Entrenamiento de los músculos respiratorios

Dra Tania Bravo Acosta,1 Dr. Pablo Lino Alonso Díaz,2 Dr. Orlando del Valle Alonso,3 Dr. Alfredo
Jané Lara,4 Dra. Yamilé López Bueno5 y Dra. Solangel Hernández Tápanes6

Resumen

El incremento del hábito de fumar, el efecto nocivo de su adicción, la alta incidencia de las
afecciones con compromiso respiratorio en la población, así como la evolución a la cronicidad en
muchas de estas enfermedades motivó a realizar una revisión actualizada sobre el entrenamiento
de los músculos respiratorios con vistas a conocer cómo se puede mejorar la capacidad funcional,
la tolerancia al ejercicio, la autonomía e independencia para las actividades de la vida diaria en
este grupo de pacientes, lo que representa una mejor calidad de vida de la población cubana.

Palabras clave: Músculos inspiratorios, espiratorios, entrenamiento.

En la literatura médica mundial no existen programas estandarizados de entrenamiento muscular.

El único criterio establecido en forma general es que el programa de entrenamiento debe tener en
cuenta los 3 principios fisiológicos: intensidad, especificidad y reversibilidad.1-4

Principio de intensidad

Este principio establece que solamente el ejercicio con una carga por encima de la basal es capaz
de inducir un efecto de entrenamiento.

En nuestra experiencia coincidente con la literatura actual, la intensidad del entrenamiento aerobio
se programa en personas sanas llevando la frecuencia cardiaca al 60-90 % de la frecuencia
cardiaca máxima predicha (220 menos la edad en años) o llevando el consumo de oxígeno al 50-80
% del consumo máximo de oxigeno (VO2max). Dicho nivel de ejercicio debe ser sostenido por 20 a
45 min 3 veces a la semana. Un entrenamiento con esta intensidad (la cual está lejos del umbral
anaerobio) logra adaptaciones fisiológicas en los músculos periféricos y mejoría de la función
cardiaca en los sujetos sanos incrementando la resistencia al ejercicio.

Principio de especificidad. De acuerdo con este principio únicamente se presenta mejoría en el

grupo muscular con el cual se está practicando el ejercicio.

Principio de reversibilidad. El efecto de condicionamiento debe ser reversible, transitorio, de

manera que una vez suspendido el estímulo los cambios adaptativos regresen a su estado inicial.

Aspectos a considerar antes de iniciar el entrenamiento de los músculos respiratorios

Antes de indicar un programa de entrenamiento es necesario realizar una adecuada evaluación del
paciente que debe incluir el análisis de factores, como la motivación respecto al programa, su
estado clínico actual, si está recibiendo apropiadamente su terapia farmacológica, la existencia de
enfermedades concomitantes, su capacidad funcional y su respuesta al ejercicio.5 En los pacientes
en quienes durante el ejercicio se incrementa la hipoxemia (pacientes con enfisema severo,
enfermedades que alteran la difusión o hipertensión pulmonar severa) un inadecuado
entrenamiento puede incrementar la hipertensión pulmonar o empeorar el cor pulmonare
preexistente, lo que facilita la aparición de insuficiencia cardiaca y de arritmias que incluso pueden
causarle la muerte durante el ejercicio.5
Las pruebas de función pulmonar como las espirometrías lentas y forzadas, los volúmenes
pulmonares, la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCOsb), las mediciones de
presión inspiratoria máxima (PIM) y presión espiratoria máxima (PEM) permiten establecer el
diagnóstico y la severidad del compromiso pulmonar, pero debe tenerse en cuenta que dicho
compromiso no se correlaciona de totalidad con la capacidad funcional del paciente y, por lo tanto,
para evaluar el compromiso no se correlaciona en su totalidad funcional de este se deben utilizar
otros tipos de pruebas como la prueba incremental de ejercicio, las pruebas de ejercicio
submáximo y las pruebas de marcha utilizando la bicicleta estacionaria, banda sin fin, pruebas de
marcha de 6 min, Shuttle entre otras.5

En nuestra experiencia todos los casos que van a iniciar un programa de rehabilitación respiratoria
se les realizan espirometrías lentas y forzadas, volúmenes pulmonares, PIM y PEM y DLCOsb con el
objetivo de conocer el estado funcional de las vías respiratorias y caja torácica, y posteriormente
realizar una ergoespirometría con bicicleta ergométrica en la que se conoce la función
cardiopulmonar con carga donde se obtienen el consumo de oxígeno, la reserva de la respiración y
la saturación de la oxihemoglobina al esfuerzo, lo que determina en cada caso acorde con los
resultados el programa de entrenamiento a indicar.

Cada programa de rehabilitación pulmonar debe tener definidos los protocolos de elevación de la
capacidad funcional que debe incluir:5

 Sesiones de tratamiento que deben ser diarias.

 Duración de la sesión con períodos de actividad sostenida alrededor de 20 a 30 min. Los
pacientes con obstrucción severa no pueden tolerar el entrenamiento con esta intensidad y
se recomienda intervalos de 2-3 min de ejercicio (o según la tolerancia de paciente) con 60-
80 % de la capacidad máxima de ejercicio alternando con iguales períodos de descanso,
varias veces en una misma sesión.
 Intensidad de la sesión. Si se dispone de los resultados de la prueba integral de ejercicio, se
debe establecer un nivel de trabajo inicial que represente el 60-80 % del trabajo máximo
alcanzado en la prueba o el 60-75 % del VO2max; si la frecuencia cardiaca no se encuentra
alterada por afección cardíaca o pulmonar, o por el tratamiento, se puede utilizar un
porcentaje de la frecuencia cardiaca máxima para determinar la intensidad (60-80 %); si no
se cuenta con alguno de los parámetros anteriores, es posible determinar las metas del
ejercicio y sus incrementos de acuerdo con la tolerancia sintomática y no con base en
medidas predeterminadas (ejercicio limitado por síntomas). Existen algunos autores que
utilizan el 40 % de la PIM; en nuestra experiencia se utilizó entre el 70-80 % de la
frecuencia cardiaca máxima alcanzada en la prueba.
 Período mínimo de entrenamiento: 8 semanas.

La evaluación de los resultados del entrenamiento muscular debe incluir los cambios obtenidos no
solo en las presiones musculares, sino también en la capacidad ventilatoria, sensación de disnea y
tolerancia al ejercicio; en el momento actual existen discrepancias en cuanto a los resultados.

Los programas de entrenamiento deben orientarse a la mejoría de la fuerza6-17 y de la

resistencia.6-18

Dentro del programa de entrenamiento se indica entrenamiento de la resistencia de los miembros

superiores. En la mayoría de las personas los miembros superiores están pobremente entrenados
debido a que no soportan peso durante la deambulación, y por esta razón incluso las personas
sanas solo pueden realizar ejercicios de muy bajo nivel con los miembros superiores sin tener que
recurrir a fuentes anaerobias de energía. Otro hecho importante a tener en cuenta es que la
tolerancia al ejercicio con los miembros superiores es mucho más baja si los brazos no se
encuentran apoyados o si estos se encuentran elevados por encima de la cabeza. Por esto, en
todos los programas de rehabilitación pulmonar deben incluirse rutinas que mejoren la resistencia
de los brazos para realizar actividades de la vida diaria. En nuestro servicio, estos pacientes
realizan ejercicios con bastones, con mancuernas con peso progresivo acorde con la individualidad
de cada caso para mejorar la fuerza muscular y su calidad de vida, así como que se entrenan en
las actividades de la vida diaria donde con mayor frecuencia utilizan los miembros superiores.

La mayoría de los programas enfatizan el entrenamiento de extremidades inferiores utilizando el

ejercicio en bicicleta estacionaria, banda sin fin o caminata, solos o en combinación, logrando un
acondicionamiento muscular y una mejor adaptación cardiovascular y respiratoria para un mismo
nivel de trabajo siempre y cuando se cumpla con el nivel de intensidad recomendado (60-80 % del
nivel de trabajo máximo). El entrenamiento con bicicleta ergométrica con resistencia progresiva es
la modalidad que se utilizan en el entrenamiento de los miembros inferiores en nuestro programa
de rehabilitación respiratoria.

En forma general, el entrenamiento tiene como finalidad mejorar la capacidad funcional del
individuo mediante cambios estructurales y funcionales en el músculo (los cuales proporcionan
mayor fuerza y resistencia), mayor movilidad articular y mejor respuesta cardiorrespiratoria que
asegure un aporte de oxígeno adecuado a las necesidades metabólicas aumentadas por el ejercicio.

El entrenamiento de los músculos espiratorios2, 19 ha cobrado importancia recientemente, aunque

todavía se dispone de muy poca información al respecto.

La fuerza de los músculos espiratorios se ha evaluado convencionalmente a través de la medición

de la presión espiratoria máxima de la boca.

El entrenamiento de los músculos inspiratorio7, 8, 13, 15, 18, 19 se introdujo en los programas de
rehabilitación en la década de los 80 con la finalidad de mejorar la fuerza y la resistencia de los
músculos entrenados, lo que trajo como consecuencia reducción en la sensación de disnea para un
requerimiento ventilatorio adecuado y un incremento de la tolerancia al ejercicio.

El entrenamiento de la fuerza puede lograrse mediante el entrenamiento con resistencia al flujo

inspiratorio, el entrenamiento con umbral de carga inspiratoria y la hiperpnea voluntaria
isocápnica.20

En el entrenamiento mediante resistencia al flujo inspiratorio se le pide al paciente que respire a

través de orificios inspiratorios con diámetros progresivamente menores. La meta es incrementar la
carga sobre los músculos inspiratorios disminuyendo el diámetro del dispositivo y por lo tanto,
incrementando la resistencia. Las cargas se van incrementando progresivamente siempre y cuando
se garantice que entre un incremento y otro la frecuencia respiratoria (10-20 respiraciones por
minuto), el volumen corriente y el tiempo inspiratorio permanezcan constantes.

El entrenamiento con umbral de carga respiratoria se consigue mediante dispositivos que permiten
el flujo de aire durante la inspiración únicamente después de alcanzar una cierta presión
inspiratoria, de tal manera que la fuerza requerida para el entrenamiento de los músculos
respiratorios es independiente del flujo inspiratorio y dependiente del umbral de presión
predeterminado por la válvula del dispositivo.21

La hiperpnea isocápnica ventilatoria requiere que el paciente realice períodos prolongados de

hiperpnea (hasta de 15 min), generalmente 2 veces al día. Este patrón es muy similar al utilizado
para mejorar la resistencia a la fatiga y para el ejercicio físico corporal total. El indicador clave para
determinar el nivel de hiperpnea que debe alcanzar el paciente es la capacidad ventilatoria máxima
sostenida que se define como el nivel máximo de ventilación que puede ser mantenido en
condiciones isocápnicas durante 15 min. Debido a lo complejo del circuito de reinhalación requerido
para esta modalidad de entrenamiento, los estudios al respecto son escasos pero, sin excepción,
han demostrado mejoría del 20 al 55 % en la resistencia a la fatiga de los músculos ventilatorios.

El entrenamiento de la resistencia se consigue mediante la realización de maniobras de

hiperventilación que consisten en máxima ventilación sostenida con control normocápnico, esta
modalidad de entrenamiento se valora mediante las modificaciones observadas en la máxima
capacidad ventilatoria, en las resistencias máximas toleradas y en la PIM y los procedimientos de
respiración contrarresistencia.

Consideraciones finales

Los ejercicios de entrenamiento constituyen un componente imprescindible en los programas de

rehabilitación pulmonar que ayudan al paciente a alcanzar mayor capacidad y tolerancia para el
ejercicio, aunque la función pulmonar en muchos casos permanezca invariable.

Los estudios de espirometría forzada, PIM y PEM, así como la ergoespirometría permitieron evaluar
la función cardiopulmonar antes y después de aplicar el programa de rehabilitación, lo que
posibilitó diseñar con una valoración integral del paciente, el programa de rehabilitación pulmonar
combinando ejercicios de fuerza y resistencia de los miembros inferiores, superiores y músculos
respiratorios, y obtener en los casos aplicados resultados satisfactorios.

Summary

The increase of the smoking habit, the harmful effect of its addiction, the high incidence of
affections with respiratory compromise in the population, as well as the evolution towards
chronicity in many of these diseases motivated us to make an updated review of the training of the
respiratory muscles in order to know how we can improve the functional capacity, the tolerance to
exercise, and the autonomy and independence for the daily activities in this group of patients,
resulting in a better quality of life of the Cuban population.

Key words: Inspiratory muscles, expiratory muscles, training.

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