Nutricionista Cinara Zanoni

CRN3943
(51)99721-2021
nutricinara@gmail.com
FICHA DE ATENDIMENTO

IDENTIFICAÇÃO
Nome Completo
Data de Hoje
Data de
Nascimento
E-mail
Endereço
(completo)
Telefone
Profissão
Estado civil
Número de filhos

Por que você procurou o atendimento nutricional? (marque uma ou mais opções)
( ) Emagrecimento
( ) Reeducação Alimentar /Melhorar a qualidade da minha alimentação
( ) Manter o peso
( ) Ganhar peso
( ) Controlar a glicemia/glicose sanguínea (diabetes tipo I, II ou pré-diabetes)
( ) Nutrição adequada ao exercício físico
( ) Controle do Intestino preso (constipação intestinal)
( ) Controle da Síndrome do Intestino Irritável
( ) Controle de outros transtornos do intestino. Qual?
( ) Controle do Refluxo gastro-esofágico
( ) Prevenção e/ou controle do cálculo renal
( ) Acompanhamento da Gestação
( ) Pré ou pós cirurgias oncológicas (câncer)
( ) Nutrição estética – controle da celulite, acne, flacidez, etc
( ) Intolerância à lactose
( ) Alimentação para doença celíaca
( ) Anorexia/bulimia nervosa
( ) Hipotireoidismo
( ) Prevenção ou Controle de Doenças cardiovasculares
( ) Controlar a hipertensão
( ) Controlar o colesterol
( ) Controle da Gastrite/Úlcera
( ) Controle do ácido úrico
( ) Controle da TPM
( ) Controle da Enxaqueca
( ) Prevenção e/ou recuperação da anemia
( ) Controle da Osteoporose
Outros:

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Você faz uso de algum medicamento?

( ) Não
( ) Sim, eventualmente.
Está usando neste momento? ( ) Sim ( ) Não (se sim descreva abaixo)
Medicamento Horário
Medicamento Horário
Medicamento Horário

( ) Sim, continuamente. Quais são os medicamentos de uso CONTÍNUO?

Medicamento Horário
Medicamento Horário
Medicamento Horário

Você tem feito exames de sangue?

( ) Não ( ) Sim.
Quando foi realizado o último exame?
É possível encaminhar os resultados dos últimos exames para a Nutri?

Você já teve alguma destas alterações ou já passou por cirurgias?

( ) Colesterol elevado
( ) Triglicérides elevado
( ) Glicose elevada
( ) Anemia
( ) Cirurgia. Qual? Quando?

Na sua família (pais e irmãos) há casos de:

( ) Diabetes
( ) Dislipidemia (colesterol/triglicérides elevado)
( ) Hipertensão Arterial
( ) Doenças cardiovasculares
( ) Câncer
( ) Hipo ou hipertireoidismo
( ) Outros.....................................................................................................

Você faz alguma atividade física

( ) Não ( ) Sim.
Pode descrever teu planejamento de atividade? Identifique o tipo de atividade ao lado
do dia da semana correspondente, o horário de início e por quanto tempo
Segunda: Horário: Tempo:
Terça: Horário: Tempo:
Quarta: Horário: Tempo:
Quinta: Horário: Tempo:
Sexta: Horário: Tempo:
Sábado: Horário: Tempo:

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Domingo Horário: Tempo:

Você come devagar? ( ) Sim ( ) Não

Você mastiga bem os alimentos? ( ) Sim ( ) Não
Tem alguma alergia alimentar? ( ) Não ( ) Sim. A qual alimento?

Quais são seus alimentos preferidos?

Que alimentos você não gosta ou não te fazem bem?

Que horas do dia você sente mais fome?

Que horas você acorda?

Que horas você dorme?

Com quem você mora?

Você prepara os seus alimentos?
Se não for você o manipulador de alimento, quem cozinha na sua casa?

Estuda. De ............ horas até ................. horas

Trabalha De ............ horas até .................. Se desloca para as atividades a pé?
Você passa a maior parte do seu tempo sentado?
Observações

Você tem TPM?

Como é seu consumo de doces?

Como é a sua alimentação nos finais de semana?

Você fuma?

Que tipo?
Você ingere bebida alcoólica? Quantas vezes por semana?
Quantidade?
Você usa suplementos (vitaminas, minerais, produtos para exercício) quais?

Você ingere água e outros líquidos? Quantidade?

Você ingere: balas, chicletes, chocolates, bolos e biscoitos, doces? Qual a frequência e
quantidade?
Usa Adoçantes?
Usa leite e laticínios? ( ) leite ( ) iogurte ( ) queijo

Você consome vegetais/ hortaliças? Quantas vezes ao dia?

Tem algum vegetal (hortaliças ou verduras em geral) que você não goste?

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Você consome frutas? Quantas vezes ao dia?

Você consome carnes?

Você consome produtos integrais (pães, cereais, barras de cereais, granola?
Refrigerante? Qual a frequência e quantidade?

REFEIÇÃO O QUE VOCÊ COSTUMA INGERIR HORÁRIO LOCAL

CAFÉ DA MANHÃ

LANCHE DA MANHÃ

ALMOÇO

LANCHE DA TARDE

JANTAR

CEIA

OUTRAS

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Peso objetivo