FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1 21-Aug-2019 3601114507660002 EVAH

2 21-Aug-2019 3601110305800002 NURDIN
3 21-Aug-2019 3601111420189002 YAYAN
4 21-Aug-2019 3601114201896002 SUNENGSIH
5 21-Aug-2019 3601110709780003 KASMANI
6 21-Aug-2019 3601116667850002 ANAH
7 21-Aug-2019 3601114504950003 KANIAH
8 21-Aug-2019 3601111107010002 UDIN
9 21-Aug-2019 360123050890001 AGUSTIN
10 21-Aug-2019 3601115608910001 WATI
11 21-Aug-2019 3601115409620001 ENTIS
12 21-Aug-2019 3601114105920001 YANI
13 21-Aug-2019 3601110107920147 HAPID
14 21-Aug-2019 3601114708970003 LINA
15 21-Aug-2019 3601111602730001 MARNA
16 21-Aug-2019 3601116601780002 USNUL
17 21-Aug-2019 3601114701030006 RIHDA
18 21-Aug-2019 36011101079543584 SUMANTRI
19 21-Aug-2019 3601114107990281 PITRI
20 21-Aug-2019 3601112304950001 MASRI
21 21-Aug-2019 3601116804940001 YETI
22 21-Aug-2019 3601111010930001 DEDI
23 21-Aug-2019 3601114507910001 TONAH
24 21-Aug-2019 3601110912960005 RAHMAT
25 21-Aug-2019 3601115901990002 NURPADILAH
26 21-Aug-2019 3601110401950001 OCIM
27 21-Aug-2019 3601116103940001 NURJANAH
28 21-Aug-2019 3601110707920004 DASUKI
29 21-Aug-2019 3601115711960002 DEPI
30 21-Aug-2019 3601110212790001 DAYAT
31 21-Aug-2019 3601114103800001 LATIPAH
32 21-Aug-2019 3601114210020003 SITI
33 21-Aug-2019 3601110708820001 ROHMAN
34 21-Aug-2019 3601115007930002 JUHETI
35 21-Aug-2019 3601114207970007 NISA
36 21-Aug-2019 36011115505010001 KASMAH
37 21-Aug-2019 3601110107340304 AHMAD
38 21-Aug-2019 3601114107990281 PITRI
39 21-Aug-2019 3601114107020237 JANATI
40 21-Aug-2019 3601115207840004 IKA
41 21-Aug-2019 3601110505960001 OJI
42 21-Aug-2019 3601111205010002 ROUP
43 21-Aug-2019 3601110312890001 CEPI
44 21-Aug-2019 3601114107920143 NURHASANAH
45 21-Aug-2019 3601112105540001 EDI
46 21-Aug-2019 3601115506800001 JUJUM
47 21-Aug-2019 3601113107000330 ENENG
48 21-Aug-2019 3601110107710006 SUBUH
49 21-Aug-2019 3601116705730001 SULASTRI
50 21-Aug-2019 3601114006900003 ULIS
 Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama
Pasien* Pasien*

5-Jul-1966 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

3-May-1980 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
4-Feb-1979 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
10-Aug-1988 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-Sep-1978 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
5-Jul-1985 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
5-Apr-1998 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
11-Jul-2001 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
5-Jun-1990 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
4-Mar-1994 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
14-Apr-1982 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-May-1992 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
17-Aug-1992 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-Aug-1997 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
16-Feb-1973 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
26-Jan-1978 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-Jun-2003 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
2-Jul-1995 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1999 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
23-Apr-1995 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
11-Feb-1995 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
19-Mar-1993 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
25-Apr-1992 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
4-Dec-1996 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
14-Jan-1999 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
14-Jan-1995 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
3-Nov-1995 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-Jul-1992 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
17-Nov-1996 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
3-Dec-1979 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Mar-1980 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
2-Oct-2002 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-Jun-1982 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
10-Jul-1985 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
2-Jul-1997 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
15-May-1961 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1994 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1994 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-2002 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
12-Jul-1989 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
5-May-1996 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
12-May-2001 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
13-Dec-1989 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
10-Dec-1992 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
21-May-1970 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
15-May-1980 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-2000 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1971 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
27-May-1973 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
6-Aug-1996 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan
Terakhir

IBU RUMAH
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SD TANGGA
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SD WIRASWASTA
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTA PETANI
IBU RUMAH
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTA TANGGA
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SD PETANI
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SD PETANI
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTP PELAJAR
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SD PELAJAR
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTA WIRASWASTA
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTA PELAJAR
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTA WIRASWASTA
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTA WIRASWASTA
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTA WIRASWASTA
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTP WIRASWASTA
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTA WIRASWASTA
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SARJANA PNS
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTP PELAJAR
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTP WIRASWASTA
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTP PELAJAR
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTP WIRASWASTA
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SD PELAJAR
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTA BURUH
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTP PELAJAR
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SD WIRASWASTA
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SD PETANI
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTP WIRASWASTA
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTP PELAJAR
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTS WIRASWASTA
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTP WIRASWASTA
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SD WIRASWASTA
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SD PELAJAR
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTA PELAJAR
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SD PETANI
IBU RUMAH
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SD
TANGGA
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SD PELAJAR
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SD PETANI
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SD BURUH
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SD PELAJAR
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SD PELAJAR
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTA WIRASWASTA
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTP PELAJAR
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SD PELAJAR
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SD BURUH
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTP BURUH
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SD WIRASWASTA
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTP WIRASWASTA
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SD PELAJAR
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SD PETANI
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTP PETANI
DESA GANGGAENG TIDAK ADA SLTP WIRASWASTA
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pa

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit

Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menula

Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit

Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 33
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 3
Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi
Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
Tekanan Darah IMT Pemeriksaa

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM)
Sistol Diastol Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg)

140 90 153.00 57.00 75.00 0.00 0.00

120 80 163.00 55.00 72.00 0.00 0.00
120 80 165.00 57.00 74.00 0.00 0.00
130 80 168.00 65.00 75.00 0.00 0.00
145 90 152.00 58.00 78.00 0.00 250.00
120 80 148.00 49.00 75.00 0.00 0.00
120 80 148.00 47.00 70.00 0.00 0.00
100 70 146.00 40.00 70.00 0.00 0.00
120 80 142.00 53.00 70.00 0.00 0.00
100 70 149.00 48.00 72.00 0.00 0.00
120 80 165.00 60.00 79.00 0.00 0.00
120 70 146.00 45.00 72.00 0.00 0.00
120 80 156.00 50.00 75.00 0.00 0.00
100 70 147.00 47.00 72.00 0.00 0.00
120 80 163.00 55.00 72.00 0.00 0.00
110 70 149.00 46.00 74.00 0.00 0.00
100 70 148.00 46.00 70.00 0.00 0.00
130 80 155.00 55.00 70.00 0.00 0.00
110 70 165.00 60.00 72.00 0.00 0.00
120 80 150.00 47.00 73.00 0.00 0.00
120 80 155.00 49.00 72.00 0.00 0.00
120 80 151.00 48.00 73.00 0.00 0.00
110 70 155.00 49.00 74.00 0.00 0.00
120 80 166.00 64.00 73.00 0.00 0.00
100 70 157.00 45.00 75.00 0.00 0.00
120 80 155.00 42.00 72.00 0.00 0.00
110 70 155.00 45.00 72.00 0.00 0.00
120 80 156.00 43.00 72.00 0.00 0.00
110 70 155.00 44.00 73.00 220.00 0.00
120 80 164.00 60.00 80.00 0.00 0.00
110 70 155.00 50.00 74.00 0.00 0.00
110 70 150.00 46.00 72.00 0.00 0.00
120 80 167.00 60.00 82.00 0.00 0.00
110 70 152.00 50.00 72.00 0.00 0.00
110 80 150.00 46.00 73.00 0.00 260.00
130 90 162.00 55.00 74.00 0.00 0.00
120 80 160.00 56.00 74.00 0.00 0.00
120 80 152.00 47.00 72.00 0.00 0.00
120 80 155.00 47.00 72.00 0.00 0.00
130 70 150.00 46.00 72.00 0.00 0.00
120 80 155.00 47.00 72.00 0.00 0.00
110 80 155.00 49.00 72.00 0.00 0.00
120 80 160.00 49.00 72.00 0.00 0.00
120 80 148.00 45.00 72.00 210.00 0.00
120 70 152.00 56.00 82.00 0.00 0.00
120 70 152.00 55.00 74.00 0.00 0.00
100 80 155.00 47.00 72.00 0.00 0.00
120 70 165.00 55.00 82.00 0.00 0.00
150 80 155.00 56.00 72.00 0.00 0.00
110 70 150.00 45.00 72.00 0.00 0.00
 Pemeriksaan
Rujuk
Edukasi FKTP
Gangguan Gangguan
Benjolan Payudara Penglihatan Pendengaran

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
 D

Hasil
Benjolan Abnormal Riwayat Periksa Pap Smear Krioterapi Curiga Kanker
Payudara Pemeriksaan IVA IVA
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Anamnesa Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Pelayanan
Penyuluhan dilakukan 1 Rujuk RS
Diagnosa 5 Kesehatan tahun/sekali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentaKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi
Kab. Toba Samosir Kab. Padang PariamanKab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung Bar
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang Hasundutan Kota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Sumatera Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Ogan Komering Ulu SelatKab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Ogan Komering Ulu TimuKab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Dki Jakarta
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Jawa Barat Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pat Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur Kab. Kupang
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima Kab. Belu
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor
Kota Tangerang SelKab. Buleleng Kab. Lombok Utara Kab. Lembata
Kota Denpasar Kota Mataram Kab. Flores Timur
Kota Bima Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur
Kab. Sambas Kab. Kotawaringin BKab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Penajam Paser Utara
Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Sekadau Kab. Katngan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kota Pontanak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kota Singkawang Kota Palangka Raya
 Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan
Kab. Malinau Kab. Bolaang MongonKab. Banggai KepulaKab. Kepulauan Selayar
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi Kab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan TalaudKab. Poso Kab. Jeneponto
Kota Tarakan Kab. Minahasa SelatanKab. Donggala Kab. Takalar
m Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang MongonKab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau TagulandangKab. Parigi MoutongKab. Maros
Kab. Minahasa TenggaKab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulaua
Kab. Bolaang MongonKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang MongonKab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali UtaraKab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku
Kab. Buton Kab. Boalemo Kab. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Muna Kab. Gorontal Kab. Polewali Ma Kab. Maluku Tenggara
Kab. Konawe Kab. PohuwatoKab. Mamasa Kab. Maluku Tengah
Kab. Kolaka Kab. Bone Bol Kab. Mamuju Kab. Buru
Kab. Konawe SelataKab. GorontaloKab. Mamuju UtarKab. Kepulauan Aru
Kab. Bombana Kota Gorontal Kab. Mamuju TenKab. Seram Bagian Barat
Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Kolaka Utara Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Buton Utara Kab. Buru Selatan
Kab. Konawe Utara Kota Ambon
Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku Utara Papua Barat Papua
Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Halmahera TengahKab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Halmahera SelatanKab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kota Ternate Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura