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NOME:________________________________________________________________
CPF: ____________________________ ESCOLARIDADE: _________________
NATURALID.:_______________________________ DATA NASC.: ____/____/____
2. Boca Seca
3. Nó ou dor no estômago
14.Entusiasmo súbito
3.Formigamento extremidades(pés/mãos)
8.Cansaço Constante
9.Gastrite prolongada=queimação,azia
1.Diarréias frequentes
2.Dificuldades Sexuais
3.Formigamento extremidades-mãos/pés
4.Insônia
5.Tiques nervosos
10.Tontura frequente
11.Úlcera
12.Impossibilidade de Trabalhar
13.Pesadelos