MATERIAL EXCLUSIVO PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD DEL GRUPO SALUDCOOP, MAYO DE 2006

DETECCION TEMPRANA DEL CANCER

Número
23
MEDICINA
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 COMITÉ EDITORIAL
Carlos Gustavo Palacino Antía, Alberto Castro Cantillo, Luis Alberto
Benavides Cuadros , María Antonina Román Ochoa, Luis Alberto
Soler Vanoy.

DIRECTOR
Alberto Castro Cantillo
Vicepresidente Científico

DIAGRAMACIÓN
Lina Marcela Rojas Gutierréz

AVAL ACÁDEMICO
Fundación Universitaria Juan N. Corpas

SALUS HOLOS No. 23 Mayo de 2006. Manual de

Capacitación interna que circula entre los profesionales
de la salud del Grupo SaludCoop.

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EDITORIAL

En el momento en que cada uno de ustedes decidió escoger una carrera del área de la salud demostró lo que lleva por dentro, lo que lo apasiona, lo que lo motiva; porque
para seguir el camino del servicio a los demás se debe tener vocación de ayuda, compromiso social… una gran sensibilidad por el dolor humano y por el bienestar ajeno.

En los tiempos actuales, en los que sólo por medio de la oferta de servicios de salud de óptima calidad se logra la fidelidad de nuestros usuarios, cobran mayor importancia
todos los esfuerzos que las Instituciones realizamos en pro del mejoramiento continuo de servicios de salud. Sin embargo; hay un factor condicionante de la calidad en
la atención en salud que no variará ni perderá jamás preponderancia: la calidez con que los trabajadores de la salud aborden a sus pacientes.

Mucho se ha hablado sobre la “humanización de los servicios de salud” y es mucha la bibliografía que podemos encontrar disponible al respecto. Lo importante es que toda
esa información sirva para motivar a los profesionales de la salud en el mejoramiento continuo y permanente de su actuar asistencial. Que el agitado vivir de quienes
escogieron como vocación de vida las carreras de la salud no les permita jamás perder de vista la importancia de tratar con respeto, dedicación, calidez, entrega… de
ponerle el corazón a cada una de sus actuaciones profesionales. Que cada día sea como el primer día de su ejercicio profesional.

Procuremos que en cada contacto con nuestros usuarios ellos se puedan llevar el mejor concepto de todas y cada una de las personas que los atendieron. Que se lleven
la mejor imagen porque le explicaron con detalle y en palabras sencillas el procedimiento a realizar o los hallazgos clínicos; porque le brindaron una atención cálida y
comprensiva; porque lo trataron como miembro de un núcleo familiar; porque se le trató con total respeto; porque se pidió su concepto y se le tuvo en cuenta en la toma
de decisiones relacionadas con su tratamiento; en pocas palabras, porque fue el centro de nuestra atención… el deber ser de nuestro ejercicio profesional.

Quiero, por medio de este corto editorial, invitarlos a que reflexionen acerca del impacto que tienen sus actuaciones en el bienestar de sus pacientes. En cada acto
asistencial, por sencillo o complejo que éste sea, siempre la actitud del profesional de la salud resultará condicionante de la percepción que nuestros usuarios tengan de
los servicios recibidos.

Cordialmente,

CARLOS GUSTAVO PALACINO ANTIA

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AUTORES

María Alexandra Quiceno Paz.

Médico Familiar, Profesora Titular Fundación Universitaria Juan N Corpas, Profesor Titular.

Dr.Jorge Elias Calvo Q.

Profesor adjunto FUJNC, Especialista en urología.

María Constanza Rodríguez Rubiano.

Profesora Titular Fundación Universitaria Juan N Corpas, Escuela de Medicina Juan N Corpas, Especialista en Medicina Familiar Integral, M. D. Servicio de
gastroenterología y endoscopia Clínica Universitaria Juan N. Corpas

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CONTENIDO

Atención Integral al paciente terminal. 7

Cáncer de cuello Uterino. 22

Cáncer de Seno. 33

Cáncer Gastrico. 49

Cáncer de Próstata. 61

Cáncer Colorectal. 74

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 ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE TERMINAL
Revisado por María Alexandra Quiceno Paz

INTRODUCCIÓN
Es frecuente que los médicos, se precien de dar atención completa y continua a lo largo las diferentes etapas del ciclo vital humano. Pero al tener que enfrentarse con las
fases finales de una enfermedad, la mayoría de ellos se dan cuenta de que tienen poca formación sobre como enfrentar el ser humano que sufre y está muriéndose.
En esta guía se busca dar algunas pautas de los componentes considerados como más importantes de un programa de atención integral para pacientes terminales.
La atención debe ser la mejor posible para un paciente que experimenta una enfermedad terminal no sólo prolongada sino también irreversible. Los casos más
frecuentes en la práctica, son las personas que padecen un cáncer diseminado. Aún cuando últimamente existe una cantidad más amplia de pacientes terminales –
aquellos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), enfermedad cardiaca o renal en fase terminal, enfisema y enfermedades neurológicas degenerativas– que
necesitan también de esa atención paliativa extensa.

ANALISIS DE LA INFLUENCIA DE LA CULTURA SOBRE EL AGONÍA Y EL SUFRIMIENTO

En los últimos 50 años se ha popularizado no sólo la medicalización progresiva del estado terminal tanto en países desarrollados como EEUU, sino también en países en
vías de desarrollo como el nuestro. Gran parte de los pacientes fallece ahora en hospitales y no en sus hogares como ocurría tradicionalmente. La cultura norteamericana
ha cambiado el concepto de la muerte(3) y en muchos países se actúa ya como si esta fuese una enfermedad más que se debe vencer, atender con cuidado adecuado y
aliviar al paciente en sus períodos agónicos y preagónicos como a cualquier otro paciente, respetando sus derechos y dignidad.

La dificultad para obtener una muerte en paz y digna( 4, 5) afecta también a los médicos que no han resuelto el conflicto de su propia mortalidad, adicionalmente se
mencionan otras causas: “una atracción intensa hacia la tecnología, un miedo a las reclamaciones legales por mala práctica y una ambivalencia fundamental sobre la
respuesta que deben dar a la muerte, contribuyen a explicar por qué la atención de los pacientes moribundos ha sido tan difícil, tan controvertida y tan problemática para
las comunidades tanto médica como general”.(5) Council on Scientific Affairs de la American Medical.

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COMO ELABORAR UN PLAN DE ATENCIÓN COMPLETA A PACIENTES TERMINALES:

Un plan integral de atención a este tipo de pacientes debe contemplar los siguientes aspectos:

-Información profesional, comprensible y compasiva sobre el diagnóstico, las opciones

terapéuticas y el pronóstico.

- Apoyo psicológico y social al paciente y a la familia, esto incluye entender el significado

cultural y religioso (espiritual) del sufrimiento y la muerte para el paciente y la familia.

- Aplicación de un programa de atención paliativa completa multidisciplinario que comprenda

médicos, enfermeras, sacerdotes, trabajadores sociales, anestesiólogos, nutricionistas,
abogados, defensores del paciente, entre otros.

REF-CSA, (4,5).

Por ello es muy importante, la participación de las unidades de cuidados paliativos y aclaración de las “ instrucciones anticipadas” además sobre atención médica,
(testamento, concesión de poderes a una persona para que pueda tomar decisiones sobre la atención de salud del paciente, discutir previamente con la familia la
posibilidad de autopsia y donación de órganos, del deseo de morir en el hogar o en el hospital) y conocer con claridad la actitud del paciente y familia sobre la eutanasia
pasiva, tema cada vez más en boga.

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 Como se efectuará el control médico del dolor (recomendaciones de la OMS y la AHCPR).

-Tratamiento de síntomas distintos del dolor (incluyendo problemas conductuales/psiquiátricos).

-Complementos para una alimentación adecuada.
-Reconocimiento y manejo planeado de los problemas económicos.
-Control del duelo.
AHCPR: Agency for Health Care Policy and Research; OMS: Organización Mundial de la Salud.

COMO COMUNICAR UN DIAGNÓSTICO, PLANES TERAPÉUTICOS Y PRONÓSTICO:

En el pasado el médico, en común acuerdo con los familiares, ocultaba al paciente el diagnóstico de una enfermedad terminal, pretendiendo evitarle un impacto
emocional. Ahora se conoce que tal práctica no es buena en la mayoría de casos, ya que dificulta una atención eficaz del moribundo (7).

La actitud de comunicar la verdad se ha visto impulsada por la importancia de respetar la autonomía del paciente y por estudios que muestran que la mayoría de los
pacientes prefieren una comunicación honesta y franca sobre su estado y pronóstico (8). Sin embargo es una decisión que debe tomar la familia del paciente y debe
respetarse hasta donde se considere prudente.

Ocasionalmente algún paciente muestra tendencia a la negación de su proceso final y expresa signos claros de que no desea conocer detalles sobre este, o pretende no
oír a veces lo que se le está tratando de decir.

En tales casos conviene inicialmente respetar los deseos del paciente. Sin embargo, estas personas generalmente se enteran de la gravedad de su estado por otras fuentes
de información y no siempre las más adecuadas.

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 Buckman (9), un oncólogo médico estudió dos tareas específicas de comunicación:

El ha establecido una división general de esta comunicación en la atención del paciente terminal: Una hace
referencia a la forma de dar las malas noticias y la segunda al como establecer un diálogo terapéutico. Al
respecto elaboró un protocolo de 6 pasos, a saber:

1. Forma de comenzar, lo que incluye aspectos como lugar, contacto visual, comunicación táctil, elección
del momento y participantes.

2. Aclarar cuánto conoce y comprende ya el paciente.

3. Determinar lo que el paciente desea saber.

4. Compartir cantidades apropiadas de información, con atención al orden de prioridades y la enseñanza.

5. Responder a los sentimientos del paciente y de la familia.

6. Planear la atención y el seguimiento continuados.

No suele existir razón para proporcionar respuestas detalladas a preguntas que el paciente todavía no ha hecho. El concepto de “gradualismo” –revelar la verdad completa
a pequeñas dosis conforme progresa la enfermedad– da la oportunidad para que el paciente desarrolle estrategias de afrontamiento adecuadas.

Sin embargo, es importante no emplear eufemismos (como hinchazón o bulto), sino reconocer con su nombre la presencia del cáncer cuando este se ha confirmado.
También se debe tener en cuenta que muchos pacientes “no oyen” las malas noticias, cuando se les informa por primera vez y con frecuencia es necesario volver a explicar
la realidad.

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No obstante, el médico y su equipo debe continuar manteniendo una actitud optimista, pero realista y debe seguir nutriendo la esperanza en sus pacientes moribundos
por medio del optimismo sobre determinados aspectos del tratamiento, el establecimiento de objetivos obtenibles, combinados con una evaluación correcta de los
esfuerzos del paciente y la familia para conseguir la paz espiritual y una muerte digna. Cuando el médico aplica buenas técnicas de comunicación (entre ellas atención a
las señales tanto verbales como no verbales), exploración del afecto del paciente y desarrolla con él una verdadera empatía podrá trabajar de forma activa para disminuir
al máximo posible las barreras que se oponen a la comprensión mutua. Se ha demostrado que de esta manera los pacientes experimentan un alivio de aspectos tanto
físicos como psicológicos del sufrimiento.

Independientemente del pronóstico final, una de las tareas más difíciles es predecir cuánto vivirá un paciente. En la actualidad, con la posibilidad de tener a mano mejores
instrumentos estadísticos e informáticos, se dispone de estimaciones objetivas más exactas de la supervivencia (10, 11), aún cuando el pronóstico sigue siendo una
ciencia imperfecta en muchos casos. La mejor estrategia quizá sea ofrecer un dato conservador, ligeramente optimista, que permita al paciente y a la familia sentirse
orgullosos al sobrepasar la media y superar las expectativas.

APOYO PSICOLÓGICO Y SOCIAL TANTO AL PACIENTE COMO A SU FAMILIA

Uno de los mayores retos a los que se enfrenta el médico es atender de forma adecuada las múltiples necesidades psicosociales de los pacientes moribundos y sus
familias. No sólo por que tiene que evaluar y confirmar permanentemente la fase fisiológica de la enfermedad terminal, sino atender el estado psicológico del paciente.

Kubler-Ross fué uno de los primeros en estudiar el concepto de que las personas con
enfermedad terminal pasan con frecuencia por fases predecibles de adaptación y respuesta
emocionales al proceso de la muerte (12). Describió 5 fases caracterizadas por:

Impacto emocional y negación, rabia, negociación, depresión y aceptación.

Ahora sabemos que la duración de estas fases, así como la intensidad con que se
experimentan, varían en los individuos tanto en intensidad como duración y forma
de presentación.

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Además de las necesidades que se han analizado que tiene un paciente en este estado y del deseo de saber la verdad y la necesidad de mantener una sensación de
esperanza, los pacientes moribundos quieren estar seguros especialmente de que el médico (y otras personas) no les abandonarán. Con frecuencia la mayoría de
personas tiene un miedo intenso a morir solo, en un medio médico, separado de los seres queridos, así como un temor a resultar repulsivo para los demás, a causa de
la pérdida de control sobre las funciones corporales y la higiene. Los pacientes terminales buscan con frecuencia expresiones físicas de cariño: contactos
tales como abrazos, una mano en el hombro, caricias, besos.

Con independencia de su participación formal en una religión determinada, también buscan muchas veces soluciones finales para los aspectos espirituales de la vida.
Con frecuencia les agrada pasar revista a sus vidas: tanto a las alegrías, como a las penas, los objetivos conseguidos y los no obtenidos.
La mayoría de estos pacientes desean alguna ayuda para tomar decisiones sobre su cuidado médico. Es importante saber que esta lista de deseos y preocupaciones
se aplica tanto al paciente como a su familia.

Aunque en muchos casos los familiares desempeñan un papel cumbre en el éxito de la atención terminal, el médico debe estar atento para reconocer no sólo la
depresión y el agotamiento, sino también las relaciones familiares disfuncionales que impiden ese éxito. En las familias con problemas psiquiátricos previos, abuso de
drogas o con una mala dinámica familiar, el médico quizá deba mediar y a veces “proteger” al paciente frente a conflictos innecesarios y sufrimientos emocionales
añadidos. Con relación a los antecedentes culturales del paciente, veremos que esta experiencia terminal está influenciada de manera importante por estos. No
obstante, los intentos de utilizar los antecedentes raciales o étnicos por sí solos como predictores simples y claros de las creencias y formas de actuar, pueden conducir
a una estereotipación peligrosa de los pacientes.

Koenig y Gates-Williams sugirieron un protocolo para evaluar el impacto de la cultura. (13)

Recomendaron evaluar, además de los antecedentes étnicos:

1. El vocabulario más apropiado para hablar del padecimiento del paciente y la muerte.
2. Aclarar a quién corresponde la toma de decisiones, si al paciente o a la unidad familiar.
3. Relevancia de las creencias religiosas (muerte, vida después de la muerte, milagros, pecado).
4. Actitud hacia los cadáveres.
5. Temas relacionados con la edad, el sexo y las relaciones dentro de la familia y con los profesionales de la salud.
6. Contexto social e histórico del paciente (por ejemplo: pobreza, inmigración, discriminación previa, falta de acceso a la atención médica).

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QUE ES LA ATENCIÓN PALIATIVA

Al llegar a cierto punto en la evolución de una enfermedad crónica, queda clara la inutilidad de nuevos esfuerzos dirigidos a la curación o la estabilización. El enfoque varía
en este momento desde la atención curativa hacia la paliativa, con atención sobre todo al funcionamiento y la calidad de vida óptimos.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la atención paliativa "se interesa
por la vida, considera la muerte como un proceso normal, no acelera ni retrasa el fallecimiento,
proporciona alivio del dolor y otros sufrimientos, integra los aspectos psicológicos y espirituales
de la atención, ofrece un sistema de apoyo para contribuir a que los pacientes tengan una vida
lo más activa posible hasta que llegue la muerte, y ayuda a la familia para que haga frente a
la enfermedad del paciente y a su propio duelo"(14).

EN QUE CONSISTEN LAS INSTRUCCIONES ANTICIPADAS: (tanto para la familia como para el paciente)
En ocasiones la medicina moderna se convierte en un arte para prolongar la agonía. Actualmente se puede mantener vivos a los enfermos más tiempo, con costos
innecesarios para su familia y con peor calidad de vida. Debido a esta cruda realidad, los pacientes y los médicos se han interesado por el concepto de dejar
instrucciones anticipadas o previas.
“Instrucciones anticipadas”es un término amplio que se refiere a cualquier instrucción sobre atención de salud, manifestada por el propio paciente antes de que una
enfermedad grave le cause trastorno cognitivo y le prive de la capacidad para tomar decisiones. En general se reconocen dos tipos generales de instrucciones
(17):

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 -Con el primer tipo: el paciente especifica por escrito ciertas circunstancias y rechaza o acepta por adelantado
determinados tratamientos.

-El segundo tipo: incluye la designación de un apoderado para la atención de salud, el cual es una persona
en la que se delega toda la autoridad sobre las decisiones médicas.

-Se debe facilitar las instrucciones anticipadas por parte de los adultos competentes e identificar y ayudar
a los pacientes que han emitido previamente tales documentos, desde su ingreso a la entidad de salud.

Cuando un paciente terminal discute con calma los sucesos previsibles que le conducirán a la muerte, el impacto sobre la preocupación de los familiares puede ser
dramático y beneficioso. Lo ideal es que tales discusiones tengan lugar relativamente pronto, después del diagnóstico de una enfermedad terminal, para evitar una
situación de crisis en la que el paciente ha perdido su discernimiento y la familia tiene que asumir la responsabilidad de las decisiones clínicas sin conocer las preferencias
del ser querido. La legislación de los países varía ampliamente al respecto y se debe tener en cuenta.

Los médicos deben tener en mente también, que la mayoría de los pacientes moribundos contemplan en algún momento el suicidio y que un
pequeño pero significativo número de personas, piden a sus médicos que les aceleren la muerte (23), los médicos que atienden a pacientes moribundos
deben explorar su propia actitud moral en este campo para hacer frente con mayor efectividad al sufrimiento del paciente.

MANEJO DEL DOLOR:

-El manejo de los síntomas asociados a una enfermedad terminal, en especial el dolor, es la primera prioridad para el médico tratante junto con el equipo de atención
paliativa (25).

-Sin un control eficaz del dolor y otras causas de sufrimiento físico, la calidad de vida del paciente moribundo es inaceptable y queda abortado el progreso de la
elaboración psicológica de la muerte. Sólo la expectativa de sentir dolor causa miedo al paciente; la frustración, la ansiedad, el cansancio, el insomnio, el aburrimiento
y la ira contribuyen a disminuir el umbral de dolor (26). Así pues, el control del dolor comprende un tratamiento básico para el paciente.

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A pesar de que durante varias décadas se ha comprobado que los médicos pueden y deben controlar el dolor de los pacientes con cáncer, los estudios siguen demostrando
que la terapia es muchas veces subóptima (18,25-28) y que hay muchas barreras para tratar con eficacia el dolor del cáncer (26). Los médicos pueden tener conocimiento
insuficiente de las terapias analgésicas, mala evaluación del dolor, preocupación excesiva por la legislación sobre sustancias controladas y miedo a que el paciente
desarrolle adicción y tolerancia. Por otra parte, los pacientes ocasionalmente evitan comunicar el dolor o evitan tomar la medicación.

La atención al paciente terminal aunque resulta imposible minuto a minuto por parte del equipo y la familia o por voluntarios, se optimiza uniendo esfuerzos. La atención
no está destinada a impedir que el paciente permanezca en su hogar si lo desea,así mismo cuando el paciente necesita atención hospitalaria, debe suministrársele sin
demora.

ALGUNOS CONCEPTOS SOBRE MANEJO ESPECIAL DEL DOLOR:

El dolor ocasionado por una enfermedad términal o cáncer puede ser de dos clases (37):

A-Somático-visceral o llamado nocioceptivo.

B-Neuropático (25-27).

Un programa de terapia óptima del dolor comprende la evaluación de la fisiopatología del dolor del paciente, la historia del dolor y de la respuesta a tratamientos
previos, la discusión con el paciente de los objetivos terapéuticos y la reevaluación frecuente cuando se cambia el tratamiento.

MODALIDADES DE TRATAMIENTO DEL DOLOR EN PACIENTES TERMINALES:

Los analgésicos son la base del tratamiento para controlar el dolor del cáncer y de la enfermedad terminal. Tradicionalmente se han clasificado en tres
categorías amplias:

-No opiáceos (ácido acetilsalicílico, acetaminofen, antiinflamatorios no esteroides).

-Opiáceos (con la morfina como prototipo).
-Analgésicos adyuvantes (antidepresivos, anti-convulsionantes, anestésicos locales, corticoides y neurolépticos).

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La introducción reciente del tramadol, un analgésico no controlado “binario” con acciones serotoninérgicas y opiáceas débiles, quizás añada una cuarta clase. Puesto que
los pacientes con enfermedad avanzada sufren con frecuencia dolor de tipo mixto, muchas veces se combinan diferentes clases de fármacos para obtener un alivio óptimo.
Este concepto, junto con el principio de utilizar la pauta de dosificación más simple y las vías de administración menos invasivas posibles, constituye la base de la “escala
de analgesia” propuesta por la OMS para tratar el dolor (14).

Esta metodología, que ha sido validada en ensayos clínicos a escala mundial y respaldada por otras instituciones (26), recomienda
agentes no opiáceos (con o sin tramadol) para el dolor entre leve y moderado (escalón 1), con adición de opiáceos para el dolor
persistente o progresivo (escalón 2) y por último incremento de la dosis o la potencia de los opiáceos si aumenta el dolor
(escalón 3). En cada escalón se pueden combinar medicamentos adyuvantes de acuerdo con las causas subyacentes del dolor.

Este protocolo de escala no debe ser rígido, sino individualizado con ajustes cuidadosos de la dosis y la frecuencia para obtener alivio óptimo del dolor con efectos
secundarios mínimos. Aunque existen muchos analgésicos opiáceos, la morfina es el “patrón estándar” ya que ningún otro narcótico resulta más
efectivo.
La morfina tiene una vía metabólica simple, sin acumulación de metabolitos clínicamente significativos. Se dispone de una amplia variedad de preparados, lo que facilita
el ajuste de la dosis y el cambio de la vía de administración. Cuando varía el narcótico o la vía de administración, el médico debe estar familiarizado con las bien conocidas
tablas de equivalencia analgésica. (14, 26, 27).

Con independencia del fármaco elegido, las dosis deben administrarse con regularidad a horas predeterminadas, con el fin de mantener niveles sanguíneos estables. Si se
necesitan, se pueden añadir dosis opcionales al régimen basal. El aumento de la tolerancia es paralelo al acortamiento de la duración del efecto analgésico. Cabe esperar
dependencia física, pero la adicción es rara. El aumento súbito de la dosis necesaria suele indicar empeoramiento de la enfermedad subyacente.

Los efectos secundarios de los opiáceos –estreñimiento, náuseas, vómitos, obnubilación, sedación, depresión respiratoria– requieren vigilancia estrecha, anticipación
y prevención si es posible. El estreñimiento es tan constante que todos los pacientes bajo tratamiento con opiáceos requieren un régimen para facilitar la evacuación, que
puede comprender líquidos, fibra, ablandadores de las heces, estimulantes del peristaltismo o laxantes osmóticos, enemas periódicos o lactulosa. En lo que se refiere a

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los adyuvantes, los corticoides proporcionan una gama de efectos, como mejoría del humor, actividad antiinflamatoria, efectos antieméticos, estimulación del apetito
(útil en caso de caquexia) y disminución del edema cerebral y medular. Pueden ser útiles para el dolor originado en los huesos o los nervios. Los antidepresivos a dosis
bajas (por ej. 10-100 mg del prototipo amitriptilina) alivian el dolor neuropático y proporcionan analgesia intrínseca así como potenciación de los opiáceos. A las dosis
habituales mejoran el humor y los resultados han sido especialmente prometedores con los nuevos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Los psicoestimulantes (por ejemplo, el metilfenidato) pueden ser útiles para contrarrestar la sedación y la depresión respiratoria inducidas por los opiáceos, cuando
resulta imposible disminuir su dosis.

Las terapias físicas y psicosociales se pueden combinar con los fármacos para controlar el dolor durante todas las fases del tratamiento. Entre las primeras se
incluyen estimulación cutánea, calor, frío, masaje, presión, ejercicio suave, cambios de postura, biorretroalimentación, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea,
acupuntura e incluso inmovilización (con yeso). Se puede emplear también gran una variedad de procedimientos cognitivos-conductuales: relajación, imaginación
guiada, distracción, psicoterapia y grupos de apoyo.

TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS DIFERENTES AL DOLOR:

Los pacientes en fase terminal experimentan numerosas pérdidas y temores que son exacerbados por anomalías como náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, impactación
fecal, depresión, ansiedad, tos, disnea, espasmos vesicales o de otras vísceras, hipo, decúbitos y xerostomía. Para evitar sufrimientos innecesarios, el médico debe
emplear diversas intervenciones (29) con el fin de optimizar la atención paliativa y permitir una muerte con el mínimo número de molestias posible.

La clave radica en buscar causas reversibles de esos diversos síntomas antes de recurrir a la medicación.

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 -La anorexia con disminución de la ingesta preocupa a los familiares. Además, el suministro de nutrición e hidratación adecuadas ha sido tema de discusión desde el
punto de vista tanto moral como de alivio de los síntomas.

-Diversos estudios han revelado que el hambre es un síntoma raro, y que la sed y la sequedad de boca se suelen controlar fácilmente con cuidado local oral e ingesta
de líquidos en forma de sorbos (30). Así pues, ahora se cree que la administración de alimentos sólidos y líquidos no desempeña un papel significativo en la atención
de pacientes terminales ni es moralmente obligatoria (aunque sin olvidar el significado simbólico de los esfuerzos para alimentar al paciente).

-Por último, se ha demostrado repetidamente que la alimentación forzada y la nutrición parenteral total acortan la supervivencia (31).

DUELO Y PENA:

La mayoría de los miembros de la familia experimentan sufrimiento psicológico durante la agonía del ser amado y después pasan por un proceso previsible de duelo.
Una cantidad de sentimientos –Reacción de impacto, incredulidad, embotamiento general del afecto, protesta, alivio, culpabilidad, angustia, labilidad emocional, llanto-, acompañan
los primeros días o semanas del duelo, y acaban, dando paso a sentimientos menos intensos que normalmente se resuelven en gran parte antes de un año. El período de
añoranza constituye una época de vulnerabilidad física; es probable que durante el duelo se altere el estado inmunológico y también que aparezcan problemas conductuales
(32). El médico general y el de familia suelen estar en una situación privilegiada para proporcionar ayuda durante el duelo.

CONCLUSIONES:

Uno de los aspectos más complejos de brindar en la atención del paciente terminal, es hacerse una idea aproximada de lo que el paciente moribundo
realmente desea y prefiere y adecuar la atención a estas necesidades, es muy importante dar a estos pacientes varias opciones y sensación de control sobre los
aspectos que más se puedan en su diaria rutina. El médico de cualquier nivel de atención y su equipo, encargado de manejar a estos pacientes, debe estar familiarizado
con este importante tema, para proporcionar un trato humanizado a los mismos.

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 LECTURAS RECOMENDADAS

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Foley G, Whittam EH. Care of the child dying of cancer: Part I. CA 1990; 40: 327-54.

Foley G, Whittam EH. Care of the child dying of cancer: PartII. CA 1991; 41: 52-60.

Martinson IM. Improving the care of dying children. West Med. 1995; 163: 258-62.

Frank S. Celestino.En: Medicina de Familia. Principios y práctica. Editorial Doyma. Esp.2002.

21
 CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Revisado por María Alexandra Quiceno Paz.

INTRODUCCIÓN
El cáncer de cuello uterino sigue siendo una de las principales causas de mortalidad en el mundo. No es un cáncer que se forme repentinamente, inicialmente algunas
células normales comienzan a convertirse en precancerosas y luego en cancerosas, este proceso puede tomar varios años, aunque a veces sucede con mayor rapidez, de
esto se deriva la importancia grande de su detección temprana.

Existen dos tipos principales de cáncer de cuello uterino: entre el 85 y el 90% de los casos son carcinoma de células escamosas y entre el 10 y el 15 % son
adenocarcinoma. También existen los que tienen características de ambos y se denominan mixtos. Hay además otros raros cánceres de cuello uterino, que no son tan
frecuentes (3).

OBJETIVO, DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Y CARACTERIZACIÓN

Esta guía tiene por objetivo brindar la información necesaria para que los médicos generales tengan claridad en los pasos a seguir para lograr disminuir la morbimortalidad
relacionada con el cáncer de cuello uterino en nuestro país.

Aún cuando la incidencia de este tipo de cáncer se ha ido aumentando no sólo en los países desarrollados (durante el 2006 se diagnosticarán alrededor de 10.370 casos
de cáncer de cuello uterino invasivo en EEUU U y alrededor de 3.710 mujeres morirán de esta enfermedad), sino en los que están en vía de desarrollo como Colombia,
han disminuido las tasas de carcinoma de cérvix invasor y las lesiones preinvasoras del cuello uterino debido a las campañas preventivas instauradas ( por ejemplo la toma
de la citología vaginal), a pesar de lo anterior, sigue siendo una de las principales causas de morbilidad en mujeres jóvenes y de muerte por cáncer en la mujer. En
Colombia ocupa el primer lugar en incidencia, concentrado principalmente en mujeres entre 35 y 40 años (2,3).

22
ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y DETECCIÓN TEMPRANA

FACTORES DE RIESGO:

Muchos son los factores de riesgo, pero recientemente se ha implicado como el factor de riesgo principal la infección por el virus del papiloma humano (VPH), como
posible etiología de la displasia y del carcinoma de cérvix ya que algunas cepas de VPH tienen capacidad oncógena, este virus es transmitido por vía sexual y se ha
encontrado una mayor frecuencia de contagio entre los últimos años de la adolescencia y la tercera década de la vida permaneciendo estable después de los 40 años (3).

Los principales factores de riesgo, en la mayoría de los cuales se puede intervenir a tiempo son: (1,3)

-Antecedentes previos o actuales de alteraciones en las citologías vaginales realizadas.

-Múltiples parejas sexuales.
-Inicio precoz de las relaciones sexuales.
-Antecedentes de verrugas genitales o de otras enfermedades de transmisión sexual (ETS).
-Consumo de tabaco, dieta pobre en alimentos de origen vegetal como ensaladas, frutas y verduras.
-Consumo de anticonceptivos orales (especialmente con dosis elevadas de estrógenos, prescritas durante las décadas de los años 60 y 70).
-Estados de inmunodepresión, tener en cuenta el aumento de incidencia en las personas VIH positivas por esta causa.
-Pareja con verrugas genitales.
-Relaciones sexuales de la pareja con otra mujer que sufra un cáncer de cérvix.
-Ser hija de una mujer que tomó dietilestilbestrol durante el embarazo.
-Nivel socioeconómico bajo.

De acuerdo a lo anterior, el médico general debe promover hábitos de vida saludables, no solo en lo relacionado con dietas balanceadas y suspensión del consumo de
tabaco, sino también en cuanto a la edad de inicio de relaciones sexuales, medidas para evitar el contagio de enfermedades de transmisión sexual, promiscuidad y
autocuidado (toma de citología vaginal o seguimiento de las reportadas como anormales, autoexamen de genitales buscando anormalidades).

23
CITOLOGÍA CERVICOVAGINAL - ELEMENTO BÁSICO DE LA DETECCIÓN PRECOZ.

Aunque la citología cervicovaginal (frotis de Papanicolaou) no es una herramienta diagnóstica sino un método de cribado, sigue siendo el primer escalón en la
evaluación del carcinoma de cérvix. Algunas de las limitaciones de la técnica son los resultados falsos negativos (5-56 %), la ausencia de identificación de las
pacientes de alto riesgo, la inexactitud o la ausencia de datos de los informes de laboratorio, la escasa colaboración de las pacientes y el seguimiento inadecuado por parte
del médico (1).

Dado que la muestra tomada contiene células de una zona mínima, se pueden pasar por alto lesiones cancerosas o precancerosas si son pequeñas, están situadas en la
profundidad del conducto o la lesión es avanzada, invasora y se encuentra infectada, ya que la presencia de tejido necrótico interfiere con la citología verdadera y el frotis
puede aparecer como “atipias escamosas e inflamación”.

Como la neoplasia intraepitelial de cuello uterino se origina en la zona de transformación, una muestra adecuada debe contener epitelio cilíndrico del endocérvix, células
metaplásicas inmaduras, o ambos. La toma correcta de una muestra se dificulta cuando la zona de transformación es menos accesible, como sucede en las mujeres
embarazadas, posmenopáusicas o que han sufrido radioterapia en el cuello uterino.

La muestra se toma con un cepillo endocervical y con una espátula de Ayre, ya que esta combinación es la que obtiene el mayor número de muestras adecuadas.

La terminología utilizada en el reporte de la citología se basa en el Sistema de Bethesda que define el siguiente formato para el informe:

-Declaración sobre la idoneidad de la muestra evaluada.

Satisfactoria para la evaluación.

Satisfactoria para la evaluación pero limitada por… (Indicar el motivo).
No satisfactoria para la evaluación… (Indicar el motivo)

-Clasificación general que puede ayudar a la interpretación de resultados en la consulta (opcional).

- Diagnóstico descriptivo.

24
-Estudio hormonal.
Patrón hormonal compatible con la edad y la historia clínica.
Patrón hormonal no compatible con la edad y la historia.
Evaluación hormonal no realizada por: (especificar el motivo).

-Alteraciones celulares benignas.

-Infección: Tricomonas vaginales, hongos de morfología compatible con especies de Cándida, predominio de coco bacilos que sugiere un cambio de la flora
vaginal, bacterias compatibles con especies de Actinomices, alteraciones celulares asociadas al virus del herpes simple, otros.

-Alteraciones reactivas.
Alteraciones celulares reactivas asociadas a: inflamación (incluye signos típicos de reparación), atrofia con inflamación (“vaginitis atrófica”), radiación, dispositivo
intrauterino (DIU).

- Alteraciones de las células epiteliales escamosas:

Atipias celulares escamosas de significancia indeterminada (ACSI o ASCUS)

Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LEI-BG o LSIL) que contiene VPH, neoplasia intracervical (NIC) I.
Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (LEI-AG o HSIL) que contiene: NIC II, NIC III y carcinoma in situ (CIS).
Carcinoma invasivo.

- Alteraciones de las células glandulares:

Presencia de células endometriales en la mujer postmenopausica o fuera de fase en la mujer normal.

Atipias glandulares de significancia indeterminada (AGSI o AGUS)
Adenocarcinoma invasivo.

-Otras neoplasias malignas: especificar:

25
ACTIVIDADES DE DIAGNÓSTICO
CUADRO CLÍNICO:

Los precánceres y cánceres de cuello uterino en etapa inicial muchas veces no presentan signos ni síntomas.Por eso es importante que las mujeres se hagan la citología
vaginal regularmente, ya que los síntomas aparecen generalmente cuando el cáncer ha progresado.

Debido a esto el médico general debe estar alerta a estas condiciones:

-Manchas de sangre o un ligero sangrado fuera del período menstrual normal.

-Flujo vaginal anormal.
-Sangrado vaginal o dolor durante las relaciones sexuales.

Por supuesto lo anterior no significa que se tenga un cáncer pero si amerita realizar una especuloscopia para observar la presencia de lesiones o iniciar o continuar con el
esquema de seguimiento citológico.

Cuando existe un reporte se citología vaginal sospechoso, antecedentes, riesgo elevado o lesiones sospechosas en el cuello uterino (ulceras, erosiones, sangrado fácil,
hipervascularización, exofitosis o endofitosis, pólipos, papilomas y granulomas -ver fotos-), en la vulva o en la vagina, es necesario realizar estudios o procedimientos
adicionales para descartar la presencia de cáncer y el primero de ellos es:

-Colposcopia:
Se realiza con el fin de visualizar de forma más amplia la zona afectada, se pueden detectar las regiones anormales indicativas de una probable neoplasia cervical y
biopsiarlas. Las zonas anómalas pueden estar constituidas por epitelio (el cuál se blanquea con el ácido acético), leucoplasia, lesiones macroscópicas o patrones
vasculares anormales como el punteado (vasos puntiformes) y el mosaicismo (patrón anormal vascular). Esta prueba no es dolorosa ni tiene efectos secundarios, y se
puede realizar aunque la paciente esté embarazada.

26
 -Biopsia:
Ayuda a establecer si la paciente tiene una lesión precancerígena, un cáncer verdadero o ninguna. Las enfermas con AGUS constituyen un dilema, puesto que el
adenocarcinoma in situ suele encontrarse más allá de los límites de la colposcopia y no se distingue su aspecto. Además, del 37 % al 50 % de estos casos, se
diagnostican como displasia o cáncer después del estudio histológico, por lo tanto hay que realizar una colposcopia con legrado endocervical en estas mujeres o incluso
una biopsia en cuña. Durante el embarazo se puede considerar omitir las biopsias, si no se sospecha microinvasión o carcinoma invasor (1).

-Conización:
La conización se utiliza en los casos en los que se detecta un legrado endocervical positivo, cuando existe discordancia entre la citología y la biopsia, cuando los
resultados de la colposcopia no son satisfactorios o si es necesario diferenciar un carcinoma micro invasor de otro invasor. El cono cervical debe incluir el orificio cervical
externo, parte de la porción vaginal del cuello y una porción del conducto endocervical. Si la invasión es superior a 3 mm, es necesario realizar una estadificación.

Siempre se debe confirmar, que tanto la citología, la impresión colposcópica y el estudio histológico de las biopsias coincidan entre sí. Si esto no sucede se deben proseguir
los estudios y realizar nuevas biopsias, ya que la histología puede que no refleje la situación biológica real. (1)

Otros exámenes más específicos, que deben pedirse en conjunto con el especialista según el caso son:

-Cistoscopia.
-Proctoscopia.
-Examen pélvico. (Se realiza bajo anestesia para evaluar la extensión del tumor).
-Radiografía del tórax.
-Otros estudios por imágenes (TAC, ecografías), con el fin de ver si el cáncer se ha propagado a otras áreas.

CÁNCER DE CUELLO UTERINO Y EMBARAZO:

Un pequeño porcentaje de cáncer de cuello uterino se diagnóstica en el embarazo. La mayoría de los médicos opina que si está en su etapa más temprana resulta seguro
continuar el embarazo hasta el final, sin embargo es una controversia aún sin resolver. En caso de continuar el embarazo, se recomienda realizar histerectomía varias
semanas después del parto. Si el cáncer está en una etapa avanzada la opción más segura es administrar el tratamiento inmediatamente, pero la decisión se debe tomar
de común acuerdo entre la paciente y su médico (3).

27
CLASIFICACIÓN POR ESTADIOS:

Es el proceso para evaluar el estadío del cáncer y si se ha propagado a otras zonas del cuerpo y de acuerdo a esto se determina el tratamiento mas adecuado.

El sistema más empleado a menudo es el FIGO (siglas en inglés de la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras). Se emplean los números romanos del I al IV,
mientras más bajo el número, menos se ha propagado el cáncer, por lo tanto menos grave es la etapa.

Explicación básica de la FIGO:

I - Carcinoma limitado a cuello uterino unicamente.

II - No se compromete parametrio, pero vagina afectada hasta los dos tercios superiores.
III - Sin extensión a pared pélvica pero sí al tercio inferior de vagina o extensión a la pared pélvica e hidronefrosis o insuficiencia renal
IV - Extensión a mucosa de vejiga y recto o metástasis a distancia.

ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO:

El tratamiento a efectuar es una decisión del ginecobstetra y el oncólogo. Muchas veces hay más de una forma de tratamiento que se puede seleccionar, se debe obtener
siempre una segunda opinión y hablar con todo el equipo de atención al cáncer.

Los tres tipos principales de tratamiento contra el cáncer de cuello uterino son: cirugía, radiación y quimioterapia.

-Cirugía:
Hay varios tipos de cirugía en cáncer de cuello uterino y su elección depende del estadío del cáncer. Dentro de estas encontramos la histerectomía, no siempre
necesaria y en otros casos si el cáncer se propagó fuera del útero, puede ser necesaria la extirpación de otros órganos.

28
Los tipos de cirugía más comunes para cáncer de cuello uterino son:

-Cirugía por láser.

-Biopsia cónica.
-Histerectomía simple.
-Histerectomía radical y resección de ganglios linfáticos pélvicos.
-Evisceración pélvica.

-Radioterapia:
Puede indicarse tanto la radiación externa como la radiación interna o de implante dentro del tumor.

-Quimioterapia:
Se efectuará con los medicamentos que indique el especialista, ya sea por vía oral o endovenosa. Es importante advertir a la paciente de los efectos secundarios
comunes a la mayoría de las quimioterapias.

ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO:

En este punto se mencionan las conductas a seguir de acuerdo al resultado del tamizaje realizado con la citología vaginal por el médico general.

-Citología satisfactoria pero limitada o inadecuada para la lectura: Repetir la citología en un lapso mayor a 4 semanas.

-Dentro de límites normales, con cuello ausente o sano y negativo para lesión premaligna o maligna: Recomendar a la usuaria la importancia de seguir
con los controles de citología vaginal dentro del esquema 1–1-3, este esquema consiste en que si el resultado de la primera citología es normal, se realiza una nueva
citología al año para eliminar los posibles falsos negativos, si ésta es negativa, se debe citar a la mujer para citología cada tres años y mantener esta periodicidad, en
tanto el reporte de la citología continúe negativo o tenga un nuevo compañero sexual, en éste último caso se debe iniciar nuevamente el esquema (1-1-3).

29
 -Aspecto del cuello con ulceras, erosiones, sangrado fácil, hipervascularización, exofitosis o endofitosis, pólipos, papilomas y granulomas: Remitir
a ginecología para definir tratamiento o colposcopia.

-Extendido atrófico, efecto estrogénico ligero, moderado o marcado y/o posible efecto progestacional, presencia de elementos infecciosos: Definir
diagnóstico y dar el tratamiento respectivo.

-Cambios reactivos secundarios a reparación, atrofia, irradiación, DIU u otros; ASCUS; AGUS; cambios sugestivos de VPH; LIE-BG; LIE-AG: Remitir
a ginecología inmediatamente para realizar colposcopia, biopsia y definir el diagnóstico.

-Cáncer invasor u otras neoplasia malignas: Remitir inmediatamente a ginecología para diagnóstico y tratamiento.

Una vez se establezca el diagnóstico y se realice el tratamiento el seguimiento es:

Cambios reactivos por DIU y tratamiento antiinflamatorio: nueva citología a los 3 meses de finalizado el tratamiento.

Cambios reactivos por terapia de reemplazo hormonal, radiación o quimioterapia: citología y colposcopia cada 6 meses, hasta 2 años después de suspendido el
tratamiento.

ASCUS, AGUS: En caso de tratarse de un proceso inflamatorio, infeccioso o reparativo que recibió tratamiento, citología de control a los 3 meses de finalizado el
tratamiento; si se encontró LIE se realiza tratamiento y colposcopia cada 6 meses.

Cambios compatibles con VPH: En menores de 25 años citología y colposcopia cada 6 meses por 2 años, en mayores de 25 años o menores de difícil seguimiento y
control se deben aplicar métodos destructivos o escisionales locales por el ginecólogo y citología y colposcopia a los 6 meses.

NIC I Y NIC II: Control oncológico con examen ginecológico, citología y colposcopia a los 6 y 12 meses de realizado el tratamiento, después citología cada año, después
de 5 citologías negativas se cambia la frecuencia de tomas a cada 3 años.

30
NIC III, CIS y estados IA: Control oncológico con examen ginecológico, citología y colposcopia a los 6, 12, 18 y 24 meses de realizado el tratamiento, después citología
cada año, después de 5 citologías negativas se cambia la frecuencia de tomas a cada 3 años.

Todos los demás estados infiltrantes: Control oncológico con examen ginecológico, citología y colposcopia cada 4 meses por 2 años.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

-Aspecto del cuello con ulceras, erosiones, sangrado fácil, hipervascularización, exofitosis o endofitosis, pólipos, papilomas y granulomas.
-Cambios reactivos secundarios a reparación, atrofia, irradiación, DIU u otros; ASCUS; AGUS; cambios sugestivos de VPH;LIE-BG; LIE-AG.
-Cáncer invasor u otras neoplasia malignas.
-Seguimiento colposcópico de lesiones.
-Seguimiento oncológico de lesiones.

31
 LECTURAS RECOMENDADAS

-Kathi Clement y Pamela D. Connor. En: Medicina de familia principios y práctica Taylor R .Editorial Doyma. España. Cáp. II: 952-954, 2002.

-Política Nacional de prestación de servicios en salud. Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. Bogotá D. C. 2005.

-Sociedad Americana del cáncer (AMERICAN CANCER SOCIETY).USA.2006.

WWW.CANCER.ORG.file:///D:ACS%20%El cáncer del cuello uterino.2006.

-Instituto Nacional de cáncer (Nacional Cáncer Institute)-.www.nci.nih.gov.servicio para los pacientes, USA.2002.

-Pro familia. DSH/IRD .Colombia. EPDS, 1990.

-ISS, Pro familia. INC. Encuesta sobre conocimientos, actitudes y prácticas relacionadas con enfermedades e transmisión sexual, SIDA, enfermedades cardiovasculares,
cáncer y accidentes, 1994.

-Encuesta Nacional de demografía y salud .Ministerio de la protección social, 2005.

-Onusida.Informe sobre la epidemia mundial de SIDA 2004.Cuarto Informe mundial.Onusida: Ginebra, 2004.

-Téllez,V. Gaviria,S. Burgos,C. Afrodita y Esculapio. Una visión integral de la medicina de la mujer. Nuevo Milenio Editores. Colombia, 1999.

Mycek, M.Harvey, R.Champe, P. Farmacología .2a. Ed.Mc Graw Hill editores.México 2005.

32
 CÁNCER DE MAMA
María Alexandra Quiceno Paz.

INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es una importante causa de morbimortalidad para las mujeres en los últimos años.
Después del cáncer de cérvix, es en Colombia, el tumor maligno diagnosticado con mayor frecuencia en la
mujer. De acuerdo a las proyecciones de mortalidad por cáncer de seno en Colombia morirán 2068
mujeres durante este año, es decir cada 4 horas fallecerá una mujer por cáncer de mama. No
obstante, es una entidad que puede detectarse con relativa facilidad por el médico general , lo cuál prevendría
a tiempo complicaciones posteriores.

La enfermedad ocurre principalmente en las mujeres, pero los hombres también pueden desarrollarla. El
seno de una mujer está formado por glándulas mamarias o productoras de leche, lobulillos, tejido adiposo y
conectivo, vasos sanguíneos y vasos linfáticos. La mayoría de los cánceres de mama comienzan en los
conductos (carcinoma ductal), algunos inician en los lobulillos (carcinoma lobular), y el resto se
origina en otros tejidos.

33
La mayoría de los vasos linfáticos del seno conducen a los ganglios linfáticos debajo del brazo. Si las células del cáncer de mama llegan a los ganglios linfáticos debajo
del brazo y continúan creciendo, éstas harán que se inflamen los ganglios. Una vez que las células cancerosas han alcanzado estos ganglios, tienen mayores probabilidades
de propagarse también a otros órganos del cuerpo. (1, 2,14).

OBJETIVO, DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD Y CARACTERIZACIÓN

La presente guía tiene por objetivo brindar conceptos claros y adecuados para los médicos generales, relacionados con el cáncer de mama, buscando disminuir la
morbimortalidad generada por esta patología.

En Colombia, para 1999 el cáncer de mama constituyó la causa más frecuente de muerte en mujeres debido al cáncer, entre los 15 a 54 años (2). Durante 1996 se
diagnosticaron aproximadamente 184.300 casos nuevos de cáncer de mama en EEUU y la enfermedad produjo 44.300 fallecimientos (1).
El cáncer de mama afecta principalmente a las mujeres, pero cada año ocurren 2.400 casos en varones (algo más del 1 % de todos los cánceres de mama en EEUU) (1).
Muchas mujeres no perciben el riesgo de cáncer de mama en sí mismas, quizá porque ningún familiar ha sufrido la enfermedad (1).

ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y DETECCIÓN TEMPRANA:

FACTORES DE RIESGO:

En realidad, el hecho de ser mujer es por sí mismo el principal factor de riesgo para padecer un cáncer de mama, el aumento de la edad constituye el
segundo factor en importancia. El 85 % de las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama no presentan antecedentes familiares de la enfermedad. Se debe enfatizar
en que toda mujer tiene igual riesgo de padecerlo y los médicos deben tener en cuenta la importancia de hacer los exámenes indicados para su detección (2, 4,6),
además un 70% de las mujeres no tiene un factor de riesgo identificado (2).

Se consideran los siguientes como factores de riesgo no modificables: ( 2, 4, 6, 7,16)

1.Género, 100 veces más frecuente en mujeres.

2.Edad, el 77% de los cáncer de seno son diagnosticados en mujeres mayores de 50 años.
34
3.Factores genéticos, cerca del 5 al 10% de los cánceres de seno son hereditarios y están relacionados con la mutación de los genes BRCA1 y BRCA2, las mujeres con
esta mutación también tienen un riesgo aumentado de presentar cáncer de ovario.
a. Es por esto que se definen personas con alto riesgo de presentar cáncer de mama si en sus familias hay 3 ó más miembros afectos (2 de ellos con relación
de primer grado) o 2 miembros afectos (relación de primer grado) y que uno de ellos cumpla alguno de los siguientes criterios:

i. Cáncer de Mama (CM) bilateral

ii. CM < 30 años
iii. CM varón
iv. Ambos < 50 años
v. 2 ó más casos de cáncer de ovario (CO)
vi. 1 CM + 1 CO
b. Como de riesgo moderado si en sus familias hay:
i. 3 miembros con CM (1 de ellos con relación de 1º grado)
ii. 2 miembros (también de 2º grado) CM < 60 años ó CO a cualquier edad
iii. 1 CM varón (1º grado)
iv. 1 CM < 40 años (1º grado)
v. 1 CM bilateral < 60 años (1º grado)
vi. 1 CM < 40 años (2º grado línea paterna)
vii. 1 familiar de 2º grado diagnosticado de CM + CO

4.Historia personal de cáncer de mama.

5.Raza, es ligeramente más frecuente en mujeres blancas, pero más agresivo en mujeres negras.

6.Antecedente de anormalidades en biopsias previas de seno (hiperplasias, esclerosis, papilomas), esto aumenta el riesgo riesgo 1.5 a 2 veces, si reportan
hiperplasia con atípias el riesgo se eleva a 4 a 5 veces.

35
 7.Exposición a radiación en los senos, como en el caso de tratamientos de radioterapia en la infancia o adolescencia, aumentan el riesgo normal hasta en 12 veces.

8.La menarquia temprana (antes de los 12 años) o la menopausia tardía (después de los 55 años) aumenta ligeramente el riesgo.

9.La exposición al dietilestilbestrol (DEE), mientras estaban en embarazo entre 1940 y 1960, aumentan levemente el riesgo de esas mujeres actualmente.

Se consideran los siguientes como factores de riesgo relacionados con el estilo de vida:

10.La nuliparidad o el tener el primer hijo después de los 30 años, aumenta ligeramente el riesgo, ser multípara y haber tenido embarazos a temprana edad reducen
el riesgo, al igual que la lactancia en especial si fue mantenida por 1.5 a 2 años. Igualmente el ejercicio y una dieta balanceada. No se ha encontrado relación de
aumento del riesgo con los implantes mamarios.

11.El uso de estrógenos en mujeres postmenopáusicas, ha demostrado disminución del riesgo de osteoporosis y de enfermedad coronaria, pero un aumento del
riesgo en el cáncer de mama si se reciben por más de 5 años (2).

12.El consumo de anticonceptivos orales puede aumentar levemente el riesgo, pero si los suspendió hace más de 10 años no lo incrementa.

13.El consumo de 2 a 5 tragos diarios de alcohol incrementa el riesgo 1.5 veces.

14.Se discute la influencia de la dieta rica en grasas y la obesidad.

De acuerdo a lo anterior las actividades de promoción de la salud deben estar encaminadas a educar a las mujeres en hábitos de vida saludable, toda consulta médica es
una oportunidad de educar a los pacientes en este sentido y no se debe desaprovechar. Para que la educación sea adecuadamente dirigida y personalizada se debe realizar
una anamnesis detallada enfocada en la presencia de los antecedentes de riesgo o factores relacionados.

La formulación de la terapia de reemplazo hormonal debe estar ajustada a nuestra guía y se debe informar a las usuarias frente conductas protectoras como las aquí
expuestas (lactancia, ejercicio, dieta balanceada). Esta información debe ser útil para aclarar dudas a las mujeres que requieran el uso de prótesis mamarias.

36
DETECCIÓN PRECOZ

Como se dijo anteriormente esta es una función primordial de todo médico, en especial del médico general o familiar. Durante un examen general no debe omitirse
una exploración completa de la glándula mamaria, ya que la detección precoz del cáncer mamario mejora la supervivencia.

A las mujeres se les ha enseñado en las campañas de promoción y prevención a realizar mensualmente una autoexploración de las mamas y a ser examinadas con
regularidad por el médico.

DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN EL EXÁMEN FÍSICO DE MAMA

Durante la exploración de las mamas se prestará atención cuidadosa a:

- la posible presencia de asimetría

- ganglios linfáticos palpables
- anomalías cutáneas
- exudado y retracción de la piel del pezón o de otra parte de la glándula

Una técnica exploratoria detallada debe asegurar el examen de todas las partes de ambas glándulas mamarias, puesto que el 15 % de los cánceres mamarios se detectan
mediante autoexploración o por exploración médica. (1)

INDICACIONES DE LA MAMOGRAFÍA.

Se recomienda realizar un estudio rutinario para cáncer de mama bianual, mediante mamografía y combinada con exploración clínica de las mamas, en las mujeres con
edades comprendidas entre 50 y 69 años (1, 8, 20).

En cuanto a la utilidad de la mamografía entre los 40 y 49 años, no se ha encontrado un impacto claro respecto a su uso en este grupo de edad, sin embargo, se sugiere
que las mujeres de alto riesgo con edades entre 40 y 49 años podrían ser candidatas a la mamografía. (1, 2, 8,20).

37
La mamografía estándar con dos proyecciones puede detectar lesiones 2 a 4 años antes de que se conviertan en palpables. Se ha demostrado que la mamografía periódica
reduce el número de muertes debidas al cáncer de mama al menos en un 30%, en mujeres mayores de 49 años, pero este porcentaje se disminuye si la mujer recibe
terapia de reemplazo hormonal, si tiene glándulas mamarias muy densas o fibrosas y si tienen implantes mamarios.

Cualquier alteración que se encuentre en la mamografía requiere cuidadoso control, hasta que se descubra la causa.

El uso de la mamografía a partir de los 35 años sólo se puede considerar beneficiosa para mujeres con alto riesgo de presentar cáncer de mama, o
algún hallazgo significativo que la indique. (2,4,8).

Finalmente, el tamizaje con mamografía debe tener en cuenta los siguientes lineamientos:

1-El médico general debe tener claros los criterios necesarios para orientar a las pacientes antes de los 50 años de edad.
2-Se usará la clasificación BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) de el Colegio Americano de Radiología en los reportes de mamografía.
3-Toda paciente con mamografía informada BI-RADS 3, 4,5, debe ser remitida al cirujano de seno.

CLASIFICACIÓN BI-RADS:

Categoría o-Requiere imágenes diagnósticas adicionales.

Categoría 1-Negativa o normal.
Categoría 2-Con hallazgos benignos.
Categoría3—Los hallazgos son probablemente benignos, seguimiento a corto plazo.
Categoría 4- Anormalidad sospechosa-Debe considerarse biopsia.
Categoría 5-Altamente sugestivo de malignidad (Estudio histológico).

38
UTILIDAD DE LA ECOGRAFIA

La ecografía puede tener una utilidad especial sólo en ciertos casos. (1, 2, 3, 4, 8,20).

Las indicaciones de la ecografía comprenden:

- Ser guía durante la aspiración o biopsia con aguja fina, en una masa sospechosa de seno.
- El diagnóstico aclaratorio de lesiones quísticas.
- El cribado de pacientes de alto riesgo con mamas radio densas.
- Estudiar una masa palpable en casos seleccionados.
- Edad juvenil.
- El embarazo.
- Presencia de exudado por el pezón
- La medición del tamaño del tumor después de la irradiación.
- Aclarar datos ambiguos en la mamografía.
- La detección de adenopatías axilares.

ACTIVIDADES DE DIAGNÓSTICO

Se basa en el reporte patológico de las biopsias realizadas y en caso de confirmarse la presencia de cáncer se deben realizar los correspondientes exámenes para
evidenciar la presencia de compromiso de ganglios u otros órganos. En todo caso cuando la paciente consulta inicialmente debemos estar atentos a algunas manifestaciones
clínicas relacionadas con el cáncer u otras que no lo están pero pueden alarmar tanto a la paciente como al médico.

Masas mamarias

Desde el punto de vista estadístico, las masas mamarias en mujeres menores de 30 años suelen ser fibroadenomas. La aspiración con aguja fina confirma la presencia de
estructuras quísticas, pero cualquier quiste recurrente exige mayor evaluación. A veces se necesita la biopsia para establecer un diagnóstico definitivo. Todas las masas
mamarias persistentes deben ser biopsiadas, el riesgo de lesiones malignas aumenta después de los 50 años de edad. La mamografía no puede ser la prueba definitiva,

39
ya que no detecta el 15% de los cánceres de mama palpables. Resulta imprescindible el seguimiento cuidadoso de las pacientes con nódulos o anomalías mamográficas.
(1,2,8, 11,15).

Exudado por el pezón

El exudado mamario bilateral o no espontáneo tiene pocas posibilidades de ser un cáncer. En el caso de una mujer menopáusica, sobre todo si tiene más de 60
años, debe preocupar más la presencia de exudado. El carcinoma ductal puede cursar con exudado espontáneo persistente, sanguinolento, rosado, multicolor o
acuoso. Pueden estar indicadas la mamografía y la galactografía con el fin de localizar el conducto que produce el exudado y definir con claridad su naturaleza y su
citología (1).

Dolor
Es uno de los motivos de consulta más frecuente. En ausencia de masa u otros síntomas de sospecha suele ser debida a tensión premenstrual, dolor condrocostal y a otras
causas. Está asociado con mayor frecuencia a cambios fibroquísticos en la mama premenopáusica.

Síntomas cutáneos
La Enfermedad de Paget afecta al pezón a la areola de forma unilateral, con aspecto a menudo eczematoso, con costras y erosiones, se asocia a adenocarcinoma de los
conductos. La retracción del pezón o de la piel de presentación reciente debe ser cuidadosamente evaluada. Los fenómenos inflamatorios del tipo de eritema, induración,
aumento de temperatura y dolor pueden ser indicativos de un tumor inflamatorio de mal pronóstico. En ocasiones un tumor evolucionado puede dar lugar a un cáncer
ulcerado.

CLASIFICACIÓN

La clasificación TNM de la UICC es utilizada para decidir el manejo del cáncer mamario.
T Tamaño del tumor

-Tx Tumor primario no puede ser evaluado

-T0 No evidencia de tumor primario
-Tis Carcinoma in situ: carcinoma intraductal, carcinoma lobulillar in situ, o enfermedad de Paget del pezón sin tumor.
-T1 Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión
-T1mic Microinvasión 0,1 cm o menos en su diámetro mayor
40
 -T1a Más de 0,1 cm, pero no mayor de 0,5 cm
-T1b Más de 0,5 cm, pero no mayor de 1 cm
-T1c Más de 1 cm, pero no mayor de 2 cm T2 Tumor mayor de 2 cm, pero no mayor de 5 cm
-T3 Tumor mayor de 5 cm
-T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared del tórax o a la piel T4a Extensión a la pared
-T4b Edema de piel (incluso piel de naranja), o ulceración de la piel o nódulos satélites confinados al mismo seno
-T4c Compromiso de la pared del tórax y de la piel
-T4d Carcinoma inflamatorio

N Ganglios linfáticos
-Nx No es posible la evaluación de los ganglios
-N0 No hay compromiso ganglionar
-N1 Metástasis a uno o más ganglios axilares homolaterales móviles
-N2 Metástasis a uno o más ganglios axilares fijos entre sí o a otras estructuras
-N3 Metástasis a ganglios de cadena mamaria interna homolateral

M Metástasis
-MX No es posible evaluar la presencia de metástasis
-M0 No hay compromiso metastásico a distancia
-M1 Compromiso metastásico, incluyendo compromiso supraclavicular

ESTADIFICACIÓN

Con esta información el médico general podrá hacer una clasificación preliminar que le permita remitir adecuadamente a la paciente donde el cirujano de seno el cual
definirá la clasificación del estadío exacto.

41
 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO:

Además del resultado del estudio anatomopatológico, la diseminación de las células cancerosas a los
Estado TNM ganglios linfáticos es un signo pronóstico importante. El cáncer de mama con ganglios negativos
0 Tis N0 M0 tiene una supervivencia a los cinco años del 90 %, mientras que esa cifra cae al 60 % en la
I T1 N0 M0 enfermedad con ganglios positivos. La determinación de receptores de estrógenos y de progesterona
IIA T0 N1 M0x en el tumor, así como la evaluación de la tasa de división tumoral (ploidía y fase S) y del grado nuclear (bien
T1 N1 M0 o mal diferenciado), tienen importancia pronóstica.
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0 Los análisis de sangre básicos en el momento del diagnóstico comprenden enzimas hepáticas y hemograma
T3 N0 M0 completo. Si se sospecha enfermedad metastásica se pueden vigilar los marcadores CA 153 y antígeno
IIIA T0 N2 M0 carcinoembrionario (CEA), así como la radiografía de tórax, la gammagrafía ósea y la mamografía. Un
T1 N2 M0 equipo formado por médico, cirujano, oncólogo, radioterapeuta y otros profesionales de la salud ofrecerá
T2 N2 M0 a las mujeres la mejor atención posible. (1, 2, 15, 18, 20)
T3 N1 M0
T3 N2 M0 En las lesiones menores de 2,0 a 2,5 cm. (estadios I-II), la tumorectomía y la radioterapia proporcionan
IIIB T4 cualquier N M0 tasas de curación tan altas como las obtenidas con la mastectomía radical.
Cualquier T N3 M0
IV Cualquier T, cualquier N M1 La participación de la mujer en la planificación quirúrgica y el informarla sobre las opciones de reconstrucción
mejoran la satisfacción de las pacientes. Cuando la paciente ha de tratar con médicos nuevos y tiene que
tomar parte en la toma de decisiones, su médico tratante podrá proporcionarle una ayuda inestimable.
(1, 2,11).

42
Quimioterapia e irradiación
Para tratar el cáncer de mama se emplean numerosos protocolos de quimioterapia y diversos fármacos. Entre los agentes utilizados con mayor frecuencia se incluyen la
ciclofosfamida, la doxorrubicina HCl, el 5-fluorouracilo y metotrexato. Son efectos secundarios comunes la depresión de la médula ósea, la irritación gastrointestinal
y de la mucosa oral, la alopecia, la debilidad general y la pérdida de peso. Algunos fármacos nuevos disminuyen de forma significativa la intensidad de las náuseas y los
vómitos por estos medicamentos (ondasetron).

La vigilancia y el tratamiento de los efectos secundarios de la quimioterapia y el proporcionar apoyo emocional son responsabilidades del médico general. La quimioterapia
parece resultar más beneficiosa en mujeres menores de 65 años y en la enfermedad con afectación ganglionar.

La radioterapia preoperatoria y postoperatoria se emplea para tratar el cáncer de mama, sobre todo en los estadios I y II cuando se utiliza cirugía de conservación de la
mama, así como para la enfermedad recurrente o metastásica. Las pacientes pueden desarrollar efectos secundarios habituales de irradiación como alteraciones
cutáneas, fatiga y síntomas de irritación tisular (1).

Terapia complementaria
El tratamiento hormonal se emplea para disminuir la agresividad del tumor. El fármaco utilizado con mayor frecuencia es el tamoxifeno.
El Tamoxifeno es un antiestrógeno no esteroideo con propiedades agonistas estrogénicas parciales. Aunque el 70 % de los cánceres de mama sin afectación ganglionar
son curados por la cirugía, existe una tasa de recidiva del 30 %. La terapia adyuvante puede disminuir esa cifra en una tercera parte. Los protocolos de terapia
complementaria deben comenzar poco después de la cirugía y a veces se inician antes de la operación. (1, 2, 4, 16,21).

PRONÓSTICO
El factor pronóstico más importante es la presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos axilares. La enfermedad sin afectación ganglionar tiene una
supervivencia global entre el 65 % y el 82 % a los 10 años, mientras que las cifras correspondientes a la enfermedad con afectación ganglionar son del 25 % al 40 %.
Incluso las pacientes sin afectación ganglionar se consideran ahora candidatas para la quimioterapia y/o el tratamiento complementario, puesto que aproximadamente el
30 % de esas mujeres presentan micrometástasis y por lo tanto pueden beneficiarse con el tratamiento. Cuanto mayor es el número de ganglios positivos y más intensa
la afectación ganglionar, peor resulta el pronóstico.

Si se tiene en cuenta el pronóstico, las pacientes con receptores de estrógenos positivos suelen evolucionar mejor. Los tumores de tamaño inferior a 2,5 cm también tienen
mejor pronóstico y la tasa de recidiva de los tumores menores de 1 cm es inferior al 10 % al cabo de 10 años. El grado nuclear más alto (menor diferenciación del tumor)

43
se asocia con recidivas más frecuentes. Los tumores bien diferenciados responden con más facilidad a la quimioterapia ya que contienen un número menor de células en
división. Las tasas de supervivencia relativas, que reflejan el pronóstico global de las mujeres diagnosticadas de cáncer de seno son de aproximadamente el 85 % a los 5
años después del diagnóstico, del 65 % a los 10 años y del 56 % al cabo de 15 años. Las mujeres con menos de 45 años tienen una supervivencia a los 5 años más baja (78 %)
que las mayores (86 % para las diagnosticadas después de los 64 años) (1,2). Cuando el cáncer de mama se detecta en fase inicial la supervivencias a 5 años se eleva
hasta un 96% y un 90 % de estas pacientes han permanecido libres de enfermedad en algunos estudios con seguimiento de 20 años.

En la actualidad, sólo el 58 % de los cánceres de mama se diagnostican en fase de enfermedad local (estadios I o 0).Cabe esperar que los programas de diagnóstico
precoz y las campañas de prevención y promoción adecuadas consigan aumentar el porcentaje de casos diagnosticados en fases tempranas.

Supervivencia al cáncer del seno de acuerdo con la etapa:

La tasa de supervivencia a 5 años se refiere al porcentaje de pacientes que vive al menos 5 años después de haberse detectado el cáncer. Por supuesto, muchas personas
viven mucho más de cinco años. Las tasas relativas de supervivencia a cinco años no incluyen a los pacientes que mueren de otras enfermedades. Esto significa que
cualquier persona que haya muerto por otra causa, como insuficiencia cardiaca, no es contabilizada. Los números a continuación se basan en la etapa precisa del cáncer.
Estos números también se basan en las mujeres tratadas hace varios años. Debido a que ahora se detectan más cánceres en una etapa temprana y se usan tratamientos
más nuevos, las tasas siempre están mejorando.

Etapa Tasa relativa de supervivencia a 5 años

0 100%
I 100%
IIA 92%
IIB 81%
IIIA 67%
IIIB 54%
IV 20%

Tomado del estadio evolutivo de la enfermedad de acuerdo a la clasificación TNM. AJCC-1992

44
ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO

La atención continuada de las pacientes con cáncer de seno es uno de los deberes importantes del médico general o de Familia. Es importante buscar manifestaciones de
recidiva cutánea, evaluar los resultados de la exploración mamaria y a su vez explorar los ganglios axilares y supraclaviculares.

Se preguntará sobre los posibles síntomas pulmonares, hepáticos o del sistema nervioso central. Las mamografías son esenciales y también puede estar indicada la
práctica de una radiografía de tórax o de gammagrafía ósea. Se aconseja una mamografía cada 6 meses durante los primeros años después de la cirugía con conservación
de la mama. Las visitas de seguimiento serán, por lo menos, trimestrales los 2 a 5 primeros años y el intervalo se podrá prolongar después a 6 meses o un año. No está
indicado el uso rutinario de la gammagrafía ósea, la radiografía de tórax ni la ecografía hepática. Siempre que una mujer con el antecedente de cáncer de mama acude a
la consulta, incluso por una molestia o un nódulo sin importancia, estará preocupada por la posibilidad de recidiva y el médico deberá proporcionarle el apoyo necesario,
basado en un buen conocimiento de la enfermedad y un trato muy humano comprendiendo su ansiedad.

El consejo sobre prótesis y prendas de vestir después de la mastectomía puede constituir un servicio útil para estas pacientes, que muchas veces dudan en preguntar sobre
tales temas. El médico debe saber dónde se puede encontrar ayuda en su zona.

Atención terminal:

Los médicos generales deben participar activamente en la atención de un paciente terminal o con cáncer metastático.

Los temas relacionados comprenden adiestrarse en dar idóneamente las siguientes acciones:

-Instrucciones anticipadas.
-Escuchar al paciente sobre temas como la muerte digna.
-Participar con el paciente en la planificación de su cuidado, alivio de los síntomas, control del dolor, problemas familiares y atención en instituciones especializadas.
-La ayuda a los familiares que se enfrentan a la atención terminal, al duelo y a la evaluación de sus propios riesgos de cáncer de mama.

Todo esto constituye una función importante del médico a cargo en cualquier nivel de atención en que el paciente acuda.

45
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
-Aspiración de lesión quística de la mama, con persistencia o recidiva de la masa o el engrosamiento.
-Recidiva rápida de quistes mamarios (antes de 4-6 semanas).
-Masa o engrosamiento asimétrico que persiste después de la menstruación en mujeres con ovulación.
-Masa o engrosamiento asimétrico en mujeres sin ovulación.
-Lesión mamográfica sospechosa no palpable.
-Anomalía palpable discreta no quística.
-Lesiones quísticas de las que se aspira líquido claramente sanguinolento.
-Cualquier mujer con lesión discreta que no pueda ser reexaminada por el médico de atención primaria o que posiblemente no acudirá a las visitas de seguimiento.
Otras indicaciones:(1)
-Lesión mamográfica no palpable de naturaleza indeterminada.
-Exudado bilateral por varios conductos de los pezones.
-Dificultad para la exploración física.
-Mujeres con riesgo extremadamente alto de cáncer de seno.
-Pacientes especialmente preocupadas con evaluación negativa.
-Mala relación médico-paciente.

CONCLUSIÓN
Aunque el cáncer de mama atemoriza a muchas pacientes y representa el segundo cáncer más común entre las mujeres, se están logrando avances en el diagnóstico
precoz y la supervivencia. La adición de terapia hormonal y quimioterapia, junto con la radioterapia y la cirugía han reducido la mortalidad entre un 25 y 50%, igualmente
el diagnóstico temprano ha mostrado una reducción de mortalidad del 30%. Nuevas modalidades de terapia genética y nuevas drogas en estudio se espera, que para el
futuro, den un mejor pronóstico a estas pacientes.

46
 LECTURAS RECOMENDADAS

Tobin J, M.En: Medicina de Familia principios y práctica.Taylor R.Editotial Doyma .Esp.CapII-2002.

ChalemCh, Matijasevic E, Morales, A.En.”Guías de manejo de Medicina Interna”.Ed Copilito.Bogotá, Col. 1992.

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-Kallove H, Liberati A, Keeler E, Brook RH. Benefits and costsof screening and treatment for early breast cancer. JAMA 1995; 273: 142-54

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Kopans DB, Marchant DJ, Osborne MP. Breast cancer vigilan-ce,not panic. Patient Care 1993; Nov 15: 135-64.

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48
 CÁNCER GÁSTRICO
Revisado por María Constanza Rodríguez Rubiano.

INTRODUCCIÓN
La mayoría de las neoplasias del estómago son adenocarcinomas que se originan de las células mucosas, aunque algunos pueden iniciarse de células parietales (25). En
general conlleva un mal pronóstico, cuando es de localización distal puede obtenerse una sobrevida del 50% para pacientes con cáncer localizado. Aquellos que se
encuentran hacia la parte proximal del órgano la sobrevida apenas alcanza al 10 o 20%. Una sospecha diagnóstica oportuna marca la diferencia en la sobreviva y la
posibilidad de tratamiento.

OBJETIVO, DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD Y CARACTERIZACIÓN

El objetivo de la presente guía es dar las herramientas necesarias al médico general para lograr la detección temprana del cáncer gástrico y el entendimiento de las
diferentes situaciones clínicas relacionadas con esta patología.

La etiología es desconocida, aunque se cree que se desarrolla bajo el influjo de factores endógenos y exógenos. Entre los primeros se menciona el sexo siendo más
frecuente en hombres que en mujeres con una relación de 2:1. Afecta principalmente a personas mayores aunque puede presentarse en cualquier edad.

Estudios epidemiológicos han mostrado grandes diferencias geográficas. Así por ejemplo países como Japón, Chile, Finlandia y China la incidencia es alta, 50 nuevos
casos por 100.000 habitantes y baja en Estados Unidos, Inglaterra y Canadá. Entre nosotros es cuarto después del cáncer de cuello uterino, mama y piel (9). Hay varias
regiones del país de muy alta mortalidad por esta causa como son: Nariño, Boyacá, Cundinamarca, Tolima, Huila, Bogotá, Viejo Caldas y Santander. Son zonas de
mortalidad alta moderada Norte de Santander, Antioquia (con énfasis en Medellín), y Valle (con énfasis en Cali). Es de anotar que en La Cruz, Nariño, se presenta una de
las más altas tasas de incidencia en el mundo (14).

49
Se ha observado que individuos que emigran de países con altas tasas de cáncer gástrico hacia países con una baja incidencia las generaciones futuras muestran una tasa
similar a la del nuevo medio ambiente.

ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y DETECCIÓN TEMPRANA

La dieta parece tener influencia en la aparición de cáncer gástrico y se han observado altas tasas de carcinoma en países con dietas que incluyen alimentos muy salados
y carnes ahumadas, mientras que en aquellos que consumen grandes cantidades de frutas y vegetales frescos tiene tasas bajas de cáncer.

Se ha notado una mayor frecuencia en pacientes con historia familiar de cáncer lo mismo que en individuos de grupo sanguíneo A Rh+.

Así mismo, existen estados patológicos como gastritis crónica atrófica, displasia, anemia perniciosa, pólipos gástricos, ulcera gástrica, estado postgastrectomia y
gastritis hipertrófica perdedora o no de proteínas o enfermedad de Menetrier (pliegues gástricos muy engrosados) cuyos portadores presentan mayor posibilidad de
desarrollar un cáncer del estómago que la población general. En los últimos años se ha encontrado relación entre el cáncer gástrico y la infección con Helicobacter pylori
(27,6). Por lo anterior es importante identificar los paciente con estos factores de riesgo o hábitos nutricionales riesgosos para hacer la educación respectiva y en el caso
de identificar signos o síntomas relacionados iniciar tempranamente las actividades diagnósticas.

ACTIVIDADES DE DIAGNÓSTICO

El cáncer gástrico es difícil de diagnosticar en sus etapas iniciales debido a que no presenta signos ni síntomas que permiten su identificación, algunos pacientes acusan
síntomas dispépticos vagos a los que ni el paciente ni el médico suelen prestarles atención.

Cuando aparecen síntomas por lo general el cáncer se encuentra en un estado avanzado. El más frecuente es pérdida de peso presente en más de 60% de pacientes, le
siguen en orden de frecuencia: dolor abdominal que puede ser similar al de la enfermedad ulcero-péptica, saciedad precoz, náusea y vómito en enfermos con cáncer
localizado hacia el antro, en los casos en que el tumor es de localización proximal es común la disfagia y las melenas. En un pequeño grupo la perforación gástrica puede
ser la primera manifestación del tumor, así mismo el sangrado.

50
No hay generalmente signos físicos en carcinomas tempranos, cuando estos aparecen, indefectiblemente se trata de una enfermedad avanzada. Entre estos se puede
encontrar la presencia de una masa abdominal palpable, un ganglio linfático supraclavicular palpable (ganglio de Virchow), masa palpable en el ombligo (nódulo de la
hermana Maria José), compromiso peritoneal del saco de Douglas (evidenciado al tacto rectal) conocido como anaquel de Blummer o puede identificarse una masa ovárica
palpable o tumor de Krukemberg. Puede también haber anemia, hepatomegalia y ascitis.

Por lo tanto para llegar a un diagnóstico temprano se debe tener una alta sospecha clínica de acuerdo a los hallazgos en la anamnesis y el examen físico. De esta manera
se determinará la indicación de una endoscopia cuando aparezcan algunos de estos síntomas o signos no explicados por otras situaciones clínicas y uno o más
antecedentes de riesgo.

Síntomas y Signos de Alarma Antecedentes de Riesgo

1.Dolor continuo, predominantemente nocturno o intenso. 1.Edad mayor de 45 años.
2.Disfagia y odinofagia. 2.Uso prolongado de AINES.
3.Vómitos a repetición. 3.Fracaso terapéutico reiterado.
4.Hemorragia: Hematemesis, melenas, rectorragia. 4.Cirugía gástrica previa.
5.Pérdida de peso y anorexia. 5.Radiología baritada sospechosa.
6.Masa abdominal, visceromegalias o linfadenopatías. 6.Historia previa de úlcera gástrica.
7.Anemia. 7.Historia familiar de cáncer digestivo.
8.Palidez muco-cutánea.

51
La endoscopia de vías digestivas altas es el examen de elección para establecer el diagnóstico de cáncer de estómago ya que permite tomar biopsias de la lesión y
establecer así un diagnóstico citológico. Cuando se toman más de siete muestras la precisión diagnóstica llega al 98%. La citología gástrica mejora aun más la precisión
en el diagnóstico. Una vez establecido el diagnóstico histológico se practica tomografía con medio de contraste oral e intravenoso para determinar la etapa de desarrollo
del tumor ya que el carcinoma gástrico se disemina localmente a lo largo de la pared gástrica y hacia los linfáticos a partir del tumor primario. Además hay diseminación
por extensión directa hacia órganos vecinos como hígado, páncreas, colon y mesocolon transverso, por vía saguínea dando metástasis a hígado, pulmones, huesos, etc,
y por siembras peritoneales que se desprenden de la serosa comprometida.

ESTADIFICACIÓN Y PATOLOGÍA

La mayoría de las neoplasias malignas del estómago son adenocarcinomas que se originan en las mucosas. La localización es variable pero la mayoría se encuentran en
el antro (40%), 20% a nivel cardial, 20% en la curvatura menor, 15% es de localización fundocorporal y 5% en la curvatura mayor (18). Existen diferentes clasificaciones
del cáncer gástrico no siendo ninguna de ellas satisfactoria. Laurent lo divide en: carcinoma de tipo intestinal y carcinoma difuso. Además suele clasificarse como
carcinoma avanzado y carcinoma temprano. Para que sea posible hacer una evaluación pronóstica adecuada es importante tener en cuenta la clasificación TNM propuesta
por el American Joint Comite for Cancer Staging (Cuadro 1 y 2).

Cuadro No. 1

Clasificación TNM

Tumor Primario (T)

TX - No se pude valorar el tumor primario
TO – No hay evidencia de tumor primario
Tis – Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasión de la lámina propia
T1 - El tumor invade la lámina propia o la submucosa
T2 – El tumor invade la muscular o la subserosa
T3 – El tumor invade la serosa (peritoneo visceral) sin invasión de estructuras adyacentes
T4- El tumor invade estructuras adyacentes

52
 Ganglios linfáticos regionales (N)
NX – No se pueden valorar los ganglios linfáticos regionales
NO – No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales
N1 – Metástasis en uno a 6 ganglios linfáticos regionales
N2 – Metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales
N3 – Metástasis en más de 15 ganglios linfáticos regionales

Metástasis a distancia
MX – No se pueden valorar la metástasis a distancia
MO – No hay metástasis a distancia
M1 – Metástasis a distancia

Resultados quirúrgicos
RO – No hay tumor residual
R1 – Tumor residual microscópico
R2 – Tumor residual macroscópico

Un tumor puede penetrar la muscular y extender hacia los ligamentos gastrocólico o gastrohepático o hacia el epiplón menor o mayor sin perforar el peritoneo visceral que
cubre estas estructuras.

53
 Cuadro No. 2

Carcinoma gástrico avanzado:

Estadiaje de carcinoma gástrico Se entiende por carcinoma gástrico avanzado a aquel que ha traspasado la capa muscular,
generalmente asociado a metástasis a distancia o invasión a órganos vecinos y conlleva mal
Estado O Tis NO MO pronóstico. Se reconoce fácilmente por el endoscópista, el radiólogo y a este se aplica la clasificación
Estado I A T1 NO MO de Borrmann (ver cuadro número 3).
Estado I B T1 N1 MO
T2 NO MO
Estado II T1 N2 MO
T2 N1 MO Cuadro No. 3 Clasificación de Borrmann

T3 NO MO
Estado III A T2 N2 MO
T3 N1 MO
T4 NO MO
Tipo I Carcinoma polipoide
Estado IIIB T3 N2 MO
Tipo II Carcinoma ulceroso con bordes bien delimitados
Estado IV T4 N1 MO
Tipo III Carcinoma ulcerado infiltrante con sin márgenes bien definidos
T1 N3 MO
Tipo IV Infiltrante difuso
T2 N3 MO
Tipo V No encajan en ninguna de las categorías anteriores.
T3 N3 MO
T4 N2 MO
T4 N3 MO
Cualquier T y N M1 Tomado de Sabiston: Tratado de patología Quirúrgica.

Tomado de: Sabiston, et al, patología quirúrgica

54
Cáncer gástrico incipiente
Llamado también cáncer gástrico temprano se define como aquel que está limitado a la mucosa independientemente del estado de compromiso de los ganglios linfáticos.
Se acompaña de un excelente pronóstico con tasa de sobrevida que van del 60% al 100% (Farley). Afecta principalmente a varones con una edad media de 66 años.

ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO

La cirugía es la única modalidad de tratamiento que puede ofrecer alguna posibilidad de curación para los pacientes con cáncer del estómago, su objetivo es la resección
completa de la lesión sin dejar tumor residual. La selección del procedimiento indicado depende fundamentalmente de la localización del tumor primario y la necesidad
de obtener líneas de resección, libres de tumor tanto proximales como dístales. En general se practicará resección gástrica subtotal con linfadenectomía en pacientes con
tumores de localización antropilórica. En pacientes con tumores del cuerpo se puede practicar una gastrectomía subtotal alta; sin embargo, el 19% de estos enfermos
(33) tendrán tumor residual microscópico en línea de resección proximal por lo cual algunos autores recomiendan para estos casos gastrectomía total. Los tumores del
cardias y cúpula gástrica pueden tratarse con la gastrectomía proximal radical, procedimiento que se acompaña de una recurrencia local de cerca del 20%, o gastrectomía
total. Los japoneses han contribuido de manera importante al entendimiento y estandarización de la linfadenectomía gástrica. Han identificado 16 grupos ganglionares
que les permite clasificar la linfadenectomía en cuatro grupos (N1 a N4). N1 se refiere a ganglios perigástricos de las curvaturas mayor menor; N2, a los ganglios
linfáticos localizados a lo largo de los vasos que se originan en el tronco celiaco incluyendo las arterias hepática y esplénica; N3 lo forman los ganglios linfáticos del
ligamento hepatoduodenal, área retropancreática y plejo celiaco y los localizados cerca de la arteria mesentérica superior; N4, hace referencia a ganglios para aórticos.
Es importante tener presente que N en esta clasificación no se corresponde con N de la clasificación TNM. (ver sobrevida de acuerdo a esta clasificación en el cuadro
número 4)

Cuadro No. 4

R ata de sobrevida a 5 años después de gastrectom ía en Japón y EE. UU.

Estado Japón EE. U U .
N o. T1 80 90
T2 60 58
T3 30 50
T4 5 20

N1 53 20
N2 26 10
N3 10 -
N4 3 -

Tom ado de Saw yers J. I. et al. Current problem s Of surgery. Vol. 32. N o. 2. 1995.

55
En general se estima que de cada 100 pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico 30 son inoperables en el momento del diagnóstico y 70 candidatos para algún tipo de
tratamiento quirúrgico; 25 con fines curativos, 20 para resecciones paliativas y 25 no son resecables.

Tratamiento adyuvante
Se han obtenido resultados alentadores con poliquimioterapia combinada con radioterapia en pacientes sometidos a resecciones paliativas con sobrevida a cinco
años del 10% (Sleisinger).

Tratamiento paliativo
La resección gástrica cuando es posible ofrece mejores perspectivas de vida que un bypass (gastro yeyunostomía), o que el tratamiento médico. En los casos en que
el paciente no sea candidato para cirugía puede puede considerarse la quimioterapia, la radioterapia o la combinación de estos en pacientes aptos para esto.

ACTIVIDADES PARA SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA PATOLOGÍA

El seguimiento de los pacientes debe continuarse hasta que la supervivencia sea equiparable a la de los sujetos controles de la misma edad. En términos generales, se
requiere un período de seguimiento de aproximadamente 8 años después del tratamiento quirúrgico. Alrededor de 80% de las muertes ocurre durante los tres primeros
años, después de los cuales el riesgo de recaída se reduce gradualmente.

Para el seguimiento de los pacientes con cáncer gástrico, se debe tener en cuenta si se trata de carcinomas tempranos, intermedios o avanzados. Los pacientes con
tumores tempranos sometidos a resección endoscópica, deben seguirse con una endoscopia un mes después y luego cada tres meses durante el primer año, tomando
biopsia de la cicatriz de la resección. Si el tratamiento inicial fue una gastrectomía, se sigue el primer año una endoscopia cada 6 meses; a partir del primer año se realiza
una endoscopia anual durante los primeros 5 años y luego cada dos años hasta los 10 años. No se justifica la toma de ecografia o TAC como rutina.

En aquellos pacientes con tumores T2, el control debe efectuarse en consulta dos veces al año durante los primeros 3 años, una vez al año hasta los 5 años y luego cada
dos años hasta los 10 años. Obviamente, la aparición de síntomas o signos sugestivos de recidiva debe ser un determinante para solicitar los exámenes pertinentes.

Los tumores avanzados (T3 y T4) deben ser seguidos en consulta médica cada 3 meses, durante el primer año. Aquellos pacientes que sobrevivan más allá del primer año
se deben controlar cada 6 meses, durante 5 a 8 años. La aparición de signos y/o síntomas definen la necesidad de estudios complementarios (14).

56
CRITERIOS DE DERIVACIÓN:

Todo paciente con reporte endoscópico nuevo de cáncer gástrico.

Pacientes con antecedente de cáncer gástrico, de acuerdo a lo recomendado para seguimiento.
Pacientes con reporte endoscópico nuevo de patologías relacionadas con un incremento en el riesgo de presentar cáncer gástrico.

57
 LECTURAS RECOMENDADAS

ALBIS, R. et al. Importancia de los ganglios en la Supervivencia de los Pacientes con Cáncer Gástrico. Rev. Colomb. Gastrenterol. Vol. 17. No. 3. 2002.

ALVARADO, J. et al. Diagnóstico endoscópico del carcinoma gástrico en el Hospital San Ignacio.

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60
WAY, L. W. and Doherty G. M. Current Surgical Diagnosis and Treatment.
 CÁNCER DE PRÓSTATA.
Revisado por Jorge Elias Calvo

INTRODUCCIÓN
La Próstata se encuentra justo debajo de la vejiga y delante del recto, por su interior pasa la uretra y a la palpación el tamaño es aproximadamente como el de una nuez.

61
Las hormonas masculinas permiten el crecimiento de la glándula prostática en el feto. La próstata sigue creciendo durante el crecimiento de niño a hombre. Si se eliminan
las hormonas masculinas, la glándula prostática no crece hasta su tamaño normal, o su tamaño se puede reducir. La próstata además produce parte del líquido seminal.

El cáncer de próstata es de crecimiento lento. No obstante, algunas veces el cáncer de la próstata puede crecer y propagarse rápidamente. Aun con los métodos más
nuevos, es difícil predecir cuáles cánceres de la próstata crecerán lentamente y cuáles crecerán rápidamente.

OBJETIVO, DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Y CARACTERIZACIÓN

El objetivo principal de esta guía es brindar al médico general elementos de juicio suficientes, para lograr un manejo racional de los recursos disponibles en el POS,
tendientes a lograr un diagnóstico precoz del cáncer de próstata.

El cáncer de próstata en el hombre es considerado como una enfermedad ligada al proceso de envejecimiento, está demostrado que en los mayores de 80 años se pueden
encontrar focos microscópicos del cáncer que hasta el momento se habían comportado asintomáticos. Hoy en día se reconoce al cáncer de próstata como uno de los más
frecuentes en varones mayores de 50 años. Desde el advenimiento del antígeno prostático especifico en la década de los ochenta, la incidencia del cáncer prostático
aumentó considerablemente gracias a la detección precoz generada por este marcador temprano (2).
En el Instituto Nacional de Cancerología, está considerado como el tercer cáncer de frecuencia en el hombre en nuestro país.

CUADRO CLINICO
Usualmente depende del estadío en que se encuentra el desarrollo del tumor. En las fases iniciales T1-T2 (clasificación TNM) la norma es la carencia de síntomas, los
cuales cuando se presentan se confunden con los síntomas generados por la hipertrofia prostática benigna, como son: el aumento en la frecuencia miccional, ocasional
disuria, o cambios en el calibre del chorro miccional, síntomas muy variables de una persona a otra.

En las fases avanzadas del desarrollo de la enfermedad, los síntomas igualmente se confunden con los generados por la hipertrofia prostática, salvo por el hallazgo al
examen físico de induración o aumento de consistencia de la glándula en forma global o la presencia de nódulos aumentados de consistencia. Por otra parte en el estadio
T4 Metastático, los síntomas se tornan aparatosos, por la presencia de dolores óseos severos secundarios a la presencia de compromiso osteolítico o blástico bien sea en
columna o pelvis los más frecuentes, o bien por la aparición de hematuria asociada o no con retención urinaria.

62
Es importante puntualizar que gracias al uso continuo y conjunto del screening del PSA, el tacto rectal y la ecografia transrectal de próstata con biopsias seriadas, es que
hoy en día ésta enfermedad se puede detectar tempranamente.

ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y DETECCIÓN TEMPRANA

Es muy importante tener claros cuales son los posibles factores de riesgo relacionados con esta patología, en especial los modificables, para enfocar nuestros esfuerzos
en ellos.

A medida que el hombre se va haciendo mayor, aumenta la

Edad
probabilidad de contraer cáncer de la próstata.

Por razones que no se conocen, el cáncer de la próstata es más común

en los hombres de raza negra que en los de raza blanca. Además, los
Raza
hombres de raza negra tienen el doble de probabilidades de morir a
causa de esta enfermedad.

Los hombres que comen muchas carnes rojas o consumen muchos

productos lácteos altos en grasa en su dieta parecen tener mayores
probabilidades de contraer cáncer de la próstata. Estos hombres
Alimentación
también tienden a comer menos alimentos de origen vegetal como
frutas, ensaladas y verduras. No hay claridad sobre cuáles de estos
factores hacen que el riesgo aumente.

La actividad física regular y el mantener un peso adecuado pueden

Ejercicios
reducir el riesgo de cáncer de la próstata.

Los hombres que tienen familiares cercanos (padre o hermano) que

Antecedentes han tenido cáncer de la próstata tienen más probabilidades de contraer
familiares esta enfermedad, especialmente si sus familiares eran jóvenes cuando
contrajeron la enfermedad.

Tomado de American Cancer Society (ACS) 2005 (1).

63
Es posible que el contraer cáncer de la próstata esté asociado con niveles más altos de ciertas hormonas. Los niveles altos de las hormonas masculinas (andrógenos)
pueden contribuir al riesgo de cáncer de la próstata en algunos hombres. Además, los investigadores han notado que los hombres con altos niveles de la hormona
conocida como IGF-1 (Factor de Crecimiento Insulínico Tipo 1) son más propensos a contraer cáncer de la próstata; otros no han encontrado tal asociación. Es necesario
llevar a cabo más investigaciones en esta área.

En conclusión se debe recomendar a todo adulto hábitos de vida saludables que incluyan el ejercicio regular y adecuado y una dieta balanceada, así mismo a las personas
que tienen el antecedente familiar indicado deben ser educados sobre los signos y síntomas de alarma para una consulta temprana.

PRESCENCIA DE MARCADORES TUMORALES

ANTIGENO PROSTATICO ESPECÍFICO (PSA).

El PSA es una GLICOPROTEINA producida y secretada principalmente por el epitelio prostático y su función es licuar el coagulo seminal. Desde la introducción del PSA en
la práctica clínica y su uso en la detección temprana del cáncer de próstata, se ha presentado un marcado incremento en la incidencia de enfermedad localizada y una
disminución en el cáncer con diseminación regional o metastásica.

El PSA es producido tanto por las células prostáticas normales, cómo por las células de hiperplasia prostática benigna y por las células cancerosas (4,8).

DETECCIÓN PRECOZ
La determinación de PSA tomada como un test aislado no es suficientemente específica y si puede generar uso de procedimientos confirmatorios riesgosos. Cuando se
usa en compañía del tacto rectal y la ultrasonografia transrectal según diferentes estudios puede alcanzar una especificidad del 80%. Los niveles del PSA en un hombre,
dependen del crecimiento de la glándula, de la edad y de la presencia de un cáncer en la misma.

64
VALORES NORMALES: 40 a 49 años: 0 – 2.5 ng/ml
50 a 59 años: 0 - 3.5 ng/ml
60 a 69 años: 0 - 4.5 ng/ml
70 o mas años.0- 6.5 ng/ml

Los niveles de PSA pueden incrementarse en los siguientes casos:

-En instrumentaciones uretrales como dilataciones o cistoscopia.

-En episodios de retención urinaria.
-En episodios de prostatitis aguda.
-Durante las primeras 24 horas luego de un tacto rectal.
-Después de un masaje prostático.
-Después de eyaculación durante las primeras 6 horas.
-En las biopsias prostáticas.

Las elevaciones clínicamente más significativas se presentan en los casos de biopsia transrectal y de prostatitis. Finalmente se recomienda como prueba de detección para
el diagnostico precoz, el tacto rectal y el nivel sérico del PSA realizados anualmente en los pacientes de 50 años o más, o el intervalo de tiempo que se considere según
las alteraciones que se presenten. El hallazgo de una anomalía al tacto rectal y/o en el PSA, obliga a la remisión a urología para la realización de una biopsia guiada por
ecografía por octantes.

ACTIVIDADES DE DIAGNÓSTICO

Es fundamental la realización de una buena historia clínica, un buen examen físico y el tacto rectal, cuando se sospecha esta enfermedad se debe solicitar un PSA.
Hay que tener en cuenta que el antígeno específico de próstata se puede encontrar elevado y producir falsos positivos en casos de prostatitis aguda, biopsia con aguja o
retención urinaria aguda. En casos en que haya habido manipulación de la próstata como tacto rectal, cistoscopia o cateterismo uretral hay una elevación transitoria.
En estos casos con frecuencia se realiza manejo antibiótico durante un tiempo prudencial con el objeto de disminuir las cifras del PSA a niveles de normalidad de acuerdo
a los rangos de edad, en caso contrario si el PSA persiste elevado se debe remitir a urología para realizar la biopsia trans-rectal de próstata.

65
Tacto rectal

La glándula prostática está situada cerca del recto, y la mayoría de los tumores cancerosos se originan en la parte de la glándula que puede ser alcanzada por un examen
rectal. Si bien el examen es incómodo, no es doloroso y sólo toma poco tiempo realizarlo. Para hacer el tacto rectal se deben utilizar guantes y un lubricante adecuado,
se palpa con el índice buscando cualquier irregularidad o área anormalmente firme de la glándula.

TACTO RECTAL

El tacto rectal es menos eficaz que la prueba de sangre del PSA para detectar cáncer de la próstata, pero
algunas veces puede ayudar a detectar tumores cancerosos en hombres con niveles normales de PSA. Por esta
razón, se recomienda que se usen tanto el tacto rectal como el PSA para la detección temprana del cáncer de
la próstata. Este examen también se usa para determinar si el cáncer se ha propagado más allá de su glándula
prostática y para determinar si ha ocurrido recidiva del cáncer. (1, 4,6).
Una vez diagnosticado el cáncer de próstata se determinará la extensión y el estadio a través de las siguiente
imágenes que serán solicitadas por el especialista de acuerdo a cada caso clínico.
Tomografía computarizada: Esta prueba puede ayudar a determinar si el cáncer se ha propagado a los
ganglios linfáticos en la pelvis.

Resonancia magnética: Ayuda a ver si el cáncer se ha propagado a las vesículas seminales o a la vejiga.

Gammagrafía ósea: Es un procedimiento que ayuda a mostrar si el cáncer se ha propagado de la próstata a

los huesos. Estas áreas podrían ser cáncer o las pueden causar la artritis u otras enfermedades de los huesos.
Para determinar esto, será necesario realizar más pruebas.

Biopsia de los ganglios linfáticos: Esta prueba se hace para determinar si el cáncer se ha propagado a los
ganglios linfáticos cercanos. Si es así, la cirugía por lo general no es una opción para curar el cáncer, sino que
se consideran otras opciones de tratamiento. Los resultados determinarán si el cirujano debe continuar con la
cirugía.
66
CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA
Más del 95% de los cánceres de próstata son adenocarcinomas y generalmente provienen de las glándulas periféricas. Se utiliza el sistema de Gleason el cual va a dar
el grado de diferenciación desde el grado 1 muy bien diferenciado hasta el grado 5 indiferenciado. Dicho sistema se reporta sumando los dos grados más representativos
de la muestra, dando una escala total de 2 a 10.

ESTADIFICACIÓN: CLASIFICACIÓN TNM

Tumor primario, (T)

TX El tumor primario no puede ser evaluado
TO No hay evidencia de tumor primario
T1 Tumor primario no es clínicamente aparente (no palpable, no visible mediante imágenes)
T1a Tumor incidental en 5% o menos del tejido prostático resecado en resección trans-uretral de próstata
T1b Tumor incidental en más del 5% del tejido prostático resecado en cirugía trans-uretral.
T1c Tumor identificado por biopsia con aguja (por elevación del PSA).

T2 Tumor primario confinado a la próstata

T2a Tumor compromete un lóbulo prostático
T2b Tumor compromete ambos lóbulos

T3 El tumor se extiende más allá de la cápsula prostática

T3a extensión extracapsular uni o bilateral.
T3b el tumor compromete vesículas seminales

T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes diferentes de las vesículas semi-nales: cuello vesical,
esfínter externo, recto, elevadores del ano y/o pared pélvica.

Nota: el tumor detectado por biopsia en uno o ambos lóbulos prostáticos, que no es palpable o visible por imagenología, se clasifica como T1c.

67
La invasión del ápex prostático o de la cápsula prostática (pero no más allá de estos) no se clasifica como T3, sino como T2.

Ganglios linfáticos regionales (N)

Nx Ganglios linfáticos regionales no evaluables.

NO No hay ganglios linfáticos regionales comprometidos.
N1 Metástasis en uno o varios Ganglios regionales.

Metástasis a distancia (M)

Mx Metástasis a distancia no evaluables.

MO No hay metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia
M1aA Ganglios linfáticos no regionales.
M1b A Hueso.
M1c A Otro sitio.

Nota: Cuando hay más de un sitio de metástasis se clasifica como M1c, que es la categoría más avanzada.

Grado histopatológico (GLEASON)

GX El grado no puede evaluarse.

G1 Bien diferenciado
G2 Diferenciado moderadamente
G3-G4 Diferenciado pobremente o no diferenciado.

68
 Clasificación de etapas AJCC

ETAPA I
T1a, NO, MO, G1

ETAPA II
T1A, NO,MO,G2, 3-4
T1B, NO, MO, cualquier G
T1C, NO, MO, cualquier G
T2, NO, MO, cualquier G

ETAPA III
T3, NO, MO, cualquier G

ETAPA IV
T4, NO ,MO, cualquier G
Cualquier T, N1, MO, cualquier G
Cualquier T, N2, MO, cualquier G
Cualquier T, N3, MO, cualquier G
Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier G

ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO: (1, 3, 4, 6,8)

El tratamiento de cáncer de próstata en términos generales proporciona una supervivencia prolongada en pacientes con enfermedad localizada, mientras que el porcentaje
de curación es bajo en pacientes con tumor local extenso. El tratamiento se debe enfocar individualmente teniendo en cuenta si se trata de un tumor confinado a la
próstata (localizado) o si hay extensión extraprostática (avanzado), lo mismo que la edad y el estado de salud del paciente que definen su expectativa de vida.

69
Opciones de tratamiento:
1. Observación en pacientes seleccionados.
2. Radioterapia externa.
3. Prostatectomía radical con linfadenectomía pélvica.
4. Braquiterapia de baja tasa de dosis o de alta tasa de dosis.
5. Manipulación hormonal.

El manejo expectante o de observación, es apropiado para hombres de avanzada edad o enfermos con expectativa de vida menor a 10 años, o con tumor limitado que
presumiblemente no represente un riesgo para la vida o salud; sin embargo esto último es de difícil determinación.

Nota: Se debe realizar radioterapia postoperatoria para todos aquellos pacientes que han sido sometidos a prostatectomía radical y tienen compromiso capsular o
invasión de vesículas seminales o nivel detectable de PSA tres semanas después de la cirugía, ya que la radioterapia postoperatoria reduce la recurrencia local.

Cáncer de Próstata Recurrente

a.Prostatectomía Radical:
Hay recurrencia bioquímica cuando hay aumento del PSA después de la cirugía, en estos casos se utiliza el tratamiento con radioterapia solo o adicional con
hormonoterapia.

b.Post-radioterapia curativa:
-Tratamiento hormonal.
-Cirugía radical de rescate.

ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA PATOLOGÍA

Los factores pronósticos que están relacionados con la enfermedad son: El estadio, el nivel del PSA pre-tratamiento y la diferenciación patológica del tumor (grado de
diferenciación). De estos tres el PSA pretratamiento es el más importante y el grado de diferenciación de Gleason es el que le sigue en importancia.
El valor del PSA elevado después de una prostatectomía radical o 6 meses después de un tratamiento con radioterapia es un indicador sensible de persistencia de la
enfermedad. (2,4,6).
70
CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Aquellos pacientes en los cuales se encuentra PSA elevado y/o tacto rectal anormal, en los cuales se necesita descartar la presencia cáncer de próstata.
Aquellos pacientes con antecedente de cáncer de próstata tratado que presentan aumento del PSA.

71
 LECTURAS RECOMENDADAS

-Nacional Cáncer Institute. Usted puede llamar al Instituto Nacional del Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-4-226237) o visitar su página en Internet
www.cancer.gov/clinicaltrials/.

-Sociedad Americana del Cáncer.(American cancer Society). www.cancer.org.

-American Foundation for Urologic Disease. 1-800-242-2383 (para ordenar materiales solamente).

-Cure (The Association for the Cure of Cancer of the Prostate) 1-800-757-CURE (1-800-757-2873) ó 1-310-570-4700
http://www.cancer.org/docroot/ipg.asp?sitename=The+Association+for+the+Cure+of+Cancer+of+the+Prostate&url=http://www.capcure.org.

-National Association for continence.http://www.cancer.org/docroot/ipg.asp?sitename=National+Association+for+Continence&url=http://www.nafc.org.

-National Cancer Institute.-800-4-CANCER or 1-800-422-6237; TYY: 1-800-332-8615 http://www.cancer.org/docroot

ipg.asp?sitename=National+Cancer+Institute&url=http://www.cancer.gov.

-US TOO International http://www.cancer.org/docroot/ipg.asp?sitename=US+Too+International,+Inc.&url=http://www.ustoo.com.

-Guías para los pacientes y sus familiares en ACS: Diagnosis: A Guide for Patients and Families) Quimioterapia: una guía para los pacientes y sus familiares
(Understanding Chemotherapy: A Guide for Patients and Families).

72
Radioterapia: una guía para los pacientes y sus familiares (Understanding Radiation: A Guide for Patients and Families)

La atención de la persona con cáncer en el hogar: una guía para los pacientes y sus familiares (Home Care for the Person with Cancer: A Guide for Patients and Families)

La sexualidad y el cáncer: para el hombre con cáncer y su pareja (Sexuality & Cancer: For The Man Who Has Cancer & His Partner)

9- Sociedad Americana del Cáncer* Publicaciones.

Caregiving: A Step-By-Step Resource for Caring for the Person with Cancer at Home. American Cancer Society.

Prostate Cancer: What Every Man-And His Family-Needs to Know by David G. Bostwick, MD, Gregory T. MacLennan, MD, and Thayne R. Larson, MD. The American Cancer
Society, Villard Books, 1999.

73
 CÁNCER COLORECTAL
Elaborado por María Alexandra Quiceno Paz.

INTRODUCCIÓN
El cáncer colorectal (CCR) es uno de los tipos de cáncer más común tanto en hombres como mujeres y el riesgo de contraerlo aumenta con la
edad (más del 90% de los casos ocurren en personas de 50 años de edad o más), en la actualidad ocupa en Colombia el cuarto puesto en
incidencia después del cáncer de estómago, pulmón y próstata en hombres, y el cuarto puesto después del cáncer de mama, cervix y estómago
en mujeres (19).

OBJETIVO, DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD Y CARACTERIZACIÓN

Esta guía tiene como objetivo brindar al médico las herramientas necesarias para realizar una sospecha diagnóstica y un tamizaje adecuado que
logren disminuir la mortalidad por esta causa en nuestros usuarios.

Dada su alta incidencia en países desarrollados, así como la detección de aumento en países en vías de desarrollo, como el nuestro, es muy
importante incidir en los factores de riesgo a tiempo.

Los síntomas son variables, según la localización del tumor primario, las características anatómicas del colon y la morfología del tumor.

74
En el colon derecho, que es de mayor calibre, el contenido de la materia fecal es líquido y los tumores generalmente son vegetantes y alcanzan grandes tamaños por
crecimiento de tipo expansivo; se manifiestan frecuentemente por sangrado intestinal, casi siempre imperceptible, que conduce a grados variables de anemia, con el
cortejo sintomático correspondiente: palidez, fatigabilidad, somnolencia, astenia, adinamia. En el examen físico puede encontrarse masa palpable. Los tumores localizados
en el colon izquierdo, que tiene menor calibre, son tumores de crecimiento predominantemente infiltrativo a manera de “anillo de servilleta” y causan tempranamente
fenómenos obstructivos. Es característico encontrar cambios del habito intestinal con períodos de estreñimiento y diarrea, disminución del calibre de las heces, distensión
abdominal, náuseas y vómito en obstrucciones severas y grados variables de sangrado rectal. En tumores bajos (sigmoide y recto) hay hematoquezia, pujo, tenesmo,
sensación de evacuación incompleta y dolor. Ocasionalmente se puede detectar, al igual que en los carcinomas del canal anal, la presencia de masa que protruye a través
del ano (18).

ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y DETECCIÓN TEMPRANA

Los cánceres colorectales espontáneos corresponden a un 70 a 80% de los casos, por lo tanto se define a la población de 50 a 74 años como de riesgo moderado para
desarrollarlo, no obstante hay una población definida como de alto riesgo (representan aproximadamente un 30% de los CCR), la cual es fundamental identificar para
hacer un tamizaje específico.

FACTORES DE RIESGO

Hay factores que pueden contribuir a elevar el riesgo de contraer cáncer colorrectal que son modificables e incluyen:

-Falta de una rutina de ejercicios físicos.

-Dieta baja en frutas y vegetales
-Dieta baja en fibras y alta en grasa.
-Obesidad.
-Consumo de alcohol.
-Consumo de tabaco (1).

75
Otros son no modificables, como:

−Edad, mayores de 50 años.

−Antecedentes personales de Colitis Ulcerativa, Enfermedad de Crohn, Intestino expuesto a irradiación o tumores ginecológicos previos.

Y otros factores, igualmente no modificables, que definen a la población de alto riesgo para CCR:

−Antecedentes de Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF), causada por una mutación del gen APC (adenomatous polyposis coli).
−Antecedente de Cáncer Colorrectal no asociado a poliposis, causada por una mutación en los genes reparadores de errores de replicación del ADN.
−Antecedentes de Cáncer Colorrectal Familiar, sin una causa establecida que explique el comportamiento familiar.

DETECCIÓN PRECOZ
Existe evidencia sólida que respalda la realización de tamizaje para disminuir la incidencia y la mortalidad por CCR, por lo tanto es inadmisible no realizarlo.
El cáncer colorrectal puede prevenirse mediante la eliminación de los pólipos o crecimientos precancerosos (estos pueden hallarse presentes en el colon por muchos años
antes de que se forme el cáncer invasivo), siendo por lo tanto una forma de detección y al mismo tiempo de tratamiento del cáncer en sus fases iniciales.
Tenemos a nuestra disposición tres exámenes de tamizaje para el cáncer colorectal (3, 17).

-La prueba de sangre oculta en heces (SOH o Guayaco), que identifica la presencia de sangre oculta en tres muestras consecutivas de heces. Un ensayo
clínico realizado en los Estados Unidos señaló una reducción del 33% en las muertes por cáncer colorrectal y una reducción del 20% en la incidencia del cáncer
colorrectal en las personas a las que se les había practicado una prueba de Guayaco anual. Ensayos en la población realizados en Europa han demostrado que la
realización de las pruebas de detección cada dos años reduce el número de muertes por cáncer colorrectal entre el 15 y el 18%. Esta prueba tiene una sensibilidad
del 30 – 40% y una especificidad del 96 – 98% (17).

−Sigmoidoscopia flexible. Tiene una sensibilidad del 70-80% para lesiones situadas al alcance de esta. En estudios de casos y controles, se determinó que el
número de muertes por cáncer colorrectal en el área de alcance del sigmoidoscopio fue de 59 a 79% más bajo entre las personas a quienes se les había practicado
una sigmoidoscopia que entre aquellas a quienes no se le había hecho este examen.

76
 -Colonoscopia, tiene una sensibilidad superior al 90% para CCR, del 94% para adenomas mayores o iguales a 10 mm, del 87% para los de 6-9 mm y del 73% para
los menores o iguales a 5 mm. Las colonoscopias pueden servir de exámenes de detección o como herramientas de seguimiento cuando otros exámenes de
detección han arrojado resultados positivos.

El tacto rectal no se recomienda como método de detección, pues examina sólo una zona limitada (1), el colon por enema de doble contraste no tiene evidencia que
soporte su uso como prueba de tamizaje para el CCR.

Directriz

El procedimiento para tamizaje del CCR en nuestra organización será la SOH con un intervalo anual para población de riego moderado (edad entre 50 y 74 años sin
antecedentes de alto riesgo).

Las personas de alto riesgo deben comenzar a practicarse los exámenes de detección a menor edad y puede que necesiten practicarse los exámenes con más frecuencia,
esta población debe ser remitida para su manejo especializado.

ACTIVIDADES DE DIAGNÓSTICO

El diagnóstico esta fundamentado en el reporte de patología de las biopsias que se realicen durante la sigmoidoscopia o la colonoscopia, vale la pena mencionar que la
prueba de sangre oculta en heces positiva obliga a la realización de una colonoscopia para descartar la presencia de CCR o de lesiones precursoras del mismo.

Para evitar el aumento de falsos positivos en la prueba de SOH (y por consiguiente realización de colonoscopias innecesarias, las cuales no están libres de riesgos para
el paciente) se recomienda una dieta restrictiva durante los 3 días previos a la toma de las muestras y mientras esté recolectándolas.

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 Restricción dietaria para la realización de SOH
Evitar el consumo de:
Carnes rojas y alimentos que contengan sangre.
Brócoli, coliflor, manzanas, bananos, uvas, remolacha, nabos, rábanos.
Aspirina, suplementos de vitamina C.
Alcohol.

A continuación se mencionan los aspectos a tener en cuenta para la realización de una colonoscopia:

• Una buena preparación permite una adecuada

visualización. Es necesario seguir las
Preparación del colon recomendaciones de procedimientos de limpieza
colónica como alimentos líquidos, laxantes y
enemas.
• Los criterios para evaluar la sedación consciente
son la satisfacción y comodidad del paciente, la
Sedación
duración de la prueba, la anamnesis y la
seguridad del paciente.
Pruebas de coagulación • No se deben solicitar de forma rutinaria
Profilaxis de la infección • No se requiere en general.
• Existencia de antecedentes médicos de riesgo:
comorbilidad, medicación, cirugía previa,
endoscopias previas, alergias, sangrados.
• No esta indicada cuando los riesgos relacionados
Contraindicaciones con la salud exceden los beneficios de la
realización de la prueba.
• No esta indicada cuando no se obtiene la
colaboración del paciente o su consentimiento
informado.

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El patólogo reportará los CCR de acuerdo a la clasificación celular de la siguiente forma:

-Adenocarcinoma (mayoría de los casos).

-Adenocarcinoma mucinoso (coloide).
-Adenocarcinoma bien, moderado y mal diferenciado (anillo de sello).
-Los tumores con diferenciación neuroendocrina (tienen típicamente un peor pronóstico que el adenocarcinoma puro).

Dentro de las pruebas complementarias para documentar la extensión del cáncer o severidad del compromiso se utilizan: Antígeno Carcinoembrionario, ecografías y TAC.

CLASIFICACION TNM Y ESTADIOS

Las decisiones de tratamiento deben hacerse en relación con el esquema de clasificación TNM en vez de la antigua Dukes o la modificada de Astler-Coller
El Comité Americano Conjunto sobre el Cáncer (AJCC) ha definido las etapas mediante la clasificación TNM. (1).

Definiciones de TNM
Tumor Primario (T)
TX: No puede evaluarse el tumor primario
T0: No hay indicación de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia*
T1: El tumor invade la submucosa
T2: El tumor invade la muscularis propia
T3: El tumor invade la subserosa o los tejidos pericólicos o perirectales no peritonealizados a través de la muscularis propia.
T4: El tumor invade directamente otros órganos o estructuras y/o perfora el peritoneo visceral**

*Nota: Tis incluye células cancerosas confinadas dentro de la membrana glandular basal (intraepitelial) o lámina propia (intramucosa) sin extensión a través de la muscularis mucosae a la submucosa.

**Nota: La invasión directa en T4 incluye la invasión de otros segmentos colorrectales por vía serosa (por ejemplo, invasión del colon sigmoideo por un carcinoma del ciego).

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Ganglios linfáticos regionales (N)

NX: No pueden evaluarse los ganglios regionales

N0: No hay metástasis regional de ganglios linfáticos
N1: Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales
N2: Metástasis en 4 ó más ganglios linfáticos regionales
N3: Metástasis a cualquier ganglio linfático en el curso de los llamados troncos vasculares mayores.

Un nódulo tumoral mayor de 3mm en diámetro en el tejido adiposo perirrectal o pericólico sin evidencia histológica de un nodo residual en el nódulo, se le clasifica como
metástasis del ganglio linfático regional perirectal o pericólica. Un nódulo tumoral de 3mm o menos en diámetro, se le clasifica en la categoría T como una extensión no
contigua considerada T3.

Metástasis distante (M) ESTADIFICACIÓN

MX: No puede evaluarse la metástasis distante
M0: No hay metástasis distante ESTADO O TIS NO MO
M1: Metástasis distante ESTADO I T1 NO MO
T2 NO MO

ESTADO II T3 NO MO
T4 NO MO

ESTADO III Cualquier T N1 MO

Cualquier T N2 MO
Cualquier T N3 MO

ESTADO IV Cualquier T Cualquier N M1

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ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO
Las decisiones de tratamiento deben hacerse en relación con el esquema de clasificación TNM y estará a cargo del grupo de especialistas pertinentes. La cirugía es la forma
primaria de tratamiento con resección de las vías linfáticas dando como resultado la curación de aproximadamente el 50% de los pacientes. La recurrencia después de
la cirugía es una situación importante y a menudo es la causa definitiva de muerte. (9,16). El pronóstico del cáncer del colon está claramente relacionado con el grado de
penetración del tumor a través de la pared intestinal y la presencia o ausencia de ganglios positivos Estas dos características constituyen la base principal en el sistema
de clasificación y pronóstico. La presencia de obstrucción intestinal y perforación intestinal son signos de un mal pronóstico. (14, 15,16). Los niveles séricos elevados de
antígeno carcinoembrionario (CEA) antes del tratamiento tienen un significado negativo en el pronóstico. La cirugía es también curativa en 20% de los pacientes que
desarrollan metástasis resecables en el hígado. (14, 15,16).

ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO

En pacientes con PAF se debe realizar una sigmoidoscopia anual a partir de la pubertad y hasta los 30-35 años de edad, continuando cada 5 años hasta los 50-60 años de
edad; en los casos de PAF atenuada se debe realizar colonoscopia anual desde los 15-25 años, en función a la edad de presentación en los familiares afectados. En
pacientes con CCR hereditario no asociado a poliposis se debe realizar una colonoscopia cada 1-2 años a partir de los 20-25 años de edad o 10 años antes de la edad de
diagnóstico del familiar afecto más joven (lo primero que ocurra). Los pacientes con 2 o más familiares de primer grado con un CCR se deben tamizar con colonoscopia
cada 5 años a partir de los 40 años de edad (o 10 años antes de la edad de diagnóstico del familiar afecto más joven, lo primero que ocurra) (17).

CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Prueba de SOH positiva.
Presencia de antecedentes de alto riesgo para CCR.
Pacientes con CCR diagnosticado recientemente.
Pacientes con ACE elevado después de un mes de cirugía curativa.

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 LECTURAS RECOMENDADAS

Sociedad Americana del Cáncer. (ACS).En file///D: /CE1ncr%20% en: Esp.Cáncer colorrectal-Hoja informativa 2004-2005.

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Screen for Life:A National Colorectal Cancar Action Camping.En http://www.cdc.gov/spanish/cancer/ScreenforLife/preview spanish.htm.

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Wolmark N, Rockette H, Fisher B, et al.: The benefit of leucovorin-modulated fluorouracil as postoperative adjuvant therapy for primary colon cancer: results from National
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Wolmark N, Rockette H, Mamounas E, et al.: Clinical trial to assess the relative efficacy of fluorouracil and leucovorin, fluorouracil and levamisole, and fluorouracil,
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Clinical Oncology 17(11): 3553-3559, 1999.

Pazdur R, National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project: Phase III Randomized Study of Oral Uracil/Tegafur (UFT) with Leucovorin vs Fluorouracil with
Leucovorin Following Resection for Stage II/III Adenocarcinoma of the Colon (Summary Last Modified 05/1999), NSABP-C-06, clinical trial, closed, 03/31/1999.

Scheele J, Stangl R, Altendorf-Hofmann A: Hepatic metastases from colorectal carcinoma: impact of surgical resection on the natural history. British Journal of Surgery
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