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Tumores cerebrales

Síndrome de hipertensión endocraneana debe ser entendido como el conjunto de


síntomas y signos que van a tener varias posibilidades etiológicas y que se manifiesta
por:

1.- Cefalea: que es persistente en el tiempo, que aumenta con maniobras de valsalva,
que no cede con analgésicos y que muchas veces despierta al paciente en la noche,
todos signos de organicidad.

2.- Nauseas y vómitos: en los libros se describe él vomito expulsivo "vómito en


proyectil", lo que es rarísimo de ver, ahora los pacientes consultan tempranamente
observándose un estado nauseoso, gente que vomita y que muchas veces puede
confundirse con problemas de índole digestivo.

3.- Aparición de edema de papila: echo que ocurre en un porcentaje relativamente bajo
de los pacientes, aparece en forma tardía, o sea, ya debe existir una hipertensión
endocraneana severa.

Tumores cerebrales

1.- Son lesiones expansivas que ocupan espacio, que están dadas por la proliferación
de un grupo celular, los que pueden ser de tantos tipos como los que existen en el
cráneo, existiendo evidentemente diferencias en las probabilidades de que célula se va
a desencadenar el tumor.

2.- Los tumores cerebrales tienen una distribución si nosotros lo vemos desde el punto
de vista getario en que se dan con mayor frecuencia (se pueden dar eso sí en todas las
edades), dividiéndose en 2 grandes grupos: a) en los menores de 10 años y b) 5º o 6º
década de la vida.

3.- No hay factores predisponentes claros, si se sabe que si se expone una persona a
radiación será más propensa a desarrollar cualquier tumor, no sólo cerebral.

4.- Existen factores genéticos en un grupo pequeño de tumores, específicamente los


schwanomas.

5.- representan el 1% de las autopsias.

El principal problema radica en el cráneo, que corresponda una "caja cerrada" que
tiene como contenido el encéfalo (hemisferios, tronco, etc) con un volumen aprox. de
1400cc, vasos sanguíneos alrededor de 80 a 100ml de sangre (arterial y venosa),
además existen 80ml de LCR, todos juntos alcanzan una presión promedio de 15 cm de
H2O.

El cráneo es una caja casi cerrada, ya que presenta algunos elementos de entrada
como la sangre, que penetra por las carótidas y las vertebrales y de que sale por las
yugulares. Por lo tanto si algo crece en esta cavidad tiene que ocupar el espacio de
otra…. ¿ qué espacios son los que se ocupan? Rta: lo primero que cede espacio como
mecanismo de compensación es el LCR (cualquier crecimiento comprime los
ventrículos y desplaza el líquido), algo cede también el compartimento venoso.

Desde el punto de vista fisiopatológico, importa:

1.- La constancia de los elementos craneanos, no existiendo espacios vacíos

2.- Un conflicto de espacio, que va a determinar hipertensión endocraneana, la que va


a aumentar dependiendo de la velocidad con que se está produciendo la ocupación de
espacio. Si aumenta en forma violenta el resultado será el "enclavamiento" (del
tronco supongo) y la persona se muere; pero si va aumentando de apoco se pueden
llegar a contener hasta 200cc, los que van a ir produciendo lesión de parenquima, pero
no el enclavamiento inmediato.

3.- Otra cosa importante que produce la hipertensión endocraneana son las
"herniaciones". Dentro del cráneo hay 2 grandes compartimentos, producidos por el
tentorio o "tienda del cerebelo" y que corresponde a un repliegue de la duramadre;
existe así un compartimento supratentorial (más grande dado que contiene los
hemisferios cerebrales) y otro infratentorial, ambos comunicados por la "hendidura de
la tienda", que tiene forma de herradura y es atravesada por el inicio del tronco
encefálico.

El compartimento supratentorial además tiene una segunda división que corresponde a


la hoz del cerebro, que divide los hemisferios.

Entonces las herniciones que se producen con mayor frecuencia van a ser
principalmente 4:

1. Hernia subfalxial (falx = hoz): Si existe algo que comprime desde un hemisfero
del cerebro, parte de este puede pasar por debajo de la hoz hacia el otro
hemisferio, ya que la hoz no divide totalmente presentando también una
hendidura
2. Hernia del uncus: Una de las circunvoluciones del lóbulo temporal (uncus) se
tiende a ir hacia la línea media comprimiendo el 3º par, dando anisocoria.
3. Hernia transtentorial: Si existe algo comprimiendo desde arriba, el contenido va
a protuir atraves de la hendidura de la tienda.
4. Hernia descendente: A través del agujero magno.

Clasificación:

Existen tantos tumores como grupos celulares existan en el cráneo, pero como la célula
que está en mayor cantidad es la glia, estos tumores serán los más frecuentes.

1. Tumores de origen glial: dentro de la glia están los astrocitos,


oligodendrocitos y células ependimales, estas van a dar lugar a los
astrocitomas, oligodendrogliomas y a los ependimomas. Lejos los más
frecuentes los astrocitomas.
2. Tumores de origen meningeo: Principalmente los que proliferan de células
aracnoideas, dando origen a los meningiomas. Estos tumores teóricamente
están en la "superficie", pero no hay que olvidar que existen muchos repliegues,
como por ejemplo la hoz, la tienda y en la base del cráneo.
3. Tumores de la vaina nerviosa: Schwanoma, que se da principalmente en el
8º par, 5º par y pares bajos. También están los neurofibromas que son similares
pero con más tejido fibroso.
4. Tumores de células primitivas: formados a partir de celulas totipotenciales,
dando origen a los llamados meduloblastomas y a los tumores de la región
pineal.
5. Tumores metastásicos: teoricamente puede provenir de cualquier Ca, pero
los que más frecuentemente dan metástasis cerebrales son: pulmonar, tiroides,
mama, hipernefroma y melanoma.
6. Granulomas y quistes parasitarios: no son tumores, pero igual los
mencionó.

los quistes más comunes son el cisticercos y hidatídico, ambos con distribución
geográfica (ambos más frecuentes en el sur)

7. Tumores de hipófisis: originados de los distintos grupos celulares de la


glándula.

Localización:

Se divide clásicamente en dos grupos:

1. Supratentoriales

2. Infratentoriales:

La diferencia es importante hacerla por varias razones:

1. En el espacio supratentorial es de gran tamaño, por lo que un tumor puede


crecer mucho antes de dar sintomatología; en cambio la fosa del infratentorial
es pequeña, además hay elementos que gritan precozmente (tronco cerebral,
cerebelo y los pares craneanos), por lo que rapidamente dan sintomas.
2. Los tumores infratentoriales son más frecuentes en niños y los supretentoriales
en adultos. Los meduloblastomas, que son más frecuentes en niños se dan casi
todos en la fosa posterior (infratentorial)

Frecuencias:

1. Gliomas: 43%
2. Adenoma hipofisiario: 18%
3. Meningioma: 13%
4. Neurinoma: 8%
5. T. Congénitos: 6%

1. Dentro del 43% de los tumores de la glia los astrocitomas son los más
frecuentes. Los astrocitomas se dividen en 4 grados: el grado 1 corresponde al
más benigno y al 4 el más maligno, el que se conoce también como
glioblastoma multiforme (40% de los gliomas)

El tumor puede aparecer como grado 4 o ir evolucionando desde el grado 1


Los oligodendrogliomas: se dividen en benigno y maligno, son tumores de más lento
crecimiento, tienen mejor pronóstico; tienden a calcificarse y a dar con mayor
frecuencia crisis convulsivas.

El ependimoma es de baja frecuencia y crece siempre en relación con los ventriculos.

1. Los adenomas de hipófisis se dividen en 2 grandes grupos:

 Funcionantes: dan clínica más temprano gracias a la hipersecreción de la


hormona que produzcan: tenemos así hipersecreción de prolactina (más
frecuente) que provoca síndrome de amenorrea-galactorrea en la mujer y
disminución de la libido e impotencia (difícil de detectar), otra posibilidad es la
secreción de Acth que provocará el síndrome de cushing clásico y por último la
secreción inadecuada de hormona de crecimiento que provocará acromegalia.
dato clave "el agromegalico consultan porque le quedan chicos los zapatos"

 No funcionantes: dan sintomas por volumen, por acción de masa y dan


fundamentalmente compromiso visual, comprimiendo el quiasma dando
hemianopsia

1. Los meningiomas , que como se dijo es un error pensar que están sólo en la
superficie, ya que pueden estar tan profundo como en la base del cráneo.
Existen varios tipos (no caché los nombres), pero lo que es importante saber es
que la mayoría son benignos y que el problema lo da su localización. Existe un
pequeño grupo que es maligno.
2. Dentro de los neurinomas está en Schwanoma, lejos el más frecuente el
Schwanoma del 8º par o neurinoma del 8º par. Se presenta con hipoacusia,
tinitus, inestabilidad de la marcha, posteriormente se agrega parálisis facial y
por último síndrome cerebeloso.

Clínica:

Existen 4 formas clásicas de presentación:

1. Cuándo un tumor debuta con hipertensión endocraneana se pueden decir 2


cosas de ese tumor:

a. que es un tumor de rápido crecimiento


b. que sea supratentorial
c. que si no hay deficitarios, que sea un tumor de la línea media y que está
comprometiendo el drenaje de LCR y provocando hidrocefalia.

1. Síndrome convulsivo: Los tumores en si no produce descargas


epileptogénicas sino que es el territorio adyacente que se encuentra irritado el
que va a descargar. Los tumores que producen convulsiones son tumores que
tienden a infiltrar el parénquima (astrocitoma, oligodendroglioma, etc). Más o
menos 1/3 de los tumores produce convulsiones.
3. Déficit focal: Aquí está presente toda la neurología, de donde es té el tumor va a
depender el trastorno provocado. Si crece en el lóbulo frontal vamos a tener cambios
de conducta, agresividad, apatía; si crece en el lóbulo occipital, trastornos de la
visión……..

4. Perfil vascular: es una forma rara de presentación, corresponde al debut de un


tumor con un accidentes vascular especialmente hemorragia. Si debutara así significa
que es un tumor de muy rápido crecimiento, que tiene alta vascularización y que es
maligno. Esto se ve en los glioblastoma multiformes y en metástasis de melanomas,
coriocarcinomas e hipernefromas.

Se sospecha cuando un paciente presenta una hemorragia cerebral y se aprecia con las
imágenes gran edema del parénquima adyacente. ……otro aporte de B.

Diagnóstico:

1. Él diagnostico fundamentalmente está basado en la TAC, la clínica da la


sospecha, pero es absolutamente necesaria la TAC, la que debe ser realizada
primero sin y luego con medio de contraste, ya que los tumores en general
captan, si no se hace así algunos se pueden pasar ya que hay tumores
isodensos.
2. En casos especiales se usará RM., especialmente lesiones infratentoriales.
3. Otras opciones pueden ser RX cráneo, angiografía ventriculografias.

Tratamiento:

1. Farmacológico:

a. Corticoides: gran utilidad en el edema de origen tumoral.

Disminuye el edema y con esto los síntomas

Se utiliza betametasona 4mg. c/8h ev.

b) Anticonvulsivantes: en caso de crisis, se


utiliza fenitoina

fundamentalmente.

c) Manitol: cuando hay aumento importante


de la hipertensión

endocraneana, sirve para salir de la emergencia.

a. Analgésico: cuando sea necesario.


1. Cirugía: Pilar fundamental del tto., tratar de llegar a la lesión dañando lo menos
posible del cerebro y por extirparlo

2. Radioterapia: Es muy buen coadyuvante de la cirugía y se utiliza en un


porcentaje muy alto de los pacientes. En términos generales se utilizan
alrededor de 6.000 rad. Por 6 sem.
3. Quimioterapia: Tiene poca utilidad dado que no pasa por la barrera
hematoencefálica, son pocos los fármacos que logran pasar utilizándose
fundamentalmente en niños.

Pronóstico:

Va a depender fundamentalmente de 3 cosas:

1. Tipo histológico: que es en verdad lo que manda

 Glioblastoma multiforme: promedio de sobrevida 8 meses

20% vivo al año

10% vivo a los 2 años

0% vivo a los 5 años

 Astrocitoma grado 1 : 75% vivo a los 5 años

Astrocitoma grado 2 : 50% vivo a los 5 años

Astrocitoma grado 3 : 30% vivo a los 5 años

- Todos estos porcentajes son con tto. Sin el no hay sobrevida

- A pesar de estos resultado es mejor operar ya que el diagnóstico del tipo histológico
sólo se obtiene con la operación., las imágenes nunca asegurarán que tipo de tumor
es, sólo sospechas. Lo que si se puede hacer es una biopsia stereotaxica, que se hace
dirigida por TAC y computador.

1. Localización: Muy importante, puede haber un meningioma (operar y listo), pero


metido delante del bulbo y…… na` que hacer
2. Tiempo de evolución: Mientras más pequeño el tumor menos es el tejido que
hay que manipular y por lo tanto menos secuelas y mayor éxito en la operación.

En general los tumores cerebrales no dan metástasis, pero nada es tan cierto en
medicina…. Los que más dan metástasis son: los meduloblastomas y ependimomas
malignos, la diseminación es por el LCR y dan metástasis a medula espinal y cuerpos
vertebrales.