo para la reparación;
esto contrasta con la mayoría de los demás materiales de obturación que cuando
se extruyen provocan una respuesta del huésped hasta eliminar el exceso de
material. (21)
Conclusiones
El MTA es un excelente material para el tratamiento de la Apexificación, debido a
su doble función. Por un lado produce un sello apical hermético y por otro, induce
la formación radicular formando un sello de tejido calcificado, en algunos casos,
incluso aumentando la longitud de la raíz.

11
En los casos presentados obtuvimos un buen resultado final, ya que se produjo
una reparación de la lesión, remodelado apical con tejido mineralizado y aumento
del largo radicular, mejorando con esto el pronóstico de las piezas tratadas.
En este estudio de los materiales utilizados, sobresale el MTA; sin embargo el
hidróxido de calcio no queda mal ante los otros materiales, ya que ha sido
comprobado durante décadas que en la mayoría de los tratamientos si estimula a
la formación de tejido calcificado periapical.

Bibliografìa
1. What can cause the pulps of immature, permanent teeth with open apices to
become necrotic and what treatment options are available for these teeth.
Flanagan, TA. 3, s.l. : Australian Endodontic Journal, 2014, Vol. 40, págs. 95-100.

2. Influence on periapical tissues of indigenous oral bacteria and necrotic pulp

tissue in monkeys. Moller, AJ, y otros, y otros. 6, s.l. : Scand J Dent Res, 1981,
Vol. 89, págs. 475-84.

3. Tissue pH of developing periapical lesion in dogs. McCormick, JE, Weine, FS y

Maggio, JD. 2, s.l. : J Endod., 1983, Vol. 9, págs. 47-51.

4. Apical closure of nonvital teeth. Dylewski, JJ. 1, s.l. : Oral Surg Oral Med Oral
Pathol, 1971, Vol. 31, págs. 82-9.

5. Reaction of human periapical tissue to pulp extirpation and immediate root canal
filling with calcium hydroxide. Holland, R, y otros, y otros. 2, s.l. : J Endod, 1977,
Vol. 3, págs. 63-7.

6. Fate of 45Ca-labeled calcium hydroxide in a root canal filling paste embedded in

rat subcutaneous tissues. Kawakami, T, y otros, y otros. 5, s.l. : J Endod, 1987,
Vol. 13, págs. 220-3.

7. Management of wide open apices in non-vital permanent teeth with Ca(OH).

Walia, T, Chawla, HS y Gauba, K. 1, s.l. : J Clin Pediatr Dent, 2000, Vol. 25,
págs. 51-6.

8. Physical and chemical properties of a new root-end filling material. Torabinejad,

M, y otros, y otros. 7, s.l. : J Endod, 1995, Vol. 21, págs. 349-53.

9. Apical closure induction using bone growth factors and mineral trioxide
aggregate. Tittle, K, y otros, y otros. 4, s.l. : J Endod, 1996, Vol. 22, pág. 198.

12
10. The sealing ability and retention characteristics of mineral trioxide aggregate in
a model of apexification. Hachmeister, DR, y otros, y otros. 5, s.l. : J Endod,
2002, Vol. 28, págs. 386-90.

11. Evaluation of ultrasonically placed MTA and fracture resistance with intracanal
composite resin in a model of apexification. Lawley, GR, y otros, y otros. 3, s.l. :
J Endod, 2004, Vol. 30, págs. 167-72.

12. One-visit apexification: technique for inducing root-end barrier formation in

apical closures. Witherspoon, DE y Ham, K. 6, s.l. : Pract Proced Aesthet Dent,
2001, Vol. 13, págs. 455-60.

13. Multifaceted use of ProRoot MTA root canal repair material. Schmitt, D, Lee, J
y Bogen, G. 4, s.l. : Pediatr Dent, 2001, Vol. 23, págs. 326-30.

14. The use of MTA in teeth with necrotic pulps and open apices. Giuliani, V, y
otros, y otros. 04, s.l. : Dent Traiumatol, 2002, Vol. 18, págs. 217-21.

15. Apexification: the beginning of its end. Huang , GTJ. s.l. : Int Endod J, 2009,
Vol. 42, págs. 855-66.

16. Agregado trióxido mineral (MTA) como plug para la obturación de conductos
radiculares: descripción de la técnica y caso clínico. Bramante, M, Bortoluzzi, A y
Broon, NJ. 3, s.l. : Endodoncia, 2004, Vol. 22, págs. 155-61.

17. Investigation of mineral trioxide aggregate for root-end filling in dogs.

Torabinejad, M, y otros, y otros. s.l. : J Endod, 1995, Vol. 21, págs. 603-8.

18. Use of mineral trioxide aggregate for repair of furcal perforations. Ford, TR, y
otros, y otros. s.l. : Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1995, Vol.
79, págs. 756-63.

19. Sealing ability of a mineral trioxide aggregate for repair of lateral root
perforations. Lee, SJ, Monsef, M y Torabinejad, M. s.l. : J Endod, 1993, Vol. 19,
págs. 541-4.

20. Sealing ability of a mineral trioxide aggregate when used as a root end filling
material. Torabinejad, M, Watson , TF y Pitt Ford, TR. s.l. : J Endod, 1993, Vol.
19, págs. 591-5.

21. Mineral Trioxide Aggregate Apical Plugs in Teeth with Open Apical Foramina:
A Retrospective Analysis of Treatment Outcome. Mente, J, y otros, y otros. 10,
s.l. : J Endod, 2009, Vol. 35, págs. 1354-8.

13