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ACTA DE CONSTATACIÓN Y VERIFICACION

DE CENTRO POBLADO SIN VIVIENDAS PARTICULARES O POBLACION

UBICACIÓN:
Georreferencia UTM: ZONA: Este: Norte:

Localidad :
Distrito :
Provincia :
Región : Cusco
En la Localidad de……………., Distrito de …………………, Provincia ………………….., Departamento de
………….; siendo las ……………del día…………….……….. del año 201…, se hicieron presentes los
siguientes:
 En representación de la Autoridad Local
 Sr(a)………………………..…. : Juez de Paz.
 En representación de la Municipalidad
 . ………………………………. : Responsable del Área Técnica Municipal.
 . ………………………………: Asistente del Área Técnica Municipal u otro miembro de la
municipalidad.
Con la finalidad de proceder a la CONSTATACIÓN Y VERIFICACION del CENTRO POBLADO
…………… del distrito de ………………………… Provincia ………………………Región Cusco, según
coordenadas del INE.
Luego de haber realizado el recorrido en forma conjunta, se CONSTATA Y VERIFICA QUE NO SE
CUENTA CON VIVIENDAS PARTICULARES O POBLACION. En fe de lo cual proceden a firmar los
presentes:

POR LA MUNICIPALIDAD:

...............................………… ................................…………
Responsable Área Técnica Otro miembro de la
Municipal Municipalidad

POR LA LOCALIDAD:

…………………………………………………………
Juez de paz del distrito y/o Jefe de la CCPP
D.N.I. N°

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ACTA DE VERIFICACION DE UN CENTRO POBLADO

QUE NO ES POSIBLE DETERMINAR SU UBICACIÓN

UBICACIÓN:
Georreferencia UTM: ZONA: Este: Norte:

Ubigeo :
Localidad :
Distrito :
Provincia :
Región : Cusco
En la Localidad de……………., Distrito de …………………, Provincia ………………….., Departamento de
………….; siendo las ……………del día…………….……….. del año 201…, se hicieron presentes los
siguientes:
 En representación de la Autoridad Local
 Sr(a)………………………..…. : Juez de Paz u otra autoridad local.
 En representación de la Municipalidad
 . ………………………………. : Responsable del Área Técnica Municipal.
 . ………………………………: Asistente del Área Técnica Municipal u otro miembro de la
municipalidad.
Con la finalidad de proceder a la VERIFICACION del CENTRO POBLADO …………… del distrito de
………………………… Provincia ………………………Región Cusco, según coordenadas del INE.
Luego de haber realizado el recorrido en forma conjunta, se VERIFICA QUE NO ES POSIBLE
DETERMINAR SU UBICACIÓN. En fe de lo cual proceden a firmar los presentes:

POR LA ENTIDAD:

...............................………… ................................…………
Responsable Área Técnica Otro miembro de la
Municipal Municipalidad

POR LA COMUNIDAD:

…………………………………………………………
Juez de paz del distrito y/o Jefe del CCPP
D.N.I. N°

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MODELO ACTA DE ENTREGA DE LA CAJA DE HERRAMIENTAS PARA LA OPERACIÓN

Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA

Mediante la presente Acta de Entrega, se deja constancia y conformidad a la entrega de una

Caja de Herramientas, para las acciones de operación y mantenimiento del sistema de agua,
por parte de la Municipalidad …………………………………………………………, a través de su
ATM, a la Junta Administradora de Servicios de Saneamiento de
……………………………………………………………………………….
El detalle de la entrega consiste en:

N° Cantidad Descripción

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Se deja constancia, que las herramientas se encuentran en buen estado de conservación y

operativos.
En señal de conformidad suscriben el ACTA:
Fecha y lugar.
Georreferencia UTM: ZONA: Este: Norte:

………………………………… …………………………
Presidente de la OC Tesorero de la OC

……………………………… …………………………
Secretario de la OC Operador de la OC

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ACTA DE VERIFICACIÓN DE DOCUMENTOS DE CENTRO POBLADO

I. DATOS DEL CENTRO POBLADO SEGÚN INEI

Ubigeo Centro Poblado

Región Provincia Distrito

Georreferencia UTM: ZONA: Este: Norte:

II. DATOS DEL INICIO

Lugar
Fecha
Hora de inicio

III. DATOS DE LOS ASISTENTES

Nombres Cargo Teléfono

Alcalde de la Municipalidad de
Presidente del CC.PP
Presidente JASS
Responsable ATM de

IV. DETALLE DEL ACTA

* El Coordinador FED manifestó:

Reunidos en el CC.PP _________________________________, se revisó la siguiente documentación
(indicar al menos uno de los siguientes documentos como sustento):
 Documento de Creación del distrito.
 Documento de Creación del Centro Poblado.
 Legalización del Libro de Actas del CC.PP

Luego de la revisión de documentos, se verificó que el CC.PP ________________________________

No pertenece al distrito de __________________, provincia_____________, región____________

Se adjunta como medio de verificación la documentación que ha sido revisada.

V. CONCLUSIONES

* El Coordinador FED manifestó:

El CC.PP _________________________________, No pertenece al distrito de
__________________, provincia_____________, región____________

VI. DATOS DEL CIERRE

Hora de término

Firman los asistentes en señal de conformidad:

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EN CASO LA JASS CUENTE CON ALGUNOS MATERIALES, SOLAMENTE SE DEBE DAR LAS HERRAMIENTAS QUE LES FALTA Y
ADJUNTAR LA COPIA DEL LIBRO DE INVENTARIO DE ALMACEN

LIBRO DE INVENTARIO

N FECHA NOMBRE DEL EQUIPO/ MATERIAL CANTIDAD UNIDAD CARATERISTICAS OBSERVACIONES

………………………………… ………………………… …………………………….. ……………………………………………..

Presidente de la OC Tesorero de la OC Operador de la OC Representante de la municipalidad / otro

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Anexo 3. ACTA DE CULMINACIÓN DE ACTIVIDADES

Lugar y fecha: .................................................................................................................

Georreferencia UTM: ZONA: Este: Norte:

NOMBRE DEL
SERVICIO

CENTRO POBLADO

RESPONSABLE DE
LA EJECUCIÓN DE
ACTIVIDADES

En el lugar y fecha arriba indicado, donde se efectuaron los trabajos de mantenimiento

y recuperación de sistemas de agua potable del centro
poblado…………………………………, con la presencia del responsable de la
ejecución de las actividades y representantes de la Junta Administradora de Servicios
de Saneamiento (JASS) del C.P. ………………………, se reúnen a efectos de dejar
constancia de la culminación de los TRABAJOS DE MANTENIMIENTO.

En prueba de conformidad suscriben el ACTA:

……………………………………… ……………………………….
Responsable de la ejecución de Presidente de la JASS
las actividades

…………………………………….. ………………………………
Secretario de la JASS Tesorero de la JASS

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Anexo 4. ACTA DE ENTREGA Y RECEPCIÓN DE TRABAJOS DE

MANTENIMIENTO

Lugar y fecha: ................................................................................................................

Georreferencia UTM: ZONA: Este: Norte:

NOMBRE DEL SERVICIO

CENTRO POBLADO
RESPONSABLE DE LA EJECUCION DE LAS
ACTIVIDADES
PLAZO DE EJECUCIÓN:

MONTO EJECUTADO:

Siendo las ………… horas del día ……… de ……………………… de 2018, se

constituyeron en el Local Comunal del Centro Poblado …………………………………..,
Distrito de ………………………………….., Provincia de ……………………………..,
Departamento de ………………………………, para la ENTREGA Y RECEPCIÓN DE
TRABAJOS DE MANTENIMIENTO Y RECUPERACION DE LOS SISTEMAS DE
AGUA POTABLE DEL C.P. …………………………………………………………, los
señores ………………………………………..…..………, responsable de la ejecución de
las actividades de mantenimiento;
………………………………………………………………, Representante de la
Municipalidad Distrital de ………………………………………….,
.......………………………………………………………., Presidente de la JASSS;
………………………………………………., Secretario de la JASS y
…………………………………………………., Tesorero de la JASS, con el objeto de
recepcionar los trabajos de mantenimiento y recuperación de los sistemas de agua
potable.

La Comisión de Recepción de los trabajos de mantenimiento, efectuó la revisión,

procediéndose luego al recorrido de las estructuras y componentes que constituyen los
trabajos de mantenimiento del C.P. ………………………………………………,
verificando que se encuentran en concordancia con lo programado.

En señal de conformidad se suscribe la presente Acta de Entrega y Recepción de los

trabajos de mantenimiento y recuperación de los sistemas de agua potable, a los
………. días del mes de ………………… del 2018.

………………………………………… ……………………………………
Responsable de la ejecución de Representante de la
las actividades Municipalidad

………………………………….….. ..………………..……………….
Presidente de la JASS Secretario de la JASS

……………………………………
Tesorero de la JASS

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ACTA DE VERIFICACION DE CENTRO POBLADO SIN SISTEMA DE AGUA

UBICACIÓN:
Georreferencia UTM: ZONA: Este: Norte:

Localidad :
Distrito :
Provincia :
Región : Cusco

En la Localidad de……………., Distrito de …………………, Provincia ………………….., Departamento de

………….; siendo las ……………del día…………….……….. del año 201…, se hicieron presentes los
siguientes:
 En representación de la Comunidad Campesina
 Sr(a)………………………..…. : Presidente de la Comunidad Campesina.
 En representación de la Municipalidad
 . ………………………………. : Responsable del Área Técnica Municipal.
 . ………………………………: Asistente del Área Técnica Municipal u otro miembro de la
municipalidad.

Con la finalidad de proceder a la VERIFICACION DEL CENTRO POBLADO SIN SISTEMA DE AGUA, en
el CC. PP de …………… del distrito de ………………………… Provincia ………………………Región
Cusco.

Luego de haber verificado y realizado el recorrido en forma conjunta, se evidencia que el centro poblado,
NO CUENTA CON SISTEMA DE AGUA. Es necesario aclarar que no se considera como sistema de
agua a instalaciones provisionales o artesanales. En fe de lo cual proceden a firmar los presentes:

POR LA MUNICIPALIDAD:

...............................………… ................................…………
Responsable Área Técnica Otro miembro de la
Municipal Municipalidad

POR LA COMUNIDAD:

……………………………………………….
Presidente de la Comunidad Campesina
D.N.I N°

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Anexo 2. ACTA DE INICIO DE ACTIVIDADES

Lugar y fecha: ............. .....................................................................................................

Georreferencia UTM: ZONA: Este: Norte:

NOMBRE DEL
SERVICIO

CENTRO POBLADO

RESPONSABLE DE
LA EJECUCION DE
ACTIVIDADES

En el lugar y fecha arriba indicado, donde se efectuarán los trabajos de mantenimiento

y recuperación de sistemas de agua potable del centro poblado
…………………………………, con la presencia del responsable de la ejecución de las
actividades y representantes de la Junta Administradora de Servicios de Saneamiento
(JASS) del C.P. ………………………, se reúnen a efectos de dejar constancia del
inicio de los TRABAJOS DE MANTENIMIENTO.

El día de la fecha se tendrá por fecha cierta a partir de la cual se computarán los
plazos para la ejecución de los trabajos acordados.

En prueba de conformidad suscriben el ACTA:

………………………………………… …………………………………
Responsable de la ejecución de Presidente de la JASS
actividades

………………………………………… …………………………………
Secretario de la JASS Tesorero de la JASS

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ACTA DE VERIFICACION DE INFORMACION DE IRAS Y EDAS DEL PUESTO DE SALUD

-------------------------------------------------------------------

UBICACIÓN:
Georreferencia UTM: ZONA: Este: Norte:

Ubigeo :
Localidad :
Distrito :
Provincia :
Región : Cusco
En la Localidad de……………….., Distrito de …………………, Provincia ………………….., Departamento
de ………….; siendo las ……………del día…………….……….. del año 201…, se hicieron presentes los
siguientes:
 En representación de la Autoridad Local
 Sr(a)………………………..…………. : Representante del puesto de Salud.
 En representación de la Municipalidad
 . ………………………………………... : Responsable del Área Técnica Municipal.
 . …………………………………………: Asistente del Área Técnica Municipal u otro miembro de la
municipalidad.

Con la finalidad de recopilar INFORMACION SOBRE LOS CASOS DE IRAS Y EDAS y coordinaciones
posteriores sobre temas de SANEAMIENTO Y CALIDAD DE AGUA del CENTRO POBLADO ……………
del distrito de ………………………… Provincia ………………………Región Cusco, según coordenadas.
Luego de haber realizado el recorrido en forma conjunta, se VERIFICA QUE NO ES POSIBLE
DETERMINAR SU UBICACIÓN. En fe de lo cual proceden a firmar los presentes:

POR LA ENTIDAD:

...............................………… ................................………… ................................…………

Responsable Área Técnica Otro miembro de la Otro miembro de la
Municipal Municipalidad Municipalidad

POR EL PUESTO DE SALUD:

…………………………………………………………
Responsable del puesto de salud y/u otro
miembro
D.N.I. N°

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ACTA DE REUNION O JORNADA

En La Localidad/ comunidad/ sector de: ……………………………………………………

El…………de ……................................del año …………………a Horas …………….......
Georreferencia UTM: ZONA: Este: Norte:

Se constituyeron los usuarios de la JASS. Y el SERVIDOR

MUNICIPAL/ OTRO……………………………………………..
Cargo …………………………………. Para realizar la reunión ( ) Jornada ( ) con presencia de
las siguientes autoridades.

N° NOMBRES Y DNI CARGO FIRMA

APELLIDO

Fuente: Oficina de ATM

AGENDA:
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
CONCLUSIONES:………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………...
Con lo que concluye el evento siendo las ……………………… Firmamos al pie del presente en
señal de ratificación de las conclusiones arribadas.

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CONFORMIDAD DE FIRMAS

COMUNIDAD: ______________DISTRITO: ______________PROVINCIA: __________

FECHA: _______________ MES:____________
AÑO:___________
RESPONSABLE: _____________________

N° NOMBRE Y APELIDO DNI FIRMAS

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ACTA DE CONSTITUCION DE LA JASS

Comunidad/Anexo/Sector. ___________________ Distrito. ________________________

Provincia. ______________________________ Departamento. _____________________
A los ______________ días del Mes de _____________ Año_______ A horas _________,
Estando reunida la comunidad de _____________________________ se suscribe la presencia
Acta de Constitución de la junta administradora del servicio de Saneamiento (JASS) la que
conducirá la intervención del proyecto de Saneamiento Básico Integral en la comunidad,
financiado por la municipalidad de: __________________________________

Primero: en la asamblea comunal, con participación de autoridades y usuarios se desarrolló el

taller de organización, Participación Comunitaria y Liderazgo, donde se hace conocer la
importancia de la JASS en el desarrollo del Proyecto y sobre los integrantes, funciones y
responsabilidades que deben cumplir los miembros del Consejo Directivo de la JASS.
Se procede a la elección del Consejo Directivo de la JASS, quedando constituido de la siguiente
manera:

CARGO NOMBRE Y APELLIDO DNI FIRMA

Presidente
Secretario
Tesorero
Fiscal
Vocal
Gasfitero 1
Gasfitero 2
Promotora de Salud

Promotor (a) de
medio ambiente

Segundo: los usuarios aceptan el pago de cuota mensual a partir del mes siguiente de la entrega
del servicio, la que cubrirá los gastos de administración, operación y mantenimiento de los
sistemas de saneamiento.
Siendo las_______________ Horas, se da por concluido la asamblea comunal y en conformidad
con los acuerdos tomados, se suscribe la presente acta.

Georreferencia UTM: ZONA: Este: Norte:

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_________________________ ________________________ _____________________________

Presidente Comunal Municipalidad
Nombre: _________________ Nombre: _________________ Nombre: ________________
DNI: ____________________ DNI: ____________________ DNI: ___________________

_________________________ ________________________ ________________________

Nombre: _________________ Nombre: _________________ Nombre: ________________
DNI: ____________________ DNI: ____________________ DNI: ___________________

_________________________ ________________________ ________________________

Nombre: _________________ Nombre: _________________ Nombre: ________________
DNI: ____________________ DNI: ____________________ DNI: ___________________

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FIRMAS DE LOS COMUNEROS/ (AS) PARTICIPANTES:

N° NOMBRE Y APELLIDO DNI

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PADRON DE USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO

Mes/Año___________________________________________________________
Distrito: ________________ Provincia: ________________Departamento: ___________
Establecimiento de Salud; _____________________________________________
Comunidad/ Anexo/ Sector: ____________________________________________

N° Nombre Y Apellido Carga Familiar DNI Firma

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ACTA DE LAS ACTIVIDADES DE CAMPO

En la Comunidad Nativa de ……………………….

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CONTENIDO DE LA CAJA DE HERRAMIENTAS DE UNA OC

(Nota: Esta relación está incluida en el Modelo de Plan de Mantenimiento)
N° Cantidad Descripción
1. 01 Caja metálica/madera

2. 01 Llave francesa de 15”

3. 01 Llave Stilson de 18”

4. 01 Arco de sierra

5. 03 Hojas de sierra

6. 01 Pegamento PVC de ¼ de galón

7. 03 Cinta teflón

8. 01 Wincha de 5 mt.

9. 01 Martillo

10. 02 Escobillas de plástico con asa

11. 01 Brocha de 4”

12. 01 Escofina tipo luna de ½

13. 01 Balde de plástico graduado de 20 lt.

14. 01 Aceite de máquina 3 en 1, 60 ml

15. 01 Destornillador plano

16. 01 Medidor de plástico graduado de un kilo para medir cloro

17. 01 Escoba de plástico

18. 01 Comparador de cloro tipo disco/digital/artesanal

19. 30 Blister de pastillas DPD

20. 02 Mascarilla protectora con filtro, antigas.

21. 02 Guantes de jebe (pares)

22. 02 Botas de jebe (pares)

23. 02 Overol
24. 02 Casco de seguridad

25. 02 Lente de seguridad

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ANEXO N° 7
MODELO DE REPORTE DEL REGISTRO DE INFORMACIÓN DE LAS ACCIONES DEL
MANTENIMIENTO DEL SISTEMA

I. NOMBRE DEL SERVICIO O INFRAESTRUCTURA DE AGUA POTABLE:

II. INTRODUCCIÓN:
Realizar una breve descripción de los aspectos puntuales referente a las actividades
ejecutadas para el mantenimiento y recuperación de los sistemas de agua potable.

III. GENERALIDADES:

3.1. Ubicación

Departamento
Provincia
Distrito
Centro Poblado
Región Geográfica
Altitud msnm

3.2. Responsable de la ejecución de las actividades de mantenimiento

Sector:
Pliego:
Nombre:
Responsable:

IV. DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES EJECUTADAS:

Deberá describir las actividades ejecutadas para cada partida de acuerdo a los
componentes intervenidos y según la programación definida en su “Plan de mantenimiento
y ficha de costeo”.

Cuadro 1: Descripción de actividades

DESCRIPCIÓN DE PARTIDAS POR DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

ITEM FOTOGRAFÍA
COMPONENTE DEL SISTEMA REALIZADAS POR PARTIDA

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V. METRADO DE LAS ACTIVIDADES EJECUTADAS:

Deberá hacer el metrado real de las partidas de acuerdo a los componentes intervenidos.
Se adjunta Cuadro 2 de metrados:
Cuadro 2: Metrados
DESCRIPCIÓN DE MEDIDAS
PARTIDAS POR N° de
ITEM Unidad TOTAL
COMPONENTE DEL veces LARGO ANCHO ALTURA
SISTEMA

VI. RECURSOS Y COSTOS DE MANTENIMIENTO Y RECUPERACIÓN:

Deberá calcular los costos reales empleados para la ejecución de las actividades de
mantenimiento y recuperación del sistema, los mismos que deberán estar detalladas de
acuerdo a las partidas ejecutadas. Se adjunta Cuadro 3 de insumos:

Cuadro 3: Insumos
Precio Precio Total
Insumos Und Cantidad
Unitario S/. S/

TOTAL

Se deberá cuantificar en obra los materiales utilizados para cada partida, para lo cual
deberá considerar el total de insumos y mano de obra descritos en el Cuadro 3 y distribuir
por cada partida la cantidad exacta de materiales utilizados.

Cuadro 4: Costos por partida

PRECIO COSTO
DESCRIPCIÓN DE PARTIDAS POR
ITEM Unidad CANTIDAD UNITARIO PARCIAL
COMPONENTE DEL SISTEMA
S/. S/.
1 SISTEMA DE AGUA POTABLE
1.1 PARTIDA
Insumos:
Mano de Obra:
Sumatoria de costos por partida (A)
Flete para traslado de materiales (B)
MONTO TOTAL EJECUTADO PARA EL MANTENIMIENTO (A+B)

VII. CRONOGRAMAS:

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Deberá indicar la fecha de inicio y término de las actividades de mantenimiento; asimismo,

utilizando el formato que se muestra a continuación, deberá señalar los días que demandó
realizar cada actividad ejecutada.

Fecha de Inicio:
Fecha de Término:

Cuadro 5: Cronograma
SEMANA 3 SEMANA 4

TIEMPO
DESCRIPCIÓN DE PARTIDAS POR SEMANA 1 SEMANA 2
ITEM
COMPONENTE DEL SISTEMA
L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

1 SISTEMA DE AGUA POTABLE

1.1 PARTIDA
1.1.1 Sub - Partida

VIII. DIFICULTADES ENCONTRADAS Y MEDIDAS ADOPTADAS PARA RESOLVERLAS:

Deberá describir las dificultades que se han encontrado durante la ejecución de los
trabajos de mantenimiento y recuperación de los sistemas de agua potable.

Cuadro 6: Dificultades encontradas

Dificultades Encontradas Medidas para resolverlo

Debe sellar y firmar el profesional que elaboró el “Informe de Culminación de Actividades”,

así como su sello y post firma al lado inferior derecho de todas las hojas.

ANEXOS

1. Copia del Cuaderno de mantenimiento.

2. Acta de Inicio de Actividades.
3. Acta de Culminación de Actividades.
4. Acta de Entrega y Recepción de Trabajos de Mantenimiento.

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