Enfermedad de Parkinson (PD)

Generalidades clínicas. El mal de Parkinson es un síndrome

clínico que comprende cuatro signos cardinales:
• Bradicinesia (lentitud y parquedad de movimientos).
• Rigidez muscular.
• Temblor en reposo (que suele ceder durante el movimiento
voluntario).
• Alteración del equilibrio (balance) postural, lo cual origina
dificultad para la locomoción y caídas.
La variante más común de la enfermedad es la idiopática,
descrita originalmente por James Parkinson en 1817
con el nombre de parálisis agitante. El signo patológico característico
de la enfermedad es la pérdida de las neuronas
dopaminérgicas pigmentadas de la pars compacta de la sustancia
negra, con la aparición de inclusiones intracelulares
conocidas como cuerpos de Lewy. La pérdida progresiva
de neuronas que contienen dopamina (DA) es un signo del
envejecimiento normal; sin embargo, muchas personas no
pierden 70 a 80% de las neuronas dopaminérgicas necesarias
para que aparezca el mal sintomático de Parkinson. Sin
tratamiento, la enfermedad evoluciona en un lapso de 5 a
10 años hasta llegar a un estado de acinesia rígida en que la
persona queda incapacitada para cuidar de sí misma. El paciente
al final muere por complicaciones de la inmovilidad
que incluyen neumonía por broncoaspiración o embolia pulmonar.
El hecho de contar con un tratamiento farmacológico
eficaz ha modificado de manera radical el pronóstico de la
enfermedad; en muchos casos es posible conservar durante
años la movilidad funcional satisfactoria. La esperanza
de vida de pacientes tratados de modo adecuado aumenta de
manera sustancial, pero la mortalidad global sigue siendo
mayor que la de la población general. Además, la pérdida
de neuronas dopaminérgicas es el signo más notable de este
trastorno y por ello abarca otras estructuras cerebrales de índole
variada que incluyen el tallo encefálico, el hipocampo
y la corteza cerebral (Braak y Del Tredici, 2008). Es posible
que el cuadro patológico en cuestión sea el que origina las
manifestaciones “extramotoras” del mal de Parkinson; incluyen
trastornos del sueño, depresión y deficiencia de la
memoria. Han mejorado los tratamientos de los trastornos
motores, razón por la cual tales aspectos extramotores han
terminado por ser causa importante de discapacidad de los
pacientes (Langston, 2006).
Es importante saber que otros trastornos diferentes del
mal de Parkinson idiopático también pueden producir un
cuadro parkinsoniano, e incluyen algunos trastornos neurodegenerativos
relativamente raros, enfermedad cerebrovascular
e intoxicación con antagonistas del receptor DA. Entre
los fármacos que a veces causan el cuadro parkinsoniano
están antipsicóticos como el haloperidol y la torazina (cap.
16), y antieméticos como la procloroperazina y la metoclopramida
(cap. 46). Los comentarios exhaustivos del diagnóstico
clínico del mal de Parkinson van más allá de los
límites de este capítulo, pero es importante diferenciar entre
PD idiopática y las demás causas de cuadro parkinsoniano,
porque el que proviene de otras causas por lo regular es rebelde
a todas las formas de tratamiento.
El parkinsonismo se caracteriza por temblor de
reposo, inicio lento de los movimientos (bradicinesia)
y rigidez muscular, que constituyen, en conjunto,
la «tríada parkinsoniana». Un paciente con
parkinsonismo presenta signos característicos, que
consisten en:
• Marcha insegura arrastrando los pies.
• Aspecto facial inexpresivo, como de máscara.
• Alteración del lenguaje.
• Incapacidad para realizar tareas que requieran
habilidad.
La causa más frecuente del parkinsonismo es la
enfermedad de Parkinson, aunque existen muchas
otras causas.
La enfermedad de Parkinson es una afección
neurológica progresiva de los ganglios basales que
aparece más frecuentemente en ancianos.
Etiología
La causa de la enfermedad de Parkinson es desconocida
en la mayoría de los casos (idiopática), si bien
se sabe que neurotoxinas tanto endógenas como
ambientales pueden causar parkinsonismo.
La enfermedad de Parkinson es progresiva, con
una pérdida continua de neuronas dopaminérgicas
en la sustancia negra, que se correlaciona bien
con el empeoramiento de los síntomas clínicos. La
posibilidad de una causa neurotóxica se ha visto
reforzada por el hallazgo de que la 1-metil-4-fenil-
1,2,3,6-tetrahidropiridina (MPTP), que es un contaminante
químico de la heroína, produce un daño
irreversible en la vía dopaminérgica nigroestriada.
Por tanto, esta alteración puede originar el desarrollo
de síntomas similares a los de la enfermedad de
Parkinson idiopática, y se ha observado en drogadictos
de California e inducido experimentalmente
en primates.
También se puede inducir parkinsonismo con
los fármacos bloqueantes de los receptores dopaminérgicos.
Los fármacos neurolépticos (págs. 97-
100) utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia
pueden producir como efecto adverso
síntomas parkinsonianos. Causas raras de parkinsonismo
son la isquemia cerebral (aterosclerosis
progresiva o ictus), la encefalitis viral y otros agentes
patológicos.
En la figura 5.2 se resumen las causas del parkinsonismo.
Patogenia
El análisis post mórtem de los cerebros de pacientes
parkinsonianos muestra una disminución sustancial
de la concentración de dopamina en los ganglios
basales (menos del 10% de valores normales). Los
ganglios basales generan impulsos nerviosos extrapiramidales
cuya función normal consiste en mantener
la fluidez de los movimientos voluntarios.
La principal alteración anatomopatológica de la
enfermedad de Parkinson consiste en una degeneración
progresiva de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia
negra, las cuales se proyectan por la vía nigroestriada
hacia el cuerpo estriado (fig. 5.3). Por tanto, la
actividad dopaminérgica inhibitoria de la vía nigroes-
Fig. 5.2 Factores etiológicos en el desarrollo del
parkinsonismo
• La mayoría desconocidos (enfermedad de Parkinson
idiopática).
• Inducido por toxinas: MPTP; monóxido de carbono,
manganeso.
• Inducido por fármacos: neurolépticos (antagonistas de
dopamina).
• Causas raras: isquemia cerebral, encefalitis viral y ¿otras?
MPTP, metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina.

triada queda reducida considerablemente (un 20-40%)

en los pacientes con enfermedad de Parkinson.
La reducción de la actividad dopaminérgica inhibitoria
de la vía nigroestriada trae como consecuencia
una hiperactividad sin oposición de las neuronas colinérgicas
del cuerpo estriado, que contribuye a las características
anatomopatológicas del parkinsonismo. Los
síntomas del parkinsonismo aparecen únicamente de
forma clara cuando más del 80% de las neuronas dopaminérgicas
de la sustancia negra se han degenerado.
Sin tratamiento, la enfermedad de Parkinson
sigue progresando, y conduce finalmente a la
demencia y al fallecimiento.

• El acto motor normal depende del balance entre neurotransmisores del sistema extrapiramidal (ganglios
basales). La dopamina actúa como NT inhibidor, mientras que la acetil colina actúa como NT excitatorio.
En la E. de Parkinson, existe déficit de dopamina que ocasiona, predominando la actividad colinergica
(falta de oposición). Por consiguiente el tratamiento se orienta a aumentar la actividad dopaminérgica o
reducir la actividad colinérgica (menos efectivo)

• La EP. Es un transtorno extrapiramidal crónico, progresivo, no se sabe si hereditario o no,

caracterizado por pérdida selectiva de neuronas dopaminérgicas pigmentadas de la parte
compacta de la sustancia negra, que brindan inervación dopaminérgica al cuerpo estriado
(nucleo caudado y putamen).

Nombre Descripción Trastornos

Transmite dopamina desde el área ventral

tegmental (VTA) hasta el núcleo accumbens. El
Vía mesolímbica Esquizofrenia
VTA se ubica en el mesencéfalo, mientras que el
núcleo acuminado se encuentra en elsistema
límbico. El prefijo "meso-" de mesolímbico se
 refiere precisamente al mesencéfalo o cerebro
medio.

Transmite dopamina desde el VTA hasta

Vía mesocortical Esquizofrenia
la corteza frontal.

Transmite dopamina desde la sustancia nigra

Enfermedad de
Vía nigroestriatal hasta el cuerpo estriado y es una vía neuronal
Parkinson,3 corea
asociada con el control motor.

Transmite dopamina desde el hipotálamo hasta

la glándula hipófisis y ejerce influencia sobre
Vía
ciertas hormonas, incluyendo la prolactina. El
tuberoinfundibular
término "infundibular" se refiere al infundíbulo, del
cual se desarrolla la pituitaria o glándula hipófisis.

MARIHUANA estimula la via dopaminergica