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Evaluación clinica
Correspondencia: Dr. Andrew
M. Southerland, Universidad
de Virginia, Departamento de
Neurología, Box 800394,
McKim Hall, Room 2113,
Charlottesville, VA 22908,
As5ef@virginia.edu.
del paciente con
Relación de Divulgación: El
Dr. Southerland sirve como
editor adjunto del podcast de
C.AStroke UTE
Neurología y recibe apoyo de
investigación / beca de la
Andrew M. Southerland, MD, MSc
Academia Americana de
Neurología, Junta Americana
de Psiquiatría y Neurología, RESUMEN
Recursos y Servicios de Salud
(HRSA GO1RH27869-01-00), Propósito de la opinión: Este artículo revisa la evaluación clínica del paciente con ictus
y el Instituto Nacional de agudo, incluidas las cuestiones clave en la historia de derrame cerebral focalizada,
Trastornos Neurológicos y aspectos importantes de los Institutos Nacionales de Salud Stroke Scale y centrado
Accidentes Cerebrovasculares
(U01 NS069498). examen neurológico, y la importancia de la exploración básica TC de la cabeza para
informar a una decisión tratamiento oportuno. Hallazgos recientes: Los avances tanto en
El uso de los productos el tratamiento del ictus y diagnóstico mejorado apoyar un paradigma en evolución para
sin etiqueta / uso
investigativo Revelación: el cuidado del accidente cerebrovascular agudo, que van desde el ámbito
Dr Southerland informa prehospitalario para el ajuste de rehabilitación. Un énfasis internacional sobre
no divulgación. estrategias de mejores prácticas promueve la eficiencia y la estandarización de los
* 2017 Academia
Americana de Neurología.
sistemas de carrera de cuidado.
Resumen: A pesar de los continuos cambios y aumentos en el campo de accidente
cerebrovascular agudo, varios fundamentos permanecen. Central entre estos es un
conocimiento en profundidad de la anatomía neuro-vascular, síndromes de
accidente cerebrovascular clínicos, e imita comunes, que son fundamentales para
la evaluación de cabecera del paciente con accidente cerebrovascular agudo.
Continúa en la página 42
Continuum (Minneap Minn) 2017; 23 (1): 40-61 ContinuumJournal.com 41
PUNTO CLAVE
h tiempo de TABLA 2-1 American Heart Association / American Stroke Association
establecimiento de del Objetivo: Stroke Estrategias de Buenas Prácticasuna Viene de la
inicio del accidente página 41
cerebrovascular, o el
último tiempo bien si Enfoque de Equipo-base
conocida, se inicia el El enfoque basado en el equipo basado en vías de carrera y protocolos
reloj en todo más estandarizados ha demostrado ser eficaz en la mejora del número de
decisiones para el pacientes elegibles tratados y reducir el tiempo de tratamiento para el
paciente con ictus accidente cerebrovascular.
agudo decisión.
si Regeneración pronto Datos
Confirmando así la
última vez conocida con La medición precisa y el seguimiento de puerta a la aguja tiempos del
el paciente o un testigo hospital, las tasas de tratamiento IV rtPA en pacientes elegibles, otros
fiable, o la identificación intervalos de tiempo, y el rendimiento en otras medidas de rendimiento del
de un evento asociado, golpe / calidad dotar al equipo de ictus para identificar áreas de mejora y
es clave para informar
tomar las medidas adecuadas.
las decisiones de CT = tomografía computarizada; IV = intravenosa; MRI = obtención de imágenes por resonancia
magnética.
tratamiento precisos de una Los datos de Fonarow GC, et al, Stroke,4
cara al futuro. stroke.ahajournals.org/content/42/10/2983.long; Fonarow GC, et al, JAMA,5
jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1861802; y Xian Y, et al, Stroke.6
stroke.ahajournals.org/content/45/5/1387.long.
ContinuumJournal.com 43
PUNTOS CLAVE
h Los pacientes de
reducir la presión sanguínea de acuerdo
fibrilación auricular con
con las directrices actuales de
déficits neurológicos
tratamiento (por ejemplo, pidiendo al
focales debe asumirse farmacéutico o enfermera para preparar
que tiene un accidente labetalol IV o un goteo nicardipina para
cerebrovascular ser inmediatamente listo CT cabeza
isquémico seguimiento-ción).10
cardioembólico hasta Además de evaluar pres-seguro de
que se demuestre lo
sangre, identificando el ritmo cardíaco a
contrario. Indagar sobre
través de ECG o telemetría informa a la
la anticoagulación y el
cumplimiento de la
presentación accidente cerebrovascular
medicación en la agudo. Los pacientes presentan-ción en
historia del accidente la fibrilación auricular con déficit neuro-
cerebrovascular agudo lógicos focales debe suponerse que tener
es esencial para un accidente cerebrovascular
informar a una decisión cardioembólico hasta que se demuestre
sobre el tratamiento lo contrario.
apropiado.
h Los Institutos Los Institutos Nacionales de
Nacionales de Salud Salud Stroke Scale
Stroke Scale está La advertencia más importante con
sesgada hacia los respecto a los Institutos Nacionales de
trazos de circulación Salud Stroke Scale (NIHSS) es reconocer
hemisféricos y anterior que no es un sustituto adecuado para un
izquierda. Por lo tanto,
examen neurológico com-exhaustivas. La
una cuidadosa
NIHSS es, sin embargo, una evaluación de
vigilancia debe ser
empleado en la
selección altamente fiable y válido para la
evaluación de la rápida evaluación de un paciente con
gravedad del ictus en accidente cerebrovascular agudo.11El 11
pacientes con no ítems conciencia medidas de la escala,
dominante, hemisferio orientación, campos visuales, la mirada, la
derecho, tronco fluidez del lenguaje y comprehen-sion, el
cerebral, cerebelo o
habla, pérdida sensorial y el abandono, la
golpes aislados para
fuerza motora y ataxia de las extremidades.
guiar el tratamiento.
Vali-fecha para su uso por neurólogos y los
proveedores no neurólogo y enfermeras, la
escala fácilmente se puede completar en
menos de 10 minutos y sirve como una
medida inicial de gravedad del accidente
cerebrovascular que van desde 0 (sin
déficit) a 42 (puntuación máxima). La
NIHSS no tiene ninguna puntuación
mínima que excluiría la elegibilidad para
recibir rtPA IV, y los pacientes con
síntomas incapacitantes leves pero
ninguno-theless debe ofrecer terapia.12
Además, eligibil-dad para la terapia
endovascular ha re-cientemente ha
establecido para pacientes apropiados con
una puntuación NIHSS de 6 o superior y la
presencia de un gran oclusión de los
vasos.13
SÍNDROMES DE CARRERA
En cierto modo, la definición de accidente PUNTO CLAVE
cerebrovascular agudo syn-dromos es el h directrices basadas en pruebas
reconocimiento de patrones educado sugieren la única prueba de laboratorio
influenciado por el conocimiento y la absolutamente necesario antes de la
expe-cia. Como un experimentado vascular iniciación de IV activador del
neurolo-GIST dijo una vez, '' ¿Huele como plasminógeno tisular recombinante es
un derrame cerebral o no? '' En otras una glucosa en la sangre por punción
palabras, ¿la presentación sentido digital. Otras pruebas de laboratorio,
neuroanatómica y cerebrovasculares? tales como el recuento completo de
células sanguíneas y Panel metabólico,
Inherente a esta comprensión de los
no debe retrasar cabeza CT
síndromes de accidente cerebrovascular
o iniciación de IV activador de
es la advertencia de que el accidente plasminógeno tisular recombinante. Las
cerebrovascular no es sólo una excepciones incluyen pacientes que
enfermedad. El accidente toman warfarina o con anormalidades
cerebrovascular es el efecto aguas abajo hematológicas conocidos, para los
de una variedad de diferentes cuales se justifica rápida de perfiles de
mecanismos, las propiedades coagulación. La obtención de un acceso
fisiológicas, y estados de enfermedad. En vascular adecuado en el servicio de
esto urgencias también podrían prolongar el
período de puerta en CT, así que usar
el acceso prehospitalaria o punto de
atención de prueba pueden
ser beneficioso.
ContinuumJournal.com 45
caso 2-1
Un 73 años de edad, hombre diestro independiente desarrolló el inicio
repentino de la confusión, dificultad para hablar, y debilidad en el lado
izquierdo. Su mujer llamó al 911, y los servicios médicos de emergencia
iniciales (EMS) evaluación reveló habla anormal, debilidad facial, y la deriva
brazo izquierdo. Fue trasladado inmediatamente al centro de derrame
cerebral primaria más cercana, y la tripulación ccsme notificó el hospital de la
última vez bien conocida y la hora estimada de llegada. Durante el
transporte, una de glucosa en sangre en el punto de cuidado fue ligeramente
elevada, se obtuvo acceso IV, y rápida ECG fue consistente con la fibrilación
auricular (el paciente no estaba en la
anticoagulación). Una alerta de accidente Continúa en la página 47
cerebrovascular prehospitalaria fue ejecutado,
y al llegar a la sala de urgencias, el paciente
fue recibido por el equipo de ictus agudo y triaged directamente al escáner
CT.
46 ContinuumJournal.com de febrero de
2017
TABLA 2-3 Síndromes carrera grande de buques (lateralidad asume dominancia hemisférica izquierda) a, b
territorio vascular Signos y síntomas
Arteria carótida interna Combinado arteria cerebral anterior / síndromes arteria cerebral media;
ipsilateral pérdida visual monocular secundaria a la central de la retina
transitoria
oclusión de la arteria (amaurosis fugax); oclusiones de la arteria de la retina
rama puede
presentar cortes en el campo de altitud como ipsilesional
Derecho entumecimiento y debilidad de la pierna, transcortical afasia
arteria cerebral anterior izquierda motora, posiblemente
apraxia ideomotora ipsilesional o contralesional
entumecimiento de la pierna izquierda y la debilidad, el abandono del motor,
arteria cerebral anterior derecha posiblemente ipsilesional o
apraxia ideomotor contralesional
la cara derecha / entumecimiento y debilidad del brazo más de
arteria cerebral media izquierda entumecimiento de la pierna y
debilidad, afasia, izquierda mirada preferencia
cara / adormecimiento del brazo izquierdo y la debilidad más de
arteria cerebral media derecha entumecimiento de la pierna
y debilidad, dada la negligencia hemiespacial, la mirada derecho de
preferencia,
agraphesthesia, astereognosia
arteria cerebral posterior izquierda Completa o parcial hemianopsia homónima derecha, sin Alexia
agraphia; si la participación del cerebro medio, ipsilateral tercera parálisis
del nervio
con midriasis y hemiparesia contralateral (síndrome de Weber)
arteria cerebral posterior derecha Completa o parcial hemianopsia homónima izquierda; Si el mesencéfalo
participación, parálisis del tercer par ipsilateral con midriasis y contralateral
hemiparesia (síndrome de Weber)
la arteria cerebelosa superior ipsilesional extremidad y la ataxia de la marcha
El vértigo y sordera ipsilesional, debilidad facial, posiblemente, también
arteria cerebelosa anteroinferior ipsilesional
y ataxia
extremidad ipsilesional y ataxia de la marcha; si la participación medular
Vertebral / inferior posterior lateral,
arteria cerebelosa puede tener síndrome de Wallenberg (consulte la Tabla 2-5)
arteria basilar localización Pontine con alteración de la mirada lateral, diplopia horizontal y
mirada desacoplada, hemiparesia nonlocalized, disartria; ''encerrados en
síndrome '' con infarto pontino bilateral (vertical del ojo intacto
movimientos, anarthria, cuadriplejia)
a Los datos de Eckerle BJ, Southerland AM, Wiley-Blackwell.24
b Los síndromes mencionados son un reflejo de la neuroanatomía clásico y pueden variar dependiendo de las variaciones
individuales en el círculo de Willis o suministro vascular colateral.
arteria
intracranea
o más comúnmente como una l más
perturbación visual anodino. Cuando se comúnmen
encuentran, este síndrome requiere de te
imagen inmediata de la bifurcación de implicado
la carótida para descartar la estenosis de en el
la arteria carótida sintomática para el paciente
que se justifica la endarterectomía o con
colocación de stent. accidente
cerebrovas
Arteria cerebral media. Como la
cular
fuente pri-maria de la perfusión a los
hemisferios Cere-bral, el MCA es la
agudo. Un com-
48 ContinuumJournal.com
de febrero de
2017
ContinuumJournal.com 49
PUNTO CLAVE
h hemiespacial leve TABLA 2-4 las afasiasuna
el abandono de un
derecho Tipo de afasia Fluidez Comprensión Repetición
arteria cerebral media
Motor / expresiva (Broca) Dañado Normal Dañado
accidente
cerebrovascular Sensorial / receptiva (Wernicke) Normal Dañado Dañado
puede ser
suscitado en la Conducción Normal Normal Dañado
cabecera motor transcortical Dañado Normal Normal
por doble simultánea
estimulación, durante sensorial transcortical Normal Dañado Normal
la que el paciente Mezclado Variable Variable Variable
extingue el
Global Dañado Dañado Dañado
contralateral
a Los datos de Eckerle BJ, Southerland AM, Wiley-Blackwell.24
estímulo sensorial.
50 ContinuumJournal.com
de febrero de
2017
Copyright © Academia Americana de Neurología. Se prohibe la reproducción no autorizada de este artículo.
mediante la comprobación de tono o derrame en el hemisferio no dominante
provocar el movimiento de la sea causa de su negación de sus
extremidad contralateral a través de síntomas secundarios a la anosognosia
estímulo nocivo. señales sensoriales (Caso 2-2).
corticales adicionales de un derecho arteria cerebral anterior. Aislado
accidente cerebrovascular MCA territorio de miocardio ACA representa
incluyen agraphesthesia, astereognosis, una minoría de presentaciones con
y la pérdida de discriminación de dos accidente cerebrovascular, más a
puntos. Las pruebas para detectar estas menudo secundaria a una estenosis situ
señales en la cabecera puede des-cubrir thromboembo-lus o en. Debido a la
un derrame cerebral no dominante representación cortical del homúnculo
hemi-esférica focal secundaria a motor, territorio ACA acaricia
oclusión de rama derecha territorio de clásicamente manifiesta con debilidad
la ACM. Puede ser difícil obtener el en las piernas contralateral más de
consentimiento para tratar unificación debilidad en el brazo.
de los pacientes que presentan una
caso 2-2
A los 77 años de edad, mujer diestra estaba en el desayuno cuando de
repente se convirtió en confuso y cayó al suelo con la actividad crisis
convulsiva que dura varios minutos. Los testigos informaron de los ojos y la
cabeza se desvió hacia la izquierda durante el episodio. En el servicio de
urgencias, con los Institutos Nacionales de Salud Stroke Scale puntuación
fue de 15, y su examen fue notable por la somnolencia leve, una preferencia
mirar hacia la derecha, disminución de abrir y cerrar a la amenaza de la
izquierda, y la izquierda hemiplejía del brazo y la pierna. Cuando el brazo se
presentó en su campo visual derecho, ella no lo reconoce como propio. Head
CT no mostró hemorragia aguda, con cambios isquémicos temprano sutil en
la ínsula derecha y una densa arteria M1 señal a la derecha (Figura 2-2).
Continúa en la página 52
Viene de la página 51
Cuando se habla de su elegibilidad para la IV activador de plasminógeno
tisular recombinante (rtPA) y la terapia endovascular, que no estaba al
tanto de su carrera y se negó tratamiento. Por desgracia, ningún miembro
de la familia estaba disponible para la ayuda con la toma de decisiones
sustituta. Sin embargo, cuando se le presenta un escenario hipotético que
describe su situación si estuviera teniendo un derrame cerebral, fue capaz
de comprender y respaldó tratamiento que el curso apropiado. El equipo de
accidente cerebrovascular agudo procedió con IV rtPA seguido de
angiografía TC para la elegibilidad de trombectomía mecánica.
Comentario. / directrices de carrera Actualizado Asociación Americana
del Corazón Asociación Americana de Apoplejía sugieren que rtPA IV es ''
razonable en pacientes con un ataque en el momento de la aparición del
accidente cerebrovascular agudo si la evidencia sugiere que las alteraciones
residuales son secundarios a ictus y no un fenómeno postictal (Clase IIa;
nivel de evidencia C). ''12En este caso, las convulsiones del paciente fue la
manifestación inicial de accidente cerebrovascular isquémico agudo con un
síndrome de medio derecho persistente de la arteria cerebral confirmada por
un signo de la arteria densa y cambios isquémicos tempranos en la TC
cabeza. hemisferio no dominante trazos que se manifiesta con la
anosognosia puede presentar un dilema difícil tratamiento en el que el
paciente no reconoce su diagnóstico. Worrall y sus colegas 25,26sugirieron
que los pacientes con anosognosia son todavía capaces de comprender a
pesar de negar su diagnóstico; Por lo tanto, un '' enfoque de instrucción
anticipada '' puede permitir que el consentimiento como su propia sustituta
mediante la presentación de la decisión de tratamiento como una 'hipotética'
discusión ''. Si un paciente se considera que carecen de capacidad y no
sustituto está disponible, el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo
puede proceder a través de exención de emergencia.
Según las
estadísticas
de carrera
trazos ACA también pueden resultar en AHA /
abulia o apatía (falta de voluntad) de la ASA,
isquemia a la circunvolución del aproximada
cíngulo anterior o cabeza cau-fecha mente el
(arteria recurrente de Heubner). 20% de los
Además de accidente cerebrovascular ictus
isquémico ACA, este síndrome también incidentes
puede manifestarse de ruptura de un por año
aneurisma de la ACA o arteria implican la
comunicante anterior, y, en la forma
circulación
extrema, puede resultar en mutismo
posterior
acinético latente. Una variante
anatómica común, en la que el derecho 52 ContinuumJournal.com
PUNTOS CLAVE
h medial bilateral trazos núcleos (tercera parálisis del nervio) o en
talámicas resultan en un
el fascículo longitudinal medial
estado de disminución (internuclear oftalmoplejía), los tractos
del nivel de conciencia o corticoespinal en los pedúnculos
coma y ocurren a cerebrales (con-contralateral
menudo secundaria a la hemiparesia), tractos cerebelosos en los
oclusión de un solo pedúnculos cerebelosos superiores
tronco (ataxia ipsilateral), o tractos rubral a
thalamoperforator de la través de los núcleos rojos ( temblor
parte superior de la ipsilateral).
arteria basilar, conocida
Del mismo modo, los accidentes
como la arteria de
Percheron.
cerebrovasculares pontinos son a
menudo el resultado de pequeño
h Al examinar pacientes perforador recipiente oc-clusión o
con ictus que son
enfermedad de la arteria grande
tetrapléjico o parezcan
intrínseca o trombo en la arteria
ser en estado de coma,
el examinador siempre
midbasilar. síndromes Pontinas menudo
debe asegurarse de incluyen dys-arthria, hemiparesia
que no son en realidad contralateral a través de la lesión a
'' encerrado en '' por descendente tracto corticoespinal en la
infarto pontino bilateral protuberancia ventral, hemianestesia vía
y capaz de comunicarse ascendente tractos sensoriales,
con los movimientos hemiparesia atáxica a través de tractos
oculares verticales u
cortico-pontocerebelar de cruce, o
otros signos sutiles.
parálisis de la mirada horizontal a través
h Alexia sin Agrafia de la participación de núcleo VI nervio
resultados craneal y la formación reticu-lar pontina
clásicamente de una paramediana, el llamadolateral centro
arteria cerebral
de la mirada.
posterior izquierda
Posiblemente el síndrome de derrame
accidente
cerebrovascular cerebral más devastadora, síndrome de
territorio causando enclaustramiento, mani-festivales de
infarto de la rodilla del infarto bilateral en la protuberancia VEN-
cuerpo calloso y el tral, desconectar las estructuras del cerebro
lóbulo occipital medio y supratentoriales del resto del
izquierdo, lo que lleva a sistema de baja nervioso, re-sulting en
una desconexión tetraplejia completa con un nivel
conservado de la conciencia. Im-portantly,
de la integración
con un cerebro medio intacto, los pacientes
visual y lenguaje.
con síndrome de enclaustramiento todavía
pueden comunicarse a través de parpadeo o
movimientos oculares VER-tical. Por lo
tanto, al examinar pacientes con accidente
cerebrovascular agudo que están
aparentemente en estado de coma, el ex
aminer debe asegurarse siempre de que no
son realmente despierto y capaz de com-
municar con movimientos oculares u otros
signos sutiles (Caso 2-3).
síndromes de accidente cerebrovascular
medular. Los síndromes de accidente
cerebrovascular medulares son por el
medial RESPETA di-y lateral me-Dulla. El
síndrome medular lateral (síndrome de
Wallenberg) resulta de infarto en la arteria
cere-Bellar (PICA) territorio
inferior posterior, a menudo
de la oclusión de la arteria
vertebral padres.
Clásicamente, laterales accidente
cerebrovascular medular pre-senta con
componentes de disfagia y disfonía
(núcleo ambiguo, vagal y los nervios
glosofaríngeo), vértigo y desequilibrio
(núcleos vestibulares), síndrome de
Horner oculosimpática ipsilateral
(ptosis / miosis, de-scending tractos
simpáticos), ipsilat- cara eral y el
cuerpo contralateral cruzaron pérdida
sensorial del dolor y la sensación de
temperatura (trigémino y tractos
spinotha-LAMIC), y ataxia rama
ipsilateral (tracto espinocerebelar).
Alternativamente, una medial
medular syn-drome implica
estructuras ventrales en el tronco
encefálico inferior con debilidad
ipsilateral lengua (núcleo hipogloso) y
hemiparesia contralateral (tractos
piramidales rostrales a la decussation).
trazos medulares mediales a menudo
se producen a partir de la oclusión de
rama de la arteria espinal anterior, con
o sin enfermedad de la arteria
vertebral padres.
Arteria cerebral posterior. Derrame
cerebral que involucra los territorios
PCA es a menudo el resultado abajo
del tromboembolismo a la circulación
posterior o enfermedad aterosclerótica
intrínseca en el PCA. La circulación
típica de la PCA suministra el cerebro
medio, thala-mus, y occipital y el
lóbulo temporal dorsomedial. El inicio
de sesión izing local de sello de un
derrame cerebral territorio PCA es una
hemianopsia homónima contralateral
secundario a infarto del lóbulo
occipital, ausente de hemiparesia u
otros signos hemi-esférica que
localizarse en el territorio de la ACM.
Hemianopsias ema-NATing de un
golpe de PCA se dice que son respeto
macular secundario a Redun-bailable
de la representación macular en el
lóbulo occipital. Otro síndrome de
libros de texto cabo en el territorio
PCA es Alexia sin agrafia,
de febrero de
2017
endovascular therapy for patients with able to the anterior spinal artery can be
large vessel occlusion. Small vessel (ie, isolated to penetrating branch
lacunar syndromes) indicate occlusion occlusions (eg, medial medullary syn-
of perforating arteries in the subcortex, drome) or more completely involve the
brainstem, or cerebellum, often associ- anterior two-thirds of the spinal cord
ated with chronic hypertension and (anterior spinal syndrome), spar-ing
diabetes mellitus (Table 2-7). Lacunar only the sensory tracts of the dorsal
infarcts may be clinically silent, as seen columns.
on head CT, or result in stroke syn- Ischemic vulnerability in the spinal
dromes involving densely packed white cord is greatest in the midthoracic sec-
matter tracts with specific local-ization tions, where a watershed exists be-
patterns. The most commonly described tween the anterior spinal artery and
small vessel syndromes in-clude pure more robust radicular arteries supply-
motor, pure sensory, sen-sorimotor, ing the lumbosacral enlargement (eg,
ataxic hemiparesis, and the so-called the artery of Adamkiewicz). In this sce-
dysarthria-clumsy hand syn-drome. nario, a patient often presents with
The various subcortical locali-zations sudden neck or back pain, followed by
of these syndromes include the internal paraplegia and a spinal sensory loss of
capsule, thalamus, basal ganglia, pons, pain and temperature below the level of
cerebellum, and subcortical white infarction. Spinal shock initially
matter (corona radiata). A less com- appears as flaccidity and hyporeflexia,
mon, but striking, small vessel syn- followed within days by upper motor
drome manifests as hemiballism from neuron signs of spastic paraplegia and
infarction in the subthalamic nucleus. hyperreflexia. In addition to ath-
erosclerosis and aortic dissection as
Spinal Vascular Syndromes common etiologies, anterior cord syn-
Like the brain, the spinal cord has a dromes can also result iatrogenically
robust collateral blood supply. The during aortic surgery.
anterior and posterior spinal arteries
supply the ventral and dorsal cord, STROKE MIMICS
respectively, as branches of the extra- In the clinical evaluation of the patient
dural vertebral artery. Strokes refer- with acute stroke, the ability to rule
carecen en
la
localizació
derrame cerebral a cabo tiene la misma n definida.
importancia a la capacidad de Algunos
descartarlo. Muchas imita accidente
cerebrovascular, o camaleones, existe el 58 ContinuumJournal.com
ts.ninds.ni
h.gov/ ContinuumJournal.com 59
Doc/NOC/
NIH_Strok
e_Scale_
NOC_
Public_Do
main.pdf
National
Institutes
of Health
Stroke
Scale
Certificatio
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