COLEGIO DE BACHILLERATO BEATRIZ CUEVA DE AYORA

DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL

ANEXO 1

INFORME DE CASO REFERIDO POR TERCEROS

Institución educativa: NN
Informe Nº Fecha: 20 DE MARZO 2016
Nombre del profesional DECE: PSICOLOG@
1.a DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN DEL O LA ESTUDIANTE:
Apellidos y nombres: NN
Fecha de nacimiento: Día: 25 mes: 05 Año: 2000
Edad: 15 AÑOS 10 MESES
Grado o curso: 10MO AÑO DE EGB
1.b REPRESENTANTE LEGAL Y/O PADRE, MADRE DE FAMILIA
Apellidos y nombres: NN
Direccion domiciliaria: CONSACOLA
Telefono de contacto: 000000

2. DATOS DE LA PERSONA QUE REFIERE EL CASO:

Apellildos y nombres: LIC. NN
Cedula de identidad: 0000
Cargo: DOCENTE TUTOR
Reporte del hecho: (Indique lo sucedido, según lo expresado por la persona que reporta el caso)

Docente tutor refiere: “el estudiante NN creo que necesita de su ayuda porque
sus compañeros me comentaron hace días que NN presuntamente se encuentra
consumiendo marihuana, porque lo han visto con un grupo de estudiantes de años
superiores encerrándose en el baño del área posterior del colegio, desde que me
comentaron esta situación he observado con mayor atención la actitud de NN y
he notado en él salidas frecuentes del aula, se enoja con facilidad cuando se le
llama la atención, pasa la mayor parte del tiempo con sueño; en algunas
ocasiones infrecuentemente sus ojos son rojos achinados y su rendimiento
académico está disminuyendo.

Firma del profesional del Firma de la/las persona/s

Departamento de Consejería Estudiantil que reporta el hecho.
o Docente Tutor.
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ANEXO 2

INFORME DE VALORACIÓN DEL CASO

Institución educativa: NN
Informe Nº 01 Fecha:
Nombre del Profesional DECE: PSICOLOG@
1.a DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN DEL O LA ESTUDIANTE:
Apellidos y nombres: NN
Fecha de nacimiento: Dia: 25 mes: 05 año: 2000
Edad: 15 años, 10 meses
Grado o curso: 10 mo de EGB
1.b REPRESENTANTE LEGAL Y/O PADRE, MADRE DE FAMILIA
Apellidos y nombres: NN
Direccion domiciliaria: COSACOLA
Telefono de contacto: 00000
2. ANTECEDENTES ACADEMICOS SOCIALES Y/O FAMILIARES: (Breve explicación de la configuración familiar y de la situación social
del o la estudiante, identificando posibles factores de riesgo).

Estudiante que proviene de un hogar monoparental, disfuncional, permisivo,

carente de normas y reglas debido a que el estudiante permanece la mayor parte
del tiempo fuera de la casa en compañía de sus pares (madre desconoce el tipo de
actividad que realiza su hijo durante este tiempo)

3. TIPO DE SITUACIÓN DETECTADA:

Promoción/comercialización
Uso de substancias (X) Consumo de substancias
de substancias
4. ENTREVISTA (Informe brevemente sobre la situación socio-familiar y personal en la que se encuentra el estudiante)

Estudiante se muestra lucido, orientado auto y alopsiquicamente (P, T, E), eufórico con
desinhibición social, verborreico, se muestra inquieto, presenta midriasis y diaforesis,
atención dispersa y aspecto desaliñado, durante la entrevista en compañía de su madre
estudiante refiere “porque tanta lámpara, solo me pegué una pitadita de marucha, todos se
asombran, como si fuera cosa de otro mundo”. Además “acá no solo lo hago o y tampoco es
que lo hago todos los días, solo es para relajarme”.
5. OBSERVACIONES

Estudiante con un posible uso moderado de sustancia psicotrópica (marihuana), con una
frecuencia inconstante.
Se recomienda iniciar un proceso de intervención psico terapéutica individual y familiar
breve, con el objetivo de evitar un pronóstico desfavorable y mejorar su desenvolvimiento en
todas las áreas de actuación (personal, familiar y académico)
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ACTA DE COMPROMISO

LUGAR: FECHA:

YO NN con CI: -------------------------------------------- calidad

de Representante legal del estudiante NN que cursa el 10M0 AÑO DE EGB ; En presencia
de la RECTORA y de PSOCOLOG@ - TRABAJO SOCIAL. Mediante el presente documento
hago constar que:

He sido informado de que mi hijo/a o representado/a ha cometido falta GRAVE (USO DE

MARIHUANA) al interior de la Institución Educativa.
Se me ha informado que mi hijo/a o representado/a requiere de atención especializada para mitigar
o mejorar los comportamientos
Para ello, el representante legal se compromete a:

INICIAR UN PROCESO DE INTERVENCION PSICOTERAPEUTICA INDIVIDUAL Y

FAMILIAR
ASISTIR CONSTANTEMENTE A LA INSTITUCION EDUCATIVA PARA VERIFICAR
EL PROCESO DE EVOLUCION DE SU REPRESENTADO EN EL AREA PERSONAL
Y ACADEMICA

Por su parte el docente/tutor/profesional DECE se compromete a realizar un seguimiento

constante de las actividades acordadas con el padre y/o madre de familia para la recuperación del /la
estudiante, así como también a mantener contacto permanente con el padre/madre de familia o
representante legal, citándoles cuando se considere necesario.

Los compromisos aquí establecidos se realizan sin perjuicio de los procedimientos disciplinarios a los que
hubiere lugar. Para mayor constancia, se firma la presente en EL RECTORADO O DECE a los 21
días del mes DE MARZO del año 2016

Rector. Representante legal. Profesional DECE/Docente tutor. Estudiante.

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ANEXO 4

FORMATO DE INFORME DE DERIVACIÓN.

Lugar, (dd/mm/aaaa) , / / .
Tipo de derivación: Interna [ ] Externa [ ]

DATOS INSTITUCIONALES
Nombre de la institución educativa: .
Dirección y número telefónico de institución: .
Datos personales de quien deriva: .
Cargo que ocupa la persona que deriva: .

INSTITUCIÓN

Unidades Especializadas Fiscalía Dirección Establecimientos de Otros: (indique cuál)

de Policía Distrital salud públicos. -----------------------------

Juta de Protección Unidades UDAI Establecimientos de Unidades

de Derechos Judiciales salud privados. Judiciales

OTROS: .

DATOS DE LA PERSONA DERIVADA

Apellidos y Nombres completos: .
Edad: . Año que cursa: . Fecha de nacimiento: (dd/mm/aaaa) / / . Sexo: F [ ]M[ ]
Dirección domiciliaria: .
Número telefónico: .
Nombre del padre: . Nombre de la madre: .

VALORACIÓN DEL CASO

Motivo de Referencia:

Historia de la situación actual y antecedentes familiares, sociales y académicos (breve descripción de la historia de la problemática)

. Acciones desarrolladas:

. Observaciones:

Nombre y firma .
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ANEXO 5

PARA EL DE SESIONES Y DE
Nombre del estudiante: NN

Año y paralelo del que forma parte el estudiante: 10MO AÑO DE EGB

Dificultad detectada: CONSUMO DE MARIHUANA EN LA INSTITUCION EDUCATIVA

Nombre del profesional quien lo atiende: PSICOLOG@

Fecha de inicio del plan de intervención: ---

Fecha Áreas trabajadas Actividades planificadas Materiales a utilizar Observaciones Avances

Psicólogo clínico
Estudiante
03/16 Establecimiento lucido,
de fenómenos de Desarrollar empatía y Recursos Humanos orientado, Escala 3
comunicación rapport irritable,
hipobulico

03/16 Psicólogo clínico Psicoeducacion en Estudiante Escala 3

u orientador Drogas reacio e
Con la madre Recursos Humanos hipobulico ante
nuestro trabajo

03/16 Psicólogo educ. Evaluación y Existe un bajo Escala 3

Remisión para diagnostico en posible rendimiento
seguimiento del dificultad de Recursos Humanos académico e
desenvolvimiento aprendisaje historial de
académico faltas

ESCALA:

1-4: REGULAR

4-7: BUENA

7-10: MUY BUENA