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Síntomas[editar]
Ansiedad, inquietud, o estado mental alterado debido a baja perfusión cerebral y
consiguiente hipoxia.
Baja presión arterial debida a escaso volumen sanguíneo circulante
Pulso débil y rápido
Piel fría por vasoconstricción y palidez cutánea.
Respiraciones rápidas por estimulación del sistema nervioso simpático y acidosis
Hipotermia
Sed y boca seca por falta de líquidos
Fatiga por falta de oxigenación
Piel fría, especialmente extremidades, por insuficiente perfusión
Mirada distraída
Llenado capilar lento, al presionar la uña tarda más de dos segundos en recuperar el
relleno capilar.
Causas[editar]
El choque hipovolémico es consecuencia de pérdidas de líquidos internos o externos por la
disminución de la masa de hematíes y de plasma sanguíneo por hemorragia o por la pérdida
de volumen plasmático como consecuencia del secuestro de líquido en el espacio
extravascular o de pérdidas digestivas, urinarias o pérdidas insensibles.2
Las pérdidas internas pueden deberse a una desviación al tercer espacio, escape de líquidos
de los capilares del intestino hacia la luz intestinal, hemorragia interna y deterioro del retorno
venoso por obstrucción de la vena cava. Dos causas comunes de la rápida pérdida de sangre
interna son las lesiones de órganos sólidos y rotura de un aneurisma aórtico abdominal. Un
choque hipovolémico significativo puede ser el resultado de pérdida de fluidos, diferentes a la
sangre. Dos ejemplos son la gastroenteritis y las quemaduras extensas.
Las pérdidas externas de líquidos se refieren al escape de líquidos, plasma o líquidos del
cuerpo, por hemorragia debido a heridas externas. La cantidad de sangre circulante en el
cuerpo puede disminuir cuando se pierde demasiada cantidad de otros líquidos corporales,
como en las quemaduras, diarrea y vómitos.3 La pérdida aguda de sangre externa secundaria
a trauma penetrante y trastornos de sangrado gastrointestinal graves son las dos causas más
comunes de choque hemorrágico. El choque hemorrágico también puede resultar de gran
pérdida interna súbita de sangre en las cavidades torácica y abdominal.
Choque por pérdida de plasma[editar]
Un ejemplo de posible choque hipovolémico por pérdidas de líquidos corporales ocurre en víctimas
de quemaduras, como esta dama con quemaduras por radiación de la bomba nuclear en Japón, 1945.
La pérdida de plasma del sistema circulatorio puede ser tan intensa como para reducir el
volumen total de la sangre causando de este modo, un choque hipovolémico típico. Se puede
producir una pérdida intensa de plasma sanguíneo por estas tres condiciones:
Obstrucción intestinal. La distensión del intestino origina la salida de líquido desde los
capilares intestinales hacia las paredes y la luz. Esto origina un aumento de la presión
capilar y el líquido contiene una gran cantidad de proteínas plasmáticas, por lo que se
disminuye el volumen plasmático.
Heridas o quemaduras. Las personas que han sufrido quemaduras u otros procesos que
dejan desnuda la piel, pierde tanto plasma a través de las zonas expuestas que el
volumen plasmático cae considerablemente. En esta condición la viscosidad de la sangre
se incrementa haciendo más lenta la circulación.
Patogenia[editar]
El cuerpo humano responde ante una hemorragia aguda con la activación de los principales
sistemas fisiológicos: la hematológica, cardiovascular, renal, y los sistemas neuroendocrinos.
Estos intrincados mecanismos son eficaces en el mantenimiento de la perfusión de órganos
vitales ante una grave pérdida de sangre. Sin sangre y fluidos de reanimación y/o corrección
de la patología subyacente que causa la hemorragia, disminuye la perfusión cardiaca y se
instala sin demora una insuficiencia multi-orgánica.
Respuesta hematológica[editar]
La respuesta del sistema hematológico ante una pérdida de sangre aguda y grave se basa en
la activación de la cascada de coagulación y la vasoconstricción de vasos sanguíneos
sangrantes, fundamentalmente por medio de la liberación local de tromboxano A2.4 Además,
se activan las plaquetas, también bajo la dirección de la liberación local de tromboxano A2, y
se forma un coágulo inmaduro en el sitio del sangrado. El vaso dañado expone el colágeno,
que posteriormente causa la deposición de fibrina y la estabilización del coágulo. Son
necesarias aproximadamente 24 horas para completar la fibrinización del coágulo.
Respuesta cardiovascular[editar]
Inicialmente, el sistema cardiovascular responde ante un choque hipovolémico con el aumento
de la frecuencia cardíaca, aumento de la contractilidad miocárdica, y la vasoconstricción de
vasos sanguíneos periféricos. Esta respuesta se produce como consecuencia a un aumento
en la liberación de noradrenalina y la disminución del tono vagal, regulada por los
baroreceptores en el cayado aórtico, seno carotídeo, aurícula izquierda, y los vasos
pulmonares. El sistema cardiovascular responde también con la redistribución de la sangre
hacia el cerebro, corazón y los riñones y menos hacia la piel, músculo y tracto gastrointestinal.
Respuesta renal[editar]
Artículo principal: Sistema renina angiotensina aldosterona
Diagnóstico[editar]
Después de la toma de la historia clínica y el examen físico del paciente, la conducta a seguir
depende de la causa probable de la hipovolemia, así como la estabilidad de la condición del
paciente.
Exámenes de laboratorio[editar]
Los estudios iniciales de laboratorio suelen incluir el análisis del hemograma, los niveles
de electrolitos, por ejemplo, sodio, potasio, cloro, bicarbonato, urea, creatinina y los niveles de
glucosa, exámenes de coagulación como el tiempo de protrombina y el tiempo de
tromboplastina parcial activado, gasometría, análisis de orina, especialmente en pacientes con
traumatismos, y una prueba de embarazo en orina. Casi siempre se solicita un tipaje de la
sangre y se prepara el banco de sangre para posibles transfusiones.
Estudios de imagen[editar]
Los pacientes con una marcada hipotensión arterial y/o en condiciones inestables son
sometidos a medidas adecuadas de reanimación. Este tratamiento tiene prioridad sobre los
estudios de imágenes y pueden incluir intervenciones quirúrgicas inmediatas.
En el paciente con trauma y signos y síntomas de hipovolemia se enfoca hacia la búsqueda de
la fuente de la pérdida de sangre. El paciente atraumático con choque hipovolémico requiere
un examen ecográfico en la sala de emergencia si se sospecha un aneurisma aórtico
abdominal. Otros exámenes radiológicos útiles ante la sospecha de un aneurisma incluyen
la ecocardiografía transesofágica, la aortografía, o la TAC de tórax. Si se sospecha
una hemorragia gastrointestinal, los especialistas colocan una sonda nasogástrica debe ser
colocado para realizar un lavado gástrico. Se solicita una radiografía de tórax en posición
vertical si una úlcera perforada o el síndrome de Boerhaave resulta ser una posibilidad.
La endoscopia se puede realizar, por lo general después de que el paciente ha sido
hospitalizado, para definir con mayor precisión el origen del sangrado.
Se indica una prueba de embarazo en todas las pacientes del sexo femenino en edad fértil. Si
el paciente está embarazada y en estado de choque, se realiza una ecografía pélvica sin
demora y puede ser llevada a una operación exploratoria. El choque hipovolémico secundario
a un embarazo ectópico es común, incluso se han reportado embarazos ectópicos en
pacientes con un test negativo de embarazo, aunque es un hallazgo muy infrecuente.
Las radiografías simples se emplean cuando se sospechan fracturas óseas.
Diagnóstico diferencial[editar]
Tratamiento[editar]
Aunque el organismo puede compensar la pérdida de tensión por medio de reflejos
autónomos, en ocasiones la pérdida de líquidos es tan extensa que es necesario aplicar un
tratamiento para corregir la situación. El tratamiento médico inicial para el choque
hipovolémico debe tener como finalidad el arreglo de tres áreas principales: maximizar el
suministro de oxígeno—asegurando una adecuada ventilación, aumentando la saturación de
oxígeno de la sangre, y restaurando el flujo sanguíneo; el control de la pérdida de sangre; y la
restitución con líquidos.
Manejo de la volemia[editar]
Corregir la hipovolemia por hemorragia. El tratamiento tras una hemorragia masiva incluye
la administración intravenosa de sangre total, eritrocitos en paquete o productos de la
sangre. Se requiere el uso de soluciones como la de Ringer con lactato o una solución
salina al 0.9 %.
Corregir la hipovolemia por pérdida de líquidos. Se incluye la restitución intravenosa de
líquidos con coloides como la seroalbúmina, el hetaalmidón y fracción de proteínas
plasmáticas. También se usan soluciones como la de Ringer con lactato y solución salina
al 0.9 %.
Sigue siendo cuestión de debate e investigación si el uso de cristaloides o coloides es el más
adecuado para la reposición de líquidos en el paciente con hipovolemia severa. Muchos de los
fluidos estudiados para uso en la reanimación incluyen la solución isotónica de cloruro de
sodio, solución de Ringer lactato, la solución salina hipertónica, albúmina, fracción de proteína
purificada, plasma fresco congelado, hetaalmidón, pentaalmidón, y dextran 70.
Los proponentes de la reanimación con coloides sostienen que el aumento de la presión
oncótica producida con estas sustancias reduce el edema pulmonar. Sin embargo, la
vasculatura pulmonar permite considerable flujo de sustancias, incluyendo las proteínas, entre
el espacio intravascular y el intersticio. El mantenimiento de la presión hidrostática pulmonar
en menos de 15 mmHg parece ser un factor más relevante en la prevención del edema
pulmonar.10
Otro argumento es que se requiere menos coloide para aumentar el volumen intravascular.
Sin embargo, todavía no se ha demostrado ninguna diferencia en el resultado final con el uso
de coloides comparados con los cristaloides.
Las soluciones coloidales sintéticas, como hetaalmidón, pentaalmidón, y dextran 70, tienen
algunas ventajas en comparación con los coloides naturales, tales como la fracción de
proteínas purificadas, plasma fresco congelado y la albúmina. Tienen las mismas propiedades
expansoras de volumen, pero debido a sus estructuras y su elevado peso molecular,
permanecen mayormente en el espacio intravascular, reduciendo la aparición de edema
intersticial. Aunque existen ventajas teóricas, los estudios no han logrado demostrar una
diferencia en los parámetros ventilatorios, los resultados de las pruebas de función pulmonar,
los días usando un ventilador, el total de días de hospitalización, o la sobrevida del paciente.
Manejo de la hipoxemia[editar]