Lea atentamente este formulario y completelo cuidadosamente.

Si
falta alguna información o documento justificativo exigidos, su solicitud
será eliminada sin que le sea posible completarla
Toda la documentación deberá ser presentada en papel membretado de la institución solicitante

ESTRUCTURA DE LA DOCUMENTACION A PRESENTAR PARA

DONACION DE LABORATORIO DE COMPUTO COMO PROYECTO
EDUCATIVO
Pág. 1 SOLICITUD
(Modelo al final, Anexo Nº 1)

Pág. 2 DATOS DE LA ORGANIZACIÓN SOLICITANTE

1.1 Organismo : Municipalidad, Centro Educativo, Escuela,

Institucion......
1.2 Dirección : (Av., Jr. Calle y #)
1.3 Ubicación
1.3.1 Departamento
1.3.2 Provincia
1.3.3 Distrito
1.3.4 Localidad
1.4 Teléfono : (0.....) ...............
1.5 Fax
1.6 Dirección Correo Electrónico
1.7 Representante Legal : Nombres y Apellidos
Cargo : Alcalde, Director del C.E.
1.8 R.U.C : (de la entidad solicitante)
1.9 Tipo Solicitante : Gobierno Local, Centro educativo
1.10 Nivel Socio Económico de la Zona
1.11 Numero Total de Beneficiarios (por niveles y grados)
1.11.1 Inicial
1.11.2 Primaria
1.11.3 Secundaria
1.11.4 Otros (especificar)
1.12 Relación de Instituciones beneficiadas indicando las cantidades de equipos a
recibir.
1.13 Totalizado de equipos a solicitar a la ONG APEF-PERU
1.14 Ubicación Geográfica, adjuntar mapa de ubicación e indicar coordenadas y
m.s.n.m
1.15 Clima (por estaciones)
1.16 Costo estimado por Kilo de carga hasta el lugar de ejecución del proyecto
1.17 Modo de acceso al Lugar donde se desarrollará el Proyecto

Distancia Tiempo Estado de

Desde Hasta Tipo de vía
(Km) (hh.mm) Conservación

1.18 Tipo de Energía Eléctrica (con el que funcionaran los Laboratorios: Corriente de la
Central Hidroeléctrica del Mantaro, Motores
1.19 Indicar con que tipos de servicios básicos cuenta la Localidad
 Energía Eléctrica
Agua
Desagüe
Telefonía
Puesto de Salud, otros
1.20 Indicar si existe computadoras en la Localidad, y sus características.
1.21 Indicar si hay docentes con conocimientos en computación e Internet.
1.22 Actividad(es) principal de los Pobladores
1.22.1 Agrícola
1.22.2 Ganadería

Pág. 3 DATOS GENERALES DE LAS ORGANIZACIONES BENEFICIADAS

Si la organización solicitante es la misma que la organización beneficiada omitir este
formulario
Incluir tantas fichas como organizaciones beneficiadas existan
(Modelo al final, Anexo Nº 2)

Pág. 4 PERFIL DEL PROYECTO EDUCATIVO

El documento de síntesis comprenderá cuatro secciones, en un máximo de 8 páginas
(cada sección ocupará 2 página como máximo – el tamaño de la letra no podrá ser
inferior a Arial 10). No se evaluarán los documentos de síntesis que no cumplan estos
requisitos esenciales.

Sírvase proporcionar la siguiente información:

1. Resumen de la acción
1.1 Breve descripción de la acción propuesta como Proyecto Educativo.

2. Pertinencia
2.1 ¿Se adecua el proyecto educativo a las necesidades y limitaciones de la región o el país?
2.2 ¿Cuáles son los problemas y necesidades que deberá resolver o satisfacer?
2.3 ¿Quiénes son los agentes implicados (beneficiarios finales, grupos destinatarios)?
2.4 ¿Cuáles son los objetivos y los resultados previstos?
2.5 ¿Cuál es el valor añadido de la acción (qué añade respecto a la intervención -central o local- del
gobierno y a las iniciativas de los agentes no estatales)?

3. Metodología y sostenibilidad
3.1 ¿Cuáles son las actividades principales del proyecto educativo?
3.2 ¿Quiénes serán sus socios1 principales, cómo participarán en el proyecto y de cuándo data la
relación que mantiene con ellos?
3.3 ¿Cómo garantizará la sostenibilidad el proyecto educativo?
3.4 ¿Tendrá el proyecto efectos multiplicadores?

4. Capacidad operativa y competencia

4.1 ¿Qué experiencia posee la organización en la gestión de proyectos?
4.2 ¿Qué experiencia poseen la organización y sus socios en las cuestiones que vayan a tratarse?
4.3 ¿Si el proyecto educativo es una prolongación de otro ya existente, explique de qué forma se basa
en los resultados de esta última?
ANEXOS
1 Copia de credencial de alcalde (fotostática)
2 Copia fotostática del D.N.I. del Representante Legal
3 Declaración Jurada del Responsable (de ser organismo receptor de la donación, sin
fines de lucro) Anexo Nº 3
4 Documento otorgando mandato de representatividad a la ONG “APEF” para realizar
tramites de donación ante otros organismos. Anexo Nº 4
5 Nóminas de Matrícula de Alumnos beneficiarios (fotostáticas) Tamaño de Papel : A4
(210 x 297 mm)
6 Acta de sesión de consejo aprobando la solicitud de proyecto debidamente legalizada
7 Declaración de Asociación (Anexo Nº 05)
8 Documento anillado o espiral con tapa anterior de mica transparente de preferencia
sin color. Tapa posterior a discreción.
9 Cuadro resumen de Alumnos Beneficiarios
10 Fotografías del local donde serán Instaladas las computadoras
Anexo Nº 01
“AÑO DE LA INTEGRACIÓN NACIONAL Y EL RECONOCIEMIENTO DE NUESTRA
DIVERSIDAD”

Puquio, 04 de junio del 2012

Oficio # -2007-MD.......

Señor
Ing. Renán Eduardo Mayurí García
Presidente de la ONG’D “AYUDA PARA LA EDUCACION DEL FUTURO” APEF
Presente.-

Asunto : Solicita Donación de (20) computadoras

De mi mayor consideración

Es grato dirigirme a su digna persona y a la Institución que dignamente representa, por

intermedio de la presente, en nombre y representación del Distrito de Puquio,
comprensión de la Provincia de Lucanas............... , del departamento y región de
Ayacucho.................... ; en mi calidad de Directora.................... , para solicitar la
donación de (20.......) equipos de computo, a efectos de concretar uno de los objetivos
principales trazados por esta Institución en su Plan de Desarrollo para el año 2012.
La implementación del Centro de Computo Institucional es por muchos años, uno de
los sueños esperados por los estudiantes de esta parte alejada de nuestro Perú y
sabedores de su apoyo desinteresado en beneficio de la población escolar de las zonas
alto andinas mas deprimidas, lograremos conjuntamente elevar el nivel académico y
sus conocimientos, con el uso de la tecnología, hoy en día muy necesaria.
Adjunto a la presente, el Perfil del Proyecto Educativo conteniendo todos los requisitos
exigidos por su representada, a fin de hacernos acreedores a la donación del
Laboratorio de Computo.
Con la seguridad de que la presente merezca su atención, hago propicia la ocasión
para reiterarle mi cordial saludo y nuestro agradecimiento anticipado, quedando a la
espera de su pronta respuesta.

Atentamente

Firma, Sello
Anexo Nº 02
ORGANIZACIONES BENEFICIDAS QUE PARTICIPAN EN EL PROYECTO

1. DESCRIPCIÓN DE ORGANIZACIÓN BENEFICIADA

Esta sección debe completarse para cada organización beneficiada. Se ruega reproducir el
cuadro siguiente todas las veces que sea necesario para añadir otras organizaciones
beneficiadas.

Organización Beneficiada 1

Denominación legal
completa (nombre
comercial):

Nacionalidad:

Tipo de Solicitante:

Dirección oficial:

Persona de contacto:

Número de teléfono:

Cargo:

Número de fax:

Correo electrónico:

Ubicación:
Departamento:
Provincia:
Distrito:
Localidad:
Nº de Beneficiarios (por
niveles y grados)
Inicial
Primaria
Secundaria
Otros (especificar)
Total de beneficiarios
directos e indirectos:

Historial de cooperación
con el solicitante:
Anexo Nº 03

DECLARACION JURADA
(realizar en papel oficial de la Municipalidad)

Yo, ______________________________, identificado con DNI No. ___________ con domicilio en el

distrito de ______________, Provincia de __________________, Departamento de _______________, en
mi condición de representante como Directora General encargada del Instituto de Educación Superior
Pedagógico Público Puquio

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, el Instituto de Educación Superior Pedagógico Público Puquio a la cual dignamente represento es una
institución que acredita de no tener fines de lucro pero, si acredita de ser una institución perceptora de
donaciones.

Declaración Jurada que la hago en honor a la verdad y al amparo de la Ley de Simplificación

Administrativa.

Para mayor constancia firmo el presente, para los fines que se crea conveniente.
Anexo Nº 04

“AÑO DE LA INTEGRACIÓN NACIONAL Y EL RECONOCIEMIENTO DE NUESTRA

DIVERSIDAD”

OTORGAMIENTO DE MANDATO

Yo, .................................................. , identificado con D.N.I. # .................... , con

domicilio Legal en la (Av. Jr. o Calle, con # ) en representación de los Sres. Concejales
y de la Municipalidad Distrital de ......................... con R.U.C. # ..................... , de la
Provincia de ................., Departamento de .......................... ; hacemos
OTORGAMIENTO DE MANDATO en favor de la ONG “Ayuda para la Educación del
Futuro” APEF, a fin nos pueda representar ante otros Organismos Nacionales o
Internacionales en procura de obtener donaciones que beneficie a nuestra comunidad.

(Lugar)........ , ....... de ..................... del 2007

Firma y sello de Alcalde Firma y sello de Tnte. Alcalde u otros

Anexo Nº 05
“AÑO DE LA INTEGRACIÓN NACIONAL Y EL RECONOCIEMIENTO DE NUESTRA
DIVERSIDAD”

DECLARACIÓN DE ASOCIACIÓN

Importante: La presente declaración debe ser presentada por cada uno de los socios.

Una asociación es una relación sustancial entre dos o más organizaciones que implica
compartir responsabilidades de cara a realizar la acción financiada por la Municipalidad Distrital
de __________________. Para facilitar el buen funcionamiento de la acción, la Municipalidad
Distrital exige de todos los socios que así lo reconozcan, aceptando los principios de buenas
prácticas en materia de asociación que se exponen a continuación.

1. La organización beneficiaria deberá haber leído el formulario de solicitud antes de su

presentación a la ONG APEF-PERU y haber comprendido cuál será su cometido en
la realización de la acción.

2. La Organización beneficiaria habilita al solicitante principal para que firme el

convenio con la ONG APEF-PERU y para que los represente en todas sus
relaciones con la misma en el marco de la realización de la acción.

3. El solicitante y la organización beneficiaria deberán consultarse periódicamente para

mantenerse mutuamente informados del desarrollo de la acción.

4. Toda propuesta de cambio sustancial de la acción (por ejemplo, actividades,

beneficiarios, etc.) deberá ser acordada entre los beneficiarios antes de ser
presentada a la ONG APEF-PERU.

He leído y aprobado el contenido de la propuesta presentada a la Municipalidad Distrital de

_____________. Me comprometo a atenerme a los principios de buenas prácticas en materia
de asociación.

Nombre y apellidos:

Organización:

Cargo:

Firma:

Lugar y fecha: