FACULTAD DE HUMANIDADES

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

Experiencia Curricular:

Diagnostico e Informe Psicológico

Docente:

Santisteban Moscoso, Juan Manuel

Alumna:

Barturen Tantalean, Karina

Muñoz Ibañez, Nancy Noemy

Muñoz Mora, Gisela

Rodriguez Silva, Marioly

Trujillo – Perú

2019
 INFORME PSICOLÓGICO

DATOS GENERALES

NOMBRE Y APELLIDOS : H. S. G. G.

EDAD : 28 años

FECHA DE NACIMIENTO : 09/12/1990

LUGAR DE NACIMIENTO : Trujillo, Trujillo, La Libertad

GRADO DE INSTRUCCIÓN : 3º de secundaria

OCUPACIÓN ACTUAL : Ninguna.

DOMICILIO : Los Lirios N° 122 – Moche

MOTIVO DE EVALUACION : Evaluación psicológica

REFERENTE : El evaluado.

FECHAS DE EVALUACION : 02 de mayo del 2019

09 de mayo del 2019

16 de mayo del 2019

23 de mayo del 2019

EVALUADORAS : Barturen Tantalean, Karina

Muñoz Ibañez, Nancy Noemy

Muñoz Mora, Gisela

Rodriguez Silva, Marioly

OBSERVACIONES GENERALES

Física

El evaluado de 28 años de edad, es de biotipo corporal ectomorfo con una estatura de 1.50
aproximadamente, y de tez trigueña. Su cabello lacio, corto y de color negro; rostro
alargado, cejas pobladas, pestañas lacias, ojos rasgados y de color marrón, nariz aguileña
y labios delgados, de igual manera se apreció que cuenta con una cicatriz localizada en la
zona frontal derecha, se deduce que es producto de un corte. En cuanto a su vestimenta
ésta era acorde a la estación, vestía un polo celeste claro, un pantalón jeans y zapatillas
azules, evidenciándose orden y limpieza en su aspecto. Según lo observado se infiere que
presenta un estado de salud física adecuada.

Comportamental

Durante las entrevistas el evaluado inicialmente era poco comunicativo, sin embargo, se
mostraba colaborador, y constantemente denotaba su disposición a la realización de las
evaluaciones. Por otro lado, se apreciaron conductas constantes y repetidas en donde solía
entrelazar sus extremidades superiores, se frotaba la nariz, y movía sus extremidades
inferiores rápidamente, mientras respondía las preguntas, además de ello, el evaluado
mantenía una postura encorvada mientras se apoyaba sobre la mesa, solía consultar
cuando no entendía una pregunta, denotando a grandes rasgos una conducta intranquila,
a la vez reservada con temas personales y dubitativo al responder ciertas preguntas.

MOTIVO DE CONSULTA

El evaluado de 28 años de edad llega a consulta manifestando que desde hace un mes y
medio ha ingresado de manera voluntaria al Centro de Rehabilitación Jesús y María,
siendo esta la quinta vez que acude a dicho centro, debido que hace 3 meses viene
consumiendo Pasta Básica de Cocaína, lo cual le ha generado conductas agresivas,
además de dejar de ingerir alimentos aproximadamente 10 días.

TÉCNICAS E INSTRUMENTOS PSICOLÓGICOS UTILIZADOS

Entrevista Psicológica

Observación Psicológica

Anamnesis Psicológica

Examen Mental

Pruebas Psicológicas

- Test de Dominós D 70 de F. Kowrousky y P. Rennes

- Test de Retención Visual de Arthur L. Benton
 - El Inventario Clínico Multiaxial de Theodore Millon.
- Test de la Figura Humana de Karen Machover.
- Test de la Familia de Louis Corman.
- Test de la Persona Bajo la Lluvia de Silvia Querol y María Chávez Paz

ANÁLISIS Y PRESENTACIÓN DE RESULTADOS

Organicidad:

El evaluado, presenta un protocolo con dos errores en rotación, además según el número
de reproducciones correctas, que son un total de 8, las cuales son esperadas por su edad,
demuestran que presenta un Coeficiente Intelectual Promedio de 95 -109, lo que lo ubica
en un rango adecuado con su grupo de referencia. Quedando en evidencia que el
examinado no presenta ninguna dificultad a nivel de percepción visual, ni organicidad -
constructiva, sin llegar a un deterioro cognitivo, ni evidenciando daño orgánico cerebral.

Inteligencia:

El evaluado consiguió un puntaje directo de 27, con un percentil 35, y un eneatipo de 4,

lo cual lo ubica en un nivel intelectual de “término medio”, esto señala que ante ejercicios
que requieren de actividad mental, el evaluado posee una adecuada capacidad de
abstracción, análisis, comprensión de relación y la habilidad para conceptualizar, además
es capaz de aplicar el razonamiento a nuevos problemas, esto refleja que su inteligencia
mental se encuentra en un estado normal y no se evidencia algún deterioro.

Personalidad:

Socialmente el evaluado se encuentra con tendencia a la introversión, reflejando actitudes

de desconfianza hacia los demás, por lo que presenta predisposición a retraerse de su
entorno, ansiedad en la actividad de contacto social, además demuestra una actitud
socialmente agresiva, estableciendo inadecuados contactos interpersonales.
Emocionalmente presenta un desequilibrio, hace un manejo irracional de sus impulsos,
estableciendo mecanismos de afrontamiento desadaptativos como la regresión; centrando
su atención en su pasado, evasión de situaciones en las que se siente incapaz de enfrentar
y la introversión en donde incorpora, a través de la imitación y la identificación, los rasgos
personales de un sujeto al que toma como modelo, utilizando estos mecanismos para
defenderse de emociones o pensamientos que le producen ansiedad. Afectivamente se
muestra inestable, denotando cierto aplanamiento, puesto que, se caracteriza por ser poco
expresivo, ello se ve reflejado en la rigidez de su comportamiento. Su dinámica familiar
es percibida conflictivamente, en donde prevalece una comunicación autista, desvaloriza
a las figuras parentales, proyectando resentimiento hacia ellos, reflejando soledad y cierto
distanciamiento puesto que no posee sentido de pertenencia hacia su propia familia.
Sexualmente se identifica con su rol propio de género, establece conflictos de relación
con la figura materna, a la que percibe castrante.

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

El evaluado de 28 años de edad, con un nivel intelectual promedio, se desenvuelve en una

dinámica familiar disfuncional, en la cual prevalece una comunicación autista, estando
inmerso en un ambiente poco afectivo en donde la relación con su familia era distante,
predominando un estilo de crianza autoritario y punitivo, además de experimentar la
ausencia de sus figuras parentales en su niñez y adolescencia, la cual fue una experiencia
que marcó su vida, caracterizándose principalmente por la desatención que percibía de su
entorno, generando sentimientos de abandono, vacío e inestabilidad emocional, es así,
que a partir de estas vivencias fue instaurando una percepción negativa de sí mismo, así
como, inadecuación y rechazo hacia su contexto familiar, es entonces que para cubrir
estas carencias afectivas, buscaba llamar la atención de sus seres más cercanos,
estableciendo relaciones interpersonales inestables acompañadas de ideas y conductas
suicidas, estructurando de esta manera un trastorno de la personalidad limite, es así que
en su búsqueda constante de aceptación y sentido de pertenencia interacciona con cierto
grupo de pares, con los cuales se inició en el consumo de sustancias psicoactivas;
generando una necesidad incontrolable ingerir, estado de agitación, inanición; lo cual
utilizó como mecanismo de compensación de sus necesidades afectivas y como un
recurso de escape de las situaciones que le ocasionan ansiedad, desarrollando un trastorno
por consumo de sustancias de tipo estimulantes, específicamente pasta básica de cocaína.
Fue en ese contexto en donde el evaluado instauró aprendizajes que por observación
generan conductas desadaptativas, presentando dificultades para adecuarse a las normas,
mostrándose agresivo e impulsivo, lo que lo conllevó a cometer actos disruptivos,
estructurando comportamientos que están relacionados con el trastorno de personalidad
antisocial. No obstante, actualmente, se puede rescatar que, tras sus fracasos consecutivos
de rehabilitación, el evaluado, demuestra adherencia al tratamiento, así como, una actitud
receptiva a su proceso terapéutico, denotando apertura e interés al aprendizaje sobre su
padecimiento, además una mejora en su comportamiento.
CONCLUSIONES DIAGNÓSTICAS

- Trastorno de la Personalidad Límite

- Trastorno de la Personalidad Antisocial
- Trastorno por Consumo de Sustancias, de tipo Estimulantes, específicamente Pasta
Básica de Cocaína. En remisión Parcial.
- Nivel Intelectual Promedio
- Edad Maduracional acorde a su Edad Cronológica

PRONÓSTICO

Favorable, actualmente presenta un insigth positivo, asimismo ha desarrollado

mecanismos de afrontamiento adaptativos, tiene una remisión parcial de síntomas y
cuenta con apoyo psicosocial.

RECOMENDACIONES

Terapia Psicológica