HEMOFILIA

Definición
La hemofilia es un trastorno hemorrágico hereditario en el cual la sangre no se coagula de
manera adecuada. Esto puede causar hemorragias tanto espontáneas como después de una
operación o de tener una lesión.
Se trata de una diátesis hemorrágica hereditaria más frecuente dentro de las carencias de
los factores de coagulación.
La sangre contiene muchas proteínas, llamadas factores de la coagulación, que ayudan a
detener la hemorragia. Las personas con hemofilia tienen bajos niveles del factor de la
coagulación VIII (8) o del factor de la coagulación IX (9). La gravedad de la hemofilia que tiene
una persona está determinada por la cantidad del factor en la sangre. Cuanto más baja sea la
cantidad del factor, mayor será la probabilidad de que ocurra hemorragia, lo cual puede llevar a
serios problemas de salud.
La hemofilia A y B sólo pueden diferenciarse con análisis específicos del factor de
coagulación.
La hemofilia B tiene un patrón idéntico de manifestaciones clínicas al de la hemofilia A, pero
es cinco veces menos frecuente.

Epidemiologia
La hemofilia se presenta en 1 de cada 5000 bebés varones. La hemofilia A es casi cuatro
veces más común que la hemofilia B y aproximadamente la mitad de las personas afectadas
tienen la forma grave de la enfermedad. La hemofilia afecta a las personas de todos los
grupos raciales y étnicos.
La incidencia mundial de la hemofilia A se ha estimado en 1:10.000 habitantes hombres,
para el caso de la hemofilia B 1:40.000 habitantes hombres. De acuerdo a la Federación
mundial de Hemofilia se estima que deben existir 400.000 personas con hemofilia en el
mundo. En estados Unidos de América, según los reportes existen aproximadamente
15.000 personas con hemofilia, en el caso de México de acuerdo a los reportes existen
4.217 pacientes con hemofilia, pero de acuerdo a las estimaciones de incidencias el
número esperado seria de 5.249 personas con hemofilia.(1, 2) En Colombia de acuerdo al
estudio de Cortes B se estimaba que en el país existían aproximadamente 5.000
personas con hemofilia(1). De acuerdo al informe publicado en el 2011 por la Federación
Mundial de Hemofilia, Colombia reportaba una prevalencia de Hemofilia A de 5.2 por
100.000 varones, dato correspondiente al año 2006 y Hemofilia B 1.10 por 100.000
varones para el mismo año. De acuerdo a los datos reportados en el sistema SISPRO, en
Colombia se registraron los casos nuevos identificados por año, que se presentan a
continuación: 15 CÓDIGO CIE 10 2009

De acuerdo con el reporte de la encuesta global de hemofilia de 2012 realizada por la

Federación Mundial de hemofilia, Colombia reportó 1.807 personas con diagnóstico de
Hemofilia, de las cuales 1.497 tienen diagnóstico de Hemofilia A y 310 Hemofilia B. (3)
Cerca del 75 % de las personas con hemofilia, viven en países en vía de desarrollo, y no
acceden tempranamente a tratamientos de profilaxis, lo que resulta en una corta
expectativa de vida o en una baja calidad de vida derivado de las consecuencias de la
enfermedad.
Causas
La enfermedad es heredada en el 70% de los casos; en el otro 30% es consecuencia de
una mutación de novo cuyo proposito la heredará a su descendencia con el mismo patrón
recesivo ligado a X. La hemofilia es causada por una mutación o cambio en uno de los
genes que da las instrucciones para producir las proteínas del factor de la coagulación
necesarias para formar un coágulo de sangre. Este cambio o mutación puede hacer que
las proteínas de la coagulación no funcionen correctamente o que directamente no estén
presentes. Estos genes se localizan en el cromosoma X. Debido a que la hemofilia está
ligada a este cromosoma con un patrón recesivo, se manifiesta clínicamente solo en los
varones, las mujeres son las portadoras, si bien, excepcionalmente, la padecen bajo
condicionantes muy especiales. Los hombres tienen un cromosoma X y un cromosoma Y
(XY) y las mujeres tienen dos cromosomas X (XX). Los hombres heredan el cromosoma X
de sus madres y los cromosomas Y de sus padres. Las mujeres heredan un cromosoma X
de sus madres y un cromosoma X de sus padres.

El cromosoma X contiene muchos genes que no están presentes en el cromosoma Y. Eso

significa que los hombres tienen solo una copia de la mayoría de los genes del cromosoma
X, mientras que las mujeres tienen dos copias. Por lo tanto, los hombres pueden tener una
enfermedad como la hemofilia si heredan un cromosoma X afectado que tenga una
mutación en el gen del factor VIII o del factor IX. Las mujeres también pueden tener
hemofilia, pero esto es mucho menos frecuente. En esos casos, los dos cromosomas X se
ven afectados, o uno es afectado y el otro no está presente o está inactivo. En estas mujeres
los síntomas de la hemorragia pueden ser similares a los de los hombres con hemofilia.
Una mujer con un cromosoma X afectado es una “portadora” de hemofilia. A veces una
mujer que es portadora puede tener síntomas de hemofilia. Además, puede transmitir el
cromosoma X afectado por la mutación del gen del factor de coagulación a sus hijos.

Aunque la hemofilia no sea hereditaria, en algunas familias no hay antecedentes médicos

previos de hemofilia. A veces, hay mujeres portadoras en la familia, pero, simplemente por
casualidad, no hay varones afectados. Sin embargo, a veces un bebé con hemofilia es el
primero en la familia que se ve afectado por una mutación en el gen del factor de la
coagulación.
La hemofilia puede causar:
 Hemorragia dentro de las articulaciones que puede llevar a la enfermedad articular
crónica y dolor
 Hemorragia en la cabeza y a veces en el cerebro, lo cual puede causar problemas a
largo plazo, como convulsiones y parálisis
 La muerte puede ocurrir si la hemorragia no se logra detener o si se produce en un
órgano vital como el cerebro.

Patogenia
Los FVIII y FIX en la hemostasia. La generación de trombina es un evento fisiológico de
alto valor biológico, ya que esta enzima forma parte del complejo molecular que mantiene
a la sangre dentro de los vasos luego de una lesión. La figura 3 ilustra cómo entendemos
hoy la fase fluida de la hemostasia, en la cual el FVIII funciona como catalizador enzimático
que acelera en varios órdenes de magnitud las reacciones que culminan en la generación
de trombina.

El FIXa se une al FVIIIa en un ambiente lipídico rico en factor tisular (FT) y forma un
complejo llamado «diezasa intrínseca», el cual genera trombina con una eficiencia 106
veces mayor que la de los FVIII y FIX por separado (Fig. 4).
Este complejo también supera a la «diezasa extrínseca», rica en FVIIa, en un orden de 50
veces para activar al FX. En términos netos, la diezasa intrínseca produce 90% de la
trombina generada ante cualquier daño tisular.
Esto explica por qué la ausencia de los FVIII y FIX se traduce clínicamente en las
manifestaciones hemorrágicas características del hemofílico. Una visión simplista de la
función de la trombina es que solo convierte al fibrinógeno (soluble) en fibrina (insoluble),
propiedad que permite una acción inicial puramente mecánica en la hemostasia (Fig. 4).
Por el contrario, la fisiología de la trombina es mucho más compleja, ya que se trata de una
enzima potente y pleiotrópica, con efectos inclusive antagónicos y altamente organizados,
los cuales le permiten mantener el equilibrio hemostático y fibrinolítico además de promover
la cicatrización y controlar la velocidad, amplitud y autolimitación de la actividad enzimática.
Esta capacidad de magnificar, controlar y mantener la generación de trombina según los
requerimientos fisiológicos no la pueden alcanzar los pacientes hemofílicos debido a la
ausencia de los FVIII y FIX. Asimilar este concepto es toral para entender la fisiopatología
de la hemofilia y para entender por qué se debe restablecer artificialmente el circuito
infundiendo el factor deficiente para alimentar a la diezasa intrínseca.

Tipos
Hay varios tipos diferentes de hemofilia. Los dos siguientes son los más comunes:
 Hemofilia A (hemofilia clásica)
Este tipo es causado por una falta o disminución del factor de la coagulación VIII.
 Hemofilia B (enfermedad de Christmas)
Este tipo de hemofilia es causado por una falta o una disminución del factor de la
coagulación IX.

La gravedad de la enfermedad es variable según familias, pero constante en una familia

dada. Se considera hemofilia leve, cuando en el factor VIII se encuentra una concentración
del 5-25% de lo normal, hemofilia moderada cuando se encuentra una concentración del 1-
5% y grave cuando la actividad es inferior al 1% (<0,01 UI/mL)
Dado que las mujeres portadoras (al tener 2 cromosomas X, uno de ellos afectados)
presentan una actividad del factor VIII de alrededor del 50%, no presentan sintomatología
(hace falta un descenso al 25% para presentar síntomas)

Manifestaciones Clínicas
Los síntomas de la hemofilia A y B son los mismos:
 hematomas extensos
  Hemorragias en las articulaciones. Esto puede causar hinchazón y dolor o rigidez en
las articulaciones; frecuentemente afecta las rodillas, los codos y los tobillos.
 Hemorragias debajo de la piel (moretones) o en los músculos y los tejidos blandos,
que provocan una acumulación de sangre en el área (hematoma).
 sangrado espontáneo (sangrado repentino dentro del cuerpo sin que haya un
motivo claro)
 sangrado durante mucho tiempo tras cortarse, sacarse una muela o someterse a
una cirugía
 sangrado durante mucho tiempo tras sufrir un accidente, particularmente luego
de una lesión en la cabeza
 Hemorragias en la boca y las encías, y hemorragias difíciles de detener después de
que se caiga un diente.
 Hemorragia después de la circuncisión (cirugía que se realiza a los bebés varones
para quitarles la piel que recubre la punta del pene, llamada prepucio).
 Hemorragias después de recibir inyecciones, como las vacunas.
 Hemorragia en la cabeza del recién nacido después de un parto difícil.
 Sangre en la orina o en las heces.
 Hemorragias nasales frecuentes o difíciles de detener.

El sangrado dentro de una articulación o un músculo provoca:

 dolor o “una sensación extraña”
 hinchazón
 dolor y rigidez
 dificultad para utilizar una articulación o músculo

Hemartrosis, hematomas musculares profundos y hemorragias cerebrales constituyen 95%

de las hemorragias del hemofílico, aunque pueden afectar a cualquier parte del cuerpo,
potencialmente. Las hemorragias más frecuentes son, por mucho, las hemartrosis (en las
articulaciones de carga: rodillas, tobillos y codos), y le siguen los hematomas musculares
superficiales y profundos. La hemorragia de la hemofilia suele ser tardía, es decir, no sigue
inmediatamente a la lesión, sino que inicia unos minutos después del traumatismo; esto se
explica porque el paciente tiene íntegra la hemostasia primaria. Las epistaxis, gingivorragias
y hemorragias de mucosas son más propias de afecciones hemostáticas primarias como
las trombocitopatías y la enfermedad de von Willebrand (EvW). Las hemofilias se
caracterizan clínicamente por una tendencia hemorrágica proporcional al grado de
deficiencia del factor hemostático, aunque suele haber excepciones. El nivel funcional del
factor deficiente permite clasificar la enfermedad en: grave (< 1% de la actividad), moderada
(entre 1-5%) y leve (entre 5-40%).
En los casos graves, la hemorragia suele ocurrir en forma espontánea y reiterativa (sobre
todo articular).
En la hemofilia grave, las hemartrosis inician generalmente en los primeros 2 años de vida
como efecto del aumento de la movilidad y estrés articular. La hemorragia reiterativa a partir
de los vasos sinoviales hacia el espacio intraarticular propicia el depósito de hierro, que
dispara una reacción inflamatoria y oxidativa mediada por citocinas, la cual resulta en
proliferación vascular.

Este círculo vicioso promueve la hipertrofia sinovial y predispone a las hemartrosis

repetitivas en la misma articulación (articulación «blanco»), que finalmente lleva a la
incapacidad locomotora del paciente conocido como artropatía hemofílica.
Aunque el patrón hemorrágico varía entre los pacientes, la mayoría tiene 10-15
hemartrosis/año. La gravedad de la artropatía y la disfunción subsecuente se asocian con
la frecuencia hemorrágica y con el número total de hemartrosis, tal y como se evalúa en
dos escalas de daño articular (Joint y Pettersson). No es raro encontrar anemia secundaria
a la elevada frecuencia de hemorragia. Los pacientes con hemofilia grave presentan
hemorragia espontánea de repetición; las grandes articulaciones, como el codo, la rodilla,
la cadera y los tobillos, son los más afectados, aunque los enfermos pueden tener
hemorragia digestiva y hematuria graves.
En los individuos con hemofilia moderada y leve, la hemorragia no es casi nunca
espontánea y los sangrados se presentan después de traumatismos leves o extracciones
dentales.

Clínica y radiológicamente, 50% de los casos graves tienen degeneración articular en los 6
años siguientes a partir de la primera hemartrosis; este cuadro deletéreo característico
puede evitarse hoy mediante la profilaxis primaria. En los casos leves y moderados, la
hemorragia ocurre generalmente posterior a un traumatismo. Las formas leves suelen
transcurrir clínicamente silenciosas hasta que un evento traumático lo pone de manifiesto.

En la hemofilia no hay alteraciones en la hemostasia primaria, por lo tanto, no se observa

cuadro de petequias y equimosis, pocas hemorragias de mucosas, excepto por episodios
de hematuria, no se observa sangrado por pequeñas heridas cutáneas superficiales.

¿Cuáles son los lugares más frecuentes de sangrado?

Las personas con hemofilia pueden tener hemorragias internas o externas.

A. Externa
• Cutáneas: son poco graves.
• Mucosas: su gravedad depende de la magnitud y se diferencia de las siguientes:
- Cavidad bucal, en la lengua o carrillos.
- Fosas nasales, en forma de epistaxis.
– Vejiga o pelvis renal, sobre todo secundaria a litiasis renal; en estos casos se produce
hematuria, y la presencia de un coágulo dentro de las vías urinarias provoca más
hematuria por las lesiones en la pared mucosa.

B. Interna
• Subcutáneas: aparecen a distancia de donde ha existido la lesión.
• Hematomas musculares: son muy dolorosos y pueden producir compresión de vasos
o confundirse con otros procesos; por tanto, la hemorragia dentro del músculo psoas
puede confundirse con una crisis de apendicitis aguda.
• Tejido conjuntivo:
- Renal.
- Piso de la boca.
- Retroorbitario.
• Serosas: la más común de las hemorragias en la hemofilia es la hemartrosis; con
frecuencia es recidivante y genera una hipertrofia de la membrana sinovial con
degeneración del cartílago.

La mayoría de las hemorragias tienen lugar en las articulaciones o músculos:

particularmente en las rodillas, los codos, y los tobillos, así como los músculos del brazo
superior y del antebrazo, el músculo de psoas, del muslo, y de la pantorrilla.
Si hay sangrado repetidas veces en una misma articulación, dicha articulación puede
dañarse y doler.
Las hemorragias repetidas pueden causar otros problemas de salud, como artritis. Esto
puede provocar dificultad para caminar o para realizar actividades sencillas. Sin embargo,
las articulaciones de las manos generalmente no están afectadas en la hemofilia (a
diferencia de lo que ocurre en algunos tipos de artritis).

La localización de las hemorragias determina si el episodio de hemorragia es grave o si

pone en riesgo la vida.

La frecuencia de los eventos de sangrado varía de acuerdo a su localización:

Diagnostico
Es necesario realizar un diagnóstico adecuado y temprano, con el objetivo de ofrecer al paciente la
mejor opción terapéutica. Los diferentes trastornos de la coagulación pueden presentar síntomas
similares, por lo anterior, deberán evaluarse de manera integral los posibles diagnósticos
diferenciales. Los aspectos clave para el diagnóstico son la historia clínica, con énfasis en
los antecedentes heredofamiliares y el patrón de herencia, la semiología de la hemorragia,
la exploración física y los exámenes de laboratorio, tanto de escrutinio como confirmatorios.
La hemofilia se sospecha por la prolongación del APTT (que corrige con el agregado de
plasma normal) y es necesaria la determinación del nivel de FVIII/FIX para su diagnóstico.
(Tener en cuenta que en la enfermedad de von Willebrand, de mayor incidencia, el dosaje
de FVIII puede estar disminuido).

- Historia clínica y Examen físico

Para establecer el diagnóstico es necesario realizar una historia clínica completa,
indagando sobre la presencia de sangrados espontáneos o desencadenados por
eventos de estrés hemostático, consumo de medicamentos homeopáticos a alopáticos
que puedan conllevar a manifestaciones de sangrado, de igual manera, indagar acerca
de la historia familiar de sangrado.
 En las siguientes situaciones clínicas se debe considerar el diagnóstico de hemofilia:
 Neonatos: con presencia de hematomas musculares en los sitios de administración
de vitamina K o vacunas, hemorragia intracraneal, cefalohematoma, hematomas en
sitios de venopunción, etc.
 Niños: el inicio de la deambulación (menos frecuentemente el gateo) puede originar
hematomas glúteos, subcutáneos en piernas, hemartrosis en tobillos o rodillas en
pacientes con hemofilia severa. El corte del frenillo del labio superior (traumático)
suele ser otra localización habitual de hemorragia persistente en estos pacientes.

- Exámenes complementarios
Un diagnóstico correcto es esencial para asegurar que el paciente reciba el tratamiento
adecuado. Para ello es indispensable contar con el apoyo de un laboratorio que se ajuste
a una serie de protocolos y procedimientos estrictos, lo que exige: conocimientos y
experiencia en pruebas de coagulación de laboratorio; uso de equipos y reactivos
adecuados y garantía de calidad. Es conveniente iniciar con estudios de escrutinio general:
biometría hemática, frotis de sangre perifé- rica y coagulograma básico: tiempo de
protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), tiempo de trombina
(TT) y tiempo de hemorragia (TH).

Las pruebas de sangre se usan para averiguar lo siguiente:

 Cuánto tarda la sangre en coagularse
 Si la sangre contiene concentraciones bajas de alguno de los factores de
coagulación
 Si la sangre carece completamente de algún factor de coagulación
Los resultados de las pruebas indicarán si el sangrado se debe a hemofilia, qué tipo de
hemofilia se trata y qué tan grave es.
Las hemofilias A y B se clasifican como leves, moderadas o graves según la cantidad de
factor de coagulación VIII o IX que haya en la sangre.
La gravedad de los síntomas entre una categoría y otra puede parecerse. Por ejemplo,
algunas personas que tienen hemofilia leve pueden tener problemas de sangrado casi tan
frecuentes o tan graves como algunas personas que tienen hemofilia moderada.
La hemofilia grave puede causar problemas graves de sangrado en los bebés. Por lo tanto,
en los niños que tienen hemofilia grave el diagnóstico se hace por lo general durante el
primer año de vida. En las personas con formas más leves de hemofilia, es posible que el
diagnóstico no se realice hasta la edad adulta.
Los problemas de sangrado de la hemofilia A y de la hemofilia B son los mismos. Solo con
pruebas especiales de sangre se puede determinar el tipo de trastorno que usted o su hijo
tienen. Saber de qué tipo de hemofilia se trata es importante porque los tratamientos son
diferentes.
Las mujeres embarazadas que saben que son portadoras de la hemofilia pueden averiguar
desde la semana 12 de embarazo si el feto padece la enfermedad.
Las mujeres portadoras del gen de la hemofilia también pueden optar por el "diagnóstico
preimplantacional" para tener hijos sin hemofilia.
Para este proceso se extraen los óvulos y se fecundan luego con espermatozoides en el
laboratorio. En los embriones que resulten de esta fecundación se investiga luego la
presencia de hemofilia. Únicamente se implantarán en el útero de la madre los embriones
que no tengan la enfermedad

Pruebas de detección
Las pruebas de detección son análisis de sangre que muestran si la sangre se coagula de
manera adecuada. Tipos de pruebas de detección:
 Hemograma completo (CBC)
Esta prueba común mide la cantidad de hemoglobina (el pigmento rojo dentro los glóbulos
rojos que transporta oxígeno), el tamaño y la cantidad de glóbulos rojos, y la cantidad de
los diferentes tipos de glóbulos blancos y plaquetas que se encuentran en la sangre. El
CBC es normal en las personas con hemofilia. No obstante, si una persona con hemofilia
tiene hemorragias inusualmente abundantes o sangra durante un tiempo prolongado, la
hemoglobina y el conteo de glóbulos rojos pueden ser bajos.
 Prueba del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA)
Esta prueba mide cuánto tarda la sangre en coagularse. Mide la capacidad de coagulación
de los factores VIII (8), IX (9), XI (11) y XII (12). Si cualquiera de estos factores de la
coagulación son muy bajos, la sangre tarda más de lo normal en coagularse. Los resultados
de esta prueba mostrarán un tiempo de coagulación más largo en las personas con
hemofilia A o B. En un paciente típico, el TTPa está prolongado y corrige al adicionar
plasma normal a la prueba.
 Prueba del tiempo de protrombina (PT)
Esta prueba también mide el tiempo que tarda la sangre en coagularse. Mide
fundamentalmente la capacidad de coagulación de los factores I (1), II (2), V (5), VII (7) y
X (10). Si los niveles de cualquiera de estos factores son muy bajos, la sangre tarda más
de lo normal en coagularse. Los resultados de esta prueba serán normales en la mayoría
de las personas con hemofilia A y B.
Además de las técnicas coagulométricas tradicionales, existen otras alternativas para medir
los FVIII y FIX; nos referimos a los exámenes de dos tiempos con sustratos cromogénicos,
los cuales tienen algunas ventajas sobre los de un tiempo; por ejemplo, su variabilidad es
50% menor y proporcionan una visión más integral del proceso de coagulación. La tercera
opción son las pruebas globales, como el tromboelastograma y la curva de generación de
trombina, las cuales evalúan otras variables como fibrinólisis, función plaquetaria y
generación de trombina en un entorno más natural. Actualmente se encuentran en etapa
de estandarización, aunque tienen un gran potencial, sobre todo para el seguimiento de las
coagulopatías y trombofilias.

 Prueba de fibrinógeno
Esta prueba también ayuda a los médicos a evaluar la capacidad del paciente para formar
coágulos de sangre. Se realiza junto con otras pruebas de coagulación sanguínea o cuando
el paciente tiene resultados anormales en la prueba PT, en la prueba APTT o en ambas.
Fibrinógeno es otro nombre que se usa para el factor de la coagulación.
 Pruebas de los factores de la coagulación
El diagnóstico definitivo de la hemofilia y su clasificación se realizan midiendo el nivel
funcional del FVIII o FIX para la HA o HB, respectivamente. Las pruebas del factor de la
coagulación se llaman también pruebas de coagulación y se requieren para el diagnóstico
de los trastornos de la sangre. Este análisis de sangre muestra el tipo de hemofilia y su
nivel de gravedad. Es importante saber cuál es el tipo y el nivel de gravedad para crear el
mejor plan de tratamiento.

La mayoría de los pacientes tiene < 30% de la función del factor en cuestión. Los pacientes
con la forma grave se diagnostican en el primer año de vida dada su tendencia hemorrágica
y por el nivel del factor en < 1 unidad/ml. Una particularidad en estos casos es que después
del primer mes hay una etapa de quiescencia clínica de casi 6 meses, luego de la cual la
hemorragia reaparece con un cuadro clínico muy evidente. Los casos leves y algunos
moderados no tienen prolongado el TTPa, por lo que ante un cuadro clínico sugestivo deben
medirse directamente los FVIII, FIX y factor de Von Willebrand (FvW); por la misma razón,
el diagnóstico de las variedades no graves con frecuencia se atrasa hasta que el paciente
se expone a un traumatismo más intenso. Por otro lado, en la HB, el diagnóstico se complica
el primer año de vida, ya que, generalmente, el FIX se estabiliza hasta el sexto mes de
edad; esto puede llevar a diagnósticos erróneos en niños sanos. Ante esta situación,
conviene repetir la medición del FIX a los 6 y 12 meses. El FVIII no tiene este patrón, lo que
hace menos complicado su diagnóstico, además de que la HA es una hemofilia
clínicamente más obvia.

Consideraciones

 La muestra de sangre se debería analizar dentro de las cuatro horas de realizada la

extracción. Debe conservarse a una temperatura entre 20° C y 25° C, siempre que
sea posible, no más de cuatro horas. Debe extraerse dentro del minuto siguiente a la
 aplicación del torniquete de manera que la estasis venosa no sea prolongada.
Recolectarla en tubos citratados que contengan una solución acuosa de citrato
trisódico dihidratado para conservar la proporción 9:1 de sangre y citrato. Si no puede
procesarse dentro de las cuatro horas de extraída, el plasma pobre en plaquetas
(PPP) puede congelarse a -30° C y puede permanecer almacenado por algunas
semanas, o hasta seis meses si se almacena a -70° C. El PPP se preparará mediante
centrifugación de la muestra como mínimo a 1700 g, durante al menos 10 minutos a
temperatura ambiente. Las muestras congeladas deben descongelarse rápidamente
durante 4 o 5 minutos a 37° C para evitar la formación de crioprecipitados.

 Diagnóstico precoz en pacientes con antecedentes familiares: Se aconseja obtener

sangre del cordón umbilical (colocar en un tubo con citrato, centrifugar y separar el
plasma) y determinar el nivel de FVIII/ FIX en caso de neonatos masculinos de madres
portadoras o con posibilidad de serlo. El diagnóstico de hemofilia B leve puede ser
dificultoso por los niveles normalmente disminuidos de FIX en los neonatos (que se
normalizan alrededor del sexto mes).
Familias con antecedentes de hemofilia
Todo antecedente familiar de hemorragia, como después de tener una cirugía o una
lesión, o muertes por causas desconocidas en hermanos, hermanas u otros familiares
de sexo masculino (como tíos, abuelos o primos maternos), debe hablarse con un
médico para determinar si la hemofilia fue la causa. Frecuentemente el médico le
preguntará detalladamente sobre los antecedentes familiares para determinar si hay
trastornos hemorrágicos en la familia.
Muchas personas que tienen o han tenido familiares con hemofilia piden que a sus
bebés varones se les haga una prueba de detección de la enfermedad poco después
del nacimiento. En el mejor de los casos, las pruebas de hemofilia se planifican antes
de que el bebé nazca para que se saque la muestra de sangre del cordón umbilical
(el cual conecta a la madre y al bebé antes del nacimiento) inmediatamente después
del nacimiento y se analice para determinar el nivel de los factores de la coagulación.
Los análisis de sangre del cordón umbilical son mejores para detectar niveles bajos
del factor VIII (8) que para la detección de niveles bajos del factor IX (9). Esto se debe
a que los niveles del factor IX (9) llevan más tiempo para producirse y no llegan a su
nivel normal hasta que el bebé tenga por lo menos 6 meses de edad. Por lo tanto, un
nivel levemente bajo del factor IX (9) en el momento del nacimiento no indica
necesariamente que el bebé tenga hemofilia B.

 Diagnóstico molecular: Constituye el método para identificar la mutación responsable

de la hemofilia y es el método recomendado para detección de portadoras. (GB).

 Diagnóstico Prenatal: Es posible realizar un diagnóstico prenatal por medio del

estudio genético de una biopsia de vellosidades coriónicas entre las semanas 9 y 11
o en la 11-14 de gestación, o de amniocentesis (alrededor de la semana 20 de
gestación). Es preciso conocer la mutación de la familia con anterioridad para poder
realizar el estudio. También, en algunos casos, es posible realizar el estudio genético
(preimplantatorio) en embriones. El riesgo de pérdida posprocedimiento es 1%. Si la
madre es portadora, debe recibir tratamiento sustitutivo profiláctico del factor
deficiente, de preferencia con factores recombinantes, para reducir la posibilidad de
infección, especialmente por parvovirus. La amniocentesis se realiza en el segundo
trimestre, durante las semanas 15-20 de gestación. Se usa la reacción en cadena de
la polimerasa y la hibridación in situ, ambas con sensibilidad y especificidad > 94%.
 Un tercer procedimiento diagnóstico es medir los factores hemostáticos en sangre
fetal obtenida por cordocentesis durante las semanas 18-20 de gestación.

 Recomendaciones de diagnóstico presuntivo:

Familias sin antecedentes de hemofilia
Algunos de los bebés que reciben un diagnóstico de hemofilia no tienen otros
familiares con este trastorno.
El médico podría hacer pruebas para la detección de la hemofilia en un recién nacido
si:
 Después de la circuncisión del pene el sangrado continúa durante un tiempo
prolongado.
 Tiene sangrado durante un tiempo prolongado después de sacar sangre o tomar
muestras de sangre del talón del bebé (se le pincha el talón para sacarle sangre
y hacerle las pruebas de detección del recién nacido).
 Presenta sangrado en la cabeza (cuero cabelludo o cerebro) después de un parto
difícil o después de usar aparatos o instrumentos especiales para ayudar al parto
(por ejemplo, fórceps y ventosa obstétrica).
 Si presenta moretones inflamados poco comunes o muchos moretones. Si al niño
no se le diagnostica hemofilia poco después de nacer, la familia podría notar
moretones poco comunes una vez que el niño comience a pararse o gatear.
 Aquellos niños con hemofilia grave pueden tener serios problemas de sangrado
que se evidencian de inmediato. Por lo tanto, frecuentemente se diagnostica en
el primer año de vida. Las personas con una forma más leve de hemofilia podrían
no recibir un diagnóstico hasta más tarde en la vida.

 La hemofilia y la mujer:
En las portadoras generalmente el nivel del FVIII o FIX es de alrededor del 50%, ya
que uno de los cromosomas X es normal; sin embargo, hay algunos casos en que
el nivel oscila entre 22-116 UI/d. Aunque, generalmente, la portadora es
asintomática, algunas tienen tendencia hemorrágica (metrorragia con polimenorrea
o hemorragia postraumática anormal). El estado de portadora se infiere por la
historia clínica, el árbol genealógico y la actividad del factor en cuestión17. El
estándar de oro diagnóstico para el estado de portadora es el estudio genético
dirigido a buscar la mutación del gen respectivo. En la HA grave casi 50% de los
casos tienen inversión del brazo largo del cromosoma X19. Para la HB casi toda
familia tiene un patrón de mutación único.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la hemofilia se hace principalmente con la EvW en sus distintas
expresiones, algunas de las cuales tienen un cuadro clínico similar y niveles muy bajos de
FVIII (variedad 2N), situación que mimetiza una hemofilia clásica. A diferencia de esta, la
EvW es una alteración de la hemostasia primaria, mientras que la hemofilia es una
alteración de la coagulación propiamente dicha. Además, la EvW se hereda con un patrón
autosómico recesivo, en contraste con el patrón ligado a X de la HA y HB. La deficiencia de
otros factores hemostáticos puede simular también el cuadro clínico, sin embargo, la
mayoría se hereda igual que la EvW.

Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con diagnóstico de hemofilia, debe orientarse principalmente
a prevenir y tratar las hemorragias con el factor de coagulación deficiente. La atención
médica de buena calidad por parte de médicos y enfermeros que sepan mucho sobre este
trastorno puede ayudar a prevenir algunos problemas graves. Con frecuencia, la mejor
opción para recibir atención médica es un centro de tratamiento integral para la hemofilia
(HTC, por sus siglas en inglés). Un HTC no solamente proporciona atención médica para
tratar todos los problemas relacionados con el trastorno, sino que además ofrece educación
sobre la salud que ayuda a las personas con hemofilia a mantenerse sanas.

- Tratamiento farmacológico
La mejor forma de tratar la hemofilia es mediante la reposición del factor de coagulación
que falta, para que así la sangre se pueda coagular adecuadamente. Esto se hace mediante
la infusión (por vía intravenosa) de concentrados del factor que se preparan
comercialmente. Las personas con hemofilia pueden aprender a hacerse estas infusiones
por sí solas para poder detener los episodios hemorrágicos y, al hacerlas de forma regular
(llamado profilaxis), pueden hasta prevenir la mayoría de esos episodios.

En general, no se aconseja la punción de hemartros ni la administración de ASA( lo

mismo que en resto de los trastornos de la coagulación sanguínea)

En el tratamiento de la hemofilia deben tenerse en cuenta cinco circunstancias:

1. Tipo de hemofilia. El factor a reponer depende del tipo de hemofilia, A o B (factor VIII
en el primer caso o IX en el segundo).
2. Semivida del factor administrado. Los factores de la coagulación poseen distintos
tiempos de desaparición del torrente circulatorio. El factor VIII presenta una primera fase
de estabilización y una segunda de aclaramiento progresivo que dura 12 h, en tanto que
en el caso del factor IX esta etapa dura 24 h. Este hecho condiciona la frecuencia de
reposición del factor deficiente, cada 12 h en la hemofilia A y cada 24 h en la B.
3. Gravedad de la hemofilia. La cantidad de factor que se administra depende de la
concentración previa de los factores VIII o IX que posee el enfermo.
4. Efecto esperado. Una unidad de factor VIII o IX equivale a la cantidad de factor VIII o
IX existente en 1 ml de plasma de individuos normales. Cuando se administra una
unidad de factor VIII por kilogramo de peso, aumenta en 2% su actividad, mientras que
una unidad de factor IX la incrementa en sólo 1%. Para que un enfermo que posee 0%
de factor VIII convierta su concentración en 100%, es necesario administrar 50
unidades/kg de peso por dosis. En consecuencia, en caso de infundir plasma, para un
enfermo de 70 kg de peso se necesitarían 3 500 unidades (50 U × 70 kg), es decir, 3
500 ml de plasma normal (3.5 L de plasma), y como la semivida del factor VIII es de 12
h deben administrarse cada 12 h, algo imposible de realizar. Por ello se utilizan
concentrados de factor VIII.
5. Procoagulantes. En ocasiones es posible tratar las hemorragias superficiales o
fácilmente cuantificables con administración general o local de antifibrinolíticos
sintéticos (ácido aminocaproico, ácido tranexámico).

Factor de la coagulación de la sangre

La mejor forma de tratar la hemofilia es reemplazar el factor de la coagulación faltante para
que la sangre pueda coagular normalmente. Esto se realiza inyectando en una vena
concentrados del factor de la coagulación fabricados comercialmente.
Los dos tipos principales de concentrados de factor de la coagulación que hay son:
  Concentrados de factores de la coagulación derivados del plasma sanguíneo
El plasma es la parte líquida de la sangre. Es de color amarillo pálido o como el de
la paja y contiene proteínas como anticuerpos, albúmina y factores de la
coagulación. Existen varios concentrados de los factores de la coagulación
fabricados con proteínas del plasma sanguíneo humano. A toda la sangre y sus
derivados, como el plasma, se les hacen rutinariamente pruebas para detectar virus.
Las proteínas de la coagulación se separan de las otras partes del plasma, se
purifican y se convierten en un producto seco congelado. Este producto se analiza
y se trata para eliminar cualquier virus posible antes de ser empacado para su uso.
 Concentrados de factores de la coagulación recombinados
El concentrado se fabrica con información genética mediante tecnología de ADN.
Todos los concentrados de los factores de la coagulación preparados
comercialmente reciben un tratamiento para eliminar o inactivar virus transmitidos
por la sangre. Además, existen factores VIII (8) y IX (9) recombinados que no
contienen plasma o albúmina y, por lo tanto, no pueden transmitir virus
transportados por la sangre.
Los productos se pueden usar según se necesiten, cuando la persona tenga una
hemorragia, o en forma regular para prevenir que ocurra. En la actualidad, las
personas con hemofilia y sus familias pueden aprender a aplicarse o administrar el
factor de la coagulación en la casa. Recibir el factor de la coagulación en casa
significa que las hemorragias se pueden tratar más rápido, lo que representa menos
sangrados graves y efectos secundarios.

El tratamiento farmacológico con reemplazo de factor de la coagulación se divide en dos

categorías, el tratamiento profiláctico y el tratamiento a demanda.

La profilaxis es el tratamiento regular con concentrado de factor que se administra a fin de

prevenir los episodios hemorrágicos. El objetivo de esta terapia es prevenir las hemorragias
y la destrucción de las articulaciones, y así preservar la función musculo esquelética.

Desde la década de los 80, se ha promovido la terapia en casa para pacientes con
diagnóstico de hemofilia A, esta terapia permite que el paciente tenga acceso rápido al
factor de coagulación, y por lo tanto, al tratamiento oportuno y óptimo. Esta opción
terapéutica solo se recomienda en pacientes y cuidadores quienes han recibido un proceso
educativo por parte del equipo interdisciplinario, orientado a las generalidades de la
hemofilia, reconocimiento de episodios de hemorragia y sus complicaciones, primeros
auxilios, cálculo de dosis a administrar, preparación, almacenamiento y administración de
concentrado de factor VIII, técnicas de asepsia, realización de punción venosa, seguimiento
y reporte de eventos al equipo de salud interdisciplinario, almacenamiento y eliminación de
agujas y elementos cortantes. La decisión de llevar un paciente a terapia en casa, será del
equipo interdisciplinario posterior a un período de seguimiento y evaluación.

El tratamiento a demanda es la aplicación del factor VIII cuando hay evidencia clínica de
sangrado.

Descripción del factor VIII

El factor VIII es una glicoproteína de alto peso molecular, actúa como cofactor en la cascada
de coagulación. Se encuentra dentro de la Lista Modelo de la OMS, como polvo para
inyección 500UI/mL. El factor VIII obtenido de plasma humano se obtiene a través de un
procedimiento de alta tecnología, denominado fraccionamiento plasmático, que combinan
técnicas de precipitación, cromatografía de intercambio iónico, y cromatografía de afinidad
que garantiza su eficacia y una seguridad máxima respecto al riesgo infeccioso. La
estrategia para garantizar la seguridad se ha construido a través de la introducción de
criterios clínicos y la introducción de diferentes pruebas serológicas que permiten restringir
la selección de los donantes frente a diferentes virus como VIH, VHC y VHB, entre otros.
Adicionalmente, se incluyen dentro de los procesos de obtención, dos procesos de
inactivación frente a virus de cubierta lipídica. Estas estrategias y procedimientos pueden
no ser suficientes frente a la necesidad de protección de los pacientes frente a virus de
cubierta no lipídica. En la tabla No.1, se presenta la clasificación de los derivados humanos
de acuerdo a su pureza y método de obtención.

Si se usan concentrados derivados de plasma, la Federación Mundial de Hemofilia,

recomienda solo aquellos que han sido sometidos a dos procesos de inactivación viral, ya
que la inactivación viral asociada al proceso de fabricación es la única forma de aportar
seguridad a los concentrados derivados de plasma.
Con el advenimiento de la ingeniería genética, se logra identificar la estructura del factor
VIII, lo que conllevó al desarrollo de factores recombinantes, esto supone eliminar el riesgo
de transmisión de infecciones, pero permanece el riesgo de desarrollo. Los factores de
origen recombinante se obtienen de cultivos celulares de células animales, a los cuales se
ha introducido el gen del factor VII, dentro del proceso de producción, el factor es aislado,
se inactivan los posibles virus y finalmente es purificado. Existen tres generaciones de
factores: la primera, utilizó proteínas animales y/o humanas en el medio celular y podrían
contener albúmina humana como estabilizante de proteínas en el producto terminado; los
de segunda generación, reemplazan la albúmina por sustancias no proteicas y los de
tercera, no contienen proteínas animales y/o humanas.

Información acerca del medicamento

Mecanismo de acción: al momento de administrarlo a pacientes con hemofilia, el
factor VIII se une al factor Von Willebrand en la circulación sanguínea del paciente.
Actúa como cofactor del factor IX activado, acelerando la conversión del factor X a
factor X activado (factor Xa). El factor X activado transforma la protrombina en
trombina. La trombina hace que el fibrinógeno se convierta en fibrina, y de esta
manera se forma el coágulo sanguíneo. La administración de factor VIII aumenta
sus niveles plasmáticos, lo que ocasiona restauración temporal de la deficiencia de
este factor y corrige la tendencia al sangrado. La terapia con factor VIII puede no
ser efectiva en algunos pacientes presencia de anticuerpos inhibidores para factor
VIII, debiéndose considerar otras opciones terapéuticas.
Dosificación y forma de administración: la dosis se expresa de acuerdo al estándar
de la OMS: unidades internacionales (UI). La actividad del factor VIII en el plasma
puede expresarse en porcentaje o en UI. Una unidad internacional (UI) de factor VIII
equivale a la cantidad presente de factor VIII en un mililitro (mL) de sangre
normal(14). La dosis es determinada por el cálculo de la cantidad necesaria para
lograr alcanzar las concentraciones plasmáticas del factor VIII similares a las del
plasma normal. Por lo anterior las dosis pueden ser variables, y dependen de la
 localización de la hemorragia, presentación clínica y severidad, por ejemplo, en el
caso de una hemartrosis temprana, esta puede ser controlada aumentando un 20
% la dosis, mientras que en la hemorragia severa puede necesitarse aumentar la
concentración en un 100 %. La administración de 1 U de concentrado de FVIII eleva
en 2% la actividad de factor a los 20 minutos de su administración, y para factor IX
1 U eleva en 1% la actividad de factor a los 20 minutos de su administración.
Adicionalmente, es necesario realizar seguimiento a través de exámenes de
laboratorio para realizar ajustes de dosis más precisos (15, 16).
Precauciones:
 Inmunológicas: reacciones de hipersensibilidad, incluyendo anafilaxia, suspender
el tratamiento en caso que esto ocurra; formación de inhibidores contra el factor VIII
y disminución de la respuesta clínica.
 En el caso de productos derivados del plasma humano, algunos productos pueden
contener agentes infecciosos, incluyendo virus y el riesgo desde el punto de vista
teórico de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en mujeres embarazadas y pacientes
inmunocomprometidos.
Contraindicaciones:
 Hipersensibilidad al principio activo, o a alguno de los excipientes.
 Reacciones alérgicas conocidas a las proteínas de ratón o hámster
(recombinante).
Reacciones adversas:
 Cardiovasculares: angina, hipotensión, sensación de molestia en el pecho, frío en
las extremidades, hipotensión, cianosis, bradicardia.
 Dermatológicos: reacción en el sitio de inyección, rash, prurito y urticaria.
 Metabólicos o endocrinos: hipertiroidismo.
 Gastrointestinales: diarrea, náuseas, vómito, sensación de alteración del gusto,
dolor abdominal.
 Hematológicos: cambios en el valor de referencia de fibrinógeno, hematoma,
anemia hemolíticas, trombocitopenia.
 Efectos hepáticos: hepatitis, incremento de enzimas hepáticas.
 Inmunológicos: VIH, formación de inhibidores contra el factor, reacciones
anafilácticas, hipersensibilidad.
 Musculo esqueléticos: artralgia, lesiones traumáticas, mialgias, inflamación de las
articulaciones.
 Neurológicos: astenia, disnea, dolor de cabeza, parestesia, convulsiones,
hormigueo.
 Oftálmicos: visión borrosa, discapacidad visual.
 Respiratorios: Tos, nasofaringitis, dolor de garganta, hipertensión pulmonar,
broncoespasmo, disnea.
 Otros: fiebre, fatiga, escalofrío. Consideraciones de manejo y ámbito de uso: el
tratamiento con factor VIII, debe ser llevado a cabo por médicos hematólogos en
centros habilitados.
Debe hacerse mediante paraclínicos y programas de seguimiento para pacientes
que reciben de forma regular este medicamento.

Otras opciones de tratamiento:

DDAVP(acetato de desmopresina)
El DDAVPes una sustancia química similar a una hormona que produce el cuerpo en forma
natural. Estimula la liberación del factor de la coagulación VIII (8) de donde se almacena en
los tejidos corporales. En las personas con hemofilia leve, y en algunos casos moderada,
esta sustancia puede servir para aumentar los niveles de su propio factor de coagulación
VIII (8) de tal manera que no haya necesidad de usar factores de la coagulación. Este
medicamento se puede aplicar en forma intravenosa (DDAVP®) o mediante un atomizador
nasal (Stimate®).
Amicar (Ácido épsilon aminocaproico)
El ácido épsilon aminocaproico es una sustancia química que puede administrarse
intravenosamente o por vía oral (en forma de pastilla o líquido). Previene que los coágulos
se deshagan, lo que produce un coágulo más firme. Con frecuencia, se usa para el
tratamiento del sangrado bucal o después de que se saca un diente ya que bloquea una
enzima en la saliva que deshace los coágulos.
Crioprecipitado
El crioprecipitado es una sustancia que resulta de descongelar el plasma fresco congelado.
Contiene cantidades abundantes del factor de la coagulación VIII (8) y en el pasado se
usaba con frecuencia para controlar hemorragias graves. Sin embargo, debido a que no
existe un método para eliminar los virus del crioprecipitado, como los del VIH y la hepatitis,
ya no se utiliza en la actualidad como el tratamiento estándar en los Estados Unidos;
aunque se continúa usando en la mayoría de los países en vías de desarrollo.

- Tratamiento NO farmacológico
• El mejor tratamiento para las personas con hemofilia es el que puede ofrecer un centro de
atención integral. Las prioridades a tener en cuenta para mejorar la salud y la calidad de
vida de las pacientes incluyen: la prevención de hemorragias y daño articular, la aplicación
inmediata de un tratamiento para las hemorragias y el manejo de las complicaciones.
• Las hemorragias deben ser tratadas lo más precozmente posible (GB). El tratamiento
consiste en la administración por vía endovenosa lenta (3 ml por minuto aproximadamente)
del concentrado que contiene el factor plasmático deficiente (FVIII o FIX). La demora en la
administración del concentrado determina mayor dificultad en la resolución del cuadro y
mayores secuelas. Comprimir en forma sostenida durante 5 minutos luego de toda
venopunción. 9
• El tratamiento domiciliario es la forma ideal de manejo de los episodios leves (y algunos
moderados), para lo cual es importante: aprender a reconocer las hemorragias, determinar
su severidad, contar con la medicación en el domicilio, infundir con la técnica correcta y
realizar un uso responsable de los concentrados (GB).
• Los concentrados pueden producir (con poca frecuencia) reacciones alérgicas (rinorrea,
urticaria, fiebre, broncoespasmo, vómitos, etc.) que se presentan, en general durante la
infusión o dentro de las siguientes horas. Los antihistamínicos controlan los síntomas. Tener
en cuenta que las reacciones alérgicas en pacientes con hemofilia B pueden preceder o ser
simultáneas a la presencia de un inhibidor. Se recomienda que la administración de las
primeras 20 dosis de FIX sean realizadas en un ámbito hospitalario.
• Es imprescindible llevar un registro de la administración domiciliaria de los concentrados.
• Es importante que los pacientes asistan a los talleres educativos a fin de incorporar o
afianzar conceptos necesarios para un manejo más adecuado del tratamiento.
• Los pacientes deben evitar aquellas actividades en las que podrían producirse
traumatismos (juegos bruscos, fútbol, boxeo, rugby, etc.). Debe fomentarse la práctica
regular de ejercicio y otras actividades que estimulen el desarrollo psicomotriz normal para
promover el fortalecimiento de los músculos, el desarrollo del equilibrio y la coordinación.
(GB).
• Debe evitarse el uso de medicamentos que afecten la función plaquetaria, particularmente
el ácido acetilsalicílico (o aspirina). El uso de analgésicos como paracetamol es una
alternativa segura. Los antinflamatorios (diclofenac, ibuprofeno, meloxicam, etc) se indican
en dosis más bajas que las habitualmente recomendadas, y por períodos cortos de tiempo.
Los inhibidores de la COX-2 pueden ser utilizados. Los pacientes con hemofilia tienen
mayor riesgo de presentar hemorragia del tubo digestivo, por ello es recomendado la
protección gástrica cuando se administran antinflamatorios en forma prolongada.
• Deben elevarse los niveles de factor a los valores adecuados antes de someterse a
cualquier procedimiento invasivo.
• Las inyecciones intramusculares deben evitarse. De ser necesarias, se deberá administrar
una dosis de factor previa para evitar una hemorragia muscular.
• Considerando el riesgo de hemorragia cerebral, los pacientes con hipertensión arterial
deben ser controlados y tratados adecuadamente.
• El sobrepeso corporal impacta de manera negativa en los pacientes con hemofilia,
produciendo disminución del rango articular, aumento del dolor artropático, aumento del
desarrollo de lesiones articulares, así como incremento del riesgo de diabetes, hipertensión
arterial y enfermedad cardiovascular.
• Los pacientes con serología positiva para HIV-HCV deben ser controlados por
especialistas en forma periódica. 10
• Los niños deben recibir el plan de vacunación habitual en forma completa. En caso de ser
posible, las vacunas deberán ser aplicadas en forma subcutánea. En caso de
administración intramuscular, se deberá administrar una dosis de factor previo a la
vacunación. Todos los pacientes deben estar inmunizados para las hepatitis A y B.
• Los controles de hemostasia se realizan en forma periódica desde el inicio de la
administración de los concentrados (ver determinación de inhibidores).

Complicaciones
Una vez superadas las epidemias por el VIH y el virus de la hepatitis C, los inhibidores
constituyen la complicación más temida de la enfermedad. El inhibidor es una
inmunoglobulina que neutraliza, impide o degrada el factor de la coagulación hacia el que
está dirigido. Ocurre en 25% de los casos con HA y en 15% de las HB. El cuadro clínico del
paciente con inhibidor no difiere mucho del que no lo tiene, sin embargo, su presencia
repercute significativamente en la esperanza y calidad de vida, y el control de la hemorragia
es más difícil y es menos predecible. Actualmente hay disponibles medicamentos con altos
estándares de seguridad y eficacia para tratar los eventos hemorrágicos de estos pacientes,
como los llamados «agentes bypass», mismos que evitan la necesidad de los FVIII y FIX
para la generación de trombina en cantidades suficientes y de esta manera logran la
hemostasia.

- Inhibidores
En la actualidad, las personas con hemofilia gozan de una mejor calidad de vida que nunca,
pero aun así pueden presentarse complicaciones. Algunas personas con hemofilia
producirán un anticuerpo (llamado inhibidor) al producto utilizado (medicamento) en el
tratamiento o la prevención de episodios hemorrágicos. Las personas con la enfermedad
de von Willebrand (EvW) tipo 3 también podrían producir inhibidores. La producción de
inhibidores es una de las complicaciones más graves y costosas de los trastornos de la
sangre porque el tratamiento de las hemorragias se vuelve menos eficaz.

¿Qué son los inhibidores?

Las personas con hemofilia, muchas con la EvW tipo 3, usan productos de tratamiento
llamados concentrados del factor de la coagulación (“factor”). Estos productos de
tratamiento mejoran la coagulación y se usan para detener o prevenir un episodio
hemorrágico. Cuando una persona produce un inhibidor, su cuerpo deja de aceptar el
producto de tratamiento con el factor como una parte normal de la sangre. El cuerpo cree
que el factor es una sustancia extraña y trata de destruirlo con un inhibidor. El inhibidor
hace que el tratamiento no funcione, lo cual dificulta más detener un episodio hemorrágico.
Una persona que produzca un inhibidor requerirá un tratamiento especial hasta que su
cuerpo deje de producir inhibidores. Los inhibidores aparecen más frecuentemente durante
las primeras 50 veces que una persona recibe tratamiento con concentrados del factor de
coagulación, pero se pueden formar en cualquier momento.

Factores de riesgo y causas

Todas las personas con hemofilia y EvW tipo 3 tienen el riesgo de presentar un inhibidor.
Los científicos no saben con exactitud qué causa la formación de inhibidores. Múltiples
estudios de investigación han mostrado que las personas con ciertos tipos de
mutaciones en los genes de la hemofilia tienen más probabilidades de presentar un
inhibidor.
Algunos estudios encontraron otras características que posiblemente tengan un papel en
aumentar el riesgo de que se formen inhibidores entre las personas con hemofilia. Estas
incluyen:
 Cantidad de veces que la persona haya estado expuesta a concentrados del factor
de la coagulación durante su vida.
 Aumento en la frecuencia y cantidad de tratamientos.
 Raza negra o grupo étnico hispano. Y
 antecedentes familiares de inhibidores.

Diagnóstico
Los inhibidores se diagnostican con una prueba de sangre. La prueba de sangre determina
si una persona tiene un inhibidor y puede medir la cantidad presente (llamado valor del
inhibidor) en la sangre. Los títulos del inhibidor se miden en unidades Nijmegen-Bethesda
(UNB) o unidades Bethesda (UB), según el tipo de prueba que se haya realizado. Mientras
más altos sean los títulos del inhibidor, mayor será la presencia de inhibidores en la sangre.
Cuando los resultados de las pruebas dan un UNB/UB de 5.0 o menos, se dice que los
inhibidores son de “títulos bajos”, mientras que si dan un UNB/UB de más de 5.0 se dice
que son inhibidores de “título alto”. Las personas que reciben el diagnóstico de inhibidores
de título bajo tienen más probabilidades de tener un tratamiento para los inhibidores más
corto y con más éxito que aquellas que tienen inhibidores de título alto. Es importante
que todas las personas con hemofilia o con EvW tipo 3 que usen concentrados del factor
de la coagulación se hagan pruebas de detección de inhibidores por lo menos una vez
al año. A las personas que sean elegibles se les puede hacer gratuitamente una prueba de
detección del inhibidor en los centros de tratamiento para la hemofilia financiados por el
gobierno federal (HTC), a través del Registro de La Comunidad Cuenta para la Vigilancia
de los Trastornos Hemorrágicos.

Tratamiento.
El tratamiento de las personas con inhibidores es complejo y continúa siendo uno de los
mayores retos en la atención de las personas con hemofilia. Algunos inhibidores, llamados
inhibidores “transitorios”, podrían desaparecer por sí solos, sin tratamiento. Si es posible,
las personas con inhibidores deben recibir atención médica en un centro de tratamiento
para la hemofilia (HTC). Los HTC son centros de atención médica especializados que
cuentan con equipos de médicos, enfermeros y otros profesionales de la salud
especializados en el tratamiento de personas con hemofilia.
Algunos tratamientos para las personas con inhibidores incluyen los siguientes:
 Dosis altas de concentrados del factor de la coagulación: Las personas con
inhibidores de título bajo pueden recibir tratamiento con mayor frecuencia o cantidades
 más altas de factor de la coagulación para contrarrestar el inhibidor y aun así tener
suficiente cantidad para formar un coágulo.
 Agentes de desvío del inhibidor: Para el tratamiento de hemorragias en personas con
inhibidores de títulos altos se usan productos de la sangre especiales que se llaman
agentes del desvío del inhibidor. En vez de reemplazar el factor faltante, estos derivados
pasan alrededor y eluden los factores que están siendo bloqueados por el inhibidor para
ayudar al cuerpo a formar un coágulo normal. A las personas que toman agentes de
desvío para el tratamiento se les debe hacer un seguimiento estricto con el fin de
asegurarse de que no se están formando muchos coágulos ni que lo hagan en partes
equivocadas del cuerpo.
 Terapia de inducción de tolerancia inmunológica (ITI): La meta de la terapia ITI es
impedir que el inhibidor bloquee el factor en la sangre y enseñar al cuerpo a aceptar los
tratamientos con concentrados del factor de la coagulación como parte normal de la
sangre. Con la terapia ITI, los pacientes reciben grandes cantidades del factor de la
coagulación diariamente durante muchas semanas o meses.
Todas las opciones para el tratamiento del inhibidor requieren un nivel de conocimientos
médicos especializados. El tratamiento puede ser costoso, en particular los agentes de
desvío y la ITI. Las personas que reciben tratamiento del inhibidor deberían hacerse análisis
de sangre frecuentemente para medir los títulos del inhibidor y asegurarse de que el
tratamiento esté funcionando. Los HTC pueden cumplir un papel vital en el apoyo de los
pacientes que reciban un régimen terapéutico tan intenso como la ITI.

Pronostico
El pronóstico de un accidente hemorrágico en la hemofilia depende de su localización. Es
curioso observar que el dolor que acompaña a las hemartrosis cede al desaparecer la
hemorragia. El pronóstico a largo plazo de la hemofilia guarda relación con la frecuencia de
accidentes hemorrágicos que se producen, lo que produce sus secuelas y la cantidad de
factor que se repone. El pronóstico se complica con la aparición en el paciente de
enfermedades transmitidas por la sangre, como la hepatitis (B o C) o el VIH/sida y la
aparición de anticuerpos inhibidores.