Gu
III. Cómo utilizar un artículo sobre un examen diagnóstico
Roman Jaeschke. MD. MSc; Gordon H. Guyatt. MD. MSc. y David L Sackett. MD. MS(
por el Evidence-Based Medicine Working Group
(JM[A 1994;271: 389-391
ESCENA CLfNICA
Imagínese que es W\ médico consul-
tor al que un colega cirujano solicita
que visite a una mujer de 78 años,
10 días después de W\a intervención
quirúrgica abdominal, y que presenta
W\a disnea de creciente intensidad du-
rante las últimas 24 horas. La paciente
también ha experimentado lo que des-
cribe como un malestar torácico que en
ocasiones empeora con la respiración
profunda (pero otras veces no). Los ha-
llazgos anómalos del examen físico se
limitan a W\ dolorimiento residual en el
abdomen ya W\as crepitaciones aisla-
das en ambas bases pulmonares. La ra-
diografía de tórax pone de marúfiesto
W\ pequeño derrame pleural derecho,
aW\que ésta es la primera radiografía
desde la intervención. Los gases en
sangre arteria! indican W\a PO2 de
70 ¡runHg, con W\a saturación dei 92% .
En el electrocardiograma, sólo se iden-
tifica¡\ cambios inespccfficos.
Sospecha que la paciente, a pesar de
estar recibiendo 5.000 U de heparina
2 veces al día, puede haber experimen-
tado UI\a emb.olia pulmonar (EP). Solici-
ta W\a 8~agrafia de ventilación-per-
-.
De los Departmanls of M8dic;ne y Clinical Epi-
demiology and BioSlalislicS. McMaster Univer-
sjly, Hamjllon, Onlario,
En el primer arUculo de esta 6erle (JAMA 1993;
270: 2.093-2095) se jncluye una lista complela
de 108 miembros (con 8US ariliaciones) del Evj-
dence-Based Medicine Worklng Group Los si-
guientes miembros conlrlbuyeron aesle artIculo:
GOrdon Guyat1 (presidencia), MD. MSc; Eric
Bass, MD. MPH; Palrick Brill-Edwards, MD; Ge.
orge Browman. MD, MSc; Deborah Cook. MD,
MSc; Michael Farkouh. MD; Hertzel Gerstein,
MD, MSc; Brlan Haynes. MD. MSc, PhD; Robert
Haywerd, MO. MPH; Anne Holbrook. MD.
PharmO. MSc: Roman Jaeschke, MD. MSc: Eli-
zabeth Juniper. MCSP. MSc: Hui Lee, MO, MSc;
Mitchell Levlne. MD. MSc: Virginia Moyer. MD.
MPH; Jim Nishikawa, MO; Andrew Oxman, MD,
MSc, FACPM; Ameen Palel, MD; John Philbrick,
MO: W sCon Richardson. MD; Slephane Sauve.
MO, MSc; Oavld Sacken. MO, MSc; Jack Sinclair,
MO; K,S; Troul. FRCE; Peter Tugwell, MO, MSc;
Sean Tunis, MO. MSc; Stephen Walter. PhO. y
Mark Wilson. MO. MPH,
JAMA (ed. esp.), 1997
fusión (gammagrafIa V/Q), y el resulta-
lio indicado por teléfono a la enfenT\era
es una "probabilidad intenT\edia" de una
EP. Aunque todavía duda del diagnósti-
co, prescribe una anticoagulación com-
pleta. A pesar de que -previamente- ha
utilizado a menudo la gammagrafIa V/Q
y considera que tiene unas nociones
bastante buenas de cómo valorar los re-
sultados, se da cuenta de que sus cono-
cimientos se basan en la intuición y en
la práctica local antes que en las propie-
dades de la ganlffiagrafía V/Q a partir de
la literatura original. En consecuencia,
de camino hacia el departamento de
medicina nuclear para revisar la gam-
magraffa" se detiene en la biblioteca.
LA BÚSQUEDA
Su plan es encontrar W\ estudio que
le indique las propiedades de la ganl-
magra fía V/Q segÚI\ se aplica a su prác-
tica clínica en general ya esta paciente
en especial. Está fallUlializado con el
programa de software GRATEFUL MED
y lo utiliza para su búsqueda. El progra-
ma le proporciona una lista de encabe-
zamientos temáticos [IWedical Subject
Headings (MeSH)), y su primera elec-
cIón es el "embolismo pulmonar". Dado
que existen 1.749 artículos con este tí-
tulo MeSH publicados entre 1989 y
1992 (\a extensión de su búsqueda), va
a tener que reducir la misma. Escoge
dos estrategias: eligirá sólo los artículos
con "gammagraffa con isótopos radiac-
tivos" como subtítulo y también con el
título MeSH asociado "estudio compa-
rativo" (dado que necesita un estudio
que compare la gammagraffa V/Q con
algún patrón de referencia). Esta bús-
queda le depara 31 artículos, de los
cuales excluye 11 que evalúan nuevas
técnicas diagl1ósticas, nueve que guar-
dan relación con el diagnóstico y trata-
miento de la trombosis venosa profun-
da y uno que examina la historia
natural de la EP. Los 11 artículos res-
tantes tratan de la gamrnagrafia Y/Q en
la EP., Sin embargo, uno es un editorial;
III. Cómo utilizar un articulo sobre un examen diagnóstico -Jaeschke et al
cuatro tienen un ámbito limitado (sólo
abordan las garnmagrafias de perfusión,
con situaciones en las cuales la orienta-
ción diagnóstica debe empezar con una
angiograffa pulrnonar, o CO!,\un defecto
de perfusión único). De los restantes, el
Prospective Investigation of Pulmonary
Embolism Diagnosis (PIOPED) Studyl
capta su atención, tanto porque está
publicado en una revista muy leída, con
la que está familiarizado, como porque
se hace referencia al mismo en los títu-
los de varios de los otros artículos. Im-
prime el resumen de este artículo y
comprueba que incluye la siguiente in-
formación; entre los individuos con un
resultado intermedio dela ganUt1agrafia
V/Q, un 33% presentaban una EP. Llega
a la conclusión de que ha hecho una
buena elección y recupera el artículo
de las estanterías de la biblioteca.
Este artículo de la serie "Guías de los
usuarios de la literatura médica" y el si-
guiente presentarán un abordaje para
utilizar de forma óptima el artículo.
INTRODUCCIÓN
Los clíIúcos regulam1ente se enfren-
tan a dilemas cuando solicitan e inter-
pretan los exámenes diagnósticos. La
Incesante prolIferación de la tecnología
médica hace que sea más importante
que nunca la capacidad del cli11ico para
evaluar los artículos sobre exámenes
diagnósticos. En consecuencia, este ar-
tlculo presentará los grincinios de eva-
I""f'iñn pfif'ipntp clp In~ liTtf~llln~ §nhrl!
px.4mpnp~ niliinñ§ti~Qs ~ .de utilizar de
manprli ñpr:imli lli infnMn"f'iñn qllP prn-
p~cio!'?t1. Una vez que decide, tal
como se ha ilustrado en el guión cli11ico
con el artículo PIOPED, que un trabajo
es potencialmente relevante (es decir,
el título y el resumen sugieren que la
Infom1ación es directamente relevante
al problema del paciente que está tra-
tando), puede plantear las mismas
3 preguntas que sugerimos en la "Intro-
ducción" y en los artículos sobre el tra-
tamlent02-1 (tabla I).
41
 Tabla 1. Evaluación y aplicación dolos
resultados de los estudios de los exámenes
di¡agnóstlcos
¿Son vílldos los resultados del estudio?
Criterios principales
¿ExistIó una comparación ciega.
independiente. con un estándar
de referencia?
¿Incluyó la muestra de pacientes un espectro
adecuado de pacientes a los cuales
en la práctica cllnlca se aplicará el examen
diagnóstico?
Criterios secundarios
¿Inlluyeron los resultados del examen objetivo
de la evaluación en la decisión de realizar
el estándar de referencia?
¿Se describieron 109 metodos para realizar
el examon con el sullclonte detallo
para pemlilir sU reproducción?
¿Cuáles fueron los resultados?
¿Se presentan las tasas de probabilidad
de los resultados del examen
o se proporcionan los datos necesarios
para 5U cálculo?
¿Me ayudarán los resultados en la
aslstencls a mis pacientes?
¿Serán satlslactorias en m I ámbito tanto
la reproducibllidad del resultado del examen
como su Interpretación?
¿Son aplicables 109 resultados a mls pacientes?
¿Modificarán los resultados m I tratamiento?
¿Se encontrarán mejor los pacientes como
consecuencia del examen?
¿Son válidos los resultados
del estudio?
~
Los ~s utilizados para llevar a
cabo ~ estudio detenninan si se pue-
den creer los resultados del núsmo.
Aflm\at. Que los resultados son válidos
irnplica:que la prp~i~iñn rlp In~ pxAm~-
nes diain6sticos, spglín In rlp~rritn. p~tA
lo sllficipntpl\}pntp rprra rlp la verdad
como para qué merezca la pena un exa-
men en profundidad del estudio. En
primer lugar .es preciso que detennine
si puede creer los resultados del estu-
dio considerando la fonna comn In~ all-
tores reclutaron a sus Dacientes ~ cómo
l!.Dlicaron el exameny-.:un..f.$.t.4n~aLg,g.
referencia agrngiarlo (u "oro" o "crite-
rio") a los pacientes.
¿Cuáles son los resultados
del estudio?
Si decide que los resultados del estu-
dio son válidos, el paso siguiente es
detemúnar la I1recisiñn dpl pxampn
iliaanóstico, lo que se lleva a cabo exa-
rninando (o calculando por sr mismo)
las tasac:rlp prnh:lhílirl:lrl rlp Inc:PY~me-
nes (a las que a menudo se hace refe-
réncia como "QroQiedades"del exa-
-Inm).
¿Me ayudarán los resultados
en la asistencia de mis pacientes?
El tercer paso es decidir la forma de
utilizar el exan1en, tanto para el pacien-
42 JAMA (ed. esp.), 1997
te individual como para la práctica en Tabla 2. Relacl6n entre los resultados
general. ¿Son ieneralizables los resulta- de las angiogratfas pulmonares y las
gammagratfas de ventllacl6n.perfusl6n
(L9.S-del estudio? I es decir, ¿puede apU.
en los pacientes con anglograffas satlslactorlas
carlos a este paciente concreto y al tipo
de pacientes que visita más a menudo?; Anglografla
¿cuán a menudo de los resultados del Presencia AusencIa
examen resultará probablemente ~r. Categorra de de embolle de emboll8
macl6n va.llnAA?; ¿proporciona el exa. la ganlmagr.lra pulmonlr pulmonar
men información adicional más allá de ProbabIlidad elevada 102 14
'a histotia v examen fislco?; ¿tiene un Prob,abllldad Inle~edla 105 217
menor costa n e-'it~!:n~~(áci1rnwte-dj,c¡- Probabilidad baja 39 199
CasI normaVno~al 5 50
gorúble gue otrosexám~J)~-' diagnóstI- Tolal 251 480
cos para el núsmo trastorno objetivo?
En últImo témúno, ¿~e benefician los
,pacientes si se utiliza este examen?
Tabla 3. Relación entre los resultados de
En este artículo abordamos de mane- la angiografra pulmonar y la gammagrarra
ra detallada la primera pregunta, núen- de vent/1ación-perluslón.
tras que en el siguiente trabajo de la se.
tie lo haremos con la segunda y tercera Anglografll
preguntas. Para ilustrar el proceso, uti- Prelencla AU88ncla
C8tegorra da de embolla da ombolll
lizaremos el artículo PIOPED.
18 g8mmagraffa pulmonar pulmonar
En el estudio PIOPED, 731 pacientes
con una sospecha de EP y que dieron Probabilidad alevada 102 14
su consentinúento se sometieron a una Probabilidad intermedia 105 217
Probabilidad baja 39 199
ganunagraCia V/Q ya una angiograCia CasI normaVnormal 5 50
pulmonar. Se consideró que la angio- Total 251 480
graCia pulmonar era la mejor forma de 'Incluye a 150 paclanles con una gammagrafla de
demostrar si un paciente presentaba en vanlllaci6n-perfusi6n con una baja probabIlidad y
realidad W1a EP y, por esta razón, cons- resultados casi normaVnormal, sin anoloorafla (136) O no
lnlerpralable (14), y sin Iromboembollsmo cflnicamenle
tituia el patrón de referencia. Cada an- imporlanle durante el seoulmienlo.
giografia se interpretó como mostrando
uno de 3 resultados: presencia de EP ,
EP dudosa o ausencia de EP. La preci- sacrificar a los pacientes. Al leer los ar-
sión de la gammagrafia V/Q se comparó tículos sobre los exámenes diagnósti-
con la angiograffa, y los resultados de la ~OS,si no puede aceptar el estándar de
ganunagraffa V/Q se documentaron en referencia dentro de lo razonable, (i ya
una de 4 categolias: probabilidad eleva- que nada es perfecto!), es poco proba-
da (de EP), probabilidad intermedia, ble que el artículo proporcione resulta-
probabilidad baja, o casi normal o nor- dos válidos para sus objetivos.
mal. En las tablas 2 y 3 se muestran las Si acepta el estándar de referencia, la
comparaciones de las gammagraffas siguiente pregunta es si In" rp""lt"rln"
V/Q y angiograffas. Más tarde, aborda- del ~x~e[\veJ~s~wd@:!:Q~ referencia
remos las düerencias entre estas tablas; ~ee~alua[nn indppendi~ntem~ntP pntrp
por el momento, vamos a aplicar la .sL(es decir, Dnr intprprPtllr!nrp" q'IP DO
pri!nera de las 3 preguntas de este ar- ~n~~i~~LQs¡:e$u1tados-de-la-Otra in\1~
tlculo. li~ Nuestra propia experiencia
clínica nos indica la razón de que esto
sea importante. Una vez que hemo~
¿SON VÁLIDOS LOS RESULTADOS
identificado un nódulo pulmonar en
DEL ESTUDIO?
W\a tomograffa computarizada, adverti-
mos la lesión, previamente no detecta-
Criterios primarios
da, en la radiografia de tóra.x; W\a vez
¿Existió una cnml1arariñn rlp~A1 , que conocemos los resultados de la
indal1enrlipntp, rnn 11n pJltrñn rlP ecocar(jjograffa, auscultamos W\ soplo
referencia? La precisión de W1 exa- cardíaco previamente inaudible. Cuanto
men diagnóstico se detennína mejor más probable es que la interpretación
comparándolo con la "verdad". En con- de W1 nuevo examen pueda estar influi-
secuencia, es preciso que los lectores da por los conocimientos de los resulta-
se aseguren de que "a cada gaciente se dos del estándar de referencia (o vice-
le ha aplicado un glltrnn Ilpropillño ñe versa), mayor es la importancia de la
referencia (tal como W1a biopsia, ciru- interpretación independiente de am-
gía, autopsia o seguimiento a largo pla- bos. Los investigadores del PIOPED no
zo), junto con la prueba que se investi- indicaron explícitamente en el artículo
ga~. En el estudio PIOPED, como que los exámenes se interpretaran de
estándar de referencia, se utilizó la an- manera ciega. Sin embargo, se puede
giograffa pulmonar y hasta tal pW1tO fue deducir del esfuerzo que hicieron para
un "estandár oro" que pudo lograrse sin garantizar lecturas reproducibles, inde-
III. Cómo utilizar un articulo sobre un examen diagnóstico. Jaeschke et at
 pendientes, que los interpretadores en
realidad eran ciegos, lo que hemos con-
firmado a través de la correspondencia
con uno de los autores. Cuando dichos
temas suscitan dudas, I.~ mayor parte
de autores están dispuestos a disiparlas
si se contacta directamente con ellos.
¿Incluyó la muestra de pacientes
un es12ectro adecuado de lQS-Dacien-
.1U a quienes se aplicará el examen
diagnóstico en la práctica clínica?
Un examen diagnóstico es verdadera-
mente útil sólo hasta el punto de que
rli<;tinill~ entre trastoIIl~n~Droces.os
Qh~etivnsml~ ri~ In rnntrarin porlrfan ,
.<;.0[!Ílmdirse,
Casi cualquier examen pue-
de distinguir a un individuo sano de
uno gravemente afectado; esta capaci-
dad no nos dice nada sobre la utilidad
clínica de un examen. Por consiguiente,
el valor pragmático, real, de un examen
.sólo se establece en un estudio que es
lo más parecido posible a la práctica clí-
nica.
Un ejemplo real de cómo las espe-
ranzas suscitadas por la introducción
de un examen diagnóstico pueden
truncarse a través de las investigacio-
nes ulteriores procede de la historia
del antígeno carcinoembrionario ACE)
en el cáncer colorrectal. Los valores
del antígeno carcinoembrionario, cuan-
do se detenninaron en 36 individuos
con un cáncer avanzado conocido del
colon o recto, eran elevados en 35 de
los mismos. Al mismo tiempo, en indi-
viduQs normales y en una serie de
otros procesos se pusieron de mani-
fiesto valores mucho más bajos6. Los
resultados sugirieron que la determina-
ción de las cifras del ACE podría ser
útil en el diagnóstico del cáncer colo-
rrectal o incluso en el cribado de la en-
fermedad. En estudios ulteriores de
pacientes con estadios menos avanza-
dos de un cáncer colorrectal (y, por
consiguiente, con una gravedad menor
del proceso) y pacientes con otros cán-
ceres u otros trastornos gastrointesti-
nalcs (Y, por lo tanto, procesos diCerel\-
tes, pero potencialmente confundibles),
la precisIón de las determinacIones
ACE cayó en picado y se abandonó la
ulilización de los valores del mismo
para el dlagnósllco y cribado dcl cán-
cer. En la actua.lidad, el antígeno carci-
noembriona ' sólo s~naaen
e e' 'e e os pac e s n
<i4n~ ~~ conQ"CTd07.
En el estudio PIOPED, fueron elegi-
f bles y se reclutó a todo el espectro de
I pacientes con sospecha de EP, inclu-
yendo a los pacientes admitidos con
¡:
sospecha clínica elevada, media y baja
de EP. Por esta razón, podríamos con-
cluir que se escogió una muestra ade-
cuada de pacientes,
JAMA (ed. esp.), 1997
Criterios secundarlos
Una vez está convencido de que el
artículo describe un espectro apropia-
do de pacientes sometidos a una com-
paración ciega, independiente, de un
examen diagnóstico y un estándar de
referencia, muy probablemente sus re-
sultados representan una. estimación
de la precisión real de la prueba, no
sesgada: es decir, una estimación que
no distorsiona sistemáticamente 1a ver-
dad. No obstante, aún se pueden dismi-
nuir más las posibilidades de interpre-
tarlo erróneamente considerando otros
aspectos.
¿Inf1u~eron los resultados del
~xarnen obietivo de la ev-q.lU.!;iÓJ1
~~ I~ ,¡~~;~;,f.~ ./~
~.~.QW~..-'..I.. ,¡~ 11~.,~p ~ ..~hn
..~ .~ .~ L~~~ ~I ~
~. ~S-
tándar de referenc~? Las propieda-
des de un examen diagnóstico se distor-
sionarán si sus resultados influyen para
que loS pacientes se sometan a una con-
fim1ación mediante el estándar de refe-
rencia. Esta situación, en ocasiones de-
nominada "sesQO de verüicacióll"8.9 o
"y~dn np I"Q~p-~t"!:!~g ni"an~§~~"IO.11
se aplicaría, por ejemplo, cuando los pa-
cientes con una sospecha de coronaIio-
patía y unas pruebas positivas de ejerci-
cio tuvieran más probabilidades de
someterse a una angiografía coronaIia
(el estándar de referencia) que aquellos
con pruebas negativas de ejercicio.
El sesgo de verificación constituyó
un problema para el estudio PIOPED;
los pacientes, cuyas gammagrafías V/Q
se interpretaron como normales o casi
normales, y con una baja probabilidad
de EP, tuvieron menos posibilidades de
someterse a una angiografía pulmonar
(69% ) que los pacientes con gamma-
graffas V/Q más positivas (92%). ESto
no resulta sorprendente, ya que los clí-
nicos podrían ser reacios a someter a
los pacientes con una baja probabilidad
de EP a los Iiesgos de una angiografía.
En la tabla 2 se presentan los resulta-
dos del estudio P1OPED 1inutados a los
paciel\tes con una angiograffa satisf,1c-
toIia.
La mayor parte de artículos se deten-
drían aquí, y los lectores tendrían que
concluir qllC la magl\itud dct sesgo q\IC
es consecucncia de las diferentes pro-
porciones de pacientes con w\a proba-
bilidad elevada y baja de EP en gamma-
grafías V/Q, y sometidos a una angio-
grafia adecuada, es incierta, pero pro-
bablemente amplia. Sin embargo, loS in-
vestigadores PIOPED aplicaron un se-
gundo estándar de referencia a los 150
pacientes con una probabilidad baja o
gammagrafias normales/casi normales
no sometidos a la angiografía (136 pa-
cientes) o, en los cuales, fue dudosa la
interpretación angiográfica (14 pacien-
III. Cómo utilizar un articulo sobre un examen diagnóstico. Jaeschke et al
tes): se los consideraría no portadores
de una EP si evolucionaban bien sin
tratamiento. En consecuencia, fueron
seguidos durante un año sin tratamien-
to con anticoagulantes. Ninguno de es-
tos pacientes desarroUó una EP eviden-
te desde un punto de vista clínico
durante este tiempo, a partir de lo cual
podemos concluir que en el momento
en que se sometieron a la gaITU11agrafta
N/Q no e..astla una EP clú1icamente im-
portante (si definimos una EP clínica-
mente importante como la que requiere
una anticoagulación para preveIÚr
acontecimientos adversos ulteriores).
Cuando estos 150 pacientes, considera-
dos no portadores de una EP mediante
este segundo estándar de referencia de
un buen pronóstico sin tratamiento an-
ticoagulante, se suman a los 480 con
angiografías negativas de la tabla 2, el
resultado es la tabla 3. Esperamos que
esté de acuerdo con nosotros en que la
mejor estimación de la precisión de la
garnmagrafía V/Q procede de la tabla 3,
que incluye a los 150 pacientes, quie-
nes, a partir del s-eguimiento carecían
de una EP clú1icamente importante. En
consecuencia, utilizaremos estos datos
en los cálculos posteriores.
E..astieron todavía otros 50 pacientes
con ganunagrafias de probabilidad ele-
vada o intem\edia que nO se sometieron
a una angiografía o cuyas angiografías
no fueron interpretables. Es posible
que estos individuos pudieran sesgar
los resultados. No obstante, constitu-
yen una proporción relativamente pe-
queña de la población y, si sus carac-
terísticas clínicas no son claramente
diferentes de los pacientes sometidos a
una angiografía, es poco probable que
las propiedades del examen difirieran
sistemáticamente en esta subpoblación.
Por esta razón, podemos seguir adelan-
te con relativa confianza en los resulta-
dos del PIOPED.
¿Se describieron los I\)étodos
para llevar cabo el examen con el
suficiente detalle como Dara De!:!!li-
tir su rel1roducci6n? Si los autores
t,:ln rnnrl,lic!n Q1Ie se debe utilizar .!!!:\
'.""mpn rtIRgn~c;tlrn.es~reClc;QQIJe iIIDi-
all~1\ "\I\\nctn ctP Iltili~arlo. Esta dcscrip-
ción debe abarcar tQ(los los "-,,~~,, ÍIn-
pOltal1tCS en la preparación del paciente
~s
eu-ésd~lex~~), la !:p:lli7~riñn de
la prueba (t~bilidJid~
y el análi.c;is e internre~ción de sus re-
sul~dos.
Una vez que el lector tiene la seguri-
dad de que los resultados del artículo
constituyen una estimación no sesgada
de las !}[OgipriRri~.c;d~1 examen, puede
determinar con exactitud cuáles son (y
en qué grado son útiles) las propieda-
43
 des del examen. Aunque no de W1a for- F;vl(lelIce.B:I$erl Merlicine Worklng GrOIlp, 6. Tho"\Son DMP, Krllpey J, Freedmnn SO. Gold

ma impecable (los estudios casi nunca Users; gllirles to the me(llc:l1 liter:ltllre, I' P. The rarl¡olmmllnonssny or clrc\ll:lting c:lrcl.

lo son), podemos deducir convincente- h()\v ID get st:lrt erl, J AMA 1003; 2'j0: 2.003. IloembryolÚc IIntlgen or the htU1U1" rlJgesIlve

2.n!)!;. ,y,lem. Proc NQII AcQd Scl USA IO(JD; (}.¡: I(}I.
mente que los resultados constituyen .1. ally:llt GH, S:lckell DL. Cook DJ, ror the e:vt. 16j.

una estimación válida de las propieda- dellce.Based MelUclne Working Group. Users. j. B:ltes SE. CllnJcnlllppUCIlllons or ,enun t\lmor

des de la gammagrafia V/Q. En el próxi- glúdes to Ihe medlc:llllterntllre, JJ: how to use rnarker.. AlU1lntem Med 1991; 115: 62:J.638.

011ortlcle Qbour IherQPY or prevelltlon, A: Qre

mo artIculo de esta serie describIremos 8. Begg CB, Oreene. RA. As.e..ment or dJagno..

the reslllts or Ihe study valld? JAMA 1993; 2'j0: Ilc tests when d1sease verlncatlons Is subJect
el modo de interpretar y aplicar los re- 2.508.2,601, to selectlon blu. Blometr1c. 1983; 39: 207.215. ..
sultados.O 4: Guyalt GH. SaCkelt DL, Cook DJ. ror the Evt. 9. Gray R. Begg CB. Greene. RA. Constructlon or

dellce.Oosed Medlclrle Worklllg GroUp, Users. recelver operatll18 clwaclerlstlc cwve. when

guldes lO Ihe melUcQI Uteralure. 11:ho\v to use dJsea,e

Med Decls ver1ncat¡on
Making 1984;
Is ,ubJect
4: 151.164.
to selectlon bl

Qn Qrtlcle about Iherapy or preventlon. B:

Blbllografra
what were Ihe re$ults and w\1I they help me In 10. Ran5ohorr DF. Felnsteln AR. Problems or 'pec. 8oi
I. The PIOPED lnvestlgato~. Value or ventila. carlng (or my patlents? JAMA 1994: 271: 59- tnun and bl.. ln eva1uatlng the emcacy or
dJagllostlc te'ts. N Engl J Med 1978; 299: 926. .
tlon/perfusion scan ln acute pulmonary embo- 63.
IIsm. resuJts or the Prospectlve lnvestigatlon or 5. Sackett DL. Ha}'!1es RB. Guyatt GH. Tugwell P. 930.

Pulmonary Embollsm Diagnosis (PIOPED). Clinical Epldemjology: A Basic Science ror CU- 11. Chold BCK. Sensjllvlly and speclnclly or a 51n. f1
JAMA J990; 263.2.753-2.759. nlcal MelUclne. 2nd ed. BOSlnr" Moss: UltJer gle dJngno5t1c te,t In the pre5ence or work.up
,. !
2. OXInan AD. Sackett DL. Guyatt GH. ror the Brown and Co: 1991: 53-57. bias. .J C1in EpldemJol1992; 45: 581.586.

i.

k;

.'!:

44 JAtI"A (ed. esp 1997 III. Cómo utilizar un ar1fculo sobre un examen diagnóstico -Jaeschke et al
III. Cómo utilizar un artículo sobre un examen diagnóstico
s. ¿Cuáles son los resultados? ¿Me ayudarán
en la asistencia a mis pacientes?
A. Jaeschke, MD, MSc; Gordon H. Guyalt, MD, MSc, y D.l. Sackett, MD, MSc,
por el Evidence-Based Medicine Working Group
(JAio\{A 1994; 271: 703-707)
ESCENA CLíNICA
Vuelve a encontrarse donde le situá-
bamos en nuestro artículo anteriorl so-
bre los exámenes diagnósticos de esta
serie sobre cómo utilizar la literatura
médica: en la biblioteca, estudiando un
artículo que le orientará en la interpre-
tación de las gammagraffas pulmonares
de ventilación-perfusión (V/Q). Utili-
zando los criterios de la tabla I, ha de-
cidido que el Prospective Investigation
o! Pulmonary Diagnosis (PIOPED)2 le
proporcionará información válida. En
este preciso momento, llega otro colega
a buscar un artículo que le ayude a in-
terpretar una gammagrafia V/Q. El pa-
clente de este médico es un varón de
28 años cuya disnea de irúcio agudo y
un vago dolor torácico empezaron poCo
después de finalizar un viaje de 10 ho-
ras en automóvil. El paciente había ex-
perimentado diversos episodioS de ma-
lestar similar en el pasado, aunque
ninguno de esta gravedad y es muy
aprensIvo por lo que respecta a sus s{n-
tomas. Después de un examen fisico,
electroc~rdiograma y radiografía de tó-
D9 los Department$ of Medicine y Clinical Epi-
dem;ology and 8io$lati$lic$. McMaster UnlV9r.
sjry. Hamillon. Onlarjo.
En el primer artIculo d9 esta serie (JAMA 1993;
270: 2.093-2.095) apareciO una lista completa d9
los miembros (con sus aliliaciones) del Eviden-
ce.Based Medicin9 Working Group. Los siguien-
le8 mjembros conlrjbuyeron a esle articulo: Gor-
don Guyalt (presidencia). MD. MSc; Eric Bass.
MD, MPH: Patrlck Brill-Edwards, MD; George
Browman. MD, MSc; Deborah Cook. MD. MSc:
Michael Farkouh. MD: Hertzel Gerslein, MD.
MSc; Brian Haynes. MD, MSc, PhD: Robert Hay-
ward. MD. PMH: Anne HoIbrook. MD, PharmD,
MSc; Roman Jaeschke. MD. MSc; Elizabeth Juni-
per. MCSP. MSc: Hui Lee. MD, MSc; Mitchell Le-
vine. MD. MSc; Virginia Moyer, MD. MPH; Jim
Nishikawa. MD: Andrew Oxm9n. MD, MSc.
FACPM; Ameen Patel. MD; John Philbrick. MD;
W. Scolt Richardson, MD; Stephane Sauve, MD.
MSc; David Sackelt. MD, MSc; Jack Sinclair, MD;
K.S. Trout, FRCE: P.ter Tugwell. MD. MSc: Sea(1
Tunis, MD, MSc: Stephen Walter. PhD. y Mark
Wilson. MD. MPH.
JAMA (ed. esp 1997
rax nonnales, y unas detenninaciones
de gases sanguíneos que inliican una
PCO2 de 32 mmHg y una PO2 de 82
mmHg, su colega ha solicitado una
galTUtlagrafía V/Q. LoS resultados se do-
cumentan como una gammagrafía de
"probabilidad intennedia".
Indica a su colega cómo ha utilizado
el programa GRATEFUL MED para en-
contrar un excelente articulo que trata
de la precisión de la gammagrafia V/Q.
Su colega se siente satisfecho de que
considere válido el artículo y usted
acepta aunar esfuerzos para aplicarlo a
loS pacientes de ambos.
En el artículo previo sobre exámenes
diagnósticos, presentamoS un eIÚOque
para decidir si un estudio es válido y,
por esta razón, los resllltados merecen
consideración. En esta entrega, explo-
ramos loS paSoS siguientes, que inclu-
yen la comprensión y utilización de los
resultados de loS estudios válidos sobre
exámenes diagnósticos.
¿CUÁLES SON LOS
RESULTADOS?
¿Se presentan los c~~J-~n-l@:!...
~~!:,-~nh~hJli(f.fjSJ (1lkely hood rallos)
de loS resultados del examen .Q..5e
Incluyen las datas necesarios pa!a-
sU cálcula?
ProbabIlidad pretest. El punto de
partida de cualquier proceso diagnÓsti-
co es el paciente, que se presenta con
una constelación de signos y síntomas.
Considérese a los 2 pacientes que ini-
ciaban este ejercicio: la mujer de 78
aflos, 10 días después de la cirugía, yel
varón ansioso de 28 aflos, ambos con
dIsnea y dolor torácico inespec(fico.
Nuestras corazonadas clínicas sobre la
probabilidad de una embolia pulmonar
(EP) como explicación de las molestias
de estos 2 pacientes, es decIr, sus pro-
babilidades preexamen, son muy dife-
III. Cómo utilizar un articulo sobre un examen diagnóstico
rentes: en la mujer anciana la probabili-
dad es elevada, y en el varón joven. la
probabilidad es baja. Como consecuen-
cia, incluso si en ambos las gammagraffas
V/Q se clasifican como de probabilidad
interntedia, es probable que el trata-
ltÚento ulterior sea düerente. Se podría
tratar a la mujer anciana Y. en cambio,
solicitar investigaciones adicionales en
el varón joven.
De esta línea de razonaltÚento surgen
dos conclusiones. En primer lugar, cua-
lesquiera que sean los resultados de la
gammagrafia V/Q, no nos indican la pre-
sencia de una EP. Lo que consiguen es
modificar la probabilidad preexamen de
una EP produciendo una nueva proba-
bilidad postexamen. La dirección y
magnitud de este cambio desde la pro-
babilidad preexamen a la postexamen
están determinadas por las propiedades
Tabla 1. Evaluación y aplicación de loS
resultados de loS esludlos de los exámene~
diagnósticos
¿Son válIdos los resultados del estudio?
Criterios principales
¿Existió una comparación ciega,
independIente con un estándar de rererencia?
¿Incluyó la muestra de pacientes un espectro
adecuado de pacientes a los cuales. en la
práctica cllnlca. se aplicará el examen
diagnóstico?
Criterios secundarios
¿Influyeron los resultados del examen en
estudio en la decisión de practicar el test
estándar de relerencla?
¿Se describieron los mátodos pera realizar
el examen con el suficiente detalle para
pem1itlr su reproduccl6n?
¿Cuáles Ion los result.dos?
¿Se presentan los cocientes de probabilidad
de k>s resullacX¡s del examen o se propordonan
los datos necesarios para su cálculo?
¿Me ayud.rán los resultados en la asistencia
de mls p.clentes?
¿Serán satlsractor1as en m I ámbito la
reproduclbllldad del resultado del examen
y su Interprelaclón?
¿Son aplicables los resultados a mi paciente?
¿Modificarán los resultados mi tratamiento?
¿Se beneficiarán loa paclente8 como
consecuencia del examen?
-Jaeschke et al 45
 Tabla 2. Propiedades del examen
Presente
Resultado gammagrafla
V/Q N."
ProbabIlIdad elevada
ProbabilIdad intermedia
ProbabilIdad baja
NormaVcasl normal
Total
del examen, y aquella en la que nos
concentraremos en esta serie es el CO-
cier.te de probabilidad (CP).
La segunda conclusi6n que podemos
extraer de nuestros 2 pacientes opues-
tos es que la grnhahiliti:l.li prl!pxameD
ejerce Una 4ú1\1ericia ~rimnrtii:!.1 pn 1!1 del usuario de la serie JAMA sobre "el
proc@so diaiD6stico. Cada. ~partadn de
la histnria ~ el I!xamen ffsicn constit\lve
ttn PYRm..n rlia8n6sticn Que aumenta Q
rli~mimt)(p IA prnhAhilin~ti rlp ttn trR~-
torno obietivQ: Considérese el var6n jo-
ven que se present6 ante nuestra cole-
ga. El hecho de que este paciente
experimente disnea awnenta la posibili-
dad de una EP. El hecho de que haya
permanecido iron6vil durante 10 horas
awnenta esta probabilidad, pero su
edad, l~ ausencia de Una enfermedad
previa ~ el examen fisico, radiografía de
tórax i,detenninaciones de gases san-
gu[neos. arteriales normales disminuyen
esta p~obabilidad. Si conociéramos las
propie~:ades de cada Una de estas infor-
macion~s (y para algUnas de las mis-
mas, las conocemos)3.4, podríamos pro-
ceder secuencialmente a través de las
mismas, incorporando cada información
a medida que avanzáramos y calculan-
do de nuevo continuamente la probabi-
lidad del trastorno objetivo. Los clúúcos
proceden de esta forma, pero dado que
las propiedades de los apartados indivi-
duales de la historia y el examen fisico
habitualmente no están disporubles, a
menudo deben basarse en la experien-
cia clÚ1ica y en la ilituición para alcan-
zar una probabilidad preexamen que
precede a la solicitud de un examen
diagn6stico. Para alglU1os problemas
clúúcos, incluyendo el diagnóstico de
EP, su intuición ha demostrado ser sor-
prendentemente precisa2.
No 'obstante, de lo limitado de la in-
formaci6n acerca de las propiedades de
los componentes de la historia clúúca y
del examen fIsico a menudo resulta que
los clínicos realicen las estimaciones de
las probabilidades preexamen con am-
plia variaci6n entre ellos. Existen varias
soluciones para este problema. En pri-
mer lugar, los investigadores clúúcos
deben estudiar la historia y el examen
fisico para conocer mejor las propieda-
46 JAMA (ed. esp.), 1997
~
de la gammagra(ra de ventllación.perluslón (vla) resultado del examen, una gammagra-
fía de prnhahilirlarl I!lpvRrlR. entt:eJo.s
Embollsmo pulmonar
jndivl!:\\lns. Ins cuales. attnq cnn-1a
Ausente sospecha de unEf-,"DQ lo presentan.?
'I~. COCl8nte de La respuesta es 14 de 630 o 0,022. .11;1 11
N.o ProporcIón de prOb8bIlld8d
rn~ll!nt~ d~ estas doaprnbabilirlRtieA-~e
18,3 d~nomina CP, y para una ganunagraffa
1,2
de probab,illdad elevada es Igual a
0,38
0,10 0,406 dividido' por 0,022 o 18,3. En IJ
otras palabras, es 18,3 veces más pro-
baDleJ Que e una
Y!:!~R ~~~p~no!!~r
rlp prnhahilirl:!.ti ~I~vada. se ideDtw~ue
eri un Daciente con una EP en compa- IJ
des de estos exáInenes diagn6sticos. raci6ncon un Daclente sIn una EP. De
Por fortuna, dichas investIgaciones son forma similar, el CP puede calcularse
cada vez más comunes. Panzer et al5 para cada nivel del resultado del exa-
10
han swnarizado gran parte de la ilúor- men diagn6stico. Cada cálculo incluye
maci6n disponible en forma de Un texto la respuesta a ~~~n~~s: en pri-
médico y, en la actualidad, con las guías mer lugar, ¿,~!!.án-I)rQha.ble"~Dhtener
\Ul r@stllt.a.rln c!l!tl!~jn~dQde'-examen
-J
examen clúúco racional"5, se están pu- (por ejemplo, una ganunagrafía V/Q de
blicando revisiones de conjUnto sobre baja probabilidad) entre los individuos
la exactitud y precisi6n de la historia y con el trastorno objetivo (EP)? I y la se-
el examen fisico. Por otra parte, para gunda, ¿cuán Drobable es ;obtener eL
algUnos trastornos objetivos como la mi~mn rl!st1lta.do d@1examen (de nue-
isquemia miocárdica, los análisis multi- vo, una gamrnagrafia de baja probablli-
variables pueden proporcionar a los dad) entr@ los indivlduossin~Ltra~tnr-
médicos sistemas de combinar la infor- Dn ohjl!tivo (sin una EP)? Para Una
mación para generar probabilidades gammagrafra V/Q de baja probablll-
preexamen muy precisas1. En segUndo dad, estas probabilidades- son 39/251
lugar, cuando no conocemos las propie- (0,155) y 273/630 (0,433), y su cocien-
dades de la historia y el examen físico, te (el CP para Una gamrnagrafia de baja
podemos consultar a los colegas sobre probabilidad) es 0,36. Como se mues-
sus estimaciones de la probabilidad. Es tra en la tabla 2, podemos repetIr estos
probable que Una opinión de consenso cálculos para otros resultados de la
sea más precisa que nuestra intuición gammagrafia.
individual. Por último, cuando ~1!8\1i- * ¿Qué significan todos estos números?
mn~ tpnipnrin ri\ld~~ arerca dl! la grQba- ' "" ~os CP, indican hasta QUé DUntO un re-
hílirl"ri prppx~mpn Dodemos suDoner 'a §uItado deterrninadQ dp ttn PYRmen
más alta glausible. v la menor Dosi~le. ~ qj~1!~6stico awnentará o disminilirá la
cnmprnh~r ~i p~tn modifica nu~strQ probahi1!rlad prl!l!xaml!n de unJ.rAStor-
cur~n rlínirn rlp ar~ión M~~ adelante, no nbjetivQ. Un CP de 1 signi1jca Que la
en esta discusión ilustraremos cómo .J)rab~hi1idad pnstexam~n @g exact;\-
puede llevarse a cabo esto. ment.e..J~-mis~ q~Ja~examen. Co- J
rn'.l..nt..a ,¡.. n..nh..!?:III'¡a!l (vero- cientes de probabilidad s¡¡periareyJ
simllltud). La utilidad elín!ra dp \In iw::I.emfDtanJa-pmbabillrlati ri~ q\lPse
p-x~men rli~gnó~tirn P~t.4 riPt..rminRria pJ:lcuentre pr.esento..oLtmstomo"Dbje~
~nhrp tnrln pnrl~ prpri~iñn f"nn IR que .3lO,y, cuantO-.mayDr es el CP, mayores
identifica @1trastnrnn ob)etivoJ y la we- este aume.nto. Al contrario, cocientes
dida de pJ ecisi6n en la que debemos. de prnbabilidadjnI.eIi~~Ldisminu-
concentrarnos es el CP. Echemos aho- ~en IR prnh~hiJirlarldl!l tra~tnmn nhjptl-
ra Una ojeada a la tabla 2, construida a yo ~, cuanto más 12egueña.-.es-cl.Cp,
partir de los resurtados del estudio m~~nr P~ In rli~miml~i6n de la probabili-
PIOPED. Hubo 251 individuos con una dad, ~ más peqlleñn ~u ya'or final. ,
EP demostrada angiográ.ficamente, y ¿Cuán grande es Un CP grande y
630 cuya angiografía O seguimiento ex- cuán pequeño un CP pequeño? La utili-
cluyó una EP. Para todos los pacientes zación de loS CP en la práctica de todos
las gan\ffiagraflas V/Q se clasificaron en los dIas conducirá a Un signIficado per-
cuatro ruveles, desde una probabilidad sonal de su interpretación, pero como
elevada hasta normal o casi nonnal. gufa aproximada:
¿Cuán probable es una ganunagrafía de t -Cocientes de Drobabilidad sugerio-
,¡)tobabilidad elevada I!ntrl! In~ inrliYi- ~es a lO o inferiores a 0.1 8~neran C3JJt-
duos Que ¡¡resentan una ~P? La" tabla 2 bios am12lios va menudo concluyentes
muestra que 102 de 251 iI1dividuos (o np~np tm~ prnhllhilirl~n preeXRmpn h~~-
0,406) con lU1a EP presentaron gaÍn- ta 1ma probabilidad ¡¡ostPX:aml!n.
magrafías de probabilidad elevada; -C;ocientes de probabilidad de 5-10 y
¿Cuán a menudo se identifica el mismo 0,1-0,2 senpra.n f"Rmhin~ m nri..r:Irins
III. Cómo ulilizar un artIculo sobre un examen diagnóslico -Jaeschke el al
desde la Drobabilidad Dreexamen hasta
la pnstexamen.
-Cocientes de Drobabilidad de 2-5~
0.5-0.2 Qeneran ramhin~ p..QII..ñn~ (pe-
ro en ocasiones importantes) de la pro-
babilidad.
-CQci~ntes de prnh~hilin"n n.. 1-2 y
0,5:1 alt~r:dn)agrohabilidad en un ¡rada,
in§.~nte (~ r~m v..~ impnrt~~!~L
Después de haber determinado la
magnitud y significación de los CP ,
¿cómo las utilizamos para progresar
desde la verosimilitudes preexamen
hasta la postexamen? No podemos com-
binar directamente las verosimilitud de
la fom\a que podemos combinar proba-
bilidades o porcentajes; su utilización
formal requiere convertir la Drobabili-
dad greexamen en odds. multiDlicando
el resultado Dor el CP. v con.Yiniendo el
odds Dostexamen cons~~a
Drobabilid~d nos~~xameD. Aunque no es
demasiado difíci12, este cálculo puede
ser pesado .e incluye lo siguiente: la
ecuación,para cnnvpt1jr I~q grnhahilida-
nps pn ndds es (p~o~abilidaQ¿[l-Droba-
~d) i, que es equivalente a la.p!!!y-a-
~¡¡2~~efltar..1 ~t:Q.r1.lo
p~ti::!S)}probab~ad de no pr~
úiStó~: ~bilidad de
o;rsrepresentauna odds de 0,50/0,50, o
de 1 a I; una probabilidad de 0,80 re-
presenta una odds de 0,80/0,20, o de 4
a I; una probabilidad de 0,25 represen-
ta una odds de 0,25/0,75, o de I a 3,
o 0,33. I-ID~ v..~ QIIP ~~ rlispnn~ de
In~ OOr/-o: prp~x;¡men, pueden-Calcula1:'Se-IQS
odds Dostexamen mllltinlic:lnrln los odds
pr ,,~m..n pnr ..1 r:p l.n~ nd~ gostexa-
men gueden convertirse de nuevo en
Dro~abi1idades utilizando una fórmula de
probabllldad = oddsl(odds + 1).
Por fortüi1íl,eXiSte un medio más
simple. Un normograma propuesto por
Fagan8, (fig. 1) realiza todas las conver-
siones por nosotros y nos permite de
forma muy simple progresar desde la
probabIlIdad preexamen hasta la post-
examen. La primera colunma de este
normograma representa la probabilidad
preexamen, la segunda colWlU1a repre-
senta el CP y laterceia muestra la pro-
babilidad postexamen. Se obtiene la
probabilidad postexamen sujetando una
regla en la probabilidad preexamen y
girándola hasta que se alinea con elCP
para el resultado ob'servado del exa-
men.
Recordemos a nuestra paciente an-
cIana con una sospecha de EP después
de cirugía abdominal. La mayor parte
de cl1nicos estarían de acuerdo en que
es muy elevada la probabilidad de que
esta paciente experimente una EP de
alrededor del 70% .Este valor represen-
ta la probabilidad preexamen. Suponga-
mos que la gamrnagrafia V/Q de esta
JAMA (ed. esp.), 1997
serie oosible de verosinulitudes oreexa-
men. Supongamos que la probabilidad
preexamen en este caso es del 60 o del
80%. Las probabilidades postexamel\
que se deducirían de estas diferentes
probabilidades preexamen se muestran
en la tabla 3.
El mismo ejercicio puede repetirse
para nuestro segundo paciente, el va-
rÓn joven con un dolor torácico inespe-
cífico e túperventilación. Si considera
que esta presentación es compatible
con una probabilidad -del 20% de EP ,
utilizando nuestro inonnograma, con un
resultado de probabilidad elevada de la
ganunagrafia, la probabilidad postexa-
men es der~2% , con una probabilidad
intennedia del 23%, y con una probabi-
lidad casi nonnal, del 2%. En la tabla 3
se muestra también la probabilidad pre-
examen (con una variación de las po.
sibles probabilidades preexamen del
10-30%), los CP y las probabilidades
postexamen asociadas con cada uno de
los 4 posibles resultados de la ganuna-
grafía. .
Los lectores que han seguido la dis-
cusión hasta este punto comprenderán
10 esencial de la interpretación de los
exámenes diagnósticos y pueden dete.
nerse aquí. Pueden,considerar opcional
la próxima sección que trata de la sen-
sibilidad y especificidad. La incluirnos
fundamentalmente porque los c1úUcos
todavía seguirán encontrando estudios
que presentan los resultados en ténni-
nos de sensibilidad y especificidad, y es
posible que deseen comprender este
marco alternativo 'para sW11arizar las
probabilidades de los exámenes diag-
nósticos.
Senslbilldad y especlficldad. Se
habrá dado cuenta de que nuestra dis.
cusión sobre los CP no abordó para
nada los exámenes nonnales y anóma-
los. En lugar de ello, presentamos cua-
tro diferentes interpretaciones de la
paciente se documentó como de proba- gammagraffa V/Q, cada una, con su pro-
bilidad elevada. Sujetando una regla en pio CP. Sin embargo, ésta no es la for-
la probabilidad preexamen del 70% de ma en la que los investigadores del
la paciente y alineándola con el CP estudio PIOPED presentaron sus resul-
de 18,3 asociada con una gammagra~ tados. Recurrieron a los conceptos más
de probabilidad elevada, la probabilidad antiguos (pero menos útiles) de la sen-
postexamen de la paciente es superior sibilidad y especificidad.
al 97%. ¿Qué ocurrirla si la gammagra- La ~..n~;hilir!"r! es el uorcentale de los
f[a V/Q de la paciente produjera un re- iDciivir!lln~ ~nn pl tr,,~tnmn nhjptivn, pn
sultado düerente? Si el resultado de la In~ ~11,,1~~plr..~jllt"cincipl exa.rnenes
gammagraf[a V/Q de la paciente se do- ~~vQ: v la esnecificidad..eacl12orcen-
cumenta como intermedio (CP: 112), la ~~ de los iñd1V1aUo~~~Qrn~
probabilidad de una EP apenas se mo- QbJetiYo~en ~il~~~g~!Jel
diñca (hasta un 74%), mientras que un ex:¡mpn P~ npga.t.ivo. Para utilizar estos
resultado casi normal produce una pro- conceptos, tenemos que di'.;dir los re-
babilidad postexamen del 19%. sultados del examen en nonnales y anó-
Hemos indica4° que !-,,-nrnh~hlliñ~ñ malos; en otras palabras, crear una tabla
g~~~y"m..n ..~ 11n~ e~t;maciñn ~ QII~ , 2 x 2. La fonna general de una tabla 2 x
\Ina form;l ñ~ ;lhnrrl"r 1" in~~rtidllmbr~- 2, que utilizamos para entender la sensi-
e~ ~xamin;lr 1~~ i!!,pl)racinn~.q ñ~ IIn;l bilidad y especificidad, se ofrece en la
III. COmo utilIzar un artIculo sobre un examen diagnOstico -Jaeschke ~t al 47
 valores honnonales). Una segunda cau-
, sa de resultados diferentes de un
.--~ --
men en pacientes estables ~r~p~ipm-
prp Qlle 1In exampn reQlliere--11Da.-
intPtprpt:l~ión..(por ejemplo, el grado
de elevación del segmento ST en un
electrocardiograma). En condiciones
ideales, un artículo 'sobre un examen
diagnóstico indicará a los lectores ~
Q1Ii ~Imto Duede nrever~e Que lo~-r.e:
s.IIltarlo~ del ex:lmpn ~p~n rpproduci-
~. Esto es especialmente ~Dortante
~ndo se~-e--~.edpn~ia-en-la
r:e:iiiizaci6n e intptprpt:lriñn rIel ev~men
(puede confim\arlo recordando los de-
sacuerdos curucos que surgen cuando
usted y uno o más colegas examinan el
mjsmo electrocardiograma, ecografía o
tomografia computarizada, incluso cuan-
do todos ustedes son expertos).
Si la reproducibilidad de un examen
en el contexto del estudio es mediocre,
y cs Crccuente el desac1lerdo entrc ob-
servadores; ya pesar de todo el exa-
men sÍguediscriITúnando bien entre los
individuos 'con y sin el proceso objetivo,
el test es de mucha utilidad. En estas
circunstancias, es probable que el exa-
men pueda aplicarse fácilmente a su
contexto clúUco, Si la regroducibilidad
d~ Im ~xamen diaiDóstlcoes~
v3d11 ~ I" v~ri~l"'iñn rlpnb~erv"rlnr~
mll~ h:l!a, Ima.de.~-elexamenes
simplp P inpq"(vnl"'n n In-jndividuos
Que lo int~rprPtan ~~eCUalliica-
das., Si es verdad lo segundo, a los in-
terpretadores menos expertos en su
propio contexto clínico puede que no
les vaya tan bien,
En el estudio PIOPED, los autores no
sólo proporcionaron una descripción
detallada de sus criterios diagnósticos
para la interpretación de una ganuna-
graCia V/Q, sino que también indicaron
el acuerdo entre los 2 e~~gQ[~-WQe-
I!enrlient~s- fueron frecuentes los des-
acuerdos curucos ante las ganunagrafias
de probabilidad intennedia y probabili-
dad baja (25 y 30%, respectivamente),
y se recurrió a la adjudicación mediante
un panel de expcrtos,
¿Son aplicables los resultados
a m I paciente?
La cuestión aquí radica en si el exa-
men tendrá la núsma precisión entre
sus pacientes; como se mencionó en el
artículo. Las propiedades de un examen
pueden cambiar con una combinación
diferente de grados de gravedad de la
enfennedad, o una distribución diferen-
te de los procesos alternativos. Cuando
todos los. pacientes con ~tr~JQffi9
oQletlvo !1r~~~nt:1.n Ima-eI:'!~nnprlarl-
~e, los CPs~ alp!:lr6n rlp Iln valnrrlp-
l(aumenta la sensibilidad). SI todos los
JAMA (ed. esp.), 1997
pacientes presentan sólo una afecta-
exa-
ción leve, los CP se acercarán a uh va-
lor de 1 (la sensibilidad disminuye). Si
los pacientes sin el trastorno objetivo
experimentan procesos alternativos
que mimetizan los resultados del exa-
men identificados en los pacientes con
el trastorno objetivo, los CP se apro:<i-
marán a 1 y el test parecerá menos útil.
En un contexto clínico diferente, en el
cual un menor número de los indivi-
duos sin el trastorno objetivo presentan
estos procesos alternativos, los CP se
alejarán de 1 y el examen parecerá de
mayor utilidad.
El fenómeno de que las propiedades
del examen difieren ante subpoblacio-
nes distintas se ha demostrado de ma-
nera más sorprendente en el caso de la
electrocardiografía de ejercicio en el
diagnóstico de la coronariopatía. Por
ejemplo, cuanto más extensa es la gra-
vedad de la coronariopatra, más am-
plios son los CP de una electrocardio-
graffa an6mala del ejercicio para una
estenosis angiográfica de las arterias
coronarias9. Otro ejemplo procede del
diagnóstico del tromboembolismo veno-
so, en el cual la ecograffa de compre-
sión para la trombosis de las venas pro-
ximales ha demostrado una mayor
precisión en pacientes ambulatorios
sintomáticos que en pacientes postope-
ratorios asintomáticoslo.
En ocasiones; un test falla precisa-
mente en los pacientes en los que se
espera que será de mayor utilidad. El
CP de un test negativo de una tira indi-
cadora para el diagnóstico rápido de
una infección del tracto urinario es de
alrededor de 0,2 en pacientes con SÚ1-
tomas claros y, por consiguiente, con
una probabilidad elevada de iJúección
urinaria, pero es superior a 0,5 en los
individuos con una baja probabilidad II,
por lo que apenas es de utilidad para
descartar la infección en este segundo
grupo de pacientes con una baja proba-
bilidad.
§i ejerce en un contexto similar al de
1a investigación v su Daci~nt~s~tisface
t2-~os los criterios d~ incl\ls!ón Yl;1o~-
l~riin.I1.uno de los criterios geexclusi-6n,
pll~de estar seguro de Que los resulta-
qos son a~bks-, np. In contrario, se
reguiere un discernimiento--, Al igual
que con las intervenciones terapéuti-
cas, es preciso que se pregunte si e:<is-
ten razones que obliguen a que los re-
sultados no deben aplicarse a sus
pacientes, ya sea porque la gravedad de
la enfermedad de sus ~cientes o la
.combinación de procesos alternativos
entre ellos concurrentes es tan diferen-
te que la generalización no está justi-
ficada. El problema de la generaliza-
bilidad puede resolverse si puede .
III. Cómo ulillzar un articulo sobre un examen diagnóslico .Jaeschke el al
encontrar una revisión de conjunto que
combine los resultados de una serie de
estudios.
Los pacientes del estudio PIOPED
constituyeron una muestra representa-
tiva de pacientes con una sospecha de
EP que proced(an de una serie de hos-
pitales generales de gran tamaño. Por
consiguiente, los resultados son Cácil-
1
mente aplicables a la mayor parte de
céntros clínicos de Estados Unidos.
Existen grupos en los cuales podrfamos
ser reacios a generalizar los resultados,
tales como los pacientes en estadocrfti-
co (que se excluyeron del estudio, y
Que es probable Que tengan un espec-
tro de procesos alternativos diferente
de otros pacientes).
¿Los resultados modificarán
mi tratamiento?
En loS procesos de la toma de deci-
siones terapéuticas, .o su aprendizaje,
su docencia y su comunicación, resul-
ta útil relacionar aquéllas explicita-
mente con la probabilidad del trastor-
no en cuestión. Por consiguiente, ante
cualquier trastorno en consideración,
existen probabilidades por debajo de
las cuales un clinico descartaría un
diagnóstico y no solicitaría otros exá-
menes (umbral de "test"). De forma
parecida, e3ist~n nrl"\h"hilic!~c!~R por
encima de las cuaJ~s..JJn.clínicQ-.tQnsi-- -
.deraría confirmado el diallnó~tic.o..Jn:.--
~Diría loS exAm~n~R ~ ;ni~;a.rfll. el
tra!.amiento (1lrnhral c!~-- "tra.ta1Jlie:n-
,¡g.:r). ~uando 1aDro5abilidad del tras-
.~orno en cuestión se en~u~n~r~entrL
erumbral del examen v el del trata-
miento. son IndisDensahl~s ~xámenes
adi~ionalesI2.
Una vez que decidimos cuáles son
nuestros umbrales de examen y trata-
miento, las probabilidades postexamen
tienen implicaciones directas en el tra-
tamiento. Supongamos que deseamos
tratar a los individuos con una proba-
bilidad de EP del. 80% o superíor
(sabiendo que trataremos innecesaría-
mente a un 20% de nuestros pacien-
tes). Además, supongamos que desea-
mos descartar el diagnóstico de EP en
los individuos con' una probabilidad
postexamen del 10% o Inferíor. Aquí
es posible que deseáramos aplicar di-
ferentes cIfras; los umbrales de trata-
miento y examen son una cuestl6n de
juicio, y difieren para loS dIferentes
procesos, según los riesgos del trata-
miento (si es arriesgado, desea estar
más seguro de su diagn6stlco) y el pe-
ligro de la enfermedad sin tratamiento
(si el peligro de pasar por alto la enfer-
medad es elevado -tal como en la EP-
quiere una probabilidad postexamen
49
 muy baja antes de abandonar la inves-
tigación diagnóstica). En nuestro
varón joven, una gammagrana de pro-
babilidad elevada origina como conse-
cuencia una probabilidad postexamen
del 82% y podría indicar un tratamien-
to (o como mfr\imo una investigación
adicional), una ganimagrana de proba-
bilidad intermedia (probabilidad post-
examen del 23%) indicará exámenes
adicionales (posiblemente, una veno-
gratIa de ambas piernas, una pletismo-
grana de impedancia seriada o ecogra-
tIa, o angiograna pulmonar), mientras
Que una gammagrana de baja probabi-
lidad o normal (probabilidades de <
10%) pemútirá la exclusión del diag-
nóstico de EP. En la mujer anciana,
una gammagrana de probabilidad ele-
vada establece el tratamiento (proba-
bilidad postexamen de EP del 97%),
Ul\ resultado intermedio (probabilidad
postexamen del 74%) puede ser com-
patible con un tratamiento o exámenes
adjciol\ales (probablemente, una an-
giograffa pulmonar), mientras que
cualquier otro resultado exige exáme-
nes adicionales.
Si la mayor parte de pacientes pre-
sentan resultados dei ex3men con un
CP próxjmo a 1, el examen no será de
mucha utilidad. Por esta razón, la utili-
dad de un examen diagnóstico está
proCwidamente inflwda por la propor-
ción d'e pacientes con la sospecha de
presentar el trastorno objetivo cuyos
resultitlos del examen tienen un CP
muy el~vado o muy bajo, de modo Que
el restiltado del examen modificará su
probabilidad de la enfermedad a través
de un umbral de examen o tratamien-
to. En los pacientes con sospecha de
presentar una EP, en nuestro ejemplo
de la gammagrafIa V/Q, la revisión de
la tabla 2 nos pemúte determinar el
porcentaje de pacientes con resulta-
dos extremos (una gammagrafia de
probabilidad elevada con un CP supe-
rior a 10, o gamn1agranas casi nor-
males/normales con un CP de 0,1).
El porcentaje puede calcularse como
(102 + 14 + 5 + 126)/881 o 247/881 =
28%. Los cifnicos que repetidamente
se han sentido frustrados por Crecuen-
tes resultados de probabilidad inter-
media o baja en sus pacientes con una
sospecha de EP ya saben que este por-
cenr.aje (28%) está lejos de ser ópti-
mo. Por consiguiente, a pesar del CP
eleva,do asociado con una garnmagrafia
de ptPbabilidad elevada, y el bajo CP
asociado con un resultado normaVcasi
normal,'en los pacientes con una sos-
pecha de EP, la gammagrana V IQ es
de utilidad limitada.
Un comentario final tiene que ver
con la utilización de tests secuenciales.
50 JAMA (ed. esp. 1997
Hemos demostrado cómo cada elemen-
to de la historia, o cada hallazgo del
examen fisico, representa un test diag-
)lóstico. Generamos probabilidades pre-
examen que modificamos con cada
nuevo hallazgo. En general, podemos
utilizar de la misma fomla los tests de
laboratorio o procedimientos de diag.
nóstico por la imagen. No obstante, si
ambos exáJnenes están muy 1ntima-
mente relacionados, la aplicación del
segundo podría proporcionar poca o
ninguna infonnación, y la aplicación se-
cuencial de los CP producirá resultados
que pueden conducir a eITor. Por ejem-
plo, una vez que se dispone de los re.
sultados del examen de laboratorio más
potente para el déficit de hieITo -la fe-
rritina sérica-, cxámencs adJc!onales
como el hieITo sérico o la saturación de
la transfelTÍJla apenas al\adirán infor-
mación adicionaJl3.
¿Obtendrán beneficio los pacientes
como consecuencia del examen?
El criterio fu1a1 de la utilidad de un
exalnen diagl\óstico es si añade ilúor-
mación más allá de la ya disporúble, y si
esta ilúom1ación conduce a un cambio
del tratamiento que en último término
es beneficioso para el pacientel4. El va-
lor de un examen preciso será indiscu-
tible cuando el trastorno objetivo, sin
diagnóstico, es peligroso, el examen
tiene riesgos aceptables y existe un tra-
tanúento eficaz. Unos resultados de pro-
babilidad elevada o casi normales/nor-
males de una ganunagraffa V/Q pOdrlal1
eliminar la necesidad de investigaciones
adicionales y originar como consecuen-
cia la adJninistración o evitación apro-
piada de anticoagulMtes (cualquiera de
los dos cursos de acción tiene una im-
portante influencia en el resultado del
paciente).
En otras situaciones clfnicas, los ex~-
menes pueden ser precisos, y el trata-
miento incluso podrla cambiar como
consecuencia de su aplicación, pero su
impacto en el resultado del paciente
podría ser mucho menos certero. Ejem-
plos de ello incluyen la cateterizaclón
del corazón derecho para numerosos
pacientes en estado crítico, o el valor
incremel\ta de Ja resonancia magl1ética
respecto a la tomografía computarizada
para una alnplia variedad de problemas.
¿CÓMO PUEDE UTILIZAR ESTAR
GUfAS P ARA LA PRÁCTICA
CLÍNICA y PARA LA LECTURA?
Aplicando los principios descritos en
este articulo y el anterior I pc.)drá eva-
luar y utilizar la iIúormación proceden-
te de los articulos sobre exámenes
III. Cómo utilizar un artIculo sobre un examen diagn6stico
diagn6sticos. En estos momentos está
preparado para decidir si un artfculo
que concierne a un examen diagl1óstico
representa UJ1a estimación creíble del
vaJor real de un éxarnen, cuáles son las
propiedades de éste y las circUJ1stan-
cias en las que debe aplicarse a sus pa-
cientes. Puesto que en estos momentos
los CP se están publicando para UJ1ase-
rie. creciente de exálnenes&, el eIÚoque
que hemos descrito es aplicable direc-
tamente a la práctica diaria de la medi-
cina.O
BJbllogrBtr8
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