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SELECTIVO PRE CHAYA DANZA

DATOS DEL GRUPO

GRUPO/ ACADEMIA:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

DEPARTAMENTO:……………………………………………………………………………………………………………………………………………
….

RESPONSABLE:………….……………………………………………………………………………………………………………………………………
…..

D.N.I:…………………………………TELÉFONO:……………………………………..DOMICILIO:…………………………………………………
….

MAIL:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..

RUBRO - MARCAR CON X


PAREJA DE DANZA
CONJUNTO DE DANZA

DATOS DE LOS PARTICIPANTES


NOMBRE Y APELLIDO D.N.I FECHA DE EDAD
NACIMIENTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Tema a Interpretar: ……………………………………………………………………………………… Duración:


…………………………………
Autor/ compositor:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Recibió:……………………………… Firma del Responsable:………………………………………………

Aclaración:………………………………………………………...........

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